Insuficiencia suprarrenal ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen la cantidad adecuada de hormonas mineral corticoide glucocorticoide o ambas que necesita el cuerpo entonces la glándula funciona en base a un eje (CRH estimula ACTH y esta estimula cortisol, este hace un Feedback – en la hipófisis e hipotálamo La hace ACTH se sintetiza siempre con betaendorfinas y factor estimulante melanocitos (MSH) por la proteína proopiomelanocortina (alteración en una, se refleja en todas) Tipos de insuficiencia suprarrenal: Primaria (Sx de Addison): - la glándula no funciona/no produce cortisol (cortisol disminuido o nada) por ende no hay Feedback negativo, entonces ACTH y CRH estarían aumentadas 30 - 40 % afección netamente suprarrenal: trastorno autoinmune donde los anticuerpos atacan solo a esta glándula y aparecen los síntomas con un daño del 90% 60 – 70% como un síndrome poliglandular autoinmune: trastorno autoinmune donde los anticuerpos atacan a muchas glándulas Otros daños se producen por: tuberculosis, hemorragias, cirugía, infiltración, virus, hongos y ketoconazol (ataca los hongos y es un inhibidor de esteroidogénesis) Secundaria: el problema está en la hipófisis y no produce ACTH, no estimula la glándula y por consiguiente no produce cortisol - corticoides (causa iatrogénica) tumores y su tratamiento Sx de Sheehan Hemorragia por cirugía o traumatismos Cuadro clínico: • Ambos (primaria y secundaria): Glándula insuficiente y lastimada, irreversible, crónico, el paciente va a tener debilidad, pérdida de peso, astenia, mialgia, artralgias, fiebre, anemia, linfocitosis, eosinofilia, hipoglucemia En mujeres: Pérdida de vello axilar y púbico, pérdida de la libido, piel seca y prurito • Solo en primaria – Addison: 90% de daño, hiperpigmentación e hipoaldosteronismo (por ACTH elevado), disminución de la presión arterial, disminución del sodio, aumento del potasio, disminución de renina déficit mineralocorticoides y glucocorticoide, crisis addisoniana Solo en secundaria: hipopigmentación, afectación glucocorticoides (porque el cortisol es el que depende de la hipófisis) • Proceso de diagnóstico: Cortisol maneja unos valores de (5-25 ug/dL en la mañana, 3 - 18 ug/dl el resto del día) = basal o sin estímulo------ con estímulo = mayor que 18ug/dl 1ro = tenemos una sospecha clínica dada por los síntomas 2do = pruebas confirmatorias - - Prueba de cosintropina: es análogo al ACTH, se le administra 250 microgramos por intravenosa o intramuscular y se espera 30-60 minutos, luego se mide el cortisol en plasma (si más de 18 = la glándula está bien; si es menos de 18 ahí = insuficiencia suprarrenal. biometría hemática sodio – potasio urea TSH en suero 3ro = pruebas de diagnóstico diferencial (1ria o 2daria) - ACTH en plasma Renina en plasma Aldosterona en suero 4to = resultados de las pruebas Insuficiencia suprarrenal primaria: - ACTH alta (por déficit de producción de aldosterona) Renina alta (por déficit de producción de aldosterona) Aldosterona baja (por déficit de producción de aldosterona) Diagnóstico de la causa definitiva: - Es clave buscar autoanticuerpos suprarrenales o Si hay = Suprarrenalitis autoinmunitaria y Sx poliglandular autoinmunitario o Si no hay = Intentar con exámenes distintos para encontrar causa Insuficiencia suprarrenal secundaria: - ACTH baja o normal Renina normal Aldosterona normal Diagnóstico de causa definitiva: - Es clave una resonancia magnética de hipófisis o Se pueden encontrar = Lesiones o Masas hipofisiarias o Si no se encuentra nada = Buscar en su historial o tratar con otras pruebas Crisis Addisoniana Es un trastorno agudo y muy intenso que puede llegar hasta la muerte Causa - Retirada brusca de corticoides Situación que aumente la demanda de corticoides = estrés agudo o hemorragia Cuadro clínico - Astenia intensa Sintomatología deshidratante = Náuseas, vómitos y diarreas autonómica Abdomen agudo Hipotensión Consecuencias Puede generar shock, coma y muerte Tratamiento Tratamiento rápido: - Rehidratación rápida con solución salina de 1L/Hora, reconstitución de glucocorticoides (1 bolo de 100 mg de hidrocortisona + 100-200 mg repartido en 24h) y mineralocorticoides (Usar fludrocortisona cuando la hidrocortisona se menor a 50mg/dL) Tratamiento crónico: - Suplir los corticoides de por vida (glucocorticoide y mineralocorticoides) Glucocorticoide o (Dar 15-25 mg de hidrocortisona de 2-3 veces por día) y (al menos la mitad de la dosis darse en la mañana para regular el ciclo circadiano) o No dar dexametazona ni prednisona porque generarían sobreexposición de corticoides en horas del día inadecuadas