HPRI - Islay 12.07.2021 - Contacto con arco eléctrico (ES)

HPRI Investigation Report
12.07.2021
Contacto con arco eléctrico
Mina Islay
Incident Description
Commodity:
Name of Injured:
Zinc
Project / Operation Name:
Age:
Mina Islay
33 años
Date of Incident (dd.mm.yyyy):
Employment Status:
12.07.2021
Supervisor de Mantenimiento Eléctrico
Time of Incident (hh.mm):
Years of Experience:
23.10 horas
10 meses – Ingeniero electricista titulado
01 año 06 meses como Técnico electricista
Incident Summary
01 mes como Supervisor Mantenimiento Eléctrico
Para realizar la prueba de continuidad de un cable eléctrico conectado al tablero de distribución de 460 V de la cámara 14,
el supervisor de mantenimiento eléctrico sin verificar la ausencia de tensión en el tablero, realizó la conexión de 2 fases en
el interruptor de 460 V con un pedazo de cable en forma de “U”, provocando un cortocircuito bifásico que generó un arco
eléctrico. Como consecuencia el supervisor sufrió quemaduras múltiples de 1er y 2do grado en manos, cuello y rostro.
Emergency Response and Effectiveness
• El supervisor afectado reportó el evento a la Central de emergencia.
• Se bloqueó el acceso al área del evento.
• Se comunicó a la Gerencia General de Operaciones.
• Se trasladó al trabajador a la posta médica de la Unidad para su inmediata evaluación y atención para luego ser
transferido para una atención especializada a una clínica en Lima.
• Se conformó un equipo multidisciplinario y se inicia la investigación con la metodología ICAM.
2
Important Additional Findings
PLANO DE UBICACION
ZONA DEL ACCIDENTE
Tableros instalados
3
1
Nivel 4485 Subestación Eléctrica N° 01. Suministra
energía al circuito donde ocurrió el accidente y en
donde se iba a realizar la prueba de continuidad a cargo
del electricista. Cable energizado tramo del punto 1 al
2.
Cable BT
460 V
Lugar del Evento
2
Nivel 4510 Cámara 14. Ubicación del tablero eléctrico
donde ocurrió el accidente. El cable eléctrico BT 460 V
tramo del punto 2 al punto 3 se encontraba
desconectado (energía cero). El interior del tablero no
cumple con el requisito IP2X.
3
Nivel 4550 Cámara 12. En éste punto se instalaron 2
tableros eléctricos previa verificación de energía cero
en el cable eléctrico BT 460 V que venía desde la
cámara 14.
2
Simulación de conexión de 2
fases del cable eléctrico con
un conductor en forma de U.
Se aprecia los terminales
expuestos
Nivel 4485 Subestación eléctrica
Nro. 01
1
3
Important Additional Findings
Punto donde
se debió
bloquear y no
se hizo
4
Consequence
Actual:
(Cat 1 to 5)
3
Potential:
(Cat 4 or 5)
4
Related Hazard:
(CHP / FHP)
PPM 1 : Aislamiento y Bloqueo de Energías
PMC 4 / CLR 18(H)
Risk Register:
(PMC / CLR)
Repeat Incident?
(YES / NO)
Si
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?
FECHA DEL EVENTO
UNIDAD
TIPO
23/01/2019
Carahuacra – Tecnomin Data
HPRI – Quemadura por arco eléctrico
(Aislamiento y Bloqueo de Energías)
17/04/2021
Carahuacra - Volcan
HPRI – Quemadura por arco eléctrico
(Aislamiento y Bloqueo de Energías)
5
Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
Mayo 2019
2019
Ene – Oct El supervisor de
mantenimiento
eléctrico
(accidentado) ingresó a trabajar
como
ingeniero
en
entrenamiento, fue capacitado y
evaluado en:
(24/May) Bloqueo de energías.
(17/Jun) IPERC.
(16/Jul) Protección diferencial.
(12/Ago) Uso reveladores de
tensión.
(12/Nov) Tableros equipo móvil y
movible.
(02/Dic)
Uso
de
aceites
vegetales.
Uno de los resultados de la
Auditoría de PPM Seguridad
Eléctrica
de
Mayo/2019,
identificó como hallazgo a los
tableros electricos por no cumplir
con los requerimienos del PPM
Seguridad Eléctrica.
A la fecha se ha identificado
entre Animon e Islay 1352
tableros para cambio, de los
cuales 82 corresponden a islay
que de acuerdo al programa se
culminara para fin de año. El
avance total a la fecha es del
10%.
El trabajador pasa a ocupar la
posición de técnico eléctricista
desde Nov 2019
2020
30/03/2021
El supervisor de mantenimiento
eléctrico
(accidentado)
fue
capacitado y evaluado en:
(31/Mar) Inspección y pruebas
protección de falla a tierra
(01/Abr) Cables eléctricos y uso
en interior mina
(05/Abr) Código Nacional de
Electricidad
e
Instalaciones
eléctricas según Art° 360 del DS
024
En este mes se hace el pedido
de compra de 14 unidades de
trajes anti arco eléctrico.
El consultor OEM Electric en
Junio 2020 entregó el estudio del
Arc
Flash.
Una
de
las
recomendaciones era el uso de
traje anti arco electrico el cual no
se pudo gestionar debido a las
restricciones generadas por la
pandemia Covid-19.
El
anterior
supervisor
de
mantenimiento eléctrico de Islay
fue transferido a la mina Animon
y se dejó encargado al técnico
electricista
(accidentado)
desempeñando las funciones de
supervisor en Islay.
¿Por qué se dejó encargado al
técnico
electricista
(accidentado) desempeñando
funciones de supervisor en
Islay?
