3 Índice ¿Por qué leer esta guía? ______________________________________________________________ 5 Para qué es útil la información de Case Mix? _______________________________________ 7 ¿En qué áreas se dispone de información sobre el Case Mix? ______________________ 9 Los datos de origen: el informe y los datos de egresos______________________________11 ¿Qué datos contiene el registro de egresos?__________________________________ 11 El papel del médico: el informe de egreso____________________________________ 13 Importancia de la calidad de los datos ________________________________________ 14 Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (IR-GRD) _____________________________ 17 ¿Qué son los IR-GRD? _________________________________________________________ 18 ¿Cómo se clasifican los pacientes? __________________________________________19 Utilización médica de la información basada en IR-GRD ___________________________25 Conocer la casuística _________________________________________________________ 28 Los casos extremos u outliers ________________________________________________ 31 La eficiencia en la gestión de camas __________________________________________ 33 Expectativas de futuro _______________________________________________________________ 37 Anexo. Indicadores ajustados por casuística y funcionamiento______________________ 39 Anexo. Ejemplo de IR-GRD versión 3.0: Categoría Diagnóstica Mayor Sistema Respiratorio (CDM 04) ______________________________________________________ 45 CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 4 CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 5 ¿Por qué leer esta guía? Desde hace ya algunos años, términos y conceptos como Case Mix, Gestión Clínica, presupuestos clínicos, Clinical Pathways, Medicina Gestionada (Managed Care), etc., se han incorporado de manera progresiva al lenguaje sanitario y hospitalario, al tiempo que se ha generalizado el número de centros hospitalarios donde los médicos pueden disponer de información periódica sobre los tipos de pacientes tratados. Estos términos, oídos inicialmente en boca de gerentes o de personal de las administraciones sanitarias o entidades financiadoras, sugieren conceptos relacionados con la economía o la gestión y, en principio, alejados de los intereses y actividades de los profesionales de la salud. Muy al contrario, estos instrumentos fueron creados y diseñados en un esfuerzo sin precedentes de encontrar un lenguaje clínico que permitiera una comunicación efectiva entre médicos y gestores, adaptándolo al vocabulario médico. Es decir, se trata del primer intento de basar la información de los hospitales en términos médicos. “La implantación de instrumentos de medida del Case Mix ya es una realidad en muchos países y también en Chile” En la era del Case Mix, ya no es aceptable un análisis de la actividad de un servicio médico sino lleva parejo una estimación de la tipología y la complejidad de los pacientes tratados. Afortunadamente, la implantación de instrumentos de medida del Case Mix es ya una realidad en muchos países y también en Chile. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 6 En un futuro muy próximo, no concebiremos la gestión y evaluación de los servicios médicos sin esta información. Por todo ello, presentamos esta guía como una ayuda a los médicos para introducirse en este nuevo lenguaje. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 7 ¿Para qué es útil la información de Case Mix? El término Case Mix o casuística hace referencia a la combinación de tipos distintos de pacientes tratados por un médico, un servicio médico, un hospital, o cualquier otra unidad funcional. Expresa la producción de dicha unidad en términos de clases de pacientes similares desde un punto de vista clínico, y potencialmente, en el proceso de cuidados recibidos. “Case Mix es la combinación de tipos diferentes de pacientes” La evaluación de una actividad no puede realizarse si no existe un conocimiento razonable del resultado de la misma, es decir, de su producción. Los servicios sanitarios son muy complejos y producen un gran número de bienes y servicios, algunos de fácil medida, como el número de radiografías de tórax realizadas, comidas servidas, pruebas de laboratorio practicadas, servicios hoteleros prestados y otros de más difícil cuantificación, como son los cuidados médicos y de enfermería específicos para cada paciente. Pero precisamente estos últimos, asociados a la función médica, cuyas decisiones condicionan una buena parte de los consumos, constituyen la finalidad última del hospital, y por tanto, el producto final del mismo. Medir la producción de los servicios de salud es una tarea difícil en la que están implicados múltiples factores: dificultad de acceso a la información médica rutinaria, gran diversidad de los problemas médicos y variabilidad individual, entre otros. Incluso podría afirmarse que existen tantos productos distintos como pacientes se han tratado. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 8 Sin embargo, como en toda actividad científica, es posible clasificar observaciones (pacientes) con rasgos comunes entre sí que las asemejan, y a la vez, las diferencian de otras. Los episodios de atención hospitalaria pueden clasificarse sobre la base de multitud de criterios: edad del paciente, tipo de enfermedad, probabilidad de muerte, consumo de recursos, etc. A cada objetivo pueden corresponderle distintos sistemas de clasificación de pacientes. Como base para obtener información útil para la gestión de los servicios médicos, se requiere de un criterio de similitud en el proceso de cuidados, y por tanto, es necesario obtener todas aquellas características de los pacientes que incidan en el consumo de recursos. “El sistema de Clasificación de Pacientes permite al médico mejorar el conocimiento para la monitorización y evaluación de su servicio” A partir de tal sistema de clasificación de pacientes, se obtiene información de actividad e indicadores de calidad y utilización de recursos, teniendo en cuenta la variabilidad de las características clínicas de los pacientes. Esta información permite al médico mejorar el conocimiento para la monitorización y la evaluación de su servicio, la fijación de objetivos y la toma de decisiones, disponiendo de los datos necesarios para elaborar una comparación equitativa con la actividad de otros servicios similares. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 9 ¿En qué áreas se dispone de información sobre el Case Mix? Desde finales de los años 70 del siglo pasado, la investigación sobre Sistemas de Clasificación de Pacientes hospitalizados experimentó un gran desarrollo. A principios de los 80 se publicaron Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) iniciándose su uso inmediatamente en EEUU y extendiéndose con rapidez a otros países. Posteriormente los GRD se han ido ampliando para incorporar otras actividades hospitalarias ambulatorias. El objeto de la clasificación son los episodios de contacto con la atención hospitalaria. Más recientemente, se han desarrollado Sistemas de Clasificación específicos para poblaciones donde el objeto de clasificación es el individuo e incluye la información de todos los contactos con el sistema de salud pero los requisitos de información de éstos sistemas no los han hecho tan fácilmente aplicables en la mayoría de países, aunque es de prever una rápida evolución en el futuro. “En esta guía, veremos, el sistema de clasificación de episodios hospitalarios de agudos adoptado en Chile: los IR-GRD” Adicionalmente existen muchos otros sistemas de clasificación para actividades de salud específicas y con finalidades diversas como los sistemas de triaje en urgencias, los diversos sistemas utilizados en las unidades de cuidados intensivos, los de centros de rehabilitación y los de centros de convalecencia o media y larga estancia. Cada uno de ellos tiene requisitos y criterios de clasificación diferentes en virtud de lo cuál tienen también aplicaciones diversas. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 10 En esta guía, nos centraremos, en el sistema de clasificación de episodios de cuidados hospitalarios de agudos adoptado en Chile, los IR-GRD (International Refined-GRD). CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 11 Los datos de origen: el informe y los datos de egresos Una de las dificultades para disponer de un sistema de medida del Case Mix, ha sido la tradicional falta de disponibilidad de información médica rutinaria de todos los pacientes tratados, en una forma homogénea y manejable. El desarrollo e implantación de la toma de datos de un conjunto limitado de variables que permitieran obtener un máximo de aplicaciones clínicas y administrativas fue el punto de partida inicial para mejorar la información. Este conjunto básico de variables de los episodios de hospitalización está hoy internacionalmente extendido, siendo equiparables los contenidos del Uniform Discharge Data Set de EEUU con los del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBDH) elaborado en Europa por consenso bajo los auspicios de la Unión Europea en 1982 y a los del registro de egresos de Chile. Este conjunto de variables, al que llamaremos en adelante registro de egresos, constituye un estándar internacional que se ha ido generalizando y que hoy en día es homologable en la mayoría de los países occidentales. ¿Qué datos contiene el registro de egresos? El registro de egresos contiene un conjunto de datos clínicos y administrativos de cada uno de los episodios de hospitalización. Los datos básicos más comunes en todos los países se recogen en la tabla 1, existiendo sin embargo datos adicionales diferentes en distintos países. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 12 Las variables de carácter médico son lógicamente las que tienen un mayor interés para su utilización posterior como instrumento en la evaluación de la actividad médica y la investigación. La calidad en el proceso de recogida de estas variables es, en buena medida, también dependiente de los propios médicos. “Las variables clave son: diagnóstico principal del episodio, diagnósticos secundarios, procedimientos quirúrgicos y obstétricos y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos.” TABLA 1 Variables mínimas y habituales de los registros de egreso hospitalario Variables administrativas Variables clínica Identificación de hospital Diagnóstico principal Identificación del paciente Diagnósticos secundarios Identificación de episodio Procedimientos de asistencia quirúrgicos/obstétricos Fecha nacimiento o edad Otros procedimientos Sexo Peso recién nacido Comuna Sexo recién nacido Financiador del episodio Tiempo de gestación Fechas de ingreso y egreso Causas Externas Fecha de intervención Morfologías de tumores o neoplasias Circunstancias ingreso y egreso Servicios de traslado y fechas CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 13 El papel del médico: el informe de egreso El origen de los datos del registro de egresos se halla en la información clínica, que el propio médico que ha tratado al paciente, ha recogido y hecho constar en la historia clínica y en el informe de egreso. Por tanto, es de vital importancia para garantizar la calidad y la comparabilidad de los datos recogidos el hecho de establecer unos criterios homogéneos en la selección y registro de la información. “El médico es especialmente responsable de la exhaustividad y precisión de las variables clínicas (diagnósticos y procedimientos) y sobre todo de la selección de diagnóstico principal.” A continuación se recogen las definiciones, aceptadas internacionalmente de estas variables. Diagnóstico principal. Proceso patológico que, después del estudio pertinente y según criterio facultativo, se considera la razón principal del ingreso de un paciente en el hospital una vez completado el proceso de diagnóstico. Diagnósticos secundarios. Procesos patológicos, que no son el principal, que coexisten con éste en el momento del ingreso, y/o aquellos que se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria y/o que influyen en la duración de la misma y/o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior, y que no están presentes actualmente o que no tienen que ver con el que ha ocasionado la actual estancia hospitalaria. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Todos aquellos procedimientos en los que se ha utilizado quirófano y/o sala de partos. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 14 Otros procedimientos. Todos los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que requieren recursos humanos y materiales especializados e implican un riesgo para el paciente. Los diagnósticos se codifican en Chile con la Clasificación Internacional de Enfermedades - 10ª revisión – (CIE 10), y los procedimientos con la Modificación Clínica de la CIE-9 (CIE-9- MC) de la American Hospital Association (AHA). El proceso de codificación es lógicamente importante para la calidad final de los datos, pero aún lo es más la precisión en la descripción de los diagnósticos en términos de localización, etiología, afectación, etc., de modo que los responsables de la codificación puedan seleccionar el código adecuado con el máximo nivel de precisión posible. Importancia de la calidad de los datos La calidad de los datos del registro de egresos es fundamental para poder obtener el máximo de información relevante aplicable a diversos objetivos de interés para los médicos, así como para la interpretación de las estadísticas sobre la base de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (IR-GRD). “El médico responsable del paciente desempeña un papel esencial en la calidad de los datos” Como ya se ha apuntado, el origen de los datos es el informe de egreso, por lo que el médico responsable del paciente desempeña un papel esencial en la calidad de los datos. En la tabla 2 se indican los aspectos fundamentales para la elaboración del informe de alta en relación con la calidad del CMBDH. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 15 TABLA 2 Calidad de datos: responsabilidad médica Selección del diagnóstico principal Exhaustividad del registro de diagnósticos Precisión en la descripción de diagnósticos y procedimientos El proceso de selección del diagnóstico principal, denominado indización de diagnósticos, responde a un criterio aceptado internacionalmente y constituye hoy una convención internacional. El médico responsable del paciente, es quien está más capacitado para indicar cuál es el diagnóstico principal respondiendo a la definición mencionada anteriormente. La exhaustividad en el registro de los diagnósticos de complicaciones y comorbilidades relevantes en el episodio es uno de los aspectos fundamentales para una buena clasificación de los pacientes. Si determinadas complicaciones o comorbilidades no figuran en el informe de egreso o la historia, y por tanto no se registran, estos pacientes, que presentan otros diagnósticos, serán clasificados como pacientes sin complicaciones ni comorbilidades, incurriendo, por ello, en un error en la apreciación de la complejidad del episodio de cuidados. Asimismo es importante hacer constar todos los procedimientos quirúrgicos, obstétricos, y diagnósticos o terapéuticos relevantes realizados al paciente durante el episodio. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 16 De la precisión en la descripción de los diagnósticos y procedimientos dependerá la utilización o no de códigos más específicos de la CIE-10 y CIE-9-MC. En definitiva, se trata de lograr una correcta clasificación y una recuperación de datos con el máximo detalle para fines de investigación, revisión de casos, etc. “La exhaustividad en el registro es uno de los aspectos fundamentales para una buena clasificación de los pacientes” Por ejemplo, en el caso de una úlcera gástrica las posibilidades de utilización de este dato serán mucho más amplias si se hace constar la localización, o la existencia o no de sangrado o de perforación. Del mismo modo es importante la precisión en la descripción de los procedimientos quirúrgicos, evitando nombres propios y siglas. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 17 Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (IR-GRD) “Desde 1982 en que se implantaron en Estados Unidos, los Grupos Relacionados con el Diagnóstico se han impuesto en muchos países” Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), fueron creados por un equipo de la Universidad de Yale, con el objetivo de obtener una clasificación de episodios de hospitalización, en función del consumo de recursos y de la lógica en el manejo clínico de pacientes. Desde 1982 en que se implantaron en Estados Unidos, los GRD se han impuesto en un importante número de países, donde se han utilizado primariamente como instrumento de soporte a la gestión en el manejo de pacientes hospitalizados y progresivamente en los sistemas públicos de financiación de la asistencia hospitalaria. La investigación, permanente y sistemática, contribuye a la actualización anual del sistema, incorporando las novedades tecnológicas y mejoras empíricamente demostradas. Ello genera una versión anual, que tiene su correspondencia con la actualización de la CIE en uso en el mismo año, por lo que en general, en los distintos países se usan las versiones de acuerdo con la disponibilidad de actualizaciones de la CIE. En los últimos 30 años los GRD se han ido mejorando y revisando para mantener la mejor descripción posible de las tipologías de pacientes. El International RefinedGRD (IR-GRD) es el desarrollo más reciente y es el adoptado en Chile e incorpora a la clasificación los cuidados hospitalarios ambulatorios y niveles de severidad para cada tipología de paciente en los episodios de hospitalización. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 18 ¿Qué son los IR-GRD? Los IR-GRD constituyen un sistema de clasificación de episodios de cuidados hospitalarios basado en definiciones clínicamente reconocibles y en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman, como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecido, una cantidad similar de recursos. “IR-GRD constituyen un sistema de clasificación de episodios de cuidados hospitalarios” Cada episodio es asignado a una sola clase que caracteriza esos cuidados en particular y no necesariamente a la totalidad de la situación patológica global del enfermo. Así, un enfermo con cáncer de estómago ingresado selectivamente para quimioterapia será clasificado en este episodio en el IR-GRD correspondiente de quimioterapia, y no en los correspondientes al diagnóstico o complicaciones metastásicas, a los que corresponderían diferentes IR-GRD. Algunas de las características principales de los IR-GRD son: Significado médico, en términos de identificación de pacientes con un proceso de cuidados hospitalarios similar. Número de clases manejable, manteniéndose alrededor de 553 IR-GRD Base con 3 clases de severidad en los de hospitalización. Clasificación de cada episodio en una sola clase. Utilización de los procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos relevantes como parte del proceso de clasificación. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 19 Exhaustividad, todos los episodios de tratamiento hospitalario, sean con hospitalización o ambulatorios, son clasificables en algún IR-GRD. Tiene en cuenta la presencia de comorbilidades del paciente o la presentación de complicaciones del episodio en la asignación de un IR-GRD y una subclase de severidad. ¿Cómo se clasifican los pacientes? En su versión 3.0 los IR-GRD tienen 553 clases base, en cuya configuración intervienen el diagnóstico principal, los procedimientos, la presencia o ausencia de diagnósticos secundarios relevantes, y más excepcionalmente, la defunción, el traslado y la edad. “Los IR-GRD tienen 553 clases base con subclases de severidad” En la figura 1 se muestra el algoritmo de clasificación de los episodios a partir de los datos del registro de egreso. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 20 FIGURA 1: Algoritmo de clasificación de los IR-GRD REGISTRO DE EGRESO HOSPITAL AMBULATORIO IR-GRD Partos hospitalizados Tipo 6 -CDM 14 SI IR-GRD Recién nacido hospitaliz. Tipo 8 - CDM 15 SI IR-GRD Procs. en hospitalizados Tipo 1 SI DP CDM 14 Parto SI IR-GRD Partos ambulatorios Tipo 7 - CDM 14 SI IR-GRD Recién nacido ambulatorio Tipo 9 - CDM 15 SI IR-GRD Error Tipo 0 SI IR-GRD Procs. mayor ambulatorios Tipo 2 SI IR-GRD Proc. significativo ambulatorio Tipo 3 SI IR-GRD Proc. significativo ambulatorio Tipo 3 NO IR-GRD Procs. en hospitalizados Tipo 1 SI IR-GRD Médicos para hospitalizados Tipo 4 - CDM 1 a 13, CDM 16 a 22 SI EDAD < 7 días NO PROCEDIMIENTO Clase A NO PROCEDIMIENTO Clase B NO PACIENTE Hospitalizado NO Abuso de sustancias Quimioterapia, Salud Mental NO PROCEDIMIENTO Clase C NO IR-GRD Médicos para ambulatorios Tipo 5 - CDM 23 CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 21 Los IR-GRD están estructurados en 10 Tipos y 23 Categorías Diagnósticas Principales (CDP) y tienen una numeración que permite identificarlos tal como muestra la Figura 2. FIGURA 2: Lógica de numeración de los IR-GRD 1 2 3 4 5 6 1 - 23 0-9 1 - 99 0-3 CDM Tipo GRD GRD SEVERIDAD 7 Riesgo mortalidad opcional CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 22 TABLA 3 Categorías Diagnósticas Mayores (IR-GRD versión 3.0) CDM Descripción 01 Enfermedades y trastornos del sistema nervioso 02 Enfermedades y trastornos del ojo 03 Enfermedades y trastornos de oído, nariz, boca y garganta 04 Enfermedades y trastornos del aparato respiratorio 05 Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio 06 Enfermedades y trastornos del aparato digestivo 07 Enfermedades y trastornos de hígado, sistema biliar y páncreas 08 Enfermedades y trastornos del sistema músculo-esquelético y tejido conectivo 09 Enfermedades y trastornos de piel, tejido subcutáneo y mama 10 Enfermedades y trastornos del sistema endocrino, nutricional y metabólico 11 Enfermedades y trastornos del aparato urinario 12 Enfermedades y trastornos del aparato reproductor masculino 13 Enfermedades y trastornos del aparato reproductor femenino 14 Parto 15 Recién nacidos y otros neonatos 16 Enfermedades y trastornos de sangre, órganos hematopoyéticos y del sistema inmunológico 17 Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas 18 Enfermedades infecciosas y parasitarias sistémicas o de sitios no especificados 19 Enfermedades y trastornos mentales 20 Abuso y dependencia de drogas y alcohol 21 Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de fármacos 22 Factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios sanitarios 23 Visitas médicas ambulatorias CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 23 TABLA 4 Los 10 Tipos de IR-GRD IR-GRD Descripción 1 Procedimientos en pacientes hospitalizados 2 Procedimientos mayores en pacientes ambulatorios 3 Procedimiento significativo ambulatorio 4 Médicos para pacientes hospitalizados 5 Médicos para pacientes ambulatorios 6 Partos hospitalizados 7 Partos ambulatorios 8 Recién nacidos hospitalizados 9 Recién nacidos ambulatorios 0 Error Las tablas 3 y 4 muestran las categorías Diagnósticas Mayores y los tipos de IRGRD. En la tabla 5 se muestra un ejemplo de los IR-GRD de la versión 3.0 para los episodios de hospitalización del grupo médico de la patología de hígado, sistema biliar y páncreas. TABLA 5 IR-GRD de episodios médicos en patología de hígado, sistema biliar y páncreas CDP Descripción 07410 MH Hepatitis alcohólica y cirrosis 07411 MH Neoplasias de páncreas y sistema hepatobiliar 07412 MH Enfermedades de páncreas excepto neoplasias 07413 MH Enfermedades hepáticas excepto neoplasias, cirrosis o hepatitis alcohólica 07414 MH Otras enfermedades del sistema biliar CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 24 Cada IR-GRD, además de aportar una descripción de la tipología del episodio de hospitalización, lleva asociado un estimador del costo de este tipo de episodio de cuidados. A cada IR-GRD, y nivel de severidad en el caso de los hospitalizados, corresponde un Peso Relativo que expresa el costo esperable de ese tipo de pacientes respecto al costo medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos. El Peso Relativo por IR-GRD es obtenido en cada versión anual a partir de estudios de costos en Estados Unidos. En la tabla 6 se muestran algunos IR-GRD con su Peso Relativo a título de ejemplo. Los procedimientos de mama correspondientes al IR-GRD 091501 con un Peso Relativo de prácticamente 1 tendrían un costo estimado casi igual al del paciente promedio de hospitalización de agudos, mientras que el ingreso por cesárea (IRGRD 146101) tendrían un costo estimado de la mitad. En cambio, el trasplante cardíaco y/o pulmonar (IR-GRD 051011) sería 8 veces más costoso. TABLA 6 Ejemplos de Pesos Relativos de IR-GRD versión 3.0 CDP Descripción 051011 PH Trasplante cardíaco y/o pulmonar 8,3075 081011 PH Procedimientos bilaterales y múltiples de articulación mayor de miembro inferior 2,1333 091501 PH Procedimientos sobre mama 0,9951 071141 PH Colecistectomía laparoscópica 0,8759 146101 PH Cesárea 0,5155 146131 PH Parto vaginal 0,2987 Peso relativo CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 25 Utilización médica de la información basada en IR-GRD La obtención de información por IR-GRD nos permite una primera aproximación clínica a las estadísticas sanitarias, lejos de las disponibles hasta la fecha. Y por primera vez, se pueden establecer comparaciones equitativas entre servicios médicos similares y determinar si las diferencias halladas se deben a que realmente se tratan distintos tipos de pacientes o bien existen diferencias en el manejo clínico (figura 2). FIGURA 2: Sistema de información para la gestión clínica Métricas Localización de desviaciones Complejidad Gestión camas Calidad Seguridad Balance resultados HOSPITAL Descripción SERVICIOS Monitorización MÉDICOS Comparación Diálogo informado Acciones mejora CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos Acceso a información relevante Casuística Enfoque 26 En primer lugar es posible describir cuál es la casuística de un determinado período para un determinado hospital o servicio médico y, consecuentemente, se determinarán los indicadores funcionales, de calidad o costo para cada tipo de paciente. La mayor ventaja de la obtención de información basada en los tipos de pacientes tratados, es la posibilidad de obtener comparaciones eliminando el factor de confusión que supone la comparación a nivel de hospital o servicio, cuando no se consideran las diferencias entre los tipos de pacientes tratados. Un primer dato que aporta un conocimiento importante respecto a las tendencias en gestión clínica, es la comparación con períodos anteriores del mismo hospital o servicio. Ésta permite conocer las variaciones de Case Mix y la evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados. La comparación del hospital o servicio con un gold standard, (estándar óptimo o ideal) serviría para identificar las desviaciones, lo que permitiría emprender acciones de mejora. “Un primer dato importante que aporta, es la comparación con períodos anteriores del mismo hospital o servicio” Sin embargo, como no se dispone de dicho gold standard, y es difícil que pueda obtenerse en un medio tan diverso y cambiante como el hospitalario, las únicas comparaciones posibles son aquellas que se realizan entre conjuntos amplios de hospitales del propio entorno o de otros países, como por ejemplo el conjunto de hospitales del Ministerio de Salud (Minsal) o subconjuntos del mismo. Aunque estas comparaciones se han mostrado extraordinariamente útiles, la interpretación de las mismas debe hacerse considerando que los estándares usados nacen del promedio de comportamiento actual de los hospitales, y por tanto, nunca se trata de un patrón de excelencia. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 27 Las desviaciones, en este caso, no siempre corresponderán a mal comportamiento o a problemas que deban corregirse, sino que indicarán diferencias respecto al promedio en los centros del entorno. Por ello, son los médicos, al realizar la interpretación, quienes deben juzgar la idoneidad o no de las diferencias. La extensión actual del registro de egresos en numerosos países de los cinco continentes, permite disponer de amplias bases de datos de calidad, y es posible realizar comparaciones entre hospitales similares en cuanto al tamaño, la complejidad, el perfil de servicios, etc. Estas comparaciones son extraordinariamente útiles para identificar particularidades y la complejidad de los tipos de pacientes tratados, las diferencias en la eficiencia de utilización de las camas hospitalarias, las desviaciones en los indicadores de calidad para las diversas patologías, y variaciones en los costos incurridos. Eludiendo las dificultades propias de la definición de un gold standard, es posible establecer comparaciones no solo respecto a amplios conjuntos de hospitales de similares características, sino con una selección de los mismos que hayan demostrado estadísticamente mejores resultados, mediante el denominado análisis de Benchmarking. Esta metodología, de amplia implantación en sectores de producción industrial convencional e íntimamente ligado a los procesos de mejora continua y calidad total, tiene amplias posibilidades de aplicación en el terreno de los servicios de salud y concretamente en el proceso de producción hospitalaria. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 28 Conocer la casuística La primera aportación relevante es el conocimiento e identificación de las tipologías de los pacientes tratados, la evolución a través del tiempo y las diferencias entre centros o servicios similares. En términos generales los 25 IR-GRD más frecuentes abarcan entre un 40 y un 60% de todos los pacientes de cualquier hospital. Monitorizar con mayor detalle o periodicidad las patologías más frecuentes es un objetivo prioritario, ya que cualquier modificación en las mismas implica un elevado impacto en el conjunto de la organización. La comparación entre IR-GRD individuales no presenta mayor complicación. Permite observar las diferencias de casuística entre períodos o respecto a terceros. Sin embargo, una de las ventajas fundamentales de disponer de información por IR-GRD es la obtención de indicadores simples de la complejidad de la casuística a través del índice Case Mix y el Peso Medio del hospital o servicio. “Monitorizar con mayor detalle o periodicidad las patologías más frecuentes es un objetivo prioritario” El Peso Relativo por IR-GRD permite calcular un Peso Medio de los pacientes del hospital o servicio, y compararlo con el Peso Medio de otros centros. La razón entre el Peso Medio obtenido por el centro y el del patrón de referencia será el Peso Relativo del centro, que expresará una estimación del costo relativo de la casuística respecto al estándar, valor de referencia 1. Un Peso Relativo mayor o menor a 1 expresará una casuística o tipología de pacientes con un costo estándar medio superior o inferior respecto al estándar. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 29 La interpretación ha de realizarse considerando qué tipo de patrón de comparación se usa. Si el patrón de comparación usado es el conjunto de toda la red de hospitales del Minsal esperaremos que un hospital con especialidades terciarias tenga un Peso Relativo respecto a ese estándar superior a 1, mientras que si es un pequeño hospital esperaremos una menor complejidad. Si en cambio el patrón para el hospital terciario es el conjunto de hospitales similares el resultado esperado puede ser lógicamente otro. Dada la alta frecuencia de los ingresos por parto y su baja complejidad, la proporción que estos representen en el conjunto de la actividad del hospital tendrá una elevada influencia en la complejidad media que se obtenga. El siguiente paso es explicarse las diferencias de casuística existentes entre el centro y el patrón de referencia para comprender la razón del diagnóstico obtenido. En la figura 3 se muestra un ejemplo de un servicio de cirugía general con un Índice Case Mix de 0,87 y un Peso Relativo de 0,83, de lo que se deduce que su casuística es menos compleja y menos costosa que la del estándar de comparación. Si se analizan los motivos de estas diferencias, se puede observar que el servicio presenta excedentes en un grupo de intervenciones de cirugía electiva programada, y en cambio, se detectan pocas intervenciones abdominales complejas. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 30 FIGURA 3: IR-GRD en exceso y en déficit de un servicio de Cirugía general con un Case Mix menos complejo que el estándar Menos episodios que el estándar Más episodios que el estándar IR-GRD 06114 PH Procs. sobre hernia inguinal y femoral +313 IR-GRD 09120 PH Injerto de piel con quemadura + 142 IR-GRD 06150 PH Procedimientos sobre ano + 128 IR-GRD 09150 PH procedimientos sobre mama +18 IR-GRD 06120 PH procedimientos complejos del tracto digestivo -36 IR-GRD 05120 PH Otros procs. sobre aparato circulatorio -34 IR-GRD 07111 PH Procs. complejos sobre sistema biliar -12 IR-GRD 11111 PH Procedimientos sobre vejiga complejos -10 IR-GRD 07110 PH Procedimientos sobre páncreas e hígado -9 Este servicio de Cirugía General, como se puede observar, tiene importantes diferencias respecto al patrón de referencia en la composición de su Case Mix. El análisis comparativo permite a sus responsables monitorizar dichas desviaciones y confirmar si corresponden a su función en la red, el contrato o a la población que sirven o bien requieren de alguna exploración. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 31 Los casos extremos u outliers La estancia media es ampliamente utilizada como indicación del consumo de recursos por su disponibilidad y por la buena relación demostrada con los costos incurridos. Siempre que se utilizan medidas de centralización como la estancia media, es recomendable utilizar estimaciones robustas de la misma, es decir, estimaciones que sean buenas representaciones de los valores medios de la distribución, y que ésta no esté muy influida por unas pocas observaciones muy alejadas del comportamiento del conjunto. Estos valores atípicos se denominan extremos u outliers y su análisis tiene otro interés. “Los valores atípicos se denominan extremos u outliers” Para identificar los valores extremos, se calculan unos límites de estancia en los extremos de la distribución que constituirán puntos de corte, a modo de límites para excluir las observaciones fuera de los mismos; se trata de los outliers inferiores y superiores, tal como muestra la figura 4 para outliers superiores. La identificación de los puntos de corte se realiza para cada IR-GRD en grandes bases de datos nacionales y debe actualizarse cada año para reconocer las variaciones de comportamiento. Los puntos de corte así calculados se aplican a todos los centros por igual, permitiendo obtener dos indicadores con significados distintos: estancia media depurada y el porcentaje de outliers. La estancia media depurada es la estancia media de los pacientes incluidos entre los puntos de corte, o lo que es lo mismo, la estancia media de los pacientes de un IR-GRD después de excluidos los outliers. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 32 Este indicador constituye una mejor estimación del consumo medio de estancias para la mayor parte de los casos de ese IR-GRD. Así en la figura 4, la estancia media de 3,0 días es una mejor estimación del consumo de estancias del 95% de los pacientes de esa patología. FIGURA 4: Depuración de datos: exclusión de outliers 3.000 NÚMERO DE EGRESOS 3,0 3,5 PC=7 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 DÍAS 10.665 egresos. Estancia media = 3,5 días. 10.082 egresos, excluido el 5,5%. Estancia media = 3,0 días. Punto de corte = 7 días. La proporción de outliers es un indicador con cierto valor para la detección de casos con potenciales problemas de calidad. Así, si en términos generales el 5% de los pacientes hospitalizados con procedimientos sobre útero y anexos sin complicaciones están más de 7 días ingresados. Si en un hospital suponen un porcentaje de egresos relevante, estos pacientes pueden merecer una revisión de historia clínica para determinar si existe algún artefacto en la calidad de los datos o si ello puede deberse a potenciales problemas de calidad de la asistencia, ya sea por complicaciones u otros problemas, o por cuestiones administrativas o de coordinación interna. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 33 La eficiencia en la gestión de camas Ya se ha comentado que la Estancia Media (EM) es un indicador ampliamente utilizado y que constituye un estimador indirecto del consumo de recursos y un estimador de la eficiencia en uno de los aspectos del manejo del paciente hospitalizado: la gestión de camas. La comparación de la EM por IR-GRD permite extraer conclusiones de un aspecto determinado de la gestión de cada tipo específico de pacientes, y el análisis de cada IR-GRD no plantea mayores dificultades. La gran ventaja que ofrece esta comparación entre servicios u hospitales es que elimina el factor de confusión de las diferencias de Case Mix entre ellos. “Índice de Estancia Media Ajustado (IEMA) nos permite juzgar la eficiencia funcional de forma simple” La disponibilidad de la EM por IR-GRD nos permite calcular una Estancia Media Ajustada por Funcionamiento (EMAF) como la EM esperada del “hospital h” tratando los pacientes que efectivamente ha atendido, pero con la EM por IR-GRD propia del estándar o del Benchmark (o sea con el patrón funcional del estándar o del Benchmark). Si dividimos la EM observada en el hospital por la esperada si tuviera a los pacientes de cada tipo el mismo tiempo ingresado que el patrón (EMAF), obtenemos el Índice de Estancia Media Ajustado (IEMA), que nos permite juzgar la eficiencia funcional de forma simple. Si el índice es superior a 1 el hospital tiene a los pacientes ingresados más tiempo de lo esperado, y viceversa, un índice inferior a 1 lo posiciona como funcionalmente más eficiente. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 34 Adicionalmente en la comparación por cada IR-GRD podemos fácilmente identificar los procesos en los que somos más o menos eficientes que el patrón de comparación valorando el potencial impacto en días de cama evitables o evitados. En la tabla 7 se muestra un ejemplo de un servicio de Medicina Interna, en el que tratando los mismos pacientes, dicho servicio obtendría una EM de 6,3 días y el servicio de referencia 5,0 días, requiriendo más días de cama para la misma actividad y, por tanto, mostrándose más ineficiente en la gestión de camas. TABLA 7 Impactos de estancias consumidas en exceso por diferencia con el estándar en un servicio de Medicina Interna Episodios EM* EM Diferencia Impacto Servicio Estándar IR-GRD 044171 MH Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 221 6,4 5,1 +1,3 +287 IR-GRD 014141 MH Accidente cerebrovascular con infarto 105 9,1 7,0 +2,1 +221 IR-GRD 044181 MH Bronquiolitis y asma 78 4,1 3,6 +0,5 +39 IR-GRD 044111 MH Falla respiratoria 72 4,7 3,6 +1,1 +79 IR-GRD 054201 MH Dolor torácico y angina de pecho 50 6,1 4,4 +1,7 +85 *Estancias medias depuradas. Este análisis de 5 IR-GRD de un servicio de Medicina Interna ofrece un análisis de impactos que debería interpretarse como de un consumo de 711 estancias en exceso por diferencias con el estándar, o dicho de otra manera, el servicio se hubiera podido ahorrar dos camas si se hubieran acreditado la EM del estándar de servicios de medicina interna. Y mucho más… CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 35 Los ajustes de estancia media por IR-GRD presentados pueden aplicarse a cualquiera de los indicadores de desempeño y calidad usados habitualmente. Igual que ajustamos la estancia podemos hacerlo con la mortalidad, calculando la mortalidad esperada para los pacientes que hemos tratado aplicándoles la mortalidad de cada IR-GRD en la base de datos nacional y obtener un índice ajustado relacionando el valor observado con el esperado. La clasificación de los episodios en IR-GRD nos permite en definitiva obtener medidas más robustas de la adecuación, la calidad, el costo o cualquier otro fenómeno que podamos medir y ajustar. Adicionalmente la disponibilidad de datos exhaustivos y precisos de los problemas de los pacientes y de los procedimientos practicados nos permitirán ir aún más allá y responder muchas otras preguntas: cómo incorporamos nuevas técnicas o tecnologías y con qué resultados; qué tipologías de neoplasia de pulmón hemos tratado; qué proporción de mastectomías por cáncer de mama son radicales... Y otras muchas de interés para conocer los procesos y sus resultados o para la realización de estudios observacionales y proyectos de investigación. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 36 CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 37 Expectativas de futuro La disponibilidad sistemática de medidas de la actividad de hospitalización basada en los tipos de pacientes tratados exige disponer, por un lado, de un registro de egresos y, por otro, de instrumentos operativos y estandarizados de clasificación de los pacientes. Ambas son condiciones actualmente existentes en la mayoría de hospitales y ya son muy numerosos los que disponen de información como la presentada en esta guía. “Las características y conceptos de los pacientes tratados se basan en términos médicos en lugar de unidades de consumo o administrativas” Estas utilidades significan por sí mismas un avance cualitativo importante en la obtención de estadísticas de la actividad hospitalaria respecto a las disponibles hasta hoy día. La razón del avance es fundamentalmente la “medicalización” de las estadísticas, por cuanto las características y conceptos de los pacientes tratados se basan en términos médicos, en lugar de en unidades de consumo (días de estancia, placas de radiología, horas de quirófano, etc.) o administrativas. Las posibilidades de utilización de estos instrumentos no se han agotado en esta guía. Una de las potencialidades más prometedoras es la utilización para obtener indicadores de calidad asistencial ajustados por Case Mix o de descripción de consumos por tipos de pacientes que serán tratados en otra publicación. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 38 En definitiva, se abre una nueva área en el campo de la información para la evaluación de la actividad de los servicios por parte de los propios médicos. Se trata de una línea con unos resultados más que prometedores, por lo que se prevé una importante y rápida evolución. Las líneas de avance más actuales se dirigen hacia la obtención de medidas de Case Mix de base poblacional que permitan agrupar a la población cubierta por un sistema de salud según su carga de morbilidad como expresión de procesos de necesidad y cuidados esperados, pero ello es campo para otra publicación. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 39 Anexo. Indicadores ajustados por casuística y funcionamiento 40 La estandarización de indicadores es una de las ventajas fundamentales de la utilización de un sistema de clasificación de pacientes como expresión de la casuística. Ofrece la posibilidad de ajustar otros indicadores (estancia media, mortalidad, etc.) por casuística, habiendo hecho desaparecer el efecto de dicha casuística como factor de confusión al medir otro fenómeno (días de hospitalización o defunciones, por ejemplo). Normas o estándares para la comparación Para la extracción de información de los indicadores basados en casuística se requiere de patrones de comparación o estándares. Podemos considerar diversos tipos de estándares: Un estándar ideal o gold standard, que constituiría un objetivo, al representar la excelencia. Un estándar derivado de situaciones reales en un momento dado, sean estas de promedios o de observaciones extremas (Benchmark) en la distribución obtenida de los hospitales actuales. La imposibilidad por el momento de disponer de estándares ideales, obliga a la utilización de grandes bases de datos hospitalarias actuales como patrón de referencia. No se trata pues de un patrón oro o ideal, sino de la situación real de los hospitales y, por tanto, cualquier desviación no presupone de entrada juicio de valor y debe ser interpretada como posicionamiento respecto a la realidad del entorno. A continuación se detallan los conceptos y notaciones correspondientes a la obtención de la estancia media de un hospital después de ajustar por dos factores independientes: casuística y patrón funcional del centro (días de estancia que el hospital usa para tratar a sus pacientes, como estimación del consumo de recursos). CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 41 Se ofrecen dos indicadores sintéticos de la complejidad de la casuística, Case Mix y Peso Relativo del centro; y un indicador de eficiencia, el índice de estancia media ajustada (IEMA). Ajuste de indicadores Estancia Media ajustada por funcionamiento (EMAF): es la EM esperada del “hospital h” tratando los pacientes que efectivamente ha atendido, pero con la EM por IR-GRD propia del estándar o del Benchmark (o sea con el patrón funcional del estándar o del Benchmark). Es decir: Donde: i: IR-GRD i h: Hospital h N ih : Número de altas en el IR-GRD i en el hospital h Em is : Estancia media del IR-GRD i en el estándar Una vez obtenida la EMAF puede compararse con la EM bruta observada obteniendo el IEMA descrito más abajo. Peso medio del hospital: cada IR-GRD lleva asociado un peso relativo como expresión del costo relativo de dicho IR-GRD en relación al paciente promedio en hospitalización de agudos. Estos pesos son calculados anualmente para cada revisión de los IR-GRD y corresponden a la estimación de coste relativo de cada IR-GRD en EE.UU., donde el costo del paciente medio de hospitalización de agudos sería 1. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 42 Los pesos relativos por IR-GRD podrían variar de un entorno a otro, sin embargo, en tanto que en la estimación relativa del costo del tratamiento de cada tipo de paciente cabe esperar que los más costosos en EE.UU. los sean también en entornos de similares desarrollos, y viceversa, los menos costosos lo sean también en los dos ámbitos. En países europeos donde se han realizado estudios de costos locales, éstos han mostrado buena correlación con los pesos americanos. En nuestro entorno, en ausencia de estudios de costos robustos, pueden ser utilizados como referencia para expresar la complejidad de la casuística. El peso medio de los pacientes de un “hospital h” será: Donde i: IR-GRD i h: hospital h Nih : Número de altas en el IR-GRD i en el hospital h PR i : Peso Relativo IR-GRD i El peso medio de la hospitalización de agudos en cualquier país no tiene por qué ser 1, por lo que este peso medio del hospital deberá ponerse en relación con el peso medio de los hospitales con los que quiera compararse. Índices de complejidad de la casuística Peso relativo del hospital: la razón entre el peso medio del hospital y el del conjunto hospitalario que se use como estándar, nos expresará la complejidad relativa de los pacientes del centro en términos de costo por IR-GRD. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 43 Un peso relativo superior a 1 indicará una casuística más costosa, incluyendo una estimación de dimensión traducible a términos porcentuales. Índices de eficiencia relativa en la gestión de camas Índice de Estancia Media Ajustada: es la razón entre la EM observada del hospital y la EM esperada si tratara cada IR-GRD con la EM del estándar de comparación. La EM esperada es la EMAF, la que tendría el hospital tratando sus propios casos con la EM por IR-GRD del patrón de referencia: Un índice de estancia media ajustada superior a 1 indica que el hospital requiere más días de cama que el estándar, y por tanto es menos eficiente. Aunque también es una referencia sobre eficiencia en la gestión de camas, respecto a la observada en un conjunto de hospitales, utilizado como estándar, a diferencia del índice funcional, no permite la comparación entre diversos centros al no existir una base común. Para cada hospital, la base es su propia casuística y no es comparable de uno a otro centro. CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 44 CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 45 Anexo. Ejemplo de los IR-GRD versión 3.0: Categoría Diagnóstica Mayor Sistema Respiratorio (CDM 04) 46 IR-GRD CDM Tipo Descripción 04101 04 1 PH ECMO O VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA CON TRAQUEOSTOMÍA 04102 04 1 PH VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA SIN TRAQUEOSTOMÍA 04110 04 1 PH PROCEDIMIENTOS COMPLEJOS SOBRE APARATO RESPIRATORIO 04120 04 1 PH PROCEDIMIENTOS NO COMPLEJOS SOBRE APARATO RESPIRATORIO 04130 04 1 PH PROCEDIMIENTOS MODERADAMENTE COMPLEJOS SOBRE APARATO RESPIRATORIO 04210 04 2 PA PROCEDIMIENTOS COMPLEJOS SOBRE APARATO RESPIRATORIO 04221 04 2 PA PROCEDIMIENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA DE CORTA DURACIÓN 04222 04 2 PA PROCEDIMIENTOS SOBRE LARINGE Y TRAQUEA 04231 04 2 PA MEDIASTINOSCOPIA/TORACOSCOPIA 04232 04 2 PA PROCEDIMIENTOS TORÁCICOS INTERMEDIOS 04310 04 3 PA PROCEDIMIENTOS SOBRE PARED TORÁCICA 04311 04 3 PA INSERCIÓN DE TUBO TORÁCICO 04312 04 3 PA TORACOCENTESIS 04313 04 3 PA PROCEDIMIENTOS DE TERAPIA RESPIRATORIA 04314 04 3 PA BIOPSIA Y ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA 04315 04 3 PA BRONCOSCOPIA 04316 04 3 PA PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR 04317 04 3 PA OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE APARATO RESPIRATORIO 04410 04 4 MH FIBROSIS QUÍSTICA 04411 04 4 MH FALLA RESPIRATORIA 04412 04 4 MH EMBOLISMO PULMONAR 04413 04 4 MH TRAUMATISMO TORÁCICO MAYOR 04414 04 4 MH NEOPLASIAS RESPIRATORIAS 04415 04 4 MH INFECCIONES E INFLAMACIONES RESPIRATORIAS 04416 04 4 MH NEUMONÍA SIMPLE Y TOS FERINA 04417 04 4 MH ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 04418 04 4 MH BRONQUITIS Y ASMA 04419 04 4 MH ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL 04420 04 4 MH DERRAME PLEURAL Y NEUMOTÓRAX 04421 04 4 MH OTROS SIGNOS, SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICOS DE APARATO RESPIRATORIO CUADERNOS DE GESTIÓN CLÍNICA · Una guía práctica para médicos 48