Síndrome de fragilidad del anciano

Servicio de Geriatría y Gerontología.
Hospital Hermanos Ameijeiras.
Síndrome de fragilidad del anciano
Actualización en temas de Geriatría y Gerontología
Modulo de Geriatría para internado vertical de Medicina Interna
Dr Carlos Marín Díaz.
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Introducción
La transición demográfica y epidemiológica asociada al aumento
de la esperanza de vida ha tenido implicaciones importantes
para los sistemas de salud en todo el mundo. Una de ellas es el
envejecimiento poblacional.
En cuba tenemos un 21.3 % de personas mayores de 60 años lo
cual se traduce en 2 235 858 ancianos.
Es de esperar que este fenómeno genere una aumento de las
enfermedades asociadas a la edad, entre ellas la fragilidad, que
es considera un síndrome geriátrico que aún, no se ha difundido
en el ámbito de la medicina en general.
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La fragilidad cumple los criterios de
«síndrome geriátrico»
• Está intrínsecamente asociada al fenómeno del envejecimiento.
• No corresponde a una enfermedad concreta.
• Es muy prevalente en los ancianos.
• Implica a varios órganos y sistemas corporales.
• Es multidimensional.
• Se asocia a eventos adversos graves de salud.
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La fragilidad como síndrome geriátrico
• La prevalencia se incrementa con la edad
• Aproximadamente el 7 % de los adultos mayores que viven en la
comunidad
• Compleja y multidimensional
• Diferentes niveles de intensidad
• Predictora de caídas, dependencia, deterioro funcional,
institucionalización hospitalización y muerte
• No es posible confirmarla en la autopsia
• Elevan los costos en salud.
• Se asocian a un incremento de las necesidades de cuidados a largo
plazo.
Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity
Jour. of Gerontology. 2004.
4
CMAJ, May 17, 2011, 183(8)
5
¿ Porqué antes no se hablaba o se
hablaba muy poco de la fragilidad?
• Porque a la Geriatría le faltaba definir más el tema y
desarrollar conocimiento e investigación sobre la misma.
• Porque los decisores políticos no conocían del tema y su
impacto en el gasto sanitario.
• Porque la industria farmacéutica tenia poco para ofrecer.
(Bruno Vellas, 2013)
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¿Qué entendemos por fragilidad?
Cualidad de frágil o fácil de romper
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¿Qué entendemos por fragilidad?
«síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y de
la resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de
múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la
capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos».
Campbell y Buchner, 1997
American Geriatrics Society:
Síndrome fisiológico caracterizado por disminución en la reserva,
homeostásis y resistencia a estresores, como resultado de una
declinación acumulativa de múltiples sistemas fisiológicos, que
produce vulnerabilidad a eventos adversos.
Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S et al. Interventions on Frailty Working
Group. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying
functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J
Am Geriatr Soc 2004; 52: 625–34.
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Consenso Delphi
• Consenso acerca del valor del cribaje de la fragilidad y de la identificación de sus seis
dominios constitutivos para su inclusión en una definición clínica.
• Ningún acuerdo sobre un conjunto específico de biomarcadores útiles para el diagnóstico.
• Acuerdo respecto al interés de la definición de la fragilidad en contextos clínicos, así como
en cuanto a sus dimensiones principales.
• Se necesita investigación adicional antes de que pueda establecerse una definición
operativa de fragilidad.
Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, et al. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method
based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. ; FOD-CC group J
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Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 Jan;68(1):62-7.
Principales enunciados aceptados por la
conferencia de consenso de 2012
• La fragilidad es un síndrome de disminución de reserva funcional y
de resistencia a estresores que provoca vulnerabilidad.
• Identifica sujetos en riesgo de sufrir un declive funcional y otros
eventos adversos de salud.
• Es multidimensional, dinámica y no lineal.
• Es diferente de discapacidad y comorbilidad, aunque las enfermedades
modulan su aparición.
• El diagnóstico es útil en atención primaria y especializada.
• La velocidad de la marcha, la movilidad y la actividad física pueden
ser útiles para el diagnóstico, al igual que las valoraciones del estado
mental y nutricional.
• Puede ser reversible. La actividad física es un tratamiento
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Fragilidad (consenso Morley)
Síndrome multifactorial caracterizado por una disminución
de la fuerza, la resistencia y la reserva fisiológica, que
incrementa la vulnerabilidad ante enfermedades, la
hospitalización, la institucionalización, la dependencia y la
mortalidad.
Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R et al.
Frailty Consensus. A Call to Action . J Am Med Dir Assoc, 2013
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Grupo de consenso de Morley
Se presentaron, además, cuatro puntos mayores de acuerdo
• La fragilidad física es un síndrome médico importante.