Porque hubo una planificación
deficiente lo cual conllevó a que la
persona incorrecta se hiciera
responsable de las actividades
OF
* Use star to note which of the 5
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root cause (s)
OF
* Use OF marker to note which
of the 5 Why’s relate to
Organizational Factors
6
Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
2021
Abril-Junio
El supervisor de mantenimiento
eléctrico
(accidentado)
fue
capacitado y evaluado en:
(14/Jun) PPM
Eléctrica
06
Seguridad
(02/Jul) Autocuidado
El supervisor de mantenimiento
eléctrico
(accidentado)
es
evaluado con la prueba MIDOT,
evaluación técnica y evaluación
de
desempeño
para
su
promoción.
01/06/2021
08/07/2021
El trabajador es promovido a Supervisor de
Mantenimiento Eléctrico mina Islay. Sin
embargo no se realizó el acompañamiento
en las nuevas funciones posterior a la
promoción según lo establecido en el
procedimiento de gestión de cambios de
tarea – Anexo 5, asimismo el Programa de
Liderazgo de Supervisores de Volcán se
encontraba en stand by por la pandemia.
¿Por qué no se realizó el acompañamiento
en las nuevas funciones según lo
establecido en el procedimiento de
gestión de cambio de tarea – Anexo 5?
Porque la jefatura de mantenimiento eléctrico
priorizó dar continuidad a los requerimientos
operativos de la Unidad Animon.
Como cumplimiento de la Auditoría Glencore del 2019 se
determinó el cambio de transformadores con aceites
minerales. Para ello en la subestación eléctrica N° 01 la
Jefatura de Mantenimiento Eléctrico determinó remplazar
03 transformadores (2 de 630 kVA y 01 de 500 kVA) por
un transformador de 1000 KVA. No se realizó la gestión
de cambio para la instalación del transformador de 1000
kVA. Tampoco se tomó en cuenta el estandar de
etiquetado ESO-VOL-GMC-02-10.
Porque
el
jefe
de
mantenimiento no tuvo en
cuenta
el
estandar
de
etiquetado?
Porque se priorizó la actividad
sin tomar en cuenta la
seguridad
OF
¿Por qué la jefatura de mantenimiento eléctrico
se priorizó dar continuidad a los requerimientos
operativos de la Unidad Animon?
Porque hubo un problema de objetivos
incompatibles al priorizar la producción de
Animon antes que cumplir con los procedimientos
de seguridad en Islay.
¿Por qué no se realizó la
gestión de cambio para la
instalación del transformador
de 1000kVA?
Porque
la
jefatura
de
mantenimiento
eléctrico
incumplió el estándar de
Gestión de Cambio.
¿Por
qué
jefatura
de
mantenimiento
eléctrico
incumplió el estándar de
Gestión de Cambio?
Porque hubo un problema de
objetivos
incompatibles
al
priorizar el cambio de aceite de
los transformadores.
OF
OF
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OF
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Organizational Factors
7
Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
12/07/2021
05:45 hasta 18:00 horas
11/07/2021
El supervisor de mantenimiento eléctrico de Islay
(accidentado) recibe la instrucción del cambio de
transformadores en la subestación eléctrica No. 1
y ejecutó en este día el cambio de
transformadores solamente con el IPERC
continuo, supervisando él mismo los trabajos.
Luego de culminado el trabajo los circuitos de la
subestacion N° 1, no quedaron etiquetados como
lo establece el estandar
Por qué no quedaron eqtiquetados los circuitos
como lo establece el estandar?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico, no
fue capacitado en el estándar de etiquetado
El supervisor de mantenimiento eléctrico
realizó sus labores habituales en el turno
día y continuó en el reparto de guardia
turno noche, dando la orden de trabajo a
los 3 electricistas del turno noche de:
Instalar un ventilador y recuperar un
tablero de arranque.
¿Por qué ejecutó el cambio de transformadores
solamente con el IPERC continuo?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico
desconocía que era necesario la Gestión de Cambios.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico
desconocía que era necesario la Gestión de Cambios?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico al
haber sido promovido recientemente, no se le entrenó
en dicho estándar
Por qué no fue capacitado el supervisor de
mantenimiento eléctrico en el estandar de
etiquetado?
Porque
los
estándares
y
procedimientos
corporativos sólo es difundido más no se capacita y
se mide el entendimiento a la supervisión
OF
¿Por qué al supervisor de mantenimiento eléctrico no
se le entrenó en el estándar de Gestión de Cambios?
Porque la promoción requirió coaching en las tareas del
nuevo puesto y no se llevó a cabo.
¿Por qué no se realizó el acompañamiento al
supervisor de mantenimiento eléctrico?
Porque la Jefatura priorizó la producción de Animon
antes que realizar el acompañamiento.
OF
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OF
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Organizational Factors
8
Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
12/07/2021
22:00 horas
12/07/2021
22:15 horas
El Jefe de Mina Islay solicita un trabajo no
programado en el reparto de guardia de noche
al supervisor de mantenimiento eléctrico:
Instalar, un tablero diferencial en la cámara 12
del nivel 4550 para alimentar energía al equipo
de
cable
bolting.
El
supervisor
de
mantenimiento eléctrico acepta realizar el
trabajo solicitado por el jefe de mina sin realizar
el análisis de riesgo de la actividad.
El supervisor de mantenimiento eléctrico toma
la decisión de ejecutar él mismo el trabajo y es
acompañado por un electricista. El supervisor
de mantenimiento eléctrico no tenía orden de
trabajo escrita
¿Por qué el Jefe de mina solicita un
trabajo no programado en el reparto de
guardia al supervisor de mantenimiento
eléctrico ?
Porque la actividad programada de
tensado de cable bolting en el Nv 4160 no
se realizó y el Jefe de Mina decidió realizar
la actividad de instalación de cable bolting
cerca a la cámara 12 para aprovechar al
personal del tensado de cable.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento
eléctrico acepta realizar el trabajo
solicitado por el jefe de mina sin realizar
el análisis de riesgos?