por su tiempo de vida larga o Este tratamiento genera aumento en la resorción - saca calcio el hueso o Doblar la dosis en situaciones de estrés (Hospitalización o Embarazo) - Mineralocorticoides o Dar 100-150 microgramos de fluoruro cortisona o Monitorizando la presión arterial, sodio, potasio y renina o Aumentar 50 microgramos más si el paciente se va a estas zonas tropicales o verano y si es que queda embarazada Si aún presenta signos (falta de energía y disminución de lívido) o Puede dar Dehidroepiandrosterona (DHEA) de 25-50 microgramos por día. - Entidades clínicas de la glándula suprarrenal Enfermedad de Addison Generalidades - No existe actividad de la corteza suprarrenal No hay hormonas esteroideas = glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos Consecuencias - Deficiencia de glucocorticoides (ejem. Cortisol) = Hipoglicemia y Pérdida de peso Deficiencia de mineralocorticoides (ejem. Aldosterona) = Hipotensión, Hiperpotasemia y Acidosis metabólica Deficiencia de andrógenos (solo en mujeres) = Disminución de vello púbico y disminución del líbido. Actividad normal de los glucocorticoides - Cortisol da una retroalimentación negativa al hipotálamo El hipotálamo libera CRH a la hipófisis para producir ACTH y formar cortisol en la corteza suprarrenal. Actividad alterada de los glucocorticoides - Produce patologías por no haber cortisol y por ende tampoco Feedback negativo ACTH estará elevada lo que provoca hiperpigmentación de la piel = debido a que ACTH tiene similitud en su componente alfa con la hormona estimulante de melanocitos Tratamiento - Reposición de Glucocorticoides y Mineralocorticoides Síndrome de Cushing Generalidades - Existe un exceso de cortisol Presenta ACTH Consecuencias - Aumento de catabolismo que presenta: o Hipertensión o Hiperglicemia, porque libera más glucosa o Obesidad central o Cara redonda o Joroba de búfalo o Osteoporosis Tratamiento - De acuerdo con la causa (Hiperplasia suprarrenal, tumor hipofisiario y exógeno) Hiperplasia suprarrenal = Usar Ketoconazol para inhibir la esteroidogénesis. - Tumor hipofisiario = el ACTH elevada y se usa cirugía transesfenoidal para sacar el tumor Exógeno = ejem. Con un paciente que recibe corticoides, suspender su consumo temporalmente Síndrome de Conn Generalidades - Exceso de aldosterona o Retienen Na = Aumento de LEC e hipertensión o Excreta K = Tiene hipopotasemia o Eliminación de hidrogeniones = Da alcalosis metabólica Eje del sistema de renina angiotensina aldosterona - Hay un aumento de aldosterona y produce retroalimentación negativa causando que la renina se encuentre disminuida Tratamiento - Suministrar un antagonista de aldosterona (Espironolactona) Cirugía de extirpación Deficiencia de 21 B-Hidroxilasa Generalidades - Síndrome suprarrenogenital Hay aumento de tamaño de la corteza por acción trófica de ACTH Déficit de Glucocorticoides y Mineralocorticoides Andrógenos elevados por ende un aumento de cetosteroides en orina Feto femenino - Se produce una masculinización de genitales externos (Labios que parecen escroto y Clítoris que parece pene) = por una sobreestimulación por andrógenos Si no recibe tratamiento, en la pubertad llega con Crecimiento longitudinal temprano, Supresión de actividad gonadal y Pubertad temprana Tratamiento - Reposición de Glucocorticoides y Mineralocorticoides Deficiencia de 17 a-Hidroxilasa Generalidades - Déficit de Glucocorticoides y Andrógenos Exceso de Mineralocorticoides Consecuencias - Hipertensión Hipopotasemia Alcalosis metabólica Tratamiento - Suministrar Espironolactona Reposición de Glucocorticoides FEOCROMOCITOMA Formación de la médula suprarrenal - Cel. cresta neural migran al tórax (5ss) 6ss cel. primitivas migran vena central y forma médula en la 8ss Se forman gránulos de almacenamiento 12ss Glándula suprarrenal - Pesa: aprox. 1000mg Formada por: Corteza (Z. glomerular, fasciculada y reticular) y médula (15% peso glandular, secreta: 90% de la Adrenalina circulante y 7% de la Noradrenalina circulante Médula suprarrenal Características: - Peso entre 4-6 g Dimensiones o Longitud 30-60 nm o Ancho 20-30 nm o Espesor 2-8 nm Formación – embriogénesis: - Origen del mesodermo Cel. cresta neural migran al tórax (5ss) 6ss cel. primitivas migran vena central y forma médula en la 8ss Se forman gránulos de almacenamiento 12ss Formada por: - - - Células cromafines o Células ovoides dispuestas en nidos ovoides o cordones anastomosados o Su núcleo y aparato de Golgi grande y bien desarrollado o Posee gran número de vesículas en el citoplasma o Tienen proteínas, lípidos, ATP, cromograninas y neuropéptido Y o Se