• La fragilidad física puede ser potencialmente prevenida y tratada
con modalidades específicas como el ejercicio, los suplementos
calóricoproteicos, la vitamina D y la reducción de la polifarmacia.
• Se han desarrollado y validado test simples y rápidos de cribado,
como la FRAIL Scale, que permiten a los médicos reconocer
objetivamente a las personas frágiles.
• Para el manejo óptimo de las personas con fragilidad física, todos
los mayores de 70 años y aquellos con pérdida de peso mayor del
5% debido a enfermedades crónicas deberían ser cribados para
comprobar si presentan fragilidad.
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Constructos de Fragilidad
• Se han utilizado diferentes modelos para definir la fragilidad. El más
generalizado es el fenotipo de Fried
• Una persona será frágil si cumple tres o más criterios, prefrágil si
cumple uno o dos y robusto si no cumple ninguno.
• El modelo original parte de los estudios de la doctora Fried
obtenidos de una análisis secundario de datos obtenidos de un
estudio de cohortes prospectivos (el Cardiovascular Health Study)
de 5.210 hombres y mujeres mayores de 65 años.
• Se excluyeron los pacientes con enfermedad de Parkinson, ictus
previo, deterioro cognitivo o depresión.
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J,
et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2001; 56A:M146-56.
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Fenotipo de fragilidad de L. P. Fried
(Cardiovascular Health Study, Fried et al, J Gerontol Med Sci , 2001)
• Debilidad muscular (handgrip = fuerza prensora en quintil inferior, < 20% en
mano dominante estratificado por sexo e IMC)
• Disminución de velocidad de la marcha (en quintil inferior, estratificado por altura y
sexo.)
• Pérdida involuntaria de peso (> de 4,5 kg en el último año o mayor del 5% del peso
previo en el último año).
• Baja resistencia, fatiga (paciente exhausto). Depression Scale del Center for
Epidemiologic Studies (CES-D)
• Actividad física reducida, poco activo (gasto calórico < 20%). Kilocalorías gastadas por
semana usando el Minnesota Leisure Time. Activity Questionnaire (MLTAQ), estratificado
por sexo.
FENOTIPO DE FRAGILIDAD
• FRÁGIL: ≥ 3 criterios
• PRE FRÁGIL: 1 o 2 criterios
• ROBUSTO (No Frágil): 0 criterio
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FORTALEZAS
• Posibilidad de definir un fenotipo
útil para la detección de fragilidad
de forma rutinaria.
• Clínicamente coherente.
• Reproducible.
• Vincula Fragilidad a Sarcopenia.
DEBILIDADES
• Limitaciones para trasladarlo a la
práctica clínica habitual.
• Muchas PM hospitalizadas son
incapaces de realizar los test
necesarios.
• No pueden ser estratificados según
esta clasificación.
• Omite estado cognitivo y afectivo.
• Excluye a los pacientes obesos.
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MODELO DEL DÉFICIT ACUMULATIVO DE KEN ROCKWOOD
(Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in
elderly people. CMAJ 2005 Aug 30; 173(5):489-95. )
• Se desarrolló como parte del Canadian Study of Health and
Aging, estudio de cohortes prospectivo de 5 años de duración
(n = 10.263), diseñado para investigar la epidemiología e
impacto de la demencia en población anciana de Canadá
• Rockwood y Mitnisky han desarrollado el constructo de
fragilidad basándose en la acumulación de déficits a diferentes
niveles y han incluido 70 ítems que recogen enfermedades,
condiciones de salud, síndromes geriátricos o medidas de
discapacidad.
• Posteriormente, esos déficits fueron agrupados hasta construir
una escala jerárquica con siete niveles, que abarcaban desde
la fragilidad hasta un estado de robustez.
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MODELO DEL DÉFICIT ACUMULATIVO DE KEN ROCKWOOD
(Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in
elderly people. CMAJ 2005 Aug 30; 173(5):489-95. )
• Para definir fragilidad se evaluaron 92 variables basales de
síntomas, enfermedades y discapacidades.
• El IF era el simple cálculo de la presencia o ausencia de cada
variable como una proporción del total. La fragilidad se definía
por tanto como el efecto acumulativo de los déficits individuales.
• La principal crítica a estos criterios es la inclusión de ítems de
discapacidad, cuando se parte de la premisa de que la fragilidad
es un estado que la antecede.