Porque el supervisor de mantenimiento
eléctrico tiene una baja percepción del
riesgo al considerar que la actividad de
instalar tableros eléctricos es rutinaria y no
significaba mayor riesgo.
¿Por qué el supervisor toma la decisión
de ejecutar él mismo el trabajo?
Porque para realizar esa actividad
adicional sólo quedaba 1 electricista
libre y es necesario que toda actividad
se realice mínimo con 2 personas,
siendo lo correcto ejecutar la política
PARE
¿Por
qué
el
supervisor
de
mantenimiento eléctrico realiza la
actividad sin orden de trabajo escrita?
Porque al realizar el mismo supervisor la
actividad no se genera una orden
escrita. Sin embargo, no realiza el IPERC
Continuo para realizar el trabajo.
¿Por qué el Jefe de mina decidió
aprovechar al personal del tensado de
cable?
Porque el Jefe de mina al tener recursos
limitados en Islay, decidió darle mayor uso
al personal y priorizó la instalación de cable
bolting (operación) en la cámara 12. Se
prioriza la producción a la seguridad
¿Por qué el supervisor de mantenimiento
eléctrico tiene una baja percepción del
riesgo ?
Porque el supervisor de mantenimiento
eléctrico prioriza la ejecución de la
actividad por encima de la gestión de
seguridad
¿Por qué el Supervisor no ejecutó la
política PARE?
Porque priorizo la necesidad operativa
dejando de lado su condición de
supervisor.
¿Por
qué
el
supervisor
de
mantenimiento eléctrico no realiza el
IPERC Continuo para realizar el trabajo?
Porque existe un objetivo incompatible
entre ejecutar el trabajo y cumplir con
las herramientas de gestión de
seguridad.
OF
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OF
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Organizational Factors
OF
OF
9
Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
12/07/2021
22:45 horas
El supervisor de mantenimiento
eléctrico y el electricista llegan a la
cámara 12 del nivel 4550, para previa
verificación de cero energía dejan
instalado un tablero de distribución y
un tablero de equipo móvil.
12/07/2021
22:50 horas
El electricista se dirige a la subestación número 1 y el supervisor de mantenimiento eléctrico se queda en la
cámara 14 para intervenir el tablero eléctrico sin realizar la verificación de ausencia de tensión y sin usar el
traje anti arco eléctrico.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico no realiza la verificación de ausencia
de tensión?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico considera que el tablero de la cámara 14
se encontraba desenergizado.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento
eléctrico no usaba el traje anti arco eléctrico?
Porque incumplió el estándar de uso de traje
anti arco eléctrico como indica el
procedimiento.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico considera que el tablero de la cámara
14 estaba desenergizado?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico asumió que el circuito eléctrico del
tablero de la cámara 14 formaba parte de los circuitos del transformador desenergizado en
la sub estación eléctrica 1.
¿Por qué incumplió el estándar de uso de
trajes anti arco eléctrico?
Porque hubo una planificación deficiente para
la gestión de la compra de los trajes de forma
oportuna.
¿Por qué asumió el supervisor de mantenimiento eléctrico que el circuito eléctrico del
tablero de la cámara 14 formaba parte de los circuitos del transformador desenergizado?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico no recuerda los circuitos eléctricos
energizados posterior al reemplazo de los transformadores realizado el día anterior.
OF
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico no recuerda los circuitos eléctricos
energizados posterior al reemplazo de los transformadores realizado el día anterior?
Porque no realizó un registro de los circuitos energizados posterior al reemplazo de los
transformadores.
¿Por qué no realizó un registro de los circuitos energizados posterior al reemplazo de los
transformadores?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico tuvo un deficiente percepción del riesgo
al no haber tenido el acompañamiento por parte de la Jefatura de Mantenimiento
Eléctrico para verificar el cumplimiento de nuevas funciones como supervisor.
¿Por qué el supervisor no recibió el acompañamiento por parte de la jefatura de
mantenimiento eléctrico para verificar el cumplimiento de sus nuevas funciones como
supervisor?
Porque el sistema de promoción al supervisor de mantenimiento eléctrico no exige una
verificación de las competencias del supervisor en éste periodo de acompañamiento para
el cierre de las brechas y aprobación final de la promoción.
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OF
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Organizational Factors
OF
10
Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
12/07/2021
23:10 horas
12/07/2021
23:15 horas
Para realizar la prueba de continuidad de un cable
eléctrico conectado al tablero de distribución de 460 V
de la cámara 14, el supervisor de mantenimiento
eléctrico sin verificar la ausencia de tensión en el
tablero, realizó la conexión de 2 fases en el interruptor
de 460 V con un pedazo de cable en forma de “U”,
provocando un cortocircuito bifásico que generó un
arco eléctrico. Como consecuencia el supervisor
sufrió quemaduras múltiples de 1er y 2do grado en
manos, cuello y rostro.
El
supervisor
de
mantenimiento
eléctrico reportó el evento a central de
emergencias, quien a su vez activa el
plan de respuesta a emergencia. El
supervisor de mantenimiento eléctrico
es evacuado la posta medica de la
mina Animon donde se le brindaron los
primeros auxilios y posteriormente es
derivado a una clínica especializada de
la ciudad de Lima.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico no
verificó la ausencia de tensión en el tablero de
distribución de la cámara 14?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico no
cumple el procedimiento de bloqueo de energía y el PPM
de seguridad eléctrica, puesto que no identificó las fuentes
de energía y no consideró a la instalación como energizada.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico no
cumple el procedimiento de bloqueo de energía?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico quiso
realizar la actividad de energizar los tableros instalados de
forma rápida.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico da prioridad
prioriza la producción a la seguridad?
