ADICCIONES Y FARMACODEPENDENCIA DRA. PAOLA ALEJANDRA RODRÍGUEZ GARCÍA I. DEFINICIONES DE TÉRMINOS Y GENERALIDADES 1. Sustancia Psicotrópica o psicoactiva • 1. 1. Definición: Toda aquella sustancia que tiene acciones sobre el SNC y puede modificar el estado afectivo, la conducta, las percepciones o la conciencia de la persona y que se emplean para fines no terapéuticos. • 1. 2. Según su efecto se pueden clasificar en: • a. Depresoras (Psicolépticas): Retrasan la actividad en el Sistema Nervioso y disminuyen el ritmo de las funciones corporales. Dentro de ellas se encuentran: Alcohol, heroína, benzodiacepinas y disolventes volátiles. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. • b. Estimulantes (Psicoanalépticos): Excitan la actividad nerviosa e incrementan el ritmo de las funciones corporales, dentro de ellas se encuentran la cocaína, las anfetaminas, las drogas de síntesis y el tabaco. • c. Alucinógenos (Psicodislépticos): Producen un estado de conciencia alterado, distorsionan las cualidades perceptivas de los objetos(intensidad, tono y forma) y evocan imágenes sensoriales sin entrada sensorial(alucinaciones). Dentro de ellas se encuentran: El ácido lisérgico(LSD), cannabis, drogas de síntesis. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. 2. Adicción • Farmacodependencia o adicción o trastorno por uso de sustancias es un estado psicobiofísico caracterizado por el consumo reiterado y continuo de una sustancia, que se ha incrementado de forma gradual, a fin de experimentar los efectos que produce, o para evitar los síntomas desagradables que se presentan si no se consume. Clasificación de la adicción La adicción es una enfermedad única y presenta cuatro tipos: • Química. a) Sustancias legales: alcohol, nicotina, psicofármacos, ketamina, cafeína. b) Sustancias ilegales: pasta básica de cocaína (PBC), cocaína, crack, marihuana, opio, heroína, éxtasis, gammahidroxibutirato (GHB), dietilamida de ácido lisérgico (LSD). c) Sustancias industriales: inhalables (solventes, pegamentos, combustibles). Ejemplo: poppers . d) Sustancias folklóricas: San Pedro, ayahuasca, floripondio. • Conectiva: videojuegos, redes sociales y navegación en Internet. • Lúdica: juego de apuestas o de azar: casinos, tragamonedas, máquinas chinas, bingo, hípica, billar. • Social: teleadicción, velocidad (vehículos), música estridente, trabajo, poder, pareja, sexo, dinero y actividades de alto riesgo. Estadios de la adicción • Premórbido (Pre-patogénico): en el ámbito externo, comprende el entorno social hedonista e inductor de la conducta adictiva y la disfunción familiar sostenida, manifiesta o encubierta. • Mórbido(Patogénico): el enfermo permanentemente se encuentra en búsqueda de la felicidad artificial mediante las conductas adictivas, presentando la fenomenología clínica ya descrita. • Desenlace funesto: las consecuencias de no enfrentar en forma oportuna y con determinación la enfermedad adictiva, suelen ser: desintegración familiar, ruina de la personalidad, ruina económica, marginalidad, exclusión social, criminalidad, discapacidad y muerte. Síndromes clínicos Las adicciones presentan los síndromes clínicos que a continuación se mencionan: • Apetencia (craving) • Abstinencia • Tolerancia • Inconsciencia de enfermedad • Pérdida de la voluntad • Rechazo al tratamiento • Psicopatización • Deterioro somático • Psicosis tóxica II. NEUROBIOLOGÍA: CICLO DE LAS ADICCIONES • La adicción se puede describir como un ciclo de repetición con tres etapas. • Cada etapa está particularmente asociada con una de las regiones del cerebro descritas anteriormente: ganglios basales, amígdala extendida y corteza prefrontal. Las tres etapas de la adicción son 3: intoxicación, afecto negativo y anticipación. U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Surgeon General, Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. Washington, DC: HHS, November 2016. • Intoxicación- Consumo explosivo: • Etapa en la cual un individuo consume una sustancia y experimenta sus efectos gratificantes o placenteros. • En esta etapa se da un incremento de la producción de dopamina a nivel de los ganglios basales(núcleo accumbens y el estriado dorsal), lo cual produce placer y por lo tanto el individuo busca nuevamente el consumo, esta acción constituye el ciclo de recompensa(búsqueda de placer). U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Surgeon General, Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. Washington, DC: HHS, November 2016. • Sd de abstinencia- Afecto negativo: • • • Durante el Sd. De abstinencia agudo de las principales drogas, existe una disminución en la actividad del sistema mesolímbico de dopamina y en la neurotransmisión serotoninérgica en el núcleo accumbens, provocando un estado de estrés y ansiedad. En el Sd. de abstinencia de los circuitos cerebrales de estrés y aversión se activan en un intento de compensar la presencia crónica de las drogas (sistema de antirecompensa). Durante la abstinencia prolongada el estado negativo se debe a la alteración de los sistemas de neurotransmisión de la dinorfina, noradrenérgico, sustancia P, vasopresina, neuropéptido Y, endocanabinoides y nociceptina, provocando un estado de disforia, irritabilidad y ansiedad (síndrome de abstinencia motivacional). U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Surgeon General, Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. Washington, DC: HHS, November 2016. • Anticipación- Preocupación- Craving: • Etapa en la cual el individuo busca sustancias nuevamente después de un período de abstinencia para evitar un estado emocional negativo (anterior etapa) , en etapa hay afectación de la corteza prefrontal, pues el sujeto no es capaz de controlar la toma de decisiones y busca consumir nuevamente la sustancia al margen de las consecuencias. U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Surgeon General, Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. Washington, DC: HHS, November 2016. III. FORMAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS • Experimental: Consumo fortuito o durante un periodo muy limitado o cantidad muy reducida. • Ocasional: Consumo intermitente de cantidades a veces importantes, cuya principal motivación puede ser la integración grupal, a través de mayores niveles de desinhibición personal, mayor rendimiento deportivo, académico, goce sexual, entre otros. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. • Habitual: Consumo más seguido, a veces a diario, busca mantener el rendimiento del consumo(efectos satisfactorios de la sustancia) y disminuir el malestar que se ocasiona en el organismo al no consumir. • Compulsivo: Consumo intenso, varias veces al día, el propósito del consumo es mantener su funcionamiento basal y aliviar los síntomas de abstinencia que aparecen al dejar de consumir. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. IV. FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ADICCIONES • Factores biológicos: Genética (factor predisponente), antecedentes de “Déficit de atención”, respuestas particulares del organismo, etcétera. • Factores psicológicos: Temperamento (impulsividad, baja tolerancia a la frustración), carácter, personalidad, inmadurez, baja autoestima, incapacidad para manejar la angustia, etcétera. • Factores sociales: La familia, el entorno, el grado de tolerancia de la comunidad hacia el consumo de ciertas drogas, etcétera. V. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS GENERALES DE LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS • Dentro de los Trastornos por uso de sustancias podemos encontrar: a. Intoxicación Aguda por sustancias psicoactivas: Estado consecutivo a la administración de sustancias psicoactivas que produce alteraciones en el nivel de conciencia, la cognición, la percepción, el estado afectivo o el comportamiento de modo clínicamente relevante, no pudiendo ser explicado por otra causa. b. Dependencia a Sustancias Psicoactivas • Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los siguientes criterios en algún momento dentro de un periodo de 12 meses: 1. Tolerancia, la cual queda definida por cualquiera de los siguientes puntos: • Necesidad de cantidades notoriamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. • Clara disminución del efecto de las mismas cantidades de sustancia en su consumo continuado. 2. Síndrome de abstinencia, que se define por cualquiera de los siguientes datos: • Síndrome de abstinencia característico para cada sustancia. • Consumo de la misma sustancia (o de una del mismo tipo) para aliviar o evitar los síntomas de la supresión. 3. Consumo frecuente de la sustancia en cantidades mayores o durante un periodo más largo que el inicialmente previsto. 4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Dedicación considerable de tiempo a las actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos para obtener recetas o desplazarse largas distancias), o con el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un cigarrillo tras otro). 6. Reducción de las actividades sociales, laborales o recreativas importantes debido al consumo de la sustancia. 7. Uso continuado de la sustancia, a pesar de que se tiene conciencia de los problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que son causados o exacerbados por su uso (por ejemplo, ingestión continua de alcohol a pesar de que ello agrava c. Síndrome de Abstinencia por sustancias psicoactivas: Estado consecutivo al cese o reducción del consumo de una sustancia psicoactiva después de un repetido, y habitualmente consumo prolongado y/o a altas dosis de dicha sustancia que ocasiona malestar, síntomas somáticos, ansiedad, entre otras alteraciones del estado mental que conllevan a una necesidad imperiosa de volver a consumir dicha sustancia. VI. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Además de cumplir con la definición de Intoxicación Aguda y Síndrome de abstinencia pueden presentarse algunas características clínicas según la sustancia consumida: 1. Opioides a. Intoxicación Aguda : Apatía y sedación, desinhibición, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la atención, juicio alterado, o interferencia en el funcionamiento personal. Debe de estar presente al menos uno de los siguientes signos: somnolencia, habla farfullante., contracción pupilar (excepto en los casos de anoxia por sobredosis grave, que se produce dilatación pupilar), disminución del nivel de conciencia ( por ejemplo estupor , coma). Jimenez F. Síndromes de intoxicación y abstinencia a drogas psicoactivas: recomendaciones para su manejo. Instituto sobre Alcoholismo y farmacodependencia. Costa Rica, 2019 Tratamiento: Naloxona 0.4 mg IV / SC / IM. Repetir c/2 min. hasta revertir síntomas (dosis máxima 20 mg). b. Sindrome de abstinencia: Por lo menos tres de los siguientes signos deben estar presentes: Deseo imperioso de opioides, rinorrea o estornudo, lagrimeo, dolores o calambres musculares, calambres abdominales, náuseas o vómitos, diarrea, dilatación pupilar, piloerección o escalofríos frecuentes, taquicardia o hipertensión, bostezos, sueño no reparador. Tratamiento: Clonidina 0,1-0,2 mg vía oral, su principal efecto adverso es hipotensión y bradicardia. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. 2. Cannabinoides, THC, Marihuana • La marihuana deriva de la planta Cannabis sp. • Contiene más de 400 sustancias químicas activas, de los cuales, al menos, 70 son cannabinoides, que son los que tienen actividades psicotrópicas. • Efectos psicotrópicos varían según: la forma de preparación de la droga, dosis y personalidad de quien la consume. • El Delta-9-Tetrahidrocannabinol (∆-9-THC), es la principal sustancia activa de la marihuana; tiene propiedades: hipnóticas, analgésicas, antieméticas, anticonvulsivas y músculo-relajantes. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. a. Intoxicación Aguda : Euforia y desinhibición, ansiedad o agitación, suspicacia o ideación paranoide, enlentecimiento temporal (sensación de que el tiempo pasa muy lentamente y/o la persona experimente un flujo rápido de ideas), juicio alterado, deterioro de la atención, deterioro del tiempo de reacción, ilusiones auditivas, visuales o táctiles, alucinaciones, con la orientación conservada, despersonalización, desrealización, interferencia en el funcionamiento personal. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos: aumento del apetito, boca seca, inyección conjuntival, taquicardia. Tratamiento: Los síntomas se resuelven en 4-6 horas La Hospitalización se da si se presenta delirio prolongado o agitación que requiere dosis repetidas de benzodiacepinas o antipsicóticos Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. b. Síndrome de abstinencia: Dura de varias horas hasta más de siete días. Los síntomas y signos incluyen ansiedad, irritabilidad, temblor de las manos extendidas, sudoración y dolores musculares. Tratamiento: Hidratación, control de funciones vitales, uso de anticonvulsivantes como estabilizadores del ánimo como gabapentina, valproato de sodio o carbamazepina. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. 3. Sedantes o hipnóticos: A. Intoxicación: Euforia, apatía o sedación, agresividad, labilidad del humor, deterioro de la atención, amnesia anterógrada, inquietud psicomotora, interferencia en el funcionamiento personal. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos: marcha inestable, dificultad para mantenerse de pie, habla farfullante, nistagmo, disminución del nivel de conciencia (por ejemplo, estupor, coma), ampollas o lesiones eritematosas en la piel. Tratamiento: Flumazenil (si es severo) hasta recuperación de conciencia. Evaluar si es la primera oportunidad o si hubiera historia de consumo tratar el síndrome de abstinencia. United Nations Office on Drugs and Crime. TREATNET Program. Volumen C. Module 1. Management of Alcohol & benzodiazepine dependence. 2018. b. Síndrome de abstinencia: Por lo menos tres de los siguientes signos deben estar presentes: Temblor de la lengua, párpados o de las manos extendidas, náuseas o vómitos, taquicardia, hipotensión postural, agitación psicomotriz, cefalea, insomnio, malestar o debilidad, ilusiones o alucinaciones transitorias visuales, táctiles o auditivas, ideación paranoide, convulsiones. Tratamiento: volver a administrar un benzodiacepina, pero se sustituye por una de vida media más prolongada. Tener en cuenta la equivalencia: alprazolam 1mg =clonazepam 2mg =Lorazepam 2mg = midazolam 7.5mg =diazepam 10mg. Agregar anticonvulsivantes carbamazepina o valproato de sodio. United Nations Office on Drugs and Crime. TREATNET Program. Volumen C. Module 1. Management of Alcohol & benzodiazepine dependence. 2018. 4. Cocaína: Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. 4. Cocaína: a. Intoxicación: euforia y sensación de aumento de energía, hipervigilancia, creencias o actos de grandiosidad, agresividad, beligerancia verbal, labilidad del humor, conductas repetitivas estereotipadas, ilusiones auditivas, visuales o táctiles, alucinaciones, ideación paranoide, interferencia en el funcionamiento personal. Deben estar presentes al menos dos de los siguientes signos: taquicardia (a veces bradicardia), arritmias cardíacas, hipertensión (a veces hipotensión), sudoración y escalofríos, náuseas y vómitos, pruebas de pérdida de peso, dilatación pupilar., agitación psicomotriz (a veces enlentecimiento). debilidad muscular, dolor torácico, convulsiones. Tratamiento: Hidratación, estabilización y control de funciones vitales y medio interno, identificar complicaciones cardiovasculares. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. b. Síndrome de abstinencia: Humor disfórico y por lo menos dos de los siguientes signos deben estar presentes: letargo y fatiga, enlentecimiento o agitación psicomotriz, deseo imperioso de cocaína, aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, sueños extraños o desagradables. Tratamiento: Hidratación , estabilización y control de funciones vitales y medio interno, uso de anticonvulsivantes como estabilizadores del ánimo como gabapentina, valproato de sodio o carbamazepina. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. 5. Tabaco a. Intoxicación Aguda: • Debe existir un comportamiento alterado o anormalidades perceptivas, como se manifiesta por al menos uno de los siguientes: insomnio, sueños extraños, labilidad del humor, desrealización, interferencia en el funcionamiento personal. • Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos: náuseas o vómitos., sudoración, taquicardia, arritmias cardíacas. • Tratamiento: Hidratación, control de funciones vitales y manejo de agitación psicomotriz con haloperidol. b. Síndrome de Abstinencia a Tabaco: Dos de los siguientes signos deben estar presentes: 1. Deseo imperioso de tabaco (o de productos que contienen nicotina). 2. Malestar o debilidad. 3. Ansiedad. 4. Humor disfórico. 5. Irritabilidad o inquietud. 6. Insomnio. 7. Aumento del apetito. 8. Aumento de la tos. 9. Ulceraciones bucales. 10. Dificultad en la concentración Tratamiento: Bupropion, alternativa: anticonvulsivantes como valproato de sodio. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. • De manera general el tratamiento de las adicciones no solo se basa en un medicamento o grupo de medicamentos, sino que se busca lograr la motivación para un proceso de cambio en el paciente o usuario, en el cual están implicados aspectos familiares(control en la administración de medicamentos, citas médicas, buenas relaciones familiares) y sociales(no comunicarse con personas con quienes consumía anteriormente, no frecuentar los lugares donde se consumía). Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. Estadíos motivacionales del proceso del cambio en adicciones. (Prochaska y DiClemente) 1. Estadio de precontemplación El adicto que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situación 2. Estadio de contemplación En esta etapa el adicto empieza a tener conciencia de los problemas derivados de su conducta adictiva. 3. Estadio de preparación para el cambio Es el momento en que el adicto toma la decisión (intención) y realiza pequeños cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta). la confianza y seguridad de no emitirla en cualquier situación) es del 100%. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. Pereiro C, Fernández J. Guia de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. 4. Estadio de acción Se produce un cambio importante en su conducta problema. El adicto deja de emitir la conducta adictiva. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de la persona un compromiso importante que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de cambio. 5. Estadio de mantenimiento En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una recaída. 6. Estadío de Recaída: Si la persona regresa a un consumo compulsivo. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. Finalización Se alcanzaría cuando se cumplen dos criterios: • No existe deseo de emitir la conducta adictiva en cualquier situación problema. • La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no emitirla en cualquier situación) es del 100%. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. • Consecuencias generales del consumo de sustancias psicoactivas: • El consumo prolongado, repetitivo o descontrolado de una sustancia psicoactiva puede ocasionar problemas de tipo biológico, social y mental en el individuo que lo consume, afectando su desarrollo individual, familiar y laboral, llegando a generar discapacidad y pérdidas económicas invalorables. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. CLASIFICACIÓN CIE 10 VII. BIBLIOGRAFIA 1. Lorenzo P, Ladero J, Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. 3era Edición. Editorial Panamericana. Madrid, 2009. 2. Pereiro C, Fernández J. Guía de adicciones para especialistas en formación. SociodrogaAlcohol. Valencia, 2018. 3. United Nations Office on Drugs and Crime. TREATNET Program. Volumen C. Module 1. Management of Alcohol & benzodiazepine dependence. 2018. 4. Jiménez F. Síndromes de intoxicación y abstinencia a drogas psicoactivas: recomendaciones para su manejo. Instituto sobre Alcoholismo y farmacodependencia. Costa Rica, 2019 5. U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Surgeon General, Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. Washington, DC: HHS, November 2016.
