Obstetricia integral Siglo XXI capítulo 22 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. ›››››› Cerrar Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Introducción L a ecografía prenatal es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal, además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas (1,2). En Estados Unidos el 65% de las embarazadas tienen al menos un estudio ecográfico, lo cual representa para el obstetra una herramienta de alto valor que nos da pautas a la hora de tomar decisiones en nuestra práctica diaria (1,2). En los últimos años la ecografía prenatal ha presentado grandes avances, y en respuesta a estos logros, las sociedades científicas, como el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), en conjunto con el Colegio Americano de Radiología (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) han hecho la revisión, desde su primera publicación hace 20 años, de las cuatro guías del examen ultrasonográfico prenatal (2,3). Este gran aporte a la comunidad científica ha logrado una mejor organización a la hora de realizar este procedimiento, ya que por ser un examen operador dependiente se requiere de personal entrenado en este campo para minimizar los errores diagnósticos, mejorando el cuidado de nuestras pacientes y evitando las sanciones legales correspondientes (2,3). El objetivo de este capítulo es plantear un enfoque práctico, actualizado y basado en la evidencia con respecto a la metodología, indicaciones, beneficios y riesgos de la ecografía obstétrica, con el fin de que el lector haga un uso adecuado de este método diagnóstico en su práctica diaria. Clasificación del ultrasonido (US) en obstetricia El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se puede clasificar según la vía de uso en transabdominal y transvaginal; de acuerdo con la frecuencia del transductor, en ultrasonido de baja frecuencia (2-2,25 MHz), confiriendo una mejor penetración, y los de alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolución (capacidad de identificar objetos separados por una distancia mínima en forma aislada). Su elección dependerá del tipo de examen deseado y de las características de la paciente. Además podemos clasificar la ecografía obstétrica según la cronología del embarazo, en ecografía del primer, segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una información específica en cada etapa del embarazo que discutiremos más adelante (2,3). Otra forma de clasificar el ultrasonido obstétrico es dependiendo el tipo de examen a realizar. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología refiere tres términos con respecto a la ecografía: la ecografía llamada estándar (básica), la ecografía limitada y la ecografía especializada o de detalle (3). • Examen estándar: también llamado ecografía básica, se refiere a la realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Incluye una evaluación de la presentación, posición y situación fetal como primera instancia; posteriormente se observa la FCF, la ubicación de la placenta e inserción del cordón umbilical (con sus tres vasos); se evalúa el índice de líquido amniótico (ILA), y posteriormente se procede a realizar la biometría fetal (Tabla 1) (3-5). Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 431 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Si técnicamente es posible se debe realizar una valoración del útero y los anexos en busca de patologías que puedan afectar el curso clínico del embarazo tales como miomas o masas anexiales (3,4). Es importante recordar que este examen puede presentar limitaciones técnicas por la edad gestacional a la cual se realiza, por tal motivo es necesario referir estas limitaciones en el reporte que se le da a la paciente, además de dar las recomendaciones pertinentes en caso de observar hallazgos anormales en el examen ultrasonográfico (4,6). • Examen limitado: se realiza cuando se desea evaluar una condición específica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obstétrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo común es la valoración del cérvix en una paciente con amenaza de parto pretérmino o la valoración del ILA en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas (3,5). Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar en cualquier trimestre para valorar presentación y crecimiento fetal, siendo apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control prenatal con un estudio ultrasonográfico previo completo (3,5). Por último, siempre debe tenerse en cuenta que este tipo de ecografía no reemplaza el ultrasonido estándar y que, por más sencillo que parezca, debe realizarse por personal capacitado. • Examen especializado: se refiere a la ecografía de detalle anatómico, indicada cuando existe sospecha (por historia clínica, por marcadores bioquímicos o por detección en un examen ecográfico básico o limitado) de anomalía fetal (3). Dentro de los exámenes especializados también incluimos el doppler fetoplacentario y de inserción placentaria, el perfil biofísico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros estudios biométricos adicionales (3,5). Obstetricia integral Siglo XXI Este tipo de examen ha de ser realizado por personal adecuadamente entrenado en ello, como especialistas en medicina materno-fetal, ginecoobstetras, radiólogos y cardiólogos pediatras (capacitados en ecocardiografía fetal) (6). El componente principal del examen especializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular. Indicaciones de ultrasonido en el embarazo Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM, por sus siglas en inglés) publicó en el 2003 las indicaciones de ecografía en cada trimestre de la gestación. Estas indicaciones son listadas en la tabla 2 (3,5,6). El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología refiere limitada evidencia para respaldar los beneficios del tamizaje ecográfico de rutina, con lo cual recuerda a los médicos que no es obligatorio realizar sin indicación estas ecografías en pacientes de bajo riesgo (5,6). También es cierto que si bien la evidencia es limitada, la ecografía ejerce una función determinante en el diagnóstico de malformaciones y cromosomopatías, además de participar activamente en el tamizaje ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 432 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. temprano de patologías de alto impacto perinatal como preeclampsia (PE), la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto pretérmino (PP). Es por esto que muchos expertos y asociaciones recomiendan actualmente su realización en el primer trimestre entre las semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con el fin de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expectativas planteadas por la Organización Mundial de la Salud y lograr reducir la mobimortalidad perinatal (6,7). Biometría fetal Como lo habíamos referido, este paso de la ecografía obstétrica es el punto final en la evaluación de cualquier embarazo. Es muy importante, ya que nos da información sobre el perfil de crecimiento y peso fetal estimado por biometría combinada, además de ayudar a estimar la edad gestacional (8). Es innegable que uno de los grandes avances del ultrasonido en los últimos 20 años ha sido el diagnóstico más confiable de los fetos con restricción del crecimiento intrauterino, gracias a mejores parámetros biométricos y a la ayuda del doppler fetoplacentario, que aporta mayor exactitud y alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico (Tabla 3). Este tipo de medidas ha logrado una reducción de la mortalidad perinatal hasta en un 29% (RRI: 0,71; IC: 95% 0,5-1,01), asociada a una disminución de la inducción del parto en un 17% (RRI: 0,83; IC: 95% 0,74-0,93) y de la hospitalización en un 44% (RRI: 0,56; IC: 95% 0,430,72) (9, 10). La biometría fetal debe realizarse en un orden sistemático (céfalo-caudal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que en cada trimestre debemos observar y medir parámetros diferentes, además de que cada uno de ellos tiene una indicación para la valoración ecográfica. En términos generales, éstos son los parámetros que se consideran dentro de la biometría fetal: La longitud cráneo-caudal o cráneo–rabadilla: es la medida biométrica más temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un plano sagital en donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga; no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medida más confiable para el cálculo de la edad gestacional. Biometría cefálica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta de tres medidas, el diámetro biparietal (DBP), el diámetro fronto-occipital (DOF) y la circunferencia cefálica (CC). El DBP se efectúa en un plano donde se observe la sombra de los tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla interna del hueso parietal contralateral (Figura 2). El DOF se mide en el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indica, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a tabla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3). Con base en estas medidas se calcula el índice cefálico, así: Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 433 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. IC = DBP/COF normal: 78,3% +/- 4,4%, Interpretación: Menor de 75% = Fetos con dolicocefalia Mayor de 84% = Braquicefalia Biometría abdominal: la medición de la circunferencia abdominal se debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguientes estructuras: cámara gástrica, vena umbilical en la porción intrahepática y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identificar son la aorta, la vena cava inferior y la glándula suprarrenal derecha. No se deben visualizar en esta proyección ni los riñones, ni el corazón ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida de la circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de ésta (Figura 4). También se puede calcular mediante la fórmula de la elipse a través de la obtención del diámetro anteroposterior (DAP) y el diámetro transverso (DT). Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y dentro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometría fetal están el fémur y, en ocasiones, el húmero. Para la evaluación del fémur se toma en cuenta toda su extensión y se verifica que se encuentre simétricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio de la epífisis distal hasta el tercio medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral (Figura 5). Esta medida ofrece una excelente estimación de la edad gestacional, principalmente en el segundo trimestre. La longitud del fémur se afecta poco en el RCIU asimétrico. La medida del húmero se efectúa de manera similar y también tiene buena correlación con la edad gestacional. Peso fetal: la estimación del peso fetal se puede hacer a través de una aproximación donde se incluyen los diferentes parámetros biométricos. Para esto se han implementado varias fórmulas, entre las cuales se incluyen principalmente el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral. Obstetricia integral Siglo XXI Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una variación del peso fetal estimado con el real de un 15%. Evaluación de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de placenta hasta la semana 12, cuando se establece la circulación maternofetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuentan: la placa corial, evidenciada como una línea ecogénica que marca el borde placentario en contacto con el líquido amniótico; inmediatamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posteriormente la placa basal, constituida por la interfase ecogénica que separa la placenta del complejo retroplacentario. Hacia finales de los setenta, Grannum describió la representación ultrasonográfica del proceso de maduración placentaria, clasificándola en cuatro grados según los cambios encontrados. • Placenta grado 0: se observa una placa corial lisa, sustancia placentaria homogénea y placa basal sin ecogenicidades subyacentes. Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 434 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. • Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se hallan pequeñas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial, y la placa basal permanece sin modificaciones. • Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones más marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal. • Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumento de las ecogenicidades basales tanto en tamaño como en número, así como presencia de calcificaciones. Otro punto importante durante la evaluación placentaria es la localización, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o izquierda, o en el fondo uterino. También es de vital importancia determinar si la placenta se encuentra o no por delante de la presentación (placenta previa-inserción baja). Para hacer un diagnóstico definitivo de placenta previa se debe realizar una ecografía entre las semanas 24 a 28, estableciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al orificio cervical interno (OCI). Con base en este cálculo se clasifica la placenta previa: • Placenta previa oclusiva total: el OCI ésta totalmente cubierto por la placenta. • Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del 50% del OCI. • Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a menos de 3 centímetros del OCI. Líquido amniótico: para la evaluación del líquido amniótico existen varios métodos, como la evaluación subjetiva, la determinación del bolsillo más profundo, el índice de líquido amniótico (ILA) o técnica de Phelan. Obstetricia integral Siglo XXI • Evaluación subjetiva: antes de la semana 22. • Técnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, establece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este método tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relación con la edad gestacional. • Técnica del ILA (técnica de los cuatro cuadrantes): es la más estandarizada y proporciona una medida más acorde con la realidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional (Moore y Cayle). Se obtiene dividiendo el útero en cuatro sectores trazando una línea media del abdomen materno como reparo longitudinal y una línea transversa arbitraria que pase por la mitad del útero. El transductor se sitúa perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del bolsillo más profundo de cada cuadrante, se suman los valores obtenidos y el total se conoce como ILA. Ecografía de primer trimestre: sin duda la ecografía realizada en esta etapa del embarazo (semanas 11 a 14) es fundamental; se deben evaluar múltiples parámetros que referimos en la Tabla 4 (3,5,6,11,12). Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 435 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. En esta edad gestacional el ultrasonido ayuda a evaluar el útero y los anexos, además da parámetros de viabilidad del embarazo y se calcula con alta confiabilidad la edad gestacional por longitud cráneo-caudal (LCC), se puede observar el número de fetos y posibles causas de sangrado del primer trimestre (Figura 1) (11,12). Gracias a los trabajos publicados por Nicolaides y cols., se está empleando este tipo de examen en la predicción de muchas patologías congénitas y adquiridas, como aneuploidías, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino, lo cual ha revolucionado el diagnóstico prenatal (11,12). Ecografía de segundo y tercer trimestre: la ecografía del segundo trimestre, referida como la que se realiza entre las semanas 18 a 24, está indicada en diferentes situaciones (Tabla 5). Aunque su importancia radica en lograr una valoración anatómica detallada del embarazo (Figura 2), en esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos ecográficos para las principales aneuploidías (trisomías 21,18,13) y los marcadores séricos (triple marcador: alfa-feto-proteína, estradiol no conjugado y la beta-gonadotropina coriónica humana), los cuales tienen como objetivo detectar los fetos con anomalías cromosómicas que no se lograron detectar en el primer trimestre, situación muy común en nuestro medio por la falta de información en la población y por no constituirse en un método de tamizaje que esté incluido en el plan obligatorios de salud (3,5,11,13). Es importante recordar que las aneuploidías varían en frecuencia según la edad materna y la edad gestacional, siendo estas anomalías una importante causa de abortos (95% de aneuploidías se pierden antes del término de la gestación) (11), al menos un 10-15% de los embarazos presentan anomalías cromosómicas y éstas representan hasta el 11% de la mortalidad perinatal. Aunque entre los neonatos sólo el 0,8% son aneuploides, este porcentaje representa un alto costo socioeconómico para las políticas de salud y para las familias involucradas (11). Con el objetivo de realizar un tamizaje sistemático de las principales complicaciones del embarazo (preeclampsia, parto pretérmino, RCIU y reducir los procedimientos diagnósticos invasivos para el diagnóstico de las aneuploidías (amniocentesis) y su tasa de complicaciones (pérdida gestacional en 2° trimestre del 0,5%), se plantea como estrategia realizar el OSCAR (One Stop Clinic for Assessment of Risk for Fetal Anomalies) extrapolado del primer trimestre, que consiste en efectuar en un solo paso la ecografía de detalle anatómico en busca de marcadores blandos, asociado a la cervicometría y doppler de arterias uterinas en pacientes de alto riesgo obstétrico (11). La detección de aneuploidías por la ecografía del 2° trimestre reporta una sensibilidad del 83-100% para la trisomía 18, del 91% para la trisomía 13 y de sólo el 25% para la trisomía 21 (11). Por lo anterior se ha incorporado la realización de la ecografía genética, buscando los principales marcadores blandos (pliegue nucal, hueso nasal hipoplásico, huesos largos cortos, intestino hiperecogénico, ventriculomegalia) y su probabilidad de aneuploidías según la evidencia actual disponible, lo que ayuda a definir las pacientes candidatas a diagnóstico genético (Tabla 6) (13). Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 436 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Acreditación en ecografía Tal vez este punto es el más importante. La ecografía es un examen operador dependiente que obliga a tener estándares idóneos en la preparación para realizar este tipo de intervención. El Colegio Americano de Radiología y la AUIM ofrecen facilidades para la certificación a los médicos especialistas que trabajan en esta área (especialistas maternofetales, gineco-obstetras, radiólogos). Este proceso involucra revisión de los equipos, su uso y mantenimiento, la generación de los reportes e historial de imágenes almacenadas, que más adelante se mencionarán en detalle, además de la calidad del personal que realice la ecografía, quienes deben estar capacitados en la evaluación e interpretación de las imágenes de ultrasonido en obstetricia y ginecología, así como en sus limitaciones, además de estar familiarizados y actualizados con la anatomía, la fisiología, la fisiopatología de la pelvis y el embarazo (35). Mundialmente se destaca la gran labor realizada por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) y la Fundación de Medicina Fetal (FMF), que a través de sus páginas web (www.isuog.org y www.fetalmedicineusa.com) han logrado certificar a nivel mundial a muchos profesionales en este campo mediante los diferentes cursos online que ofrece gratuitamente. Este gran avance ha brindado la posibilidad de unificar criterios de tamizaje y diagnóstico a la hora de valorar a las pacientes (14). En América Latina es importante destacar la labor adelantada por la Sociedad Iberoamericana de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), que está haciendo grandes esfuerzos para fortalecer la base de datos iberoamericana de tamizaje prenatal. Su sitio web (www.fetaltest.com), patrocinado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Ibero-Americana de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), tiene por objetivo facilitar el uso de estrategias de tamizaje prenatal, reduciendo la tasa de técnicas invasivas para el diagnóstico en la población latina (15,16). Obstetricia integral Siglo XXI Reporte ecográfico y control de calidad Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido debe tener su reporte en físico y medio magnético (base de datos) con el fin de objetivizar los hallazgos de la ecografía e incluirlos en la historia clínica de la paciente, además de ser un soporte legal en caso de demandas (3,5,17). Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imágenes como de las interpretaciones de las ecografías, que son fundamentales a la hora de presentar estudios de estadística o de investigación (5, 18). Algunas asociaciones como la AIUM, han publicado en su página web (www.aium.org) las recomendaciones para documentar el examen ecográfico estándar (17). ACOG resalta que la ausencia de imágenes en el reporte final es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios médicolegales por diagnósticos incompletos o inadecuados (3,5,6). Es importante, previo al procedimiento, contar con un consentimiento informado para ecografía de diagnóstico prenatal donde se le explica a la paciente el objetivo del estudio, sus alcances y limitaciones (6,18). Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 437 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Posterior a esto, se le debe dar un informe oficial, idealmente en formato avalado por una sociedad científica, con datos básicos de identificación de la paciente (nombre completo, número de identificación o de historia clínica, seguridad social a la que pertenece), indicación y condiciones al realizar el estudio, descripción detallada de la técnica y equipo ecográfico utilizado, los datos de los hallazgos y mediciones ecográficas, así como los resultados y las recomendaciones oficiales a seguir. Todo esto con el fin de mejorar el cuidado clínico y dar garantía de la calidad de los estudios realizados (3,5,6,18). Con estos parámetros de calidad el médico podrá brindar retroalimentación permanente a su paciente y aportará un mejoramiento continuo a la práctica médica (3,5). Seguridad de la paciente La seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada higiene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se recomienda realizar la limpieza de éstos con soluciones antisépticas previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos similares (3,20). La Sociedad Americana de Ultrasonido en Medicina, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC) y la Administradora de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) se han pronunciado, dando pautas de manejo en estas situaciones (3,20,21). Por otro lado, con el fin de mantener la adecuada seguridad del feto, se debe limitar el uso de la ecografía únicamente a las indicaciones previamente referidas (Tabla 3), pues si bien es cierto que este examen es seguro para el producto, no hay una clara evidencia de su inocuidad en algunas etapas del embarazo (primer trimestre). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) publicó las directrices de inocuidad de la ecografía, basadas en el informe del Consejo Nacional sobre medidas de protección en radiación, donde se estableció la tolerancia del feto a la elevación de la temperatura según el tiempo de exposición al ultrasonido (Tabla 7) (21-23). El ultrasonido, además de cambios en la temperatura de los tejidos, causa una vibración mecánica referida como efecto de cavitación, por tal motivo la FDA ha exigido que los equipos actuales tengan como límite una potencia de emisión de energía de 720 mW/cm2, con el fin de incrementar la capacidad diagnóstica de los equipos y a la vez garantizar los estudios ecográficos sin riesgos (21). Estos equipos están obligados a registrar en su pantalla los indicadores vinculados con los bioefectos del ultrasonido tales como el índice térmico o índice termal (IT), que expresa el poder acústico requerido para aumentar la temperatura en 1 °C en un tejido determinado. Lo recomendado es un IT de 1 o menos, ya que por cada unidad que aumente el IT incrementará en 1 °C la temperatura a lo largo del haz de ultrasonido y por ende en los tejidos evaluados. El otro indicador de bioseguridad de importancia es el índice mecánico (IM), utilizado para medir el efecto de cavitación de los tejidos al exponerse al ultrasonido (valor normal menor que 1). Este efecto se ve principalmente con Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido ›››››› ‹‹‹‹‹‹ Cerrar 438 Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. el Doppler pulsado, por lo que no es recomendado su uso en edades gestacionales tempranas (22,24). Se han realizado estudios para evaluar el grado de conocimiento de los especialistas que ordenan y realizan las ecografías obstétricas sobre los aspectos relacionados con la bioseguridad del ultrasonido; los resultados publicados son poco alentadores, ya que sólo 1/3 de los encuestados conocían el término IT y de ellos apenas el 18% explicó su significado, el 4% pudo describir correctamente el término IM y únicamente el 20% sabía que estos índices se reportan en la pantalla del equipo (25). tica médica actual, con indicaciones reconocidas según la edad gestacional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos actualizados en anatomía, fisiología y fisiopatología de la pelvis materna y el embarazo. Obstetricia integral Siglo XXI Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistemático a la hora de realizar la ecografía, siguiendo los protocolos oficiales, además de acompañar a la paciente, ejerciendo una gran empatía y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la práctica médica. Tomo I. Contenido Marco legal del ultrasonido El marco legal con relación a la ecografía obstétrica es importante tenerlo en cuenta debido a que las demandas por mala práctica en este campo son cada vez más frecuentes, por lo cual debemos estar prevenidos para minimizar el riesgo (Tabla 8). Cabe recordar que, aunque infrecuentes, este tipo de litigios son de alto costo, ya que los afectados son indemnizados según la expectativa de vida del recién nacido, implicando millones de pesos a las aseguradoras y a los médicos responsable de estos errores (26). Conclusión La ecografía obstétrica es una herramienta de gran utilidad en la prác- REFERENCIAS 1. Capmas P, Salomon LJ. 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Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Columna: cervical, torácica, lumbar y sacra. Tórax - corazón: La valoración cardiaca básica incluye el corte de cuatro cámaras del corazón fetal, y si es técnicamente posible, visualizar los tractos de salida y el corte de tres vasos. Abdomen • Estómago: presencia, tamaño y localización • Riñones • Vejiga • Inserción del cordón umbilical en el abdomen y número de vasos del cordón. Extremidades: presencia o ausencia de brazos y manos, piernas y pies. Sexo: indicado en embarazos de alto riesgo sólo para la evaluación de embarazos múltiples Volver Modificado de las referencias 3, 4, 5 Cerrar 441 Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Tabla 2 Obstetricia integral Siglo XXI Indicaciones para ultrasonografía en el embarazo 1. Estimación de la edad gestacional en pacientes con datos clínicos inciertos 2. Evaluación del crecimiento fetal 3. Sangrado vaginal de etiología indeterminada en el embarazo 4. Evaluación de la incompetencia cervical o amenaza de parto pretérmino (cervicometría) 5. Dolor abdominal y pélvico 6. Determinación de la presentación fetal 7. Sospecha de embarazo múltiple 8. Guía en procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, etc.) 9. Sospecha de anomalía uterina o masa pélvica 10. Sospecha de mola hidatiforme 11. Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obstétrico 12. Sospecha de embarazo ectópico 13. Sospecha de muerte fetal 14. Evaluación del perfil biofísico fetal (bienestar fetal) 15. Sospecha de abruptio de placenta 16. Adyudante para la versión externa en fetos con presentaciones distócicas. 17. Estimación del peso fetal o del ILA en sospecha de ruptura de membranas ovulares 18. Tamizaje de aneuploidias en pacientes de alto riesgo o con tamizaje sérico anormal 19. Seguimiento y observación de anomalía fetal identificada 20. Seguimiento y observación de localización o inserción placentaria anormal (placenta previa o ácreta) 21. Historia de anomalía congénita previa Modificado de las referencias 3, 5, 6 Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Volver 442 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tabla 3 Criterios ecográficos tradicionales y doppler en el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino CriteriosSensibilidad (%)Especificidad (%) Maduración placentaria 62 64 - Relación FL/AC 34-49 78-83 - DBP 24-88 62-94 - Peso fetal estimado 59 86 - ILA 24 98 - Relación HC/AC 82 94 AC < Percentil 10 62 91 Doppler arteria umbilical 79 93 Modificado de las referencias 8, 9, 10 Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Volver 443 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tabla 4 Indicaciones de realizar ecografía en el primer trimestre 1. Confirmar presencia de embarazo intrauterino o de embarazo ectópico 2. Para valorar viabilidad fetal (confirmar actividad cardiaca) 3. Para estimar la edad gestacional 4. Para confirmar y evaluar embarazo gemelar 5. Para evaluar el dolor pélvico Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido 6. Para evaluar las causas de sangrado vaginal (amenazas de aborto, abortos retenidos, embarazos anembrionados, enfermedad trofoblástica gestacional, etc.). 7. Adyuvante en procedimientos invasivos (biopsia de vellosidades coriales, retiro de DIU, transferencia de embriones). 8. Como tamizaje de aneuploidias y malformaciones congénitas (ecografía semanas 11-14) 9. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalías uterinas. Modificado de las referencias 3, 4-6. Volver 444 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Tabla 5 Obstetricia integral Siglo XXI Indicaciones de ecografía en 2°- 3er trimestre 1. Para estimar la edad gestacional 2. Evaluar el crecimiento fetal 3. Evaluación del bienestar fetal 4. Evaluación del sangrado vaginal (amenazas de aborto tardío, etc.) 5. Evaluación en caso de sospecha de óbito fetal 6. Evaluación de alteraciones del líquido amniótico, cordón umbilical y placenta Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido 7. Evaluación de la incompetencia cervical 8. Para evaluar el embarazo gemelar 9. Adyuvante en procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis, cerclaje) 10. Adyuvante en procedimientos de versión cefálica externa 11. Tamizaje de aneuploidías y malformaciones congénitas (ecografía semanas 16-24) 12. Para evaluar el dolor abdomino-pélvico 13. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalías uterinas Modificado de las referencias 3, 6. Volver 445 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Tabla 6 Marcadores blandos ecográficos en el 2° trimestre y su probabilidad de aneuploidía (trisomías 21, 18) Aneuploidía Obstetricia integral Siglo XXI Razón de probabilidades Marcadores blandos ecográficos (evidencia y clasificación)Trisomia 21Trisomia 18 A.Ecografía de tamizaje (16-20 semanas) Pliegue nucal (III A) Intestino hiperecogénico (II 2 A) Ventriculomegalia (II 2 A) Focos cardiacos hiperecogénicos (III A) Quistes del plexo coroideo (II 2 A) 17 6 9 2 - B. Ecografía de detalle (cálculo, detalle) Clinodactilia (II 2 A) Húmero (corto) (II 2 A) Fémur (corto) (II 2 A) Ausencia o hipoplasia de hueso nasal (II 2 A) 5,6 7,5 2,7 51 Modificado de la referencia 13. Tomo I. Contenido 7 Tomo II. Contenido Volver 446 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tabla 7 Relación del índice térmico (IT) con el tiempo de exposición no peligroso para aumentar la temperatura del tejido expuesto al ultrasonido IT ↑ de la T en °CTemperatura absolutaTiempo de exposición no peligroso en minutos 1 1 38 1.000 2 3 39 251 3 2 40 63 4 4 41 16 5 5 42 4 6 6 43 1 Modificado de las referencias 19, 20. Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Volver 447 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Tabla 8 Errores frecuentes como causas de demandas en la práctica de ultrasonido obstétrico 1. Examen ecográfico incompleto 2. Error en los reportes o filmaciones realizadas 3. No contar con un consentimiento informado para ecografía 4. Error en la interpretación de los hallazgos ecográficos 5. Error al no comparar los hallazgos ecográficos con estudios previos 6. Error al comunicar los resultados al médico tratante o al paciente 7. Enfoque ecográfico inadecuado para una condición específica 8. Caídas o traumatismos de la camilla de atención 9. Complicaciones de las intervenciones (ej: amniocentesis) guiadas por eco Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido 10. Complicaciones por el equipo de ecografía (sangrado genital, shock eléctrico) 11. Error al no recomendar otros exámenes complementarios al estudio 12. Error al examinar los pacientes o al realizar la historia clínica 13. Abusos (sexual, físico, mental) por parte del ecografista a los pacientes 14. Instituciones con falta de personal y equipos capacitados, además de exceso de pacientes 15. No dar la cara en caso de inconformidad del paciente evaluado 16. No realizar estudios anatomo-patológicos a las muertes perinatales 17. No seguir los protocolos oficiales de las sociedades científicas nacionales e internacionales Volver 448 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Figura 1 Ecografía del primer trimestre. A. embarazo gemelar biamniótico-monocorial (B-M). B. Longitud céfalo-caudal, para calcular edad gestacional (LCC), en un feto de 12 semanas. Volver 449 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Figura 2 El diámetro biparietal Volver 450 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Figura 3 La circunferencia cefálica Volver 451 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Figura 4 La circunferencia abdominal Volver 452 Cerrar Volver Ultrasonido obstétrico en la práctica clínica actual, Javier Andrés Ramírez Martínez, Jaime Arenas Gamboa. Obstetricia integral Siglo XXI Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido Figura 5 La longitud del fémur Volver 453 Cerrar Volver