Porque la jefatura de mantenimiento eléctrico no le hizo el debido
seguimiento y acompañamiento al nuevo supervisor en sus nuevas
funciones.
¿Por qué el supervisor de mantenimiento eléctrico quiso
realizar la actividad rápidamente?
Porque el supervisor de mantenimiento eléctrico priorizó
energizar lo tableros eléctricos sin cumplir con el
procedimiento de aislamiento y bloqueo de energías. Se
prioriza la producción a la seguridad
¿Por qué la jefatura de mantenimiento eléctrico no le hizo el
debido seguimiento y acompañamiento al nuevo supervisor en
sus nuevas funciones?
Porque la jefatura de mantenimiento eléctrico priorizó la
continuidad operativa al reforzamiento de las capacidades en
seguridad del nuevo supervisor
OF
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OF
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Organizational Factors
11
Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions
1.1
Arco eléctrico generado por cortocircuito bifásico, debido a la falta de bloqueo de energía y
a la ausencia de verificación de energía en los conductores eléctricos.
12
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
2.1.-
El bow tie de bloqueo de energía: No se cumplió con la verificación de la ausencia de tensión en el tablero eléctrico.
El bow tie de bloqueo de energías: No se cumplió con tener los diagramas unifilares y disponibles en las sub estaciones
eléctricas.
EVENTO TOP
CAUSA
CONTROL PREVENTIVO
PMC - Potential Maximum Consequence
Categoría 4
Salud y Seguridad
CONTROL CRÍTICO PREVENTIVO
CONTROL MITIGANTE
CONTROL CRÍTICO MITIGANTE
CONSECUENCIA
Mu
Activar el Plan de atención de Respuesta a Emergencias y
para eventos de contacto con energía liberada
Po
bre
Muerte o lesiones graves.
CRL - Current Risk Level
Importante C - Posible
18 (H)
Salud y Seguridad
1.- Identificación y bloqueo ausente,
inadecuado, insuficiente de fuentes de
energías
(equipos móviles, equipos movibles,
sistemas de flujo, instalaciones eléctricas,
mecánicas, neumáticas e hidráulicas)
Mu
1.- Intervención de equipos cuya fuente de
y
energía esta identificada, señalizada y
Bu
bloqueada por personal capacitado y
en
autorizado
o
1.- Contar con diagramas unifilares actualizados y
disponibles en las subestaciones eléctricas para
identificar las fuentes de energía.
Mu
2.- Dispositivos y piezas de bloqueo
y
disponibles y adecuados por cada equipo
Bu
según los puntos de bloqueo identificados en
en
las Matrices
o
2.- Tener validadas y disponibles las Matrices de
Po
Bloqueo de los equipos, al adverso de la Matriz
bre
debe estar adjunto el diagrama unifilar del equipo
Mu
3.- Todo trabajador involucrado en bloqueo
y
de energías debe estar capacitado en lectura
Bu
e interpretación de planos, matrices y
en
diagramas unifilares.
o
3. Contar con las guardas de protección que eviten la
exposición de las personas a partes móviles,
Po
tenerlas mapeadas y generar un programa de
bre
inspección
Mu
y
Po
bre
EXPOSICIÓN A LIBERACIÓN INCONTROLADA DE ENERGÍA
ELÉCTRICA, MECÁNICA, NEUMÁTICA E HIDRÁULICA
(Bloqueo de Energia)
Mu
Contar con un equipo entrenado y capacitado en el Plan y
de respuesta a emergencia actualizado
Po
bre
13
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions
3.1
DF1. Concientización: Identificación del Peligro. No se realizó el IPERC continuo de la
actividad de instalación de tableros eléctricos e identificación de circuitos.
3.2
DF5. Concientización: procedimientos e instrucciones de trabajo. No se cumplió con el
“procedimiento de bloqueo de energías”, ya que no realizó la verificación de ausencia de
tensión.
3.3
DF5. Concientización: procedimientos e instrucciones de trabajo . No se realizó la gestión
de cambio para la actividad de cambio de transformadores.
3.4
DF9. Detección: fatiga y supervisión. La actividad se realizó rápidamente ya que la
supervisión quería irse a descansar porque estaba trabajando desde las 5:00 am, con un total
de 18 horas trabajadas ese día.
3.5
DF10. Disponibilidad e idoneidad de los EPI. La actividad se realizó sin contar con un traje y
kit anti arco eléctrico en cuyo caso hubiera mitigado los efectos de la energía incidente liberada
e el cortocircuito.
14
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions
(Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions
4.1
IT1 Violación o error de supervisión: El supervisor de mantenimiento eléctrico no realizó
el IPERC continuo de la actividad de instalación de tableros eléctricos e identificación de
circuitos.
4.2
IT1 Violación o error de supervisión: El supervisor de mantenimiento eléctrico y el
electricista no cumplieron con el “procedimiento de bloqueo de energías”, ya que no
realizó la verificación de ausencia de tensión.
4.3
IT7 Error en la gestión de cambios: La Jefatura de mantenimiento eléctrico no realizó
la gestión de cambio para la actividad de cambio de transformadores, porque priorizó el
cumplimiento del cambio de aceite en transformadores sin condiciones de seguridad
4.4
IT10 Percepción o identificación del peligro: El supervisor de mantenimiento eléctrico
no realizó el IPERC continuo y tampoco ejecutó el procedimiento de bloqueo de energías
de la actividad, por priorizar la necesidad operativa a pesar de haber sido capacitado y ser
consciente de ello.
4.5
IT1 Violación o error de supervisión: El jefe de mantenimiento eléctrico no realizó el
acompañamiento obligatorio en sus nuevas funciones al técnico electricista promovido a
Supervisor de Mantenimiento Eléctrico.
15
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions
(Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions
4.6
IT1 Violación o error de supervisión : El supervisor de mantenimiento eléctrico cometió
un error al aceptar trabajar más de 18 horas y el Jefe de Mina igualmente incumplió los
estándares de Volcan al solicitar al supervisor de mantenimiento eléctrico permanecer
mas tiempo de su turno de trabajo normal, no siendo de una situacíon de emergencia.
4.7
IT6 Cumplimiento de procedimientos: El supervisor de mantenimiento eléctrico no
verificó el etiquetado del circuito que alimentaba a la cámara 14 antes de realizar el
cambio de transformador conforme al actual estándar de etiquetado.
4.8
IT1 Violación o error de supervisión: El supervisor de mantenimiento eléctrico no estaba
usando el EPP requerido para su actividad, como guantes y traje anti arco electrico.
4.9
IT1 Violación o error de supervisión: La jefatura de mantenimiento eléctrico no cumple
con mantener actualizado los diagramas unifilares en media tensión
4.10
IT 03 Velocidad Operativa: No se realizó la política PARE considerando que el
supervisor de mantenimiento eléctrico estaba trabajando 18 horas
16
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions
5.1
TE 1 Capacidad, preparación y planificación de la tarea. El cable que va hacia la cámara donde ocurrió el
accidente no estaba etiquetado según nuestro estándar. En general no se realizó una adecuada planificación y
preparación para la identificación del circuito que alimentaba al tablero eléctrico de la cámara 14.
5.2
TE 2 SLAM, Take5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros. Debido a que no se realizó una
evaluación de riesgos previo a la ejecución de la actividad Instalación de tableros eléctricos, no se realizó el PARE
de la misma más aun cuando ésta no había sido programada desde el inicio del turno de trabajo.
5.3
HF 12 Nivel de confianza. El supervisor de mantenimiento eléctrico mostró un exceso de confianza al asumir que
el tablero eléctrico de la cámara 14 se encontraba desenergizado y se tiene una tolerancia pasiva a violar la regla
de oro de los electricistas.
5.4
TE 8 Integridad del Equipo. El tablero eléctrico donde ocurrió el accidente tiene sus terminales expuestos, lo cual
no cumple con los requisitos del PPM Seguridad Eléctrica. Esta deficiencia ya viene siendo atendida en base a un
hallazgo de auditoría de mayo 2019, en base a un programa y con el soporte de una empresa especializada (10%
de avance).
5.5
HF 17 Competencia. La jefatura y el supervisor de mantenimiento eléctrico no contaban con la suficiente
competencia de evaluación de riesgos para afrontar trabajos que involucren un posible arco electrico, dado que no
habian sido debidamente capacitados, por lo que no identifican en que escenarios se debe utilizar los EPP de arco
eléctrico
17
Investigation Findings
Tampoco se identificó / etiquetó el circuito
eléctrico de baja tensión que va hacia la
cámara 14.
Contributing Factors – Organisational Factors
# add numbers to link with corrective actions
6.1
OI Objetivos Incompatibles. El supervisor de mantenimiento
eléctrico prioriza realizar la instalación de los tableros eléctricos sin
ejecutar el análisis de riesgo de la actividad ni orden de trabajo.
Tampoco se identificó/etiquetó el circuito eléctrico de baja tensión
que va hacia la cámara 14.
Associated Finding is a
Program:
(Gap or Non-compliance)
Non-compliance
6.2
CA Capacitación. El supervisor de mantenimiento eléctrico no fue
capacitado en el estandar de gestión de cambio.
Gap
6.3
GR Gestión de Riesgos. El jefe de mina no realizó el análisis de
riesgos para la nueva actividad de instalación de cable bolting y sólo
da una orden verbal.
Gap
OR Organización. En mina Islay hubo una planificación deficiente para
proveer oportunamente el cuadro de personal lo cual conllevó a que la
persona incorrecta (trabajador accidentado) se hiciera responsable de las
actividades, con lo que el Supervisor completó el trabajo junto con el
electricista incumpliendo su rol de supervisor.
Gap
GM Gestión del mantenimiento. En la mina Islay, el área de
mantenimiento eléctrico, no tienen actualizado los diagramas
unifilares en baja tensión desde febrero 2021.
Gap
6.4
6.5
18
Investigation Findings
Tampoco se identificó / etiquetó el circuito
eléctrico de baja tensión que va hacia la
cámara 14.
Contributing Factors – Organisational Factors
# add numbers to link with corrective actions
Associated Finding is a
Program:
(Gap or Non-compliance)
6.6 GC Gestión del cambio. La Jefatura de mantenimiento eléctrico no
realizó la gestión de cambio para el acompañamiento del Supervisor
de mantenimiento eléctrico cuando fue promovido a ésta posición.
Tampoco se realizó la gestión de cambios en la instalación del
transformador de 1000kVA.
Non-compliance
6.7 OR Organización. Hubo una planificación deficiente en la gestión de
la compra de los trajes anti arco eléctrico de forma oportuna.
Gap
6.8 CA Capacitación. Existe una falta de comprensión del requisito
asociado a seguridad eléctrica en virtud del cual se debe asumir que
todos los circuitos están energizados hasta que se confirme lo
contrario y por lo tanto, se debe usar una traje de protección contra
arco eléctrico de la categoría adecuada en función al nivel de energía
incidente declarado en la etiqueta del equipo en el que se realiza la
prueba de cero energía.
Gap
6.9 CA Capacitación. El programa de capacitación de Volcan tiene un
vacio al no considerar dentro de su contenido capacitación especifica
referente a los EPPs que deben usarse al realizar un test de energía
cero ante un posible arco electrico.
Gap
19
ICAM Analysis Chart
Organizational Factors
OI Objetivos Incompatibles. El
supervisor de mantenimiento
eléctrico prioriza realizar la
instalación de los tableros
eléctricos sin ejecutar el análisis
de riesgo de la actividad.
CA Capacitación. El supervisor
de mantenimiento eléctrico no
fue capacitado en el estandar de
gestión de cambio.
GR Gestión de Riesgos. La
supervisión de operaciones mina
no realizó el análisis de riesgos
para la nueva actividad de
instalación de cable bolting.
OR Organización. En Volcan,
unidad Islay, no se cuenta con
una estructura de supervisión
completa en el área de
mantenimiento eléctrico por no
estar planificada ésta operación.
GM Gestión del mantenimiento.
En
Volcan,
el
área
de
mantenimiento
eléctrico,
no
tienen actualizado los diagramas
unifilares en baja tensión desde
febrero 2021.
GC Gestión del cambio. El área
de mantenimiento eléctrico no
realizó la gestión de cambio para
el
acompañamiento
del
Supervisor de mantenimiento
eléctrico y la instalación del
transformador de 1000KVA.
OR Organización.- Se tuvo una
planificación deficiente para la
compra oportuna del traje anti
arco eléctrico.
Task/Environmental
Conditions
TE 1 Capacidad, preparación y
planificación de la tarea. No se
realizó
una
adecuada
planificación y preparación para
la identificación del circuito que
alimentaba al tablero eléctrico de
la cámara 14.
TE 2 SLAM, Take5, análisis de
seguridad laboral y análisis de
peligros. No se realizó el PARE
de la actividad de instalación de
tableros eléctricos ya que no
estaba planificada.
12 Nivel de confianza. El
supervisor de mantenimiento
eléctrico tuvo un excesivo nivel
de confianza al asumir que el
circuito eléctrico del tablero de la
cámara
14
estaba
desenergizado.
HF
TE 8 Integridad del Equipo. El
tablero eléctrico donde ocurrió el
accidente
tiene
sus
terminales
expuestos, lo cual no cumple con los
requisitos
del
PPM
Seguridad
Eléctrica. Esta deficiencia ya viene
siendo atendida en base a un hallazgo
de auditoría de mayo 2019, en base a
un programa y con el soporte de una
empresa especializada (10% de
avance).
HF 17 Competencia. La jefatura y el
supervisor de mantenimiento eléctrico
no contaban con la suficiente
competencia de evaluación de riesgos
para afrontar trabajos que involucren
un posible arco electrico, dado que no
habian sido debidamente capacitados,
por lo que no identifican en que
escenarios se debe utilizar los EPP de
arco eléctrico
Individual /Team Actions
Absent/Failed Defences
IT 1 Violación o error de
supervisión: El supervisor de
mantenimiento eléctrico no realizó el
IPERC continuo de la actividad de
instalación de tableros eléctricos e
identificación de circuitos.
DF1.
Concientización:
Identificación del Peligro. No se
realizó el IPERC continuo de la
actividad de instalación de
tableros eléctricos e identificación
de circuitos.
IT 1 Violación o error de
supervisión: El supervisor de
mantenimiento eléctrico no cumplió
con el “procedimiento de bloqueo de
energías”, ya que no realizó la
verificación de ausencia de tensión.
DF5.
Concientización:
procedimientos e instrucciones
de trabajo. No se cumplió con el
“procedimiento de bloqueo de
energías”, ya que no realizó la
verificación de ausencia de
tensión.
IT 7 Error en la gestión de
cambios:
El
supervisor
de
mantenimiento eléctrico no realizó la
gestión de cambio para la actividad
de cambio de transformador de
500kVA a 1MVA.
DF5.
Concientización:
procedimientos e instrucciones
de trabajo . No se realizó la
gestión de cambio para la
actividad
de
cambio
de
transformador de 500kVA a
1MVA.
IT 10 Percepción o identificación
del peligro: El supervisor de
mantenimiento eléctrico no realizó el
IPERC continuo de la actividad de
instalación de tableros eléctricos e
identificación de circuitos
IT1 Violación o error de
supervisión:
El
jefe
de
mantenimiento
eléctrico
no
realizó
el
acompañamiento
obligatorio en sus nuevas
funciones al técnico electricista
promovido a Supervisor de
Mantenimiento Eléctrico.
DF9.
Detección:
fatiga
y
supervisión. La actividad se
realizó rápidamente ya que la
supervisión
quería
irse
a
descansar
porque
estaba
trabajando desde las 5:00 am,
con un total de 18 horas
trabajadas ese día.
DF10.
Disponibilidad
e
idoneidad de los EPI. La
actividad se realizó sin contar con
un traje y kit anti arco eléctrico en
cuyo caso hubiera mitigado los
efectos de la energía incidente
liberada e el cortocircuito.
Incident
Para iniciar con la
prueba de continuidad
de un cable eléctrico
conectado al tablero de
distribución
de
la
cámara 14, que creía
que
estaba
desenergizado,
el
supervisor
de
mantenimiento eléctrico
sin verificar la ausencia
de tensión, realizó la
conexión de 2 fases en
el interruptor de 460 V
con un pedazo de cable
en
forma de
“U”,
provocando
un
cortocircuito
bifásico
que generó un arco
eléctrico.
Como
consecuencia
el
supervisor
sufrió
quemaduras múltiples
de 1er y 2do grado en
manos, cuello y rostro.
20
Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions
# add numbers to link with causes and / or factors
3.1;3.3;
4.1;4.3; 4.4;
6.3
Action Assignee
(RiskManager Action Tracking)
Acción: Asegurar la participación de todo el personal existente, nuevas contrataciones y
promociones reciban plenamente el programa anual de capacitación en Gestión de Riesgos,
Gestión de Cambios e IPERC. Si el personal no asiste a las capacitaciones, no se le permiti´el
ingreso a la mina. Esto se verificará con el sistema TESEO.
Nilton Apaza
Due Date /
Complete
30/11/2021
Resultado esperado: Asegurar que todo el personal identifiquen todos los peligros en sus
actividades, apliquen los controles preventivos así como determinen en forma oportuna la
necesidad de aplicar el estándar de gestión de cambios y realizar el PARE en los casos que
corresponda.
3.1;3.3;
4.1;4.3; 4.4;
6.3
Acción: Establecer dentro de los requisitos para autorizar el ingreso a un puesto de trabajo que
el Anexo 5 (Documento legal del Decreto Supremo N° 024, referente a la capacitación
obligatoria para todo nuevo ingreso) deberá ser aprobado por la Superintendencia del área, la
Superintendencia de Seguridad y Superintendencia de Gestión Humana, así mismo deberá
contar con la firma del trabajador en señal de reconocimiento y aceptación.
Astolfo Romero
31/12/2021
Pedro Quispealaya
31/12/2021
Resultado esperado: Asegurar que todo trabajador conoce y está capacitado para realizar las
instrucciones específicas del trabajo y controles críticos frente al riesgo en su puesto de trabajo.
3.2, 4.2, 5.3
6.1, 6.8
Acción: Desarrollar una encuesta a todo el personal del área eléctrica a fin de evaluar su
comprensión sobre la aplicación del estándar bloqueo de energías y pruebas de Cero Energía,
y con los resultados revisar los módulos de entrenamiento, estándares, procedimientos, OPT,
etc, para asegurar que se comunique claramente todos los requisitos referidos a la ejecución de
pruebas de Cero Energía
Resultado esperado: Asegurar que el personal que trabaja con fuentes de energía tenga
conocimientos prácticos en aislamiento y bloqueo de energías, para desarrollar y cumplir sus
actividades de forma segura.
Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions
# add numbers to link with causes and / or factors
3.2, 4.2, 5.1,
6.3
Action Assignee
(RiskManager Action Tracking)
Acción: Desarrollar un programa específico de Auditoría de Comportamiento Seguro (ACS) y
Observación Planeada de Tarea (OPT) focalizadas en actividades de alto riesgo considerando
a la supervisión de mantenimiento eléctrico como al personal técnico electricista. El área de
Seguridad y Salud Ocupacional auditará el cumplimiento del programa de ACS y OPT
elaborado por el área.
Due Date /
Complete
Pedro Quispealaya
30/10/2021
Miguel Herrera
30/10/2021
Francisco Grimaldo
30/11/2021
Pedro Quispealaya
30/10/2021
Resultado esperado: Aplicar los controles en las actividades de mantenimiento eléctrico y dar
feedback a los técnicos electricistas en forma oportuna. Asegurar el cumplimiento del paso a
paso en los procedimientos escritos de trabajo seguro.
3.4, 5.2, 6.2,
6.3, 6.8
Acción: Elaborar una presentación detallada de la Gestión de Arco Eléctrico de Glencore y
aspectos relevantes de la Norma NFPA 70E “Norma para la Seguridad Eléctrica en los Lugares
de Trabajo” para difundir y evaluar su entendimiento en todo el personal actual del área
eléctrica así como de las nuevas contrataciones. Esto deberá incluirse en el plan anual de
capacitaciones en forma permanente.
Resultado esperado: Asegurar que los trabajadores entiendan que deben usar el EPP de Arco Eléctrico
apropiado, en función al nivel de energía incidente del equipo a intervenir, cuando se va a realizar
pruebas de energía cero y/o maniobras en equipos energizados.
3.4, 6.1, 6.4
Acción: Completar la supervisión de mantenimiento eléctrico mina en la Unidad de Islay para
cubrir ambas guardias de manera permanente.
Resultado esperado: Garantizar la supervisión permanente de las actividades en mantenimiento
eléctrico en Islay para evitar los incumplimiento de la disciplina operativa
3.3, 4.3,5.1,
6.5
Acción: Designar un responsable para mantener actualizado los diagrama unifilares en media
tensión con entregas mensuales de la versión lograda hasta cada fin de mes y que verifique en
campo que la supervisión mantenga la última versión en todas las subestaciones de mina.
Resultado esperado: Mantener actualizado los diagramas unifilares en media tensión y
garantizar que el personal electricista conozca y aplique la última versión.
22
Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions
# add numbers to link with causes and / or factors
3.3, 4.3,5.1,
6.5
Action Assignee
(RiskManager Action Tracking)
Accion: Establecer un cronograma de capacitación a los Jefes y supervisores de mantenimiento
eléctrico por el Centro de Entrenamiento de Arapa y posteriormente deberán pasar por el
Programa de Acompañamiento Específico en cada unidad. Este programa evaluará las
competencias de los supervisores en los siguientes aspectos: 1) Conocimiento en Seguridad 2)
Habilidades blandas (liderazgo, comunicación efectiva) 3) Comportamentos que salvan vidas. El
programa de seguimiento establece los requisitos mínimos para la permanencia del supervisor
en la unidad minera.
Due Date /
Complete
Miguel Herrera
31/12/2021
Pedro Quispealaya
30/10/2021
Kevin Marusic
30/11/2021
Pedro Quispealaya
30/11/2021
Resultado: Garantizar que la supervisión de mantenimiento eléctrico actual, nuevo o promovido
cuente con las competencias en seguridad, técnicas y habilidades blandas para el desarrollo de
sus funciones.
6.6
Acción: Actualizar el programa de hermetizado y cambio de tableros eléctricos según requisitos
del PPM Seguridad Eléctrica y generar un registro del mismo en el Risk Manager para el
seguimiento de su ejecución.
Resultado: Asegurar el reemplazo de los tableros de distribución, en Mina Islay y Mina Animón
que no cumplan con los requisitos del PPM Seguridad Eléctrica y la Guía de Instalaciones
Eléctricas de Glencore y que se lleve a cabo de acuerdo con lo establecido.
3.4, 6.1, 6.4
Acción: Retroalimentar anualmente (como parte el Plan Anual de Capacitación) el estándar de
Gestión de Consecuencias a todo el personal de mantenimiento eléctrico mencionando que
ante un incumplimiento y/o violación de los “Comportamientos que Salvan Vidas” y de los “12
pasos del bloqueo de energías”, se aplicará la sanción que corresponda según el estándar.
Resultado esperado: Garantizar que el personal sea consciente de lo que representará el
incumplimiento de la disciplina operativa correspondiente al Sistema de Gestión de la
compañía.
6.7
Acción: Adquirir los trajes anti arco eléctrico según lo establecido en el Estándar de Plan de
Control de Ingeniería Eléctrica (ESO-VOL-GMC-02-11), difundir el estándar y capacitar al
personal de mantenimiento eléctrico en el uso de estos trajes.
Resultado esperado: Garantizar que todo personal de mantenimiento eléctrico cuente y sepa
como utilizar los EPP idóneos para sus actividades.
23
Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions
# add numbers to link with causes and / or factors
3.3. 4.6,
4.10
Action Assignee
(RiskManager Action Tracking)
Due Date /
Complete
Acción: Incluir en el estándar de “Fatiga y Somnolencia” un mecanismo el cual establecerá que
todo trabajo fuera del horario de trabajo establecido, deberá ser aprobado por su jefatura. Los
criterios para la aprobación de dichos trabajos serán:
-
Seguridad.
Medio Ambiente.
Daño al proceso productivo.
Daño infraestructura y/o equipos.
Todos los trabajos que se realicen bajo esta modalidad deberán cumplir con todas las
herramientas de gestión correspondientes antes de ser realizadas. El numero de horas
trabajadas fuera del horario establecido, no podrán exceder de las 16 horas totales de trabajo
en el día, previa evaluación por parte del supervisor del nivel de fatiga del trabajador.
Astolfo Romero
30/11/2021
Pedro Quispealaya
30/10/2021
Pedro Quispealaya
30/11/2021
Resultado esperado: Contar con criterios suficientes para determinar cuando se realizara un
trabajo fuera del horario establecido garantizando un trabajo seguro.
4.6, 4.10,
5.2
Acción: Establecer un Protocolo de respuesta a emergencias eléctricas, el cual definirá entre
otros aspectos: 1) el inventario de materiales disponibles ante una posible emergencia, 2)
ubicación de los materiales a ser usados en caso de emergencia, 3) programa de inspección de
los materiales de emergencia para asegurar su utilidad, 4) personal que deberá participar en
casos de emergencia, 5) herramientas de gestión a ser utilizadas, etc.. Dicho protocolo será
incluido dentro del estándar de respuesta a emergencia como un anexo.
Resultado esperado: contar con un protocolo establecido el cual contemple todos los aspectos
necesarios para atender una posible emergencia.
5.1, 5.5,
6.2, 6.8,
6.9
Acción: Realizar una evaluación de competencias técnicas y de liderazgo a toda la línea de
supervisión del área de mantenimiento eléctrico. A partir de los resultados se tomaran las
acciones correctivas correspondientes, las cuales consistirán en: reinducción, reentrenamiento
o separación de la organización según corresponda, a partir de los resultados de las
evaluaciones.
Resultado esperado: contar con un protocolo establecido el cual contemple todos los aspectos
necesarios para atender una posible emergencia.
24
Incident Summary Slide
Exposición a arco eléctrico
Cámara 14 del Nivel 4550
Mina Islay
Exposición a arco eléctrico
Mina Animon
Incident Description
Para realizar la prueba de continuidad de un cable eléctrico conectado al tablero de distribución de
460 V de la cámara 14, el supervisor de mantenimiento eléctrico sin verificar la ausencia de tensión en
el tablero, realizó la conexión de 2 fases en el interruptor de 460 V con un pedazo de cable en forma
de “U”, provocando un cortocircuito bifásico que generó un arco eléctrico. Como consecuencia el
supervisor sufrió quemaduras múltiples de 1er y 2do grado en manos, cuello y rostro
Direct Causes
1. Arco eléctrico generado por cortocircuito bifásico, debido a la falta de bloqueo y a la ausencia
de verificación de energía en los conductores eléctricos.
Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls
1.
2.
3.
4.
El Supervisor estaba realizando incorrectamente el trabajo de un electricista y tomó atajos porque tenía prisa por completar el trabajo porque ya había trabajado 18
horas. El trabajo no se había planificado adecuadamente para garantizar la disponibilidad del personal necesario para el trabajo. El programa de gestión de la fatiga no
limita las horas de trabajo
El supervisor era nuevo en su función y no demostró los comportamientos esperados. El proceso de Volcán para asesorarlo no se había cumplido.
Los detalles de la protección contra arco eléctrico son nuevos para la organización Volcán y los electricistas no comprenden que se debe usar PPE cuando se realiza la
prueba de cero. El Programa de Capacitación no garantiza la comprensión ni el PPE estaba disponible fácilmente.
El tablero eléctrico tiene expuesto sus terminales, que estaba programado para ser atendidos pero que aún no se habían completado.
Violation of “Life-Saving” Behaviours”
5. Siempre aislo, bloqueo y compruebo la ausencia de carga, antes de trabajar con fuentes de energía
Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Cumplir estrictamente con el Estándar de Aislamiento y Bloqueo de Energías.
2. Todo circuito eléctrico debe asumirse como si estuviera energizado, hasta demostrar lo contrario
3. Realizar el IPERC por cada actividad, labor y/o área de trabajo y aplicar el PARE si fuera necesario.
4. Aplicar la Gestión de Cambio para toda modificación en los procesos, equipos y puestos de trabajo
5. Siempre reforzar la concientización sobre los peligros y el uso de las herramientas de gestión de riesgos.
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