F11-04-15 Entrada Temporaria

Torre de los Profesionales, Yaguarón 1407, oficina 706 – Montevideo, Uruguay
Tel: (598) 29086783 – Fax: (589) 29042859 - E-mail: [email protected] – Web: www.arnr.gub.uy
AUTORIZACIÓN DE ENTRADA TEMPORARIA DE EQUIPOS Y/O
FUENTES GENERADORAS DE RADIACIONES IONIZANTES
Autorización Nº:
Fecha de recibido:
1. Datos de la empresa solicitante de la autorización
Nombre:
País procedencia:
Lugar de embarque:
Lugar de entrada al País:
Fecha de entrada:
Medio de transporte:
2. Datos generales
Lugar físico donde se desarrollaran los trabajos:
Período de trabajo estimado:
Empresa para la cual va a trabajar:
Dirección:
Tel/Fax:
Ciudad:
Departamento:
3. Datos del/los equipo/s y fuente/s a ingresar
No de equipos
Marca
Modelo
No de fuentes
Radioisótopo
Actividad
Uso que se le dará a los equipos y fuentes:
4. Datos del Importador
Nombre:
CI:
Tel/Fax:
Dirección:
E-mail:
Firma:
5. Uso exclusivo de la Autoridad Reguladora
Se autoriza hasta la fecha:
Firma Responsable:
F11-04/14
Aclaración: