colico biliar

COLICO BILIAR
La litiasis biliar es una patología de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada morbimortalidad en todo el mundo. Se
calcula que entre un 11-13% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar, siendo esta mas frecuente en las
mujeres con una proporción de 2:1, y aumentando notablemente su incidencia con la edad. La litiasis biliar puede ser de dos tipos, de
colesterol (constituyen el 75% de los cálculos en los países occidentales) o pigmentaria (sales cálcicas de bilirrubina no conjugada que
normalmente se encuentran en pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico, enfermedades hemolíticas o infecciones biliares).
El cólico biliar constituye el síntoma principal de la litiasis, aunque la mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen clínica; se
calcula que la tasa anual de hacerse sintomática es de un 1- 2%, con una incidencia muy baja de complicaciones. Los síntomas
aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del
colédoco.
Tipos:
1. Simple o típico: la obstrucción es transitoria, cede espontáneamente o por efecto de los analgésicos, sin dejar secuelas. Su
evolución es corta (<6h).
2. Complicado: la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Sólo cede
parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz.
3. Atípico: por su forma de presentación presenta dudas de diagnostico diferencial con otras causas de dolor abdominal alto.
CLINICA

DOLOR ABDOMINAL: de intensidad creciente, continuo, de localización epigástrica y en el hipocondrio derecho, irradiado en
ocasiones al dorso derecho y escápula.

NAUSEAS y VOMITOS de forma habitual.

FIEBRE: Si es moderada o alta sería sugestiva de colecistitis aguda o colangitis.

ICTERICIA: la ictericia a menudo es sutil, con una concentración de bilirrubina < a 4mg/dl ; con este síntoma hemos de
descartar también un cólico biliar complicado.

SIGNO DE MURPHY: es un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas. Durante la palpación en la región
subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiración al realizar el paciente una inspiración profunda; se produce al
acercarse la vesícula inflamada a la mano del examinador.

La llamada dispepsia biliar (flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial,...) no es específica de este proceso, y no
se puede asegurar que desaparezcan sus síntomas con la colecistectomía.

Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fístula colecisto-intestinal o
colecisto-coledociana, íleo biliar, y rara vez neoplasia de vesícula.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
A) Otros procesos de abdomen superior: brote ulceroso agudo/ perforación encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha;
dolor hepático (éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico); hemobilia; colónicos´ (colon irritable, cáncer de colon derecho).
B) Procesos torácicos: hernia de hiato; espasmo esofágico; coronariopatías; neumonía de LID; derrame pleural; infarto pulmonar.
C) Lesiones de raquis dorsal.
D) Dispepsia funcional.
VALORACIÓN INICIAL.- Anamnesis y exploración física:
A.- Permite realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos: -episodios anteriores similares, -características típicas del dolor,sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho, -ausencia de defensa o contractura muscular “involuntaria”.
B.- En caso de cólico biliar “atípico” o complicado, tienen mayor relevancia una anamnesis y exploración clínica minuciosas. Debe
prestarse especial atención a la presencia de determinados “signos de alerta”, sugestiva o indicativa de complicaciones:

Dolor abdominal de evolución larga (> 6horas).

Fiebre. Discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; alta con escalofríos, sugestiva de colangitis, empiema de
vesícula o absceso perivesicular.

Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de colecistitis aguda.

Ictericia o coluria indicativos de colostasis.

Tríada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofríos, muy específica de colangitis.

Lo anterior + confusión y/o shock. Sugestivos de colangitis supurada.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En el cólico biliar simple no existen alteraciones analíticas y el estudio radiográfico simple es poco demostrativo en el diagnostico de
colelitiasis (su visualización es la excepción).Se solicitaran en el caso de cólico biliar complicado, ante la sospecha de colelitiasis
complicada, en la determinación de signos sospechosos de complicaciones y en el cólico biliar atípico.
ANALITICA
a) Hemograma: suele ser normal; en ocasiones los pacientes con cálculos pigmentados pueden presentar anemia crónica con
datos de hemólisis. La anemia aguda por HDA, ictericia y antecedentes recientes de traumatismo abdominal, sugieren
hemobilia. Rto. y F. Leucocitaria: la leucocitosis y/o neutrofilia es un dato inespecífico que sugiere la existencia de un proceso
inflamatorio.
b) Bioquímica básica: glucosa, urea, creatinina, ionograma, transaminasas suelen ser normales).
c) Orina: para excluir otras causas de dolor abdominal.
d) Amilasemia/Amilasuria: La elevación discreta ocurre en colecistitis aguda y otras causas de dolor abdominal. La elevación
importante es prácticamente diagnóstica de pancreatitis aguda.
e) Test de gestación: a fin de descartar las causas de dolor abdominal de tipo obstétricoginecológico. La prueba negativa del
embarazo también permite que el médico proceda con seguridad a efectuar los estudios radiológicos indicados.
*ESTUDIO RADIOGRAFICO
Útiles para la realización del diagnóstico diferencial.
a) RX abdomen: es capaz de demostrar- cálculos calcificados en un 10- 15% de los casos y, ocasionalmente, la existencia de
aerobilia o de una vesícula en porcelana. Calcificaciones hepáticas (de tumores o quistes hidatídicos).-Colecistitis
enfisematosa.-Calcificaciones pancreáticas (pancreatitis crónica).-Hepatomegalia (hígado de éstasis, hepatitis).-Cálculos
ureterales (cólico nefrítico, pielonefritis).- Lesiones del raquis dorsal.
b) RX tórax: para descartar neumonía en LID o derrame pleural, que en ocasiones se encuentra en pacientes con pancreatitis.Neumoperitoneo.
*E.C.G.
Se realizará en casos de dolor atípico, para descartar origen cardiaco; así como en cólicos complicados que requieran cirugía urgente.
*ECOGRAFIA ABDOMINAL
Por su alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnóstico de elección con una sensibilidad y especificidad del 95%; los
cálculos se presentan como focos ecogénicos dependientes y móviles dentro de la luz vesicular con sombras acústicas. El barro biliar
se presenta como un material ecogénico en capas sin sombras. La microlitiasis por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica
es la de diagnóstico más difícil, siendo útil en este caso, y de forma programada, el sondaje duodenal para el estudio microscópico de
la bilis ( cristales de colesterol y de bilirrubinato cálcico).La ecografía es muy útil para el diagnóstico de cálculos en la vesícula, pero es
menos potente para la detección de cálculos en el colédoco; sin embargo, la presencia de un cálculo obstructivo en el colédoco puede
deducirse a partir del hallazgo de un colédoco dilatado. Es útil, pero menos fiable, en el diagnóstico de otras complicaciones.
Igualmente permite detectar otras causas de dolor abdominal (hidronefrosis, cálculos ureterales, tumores y abscesos hepáticos, quiste
hidatídico). La ecografía tiene una utilidad sustancial en el diagnóstico de la colecistitis aguda. El líquido pericolecístico, cuando se ve
en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la vesícula a más de 4mm (en ausencia de una hipoalbuminemia) son
hallazgos inespecíficos sugestivos de una colecistitis aguda.
Además, de proporcionar una localización anatómica exacta de las anormalidades del tracto biliar, la ecografía está en segundo lugar
sólo después del TAC en cuanto a su capacidad de localizar otros sitios de patología abdominal.
*COLECISTOGRAFIA ORAL:
Ha pasado a ser una técnica poco utilizada cuya indicación principal actual es valorar la función vesicular antes de proceder a
tratamiento disolutivo o a la litotricia. En algunos centros se utiliza cuando la ecografía es negativa en casos de extrema obesidad y/o
metorismo.
PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO:
1. El cólico biliar simple, no complicado, es de duración limitada y no requiere ingreso hospitalario. Si se manifiesta de forma
típica, su evolución es corta (< 6 horas), existe poca afectación del estado general y en la exploración clínica el abdomen no
aparece defendido, se administrará un
2. Si la clínica es atípica, el paciente deberá permanecer en el área de observación, con una vía periférica convenientemente
canalizada y se emprenderán estudios analíticos y radiológicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal
y/o torácico.
Melgarejo Cordero F et al. Urgencias Médicas Digestivas. Hospital Clínico Universitario de Málaga. 2002
METEORISMO (flatulencia, distención abdominal)
La flatulencia o meteorismo es un exceso de gases en el intestino que causa espasmos intestinales y distensión abdominal (se hincha
el abdomen). El gas del intestino procede del que se ingiere al tragar o deglutir y del que producen naturalmente las bacterias de la
flora intestinal. Todos padecemos gases en un grado u otro, aunque unas personas son más susceptibles que otras. Con frecuencia, el
exceso de gas va unido a comer deprisa o con prisa, tragar demasiado aire mientras se come (a veces en relación con situaciones de
estrés y ansiedad en las comidas), una indigestión, un cambio brusco en la alimentación en cuanto al contenido de fibra, al exceso en
el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono (arroz, pastas alimenticias, patata, pan, cereales, galletas), empleo de
antibióticos que desequilibran la flora intestinal y a la ingesta de alimentos flatulentos (alimentos productores de gas y formadores de
olor). Sin embargo, en otras ocasiones es un síntoma más de ciertas alteraciones o enfermedades, entre las que destacan el
estreñimiento ocasional o crónico, la intolerancia a la lactosa (si se toma leche, surgen molestias digestivas), la gastritis, la úlcera
gástrica y la enfermedad de Crohn (una enfermedad en la que se produce inflamación del intestino y que puede afectar a otras zonas
del aparato digestivo).
ALIMENTOS ACONSEJADOS
- Leche y lácteos: leche entera, semi o desnatada -depende de las necesidades individuales-, pero en especial, se recomienda
consumir con mayor frecuencia los derivados lácteos menos grasos.
- Carnes, pescado, huevos y derivados: todos, con la frecuencia que marcan las recomendaciones de alimentación equilibrada
- Cereales y patatas: todos salvo los indicados en "alimentos permitidos y limitados".
- Legumbres: lentejas, garbanzos, alubias, habas, guisantes... Se recomienda combinar solo con patata o arroz y verduras, y si aún así
no sientan bien, pasarlas por el chino o pasapurés para eliminar los 'hollejos' y mejorar su digestibilidad.
-
Verduras
y
hortalizas:
todas
salvo
las
flatulentas,
preferiblemente
una
ración
diaria
en
crudo
(ensalada).
- Frutas: todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados".
- Bebidas: agua, caldos, infusiones suaves y zumos naturales.
- Grasas: aceites de oliva y semillas (girasol, maíz, soja...), mantequilla, margarinas vegetales.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lácteos: batidos lácteos, postres lácteos tipo natillas, flan, arroz con leche.
- Carnes semigrasas, jamón y fiambres magros y otros embutidos más grasos.
- Cereales: cereales de desayuno integrales y muesli, según tolerancia individual por su contenido en fibra (véase "recomendaciones
dietéticas").
-
Bebidas:
zumos
comerciales
azucarados,
bebidas
refrescantes
sin
gas
de
extractos
de
frutas
no
azucaradas.
- Otros productos: miel, mermeladas, bollería y repostería sencillas (las que en composición más se parecen al pan: bollo suizo,
bizcochos de soletilla), helados y sorbetes, mayonesa.
ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma esporádica o en pequeñas cantidades)
- Leche y lácteos: leche condensada y lácteos con nata o enriquecidos con nata.
- Carnes grasas, carne cocida dos veces o muy condimentada, productos de charcutería y vísceras
- Cereales: pan fresco recién horneado tipo baguette y pasta poco cocida (fermentan en el estómago y crean molestias), galletas
rellenas o bañadas con soluciones azucaradas o chocolate, etc.
- Legumbres: aquellas que se cocinan con ingredientes grasos de origen animal (chorizo, morcilla, tocino, etc.).
- Verdura flatulenta: alcachofas, col, coliflor, brócoli, coles de Bruselas, pimiento, pepino, rábanos y rabanetas, cebolla, puerros y ajos.
- Frutas: fruta en almíbar, frutas secas y frutas confitadas.
- Bebidas: café y té fuertes, bebidas con gas, bebidas con chocolate y bebidas alcohólicas de baja graduación (cerveza, vinos de
mesa, sidra).
- Grasas: nata, manteca, tocino y sebos.
- Otros: pastelería y repostería rellenas, con chocolate o bañadas en soluciones azucaradas, golosinas y dulces, frutos secos, etc.
- Edulcorantes: azúcar común o sacarosa, fructosa y jarabes de glucosa.
LA RESPUESTA MÉDICA
La flatulencia puede corregirse, en algunos casos, reduciendo o eliminando de la dieta habitual ciertos productos alimentarios que
contribuyen a producirla. Los gases acumulados pueden ser de origen gástrico o intestinal. En el primer caso se eliminarán por vía
bucal, mientras que en el segundo se expulsarán por vía anal. Hasta que son eliminados, su acumulación dilata las paredes gástricas
e intestinales y, por tanto, las abdominales; esta distensión abdominal, conocida también como meteorismo, puede alcanzar un
tamaño considerable, y es una de las molestias más frecuentes entre quienes padecen flatulencia.
Entre el 5% y el 15% del aire deglutido, sobre todo oxígeno, es absorbido por la sangre en el intestino delgado; ésta, a su vez, libera
en el intestino delgado dióxido de carbono que, junto con el oxígeno restante no absorbido, pasa al intestino grueso, donde aumenta
su volumen, ya que se le suman los gases producidos por las bacterias al descomponer los restos alimentarios.
Los gases que se eliminan por vía anal están compuestos, en promedio, por 60% de nitrógeno, 20% de hidrógeno, 10% de dióxido de
carbono, 6% de metano y 4% de oxígeno. Su olor depende, en gran medida, de los alimentos que se hayan ingerido; así, los huevos,
la carne, la col y la coliflor son ricos en azufre, lo que propicia la producción de sulfuro de hidrógeno, cuyo olor es muy semejante al de
un huevo podrido.
La ingestión habitual de grandes cantidades de alimentos ricos en proteínas, grasas y fibra, así como de bebidas gaseosas, pueden
causar un exceso de gases, tanto en el estómago como en el intestino.
También la ansiedad y el estrés pueden producir una acumulación de gases, puesto que ambos factores conducen a deglutir aire y
acelerar los ritmos intestinales. La excesiva deglución de aire, que puede llegar a convertirse en una aerofagia, no suele ser fácil de
solucionar, pero puede intentarse mediante ejercicios de relajación y comiendo de forma pausada.
Otra causa común de flatulencia es el estreñimiento, ya que las heces estancadas en el intestino generan gases.
La producción excesiva de gases también indicar alguna enfermedad o trastornos, como la úlcera gástrica o duodenal, la dipeps ia
intestinal o un funcionamiento anormal de los músculos del esófago o de la entrada del estómago. Por tanto, cuando los cambios de
alimentación o la modificación de actitudes nerviosas no incidan en un menor estado de flatulencia, es conveniente consultar al
médico.
Descartadas las patologías que pueden producir flatulencias, y que deberán ser tratadas por un médico, las medidas básicas para
combatir el exceso de gases son dejar de tomar bebidas gaseosas y de comer los alimentos que los producen, así como tomar
pastillas de carbón vegetal, cuya acción absorbente puede constituir un paliativo considerable.
LA RESPUESTA DIETÉTICA
La flatulencia se puede prevenir o mejorar mediante una alimentación adecuada, evitando comidas copiosas, muy condimentadas o
fuertes, así como reduciendo la toma de bebidas gaseadas y mejorando la digestibilidad de los alimentos que se consideran flatulentos
(ciertas verduras y todas las legumbres) mediante la técnica culinaria y la condimentación más apropiadas.
Una alimentación variada y conforme con las exigencias de una dieta equilibrada.
- Comer de forma ordenada (primero, segundo y postre), en ambiente tranquilo y sin interferencias (televisión, radio, prensa, etc.),
respetando los horarios de un día para otro y sin saltarse ninguna.
- Se recomienda masticar bien los alimentos, comer y beber despacio los líquidos, muy en especial las bebidas gaseadas.
- No realizar comidas demasiado copiosas o de condimentación fuerte.
- Evitar los alimentos o platos muy grasos: alimentos fritos y rebozados mal elaborados (con exceso de aceite), guisos y estofados
grasos, salsas con exceso de grasa (nata, mantequilla, manteca, tocino, quesos fuertes...), pastelería y bollería grasas (de hojaldre u
hojaldradas, de masa quebrada, con mantequilla, cremas de nata, moka, chocolate, etc.).
- Cocer bien la pasta para que no dé lugar a molestias digestivas y procurar evitar el pan recién horneado tipo baguette, las verduras
flatulentas, así como las legumbres cocinadas enteras con ingredientes grasos de origen animal.
- El yogur contiene bacterias que ayudan a equilibrar la flora del intestino por lo que están especialmente recomendados.
- Sustituir el café, el descafeinado y el té por infusiones de menta, anís, salvia o de hinojo o bien añadir unos granos de anís verde,
hinojo o comino a una infusión de manzanilla, ya que ayudan a la digestión, y de hierbabuena, que relaja los músculos del colon
(intestino grueso), lo que ayuda a aliviar la molestia del exceso de gases.
- En caso de estreñimiento, no se deben efectuar cambios bruscos en la dieta en cuanto a su contenido en fibra, ya que pueden crear
más gases y dolores intestinales, incluso diarreas. Lo conveniente es introducir progresivamente los alimentos ricos en fibra: verduras
cocinadas enteras o en puré sin pasar por el chino o el pasapurés y ensaladas, frutas frescas, legumbres cocinadas según las
orientaciones que se han mencionado, cereales integrales, frutos y frutas secas.
NANCY YADIRA OAXACA GARCIA 2311