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Diferencias entre el fenotipo de fragilidad de L. P. Fried y
el índice de acumulación de déficits de Rockwood
Fenotipo de fragilidad (Fried)
Índice de fragilidad (Rockwood)
Basado en signos y síntomas
Realizable antes de una valoración clínica
como herramienta de cribado
Basado en enfermedades, AVD y resultados
de la evaluación clínica
Realizable solo tras una valoración clínica
integral
Variable categórica
Variable continua
Criterios predefinidos
Criterios no especificados
Fragilidad entendida como un síndrome
previo a la discapacidad
Resultados potencialmente restringidos a los
ancianos sin discapacidad
Fragilidad entendida como una acumulación
de déficits
Resultados en todos los ancianos,
independientemente de su edad
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y estado funcional
Síndrome de Fragilidad
( Modificado de L. Fried, 2001)
Alteración
Subyacente
Síndrome Clínico de Fragilidad
FENOTIPO
Envejecimiento
+
Hábitos de
Vida
no
Saludables
+
Procesos –
enfermedades
crónicas
Consecuencias
Proceso intercurrente: infección,
hospital, fármacos
Síntomas
• Pérdida de peso
• Fatiga, anorexia
• Debilidad
•Inactividad
Signos
• Sarcopenia
Sarcopenia
• Osteopenia
• Alteración del equilibrio y marcha
• Disminución velocidad marcha
Riesgos
• Reducción respuesta ante agresores
• Disminución de resistencia
• Caídas y lesiones
• Hospitalización
• Enfermedad aguda
• Declinación funcional
• Discapacidad
• Dependencia
• Institucionalización
• Muerte
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EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de este síndrome aumenta de manera exponencial a
medida que se envejece desde el 3,2% de media a los 65 años,
pasando por el 16,3% en los mayores de 80 años, hasta alcanzar el
23,1% a los 90 años.
• El síndrome es más prevalente en mujeres que en hombres, con un
ratio aproximado de 2:1
• Es un factor de riesgo independiente de episodios adversos graves
de salud, con un riesgo relativo de 2,54 para institucionalización y
un riesgo relativo de muerte entre 1,63 y 6,03
• Predictor de discapacidad, hospitalización, caídas, pérdida de la
movilidad y enfermedad cardiovascular.
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Prevalencia de fragilidad en los principales estudios epidemiológicos. SOF, Study of Osteoporotic Fractures (EE. UU.); H-EPESE, Hispanic
Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EE. UU.); SHLSET, Survey of Health and Living Status of the Elderly in Taiwan;
CHS, Cardiovascular Health Study (EE. UU.); Three-City: Estudio de las tres ciudades (Francia); CSHA, Canadian Study of Health and Aging
(Canadá); SHARE, Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (12 países europeos); SALSA, San Antonio Longitudinal Study of Aging (EE.
UU.); ILSA: Italian Longitudinal Study on Aging (Italia); ETES, Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (España); Hertfordshire, Hertfordshire
Ageing Study (Reino Unido); InChianti, Invecchiari in Chianti (Italia); Leganés, Estudio Leganés (España); CHAMP, Concord Health and Aging in
Men Project (Australia); FRALLE, Assessing Frailty in Elderly People in Lleida (España); Peñagrande, Estudio Peñagrande (España); Taiwan, Taiwan
Study (Taiwan); WHAS, Women’s Health and Aging Study (EE. UU.); FRADEA, Fragilidad y Dependencia en Albacete (España); WHI-OS, Women’s
Health Initiative Observational Study (EE. UU.); REDE FIBRA, Network of Studies on the Frailty of Elderly Brazilians (Brasil); Crystal, Crystal Study
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(Rusia); CNPHS, Canadian National Population and Health Survey (Canadá).
FRAGILIDAD, COMORBILIDAD/MULTIMORBILIDAD
Y DISCAPACIDAD
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ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la fragilidad es multifactorial
la piedra angular sobre la que se
asienta es la pérdida de masa
muscular asociada al
envejecimiento
SARCOPENIA
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SARCOPENIA
• Reducción de la masa muscular
• Disminución de la fuerza prensora
• Disminución de actividad física:
velocidad marcha < 0,8 m/seg; dificultad para subir y bajar
escaleras; Get Up and Go Test 10 a 20 segundos.
Cruz Jentoft, Pierre J, Jürgen M, Boirie Y et al, Sarcopenia: European consensus on definition
and diagnosis. Age and Ageing 2010;1-12
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¿ Debemos incorporar la evaluación de la
fragilidad en nuestra práctica médica diaria?
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Consecuencias de la fragilidad.
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Eventos adversos asociados a fragilidad en los principales estudios
epidemiológicos
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¿Cómo valorar
la
fragilidad e
intervenir
sobre ella?
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IDENTIFICACIÓN DE
PERSONAS MAYORES
FRÁGILES
Población general, CMF,
servicios de emergencia,
Ingresos hospitalarios .
VALORACIÓN INTEGRAL
DE LA FRAGILIDAD
• Equipo de Valoración Geriátrica:
Geriatra, Lic. Enfermera, T. Social.
Otros: psicólogo, nutricionista,
fisioterapeuta, etc.
• Uso de instrumentos – escalas
estandarizados
• Medidas de desempeño físico.
INTERVENCIONES PARA
PREVENIR LA
DISCAPACIDAD
• Intervenciones clínicas individuales.
• Implementación de guías buenas prácticas clínicas.
• Bases de datos e información.
SEGUIMIENTO Y
REEVALUACIÓN
• Control en 1 mes
• Control en 3 meses (re evaluación de la fragilidad)
• Seguimiento individual –personalizado.
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DETECCIÓN Y TAMIZAJE
IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS MAYORES
FRÁGILES
Cuestionario postales : Barber, Sherbrooke.
Instrumentos - escalas para evaluar “Fragilidad”:
• Edmonton Frail Scale (9 items): Age and Ageing, 2006.
• Frailty Index (items biológicos – físicos, psicológicos y sociales):
Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattle BL, Frailty in Elderly People: an evolving
concept. CMAJ, 994:150:49-495.-
• FRAIL simple scale ( A simple frailty questionnaire. J Nutr Health Aging, 2008)
• Escala de Fragilidad Gerontopóle (Gerontopóle Frailty Screening Tool. Vellas et al)
Valoración Geriátrica Integral (VGI)
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La IAGG recomienda…
Para un óptimo abordaje de la fragilidad, todas las personas de
edad ≥ 70 años y todas las personas adultas mayores con
enfermedades crónicas y pérdida significativa de peso ( ≥ 5%)
deben ser evaluadas para pesquisa de fragilidad.
CUESTIONARIO FRAIL
u otro instrumento.
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Escala FRAIL (Frágil)
F (fatigue, fatiga: se siente cansado todo o la mayor parte del tiempo)
R ( resistencia: no puede subir 1 piso por escaleras)
A ( aerobic: no es capaz de caminar 1 cuadra o 100 metros)
I (Ilnesses/Comorbilidad: tienen ≥ 5 enfermedades significativas)
L (Loss of Weight/Pérdida peso: pérdida peso ≥ 5% en últimos 6 meses)
Puntaje: cada ítem positivo 1 punto. Pre frágil: 1 – 2 puntos. FRÁGIL ≥ 3 PUNTOS
(Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley JE, Kritchevsky SB, Vellas B. The I.A.N.A.
Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice. J Nutr Health
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Aging,2008).
Escala de Fragilidad Gerontopóle
(Gerontopóle Frailty Screening Tool. 2013. Tamizaje de fragilidad en ≥ 65 años, no dependientes:
ADLs ≥ 5/6)
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TRATAMIENTO
• Debe ser individualizado para cada sujeto.
• Las intervenciones deben ser lo suficientemente largas y
mantenidas en el tiempo.
• Las intervenciones deben ser multidimensionales (físicas,
cognitivas y sociales).
• Deben estar orientadas a que el anciano mantenga su
independencia y autocuidado en su domicilio preferido.
• Deben promoverse medidas de apoyo que faciliten la
adherencia al plan de intervención.
• la implicación de familiares y cuidadores en todo el
proceso
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Intervenciones multidominio sobre
fragilidad
(Adaptado de R. Bernabei, 2013)
• Ejercicio físico (150 minutos semana, o 2 veces semana ej. Resistencia – un año).
• Estimulación cognitiva: razonamiento y entrenamiento de
la memoria.
• Nutrición (eventual suplementación proteico calórica en colaciones).
• Aporte de vitamina D y calcio
• Corrección de polifarmacia.
• Incremento de actividades sociales.
• Control de factores riesgo vascular y metabólico.
• Corrección déficits sensoriales: visión y audición.
• Tratamiento depresión.
• Corrección hábitos tóxicos ( alcoholismo, tabaquismo)
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Conclusiones
• La Fragilidad es un Síndrome Geriátrico, multifactorial, de
creciente frecuencia en la vejez, pero que no es parte del
proceso normal de envejecimiento.
• Fragilidad no es comorbilidad, ni discapacidad o dependencia,
aunque estos pueden coexistir y se potencian.
• Es un determinante de valor pronóstico (mortalidad,
discapacidad, dependencia, morbibilidad, hospitalización,
estadías prolongadas) y costo de la atención sanitaria
• La detección y valoración de la fragilidad debe integrarse a la
practica clínica.
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Conclusiones
• Existen modelos e intervenciones estandarizadas y existen
estrategias para disminuir la fragilidad, prevenirla y
recuperarse potencialmente de ella.
• La fragilidad está aún en etapas tempranas de su
desarrollo conceptual.
• El aprendizaje sobre el terreno será una realidad aún a lo
largo de muchos años.
• Vale la pena explorar el valor de la fragilidad como un
indicador resumen de la salud en el nivel poblacional.
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La inspiración existe, pero tiene que encontrarte trabajando.
Pablo Picasso
Dr. Carlos Marín Díaz / febrero 2021
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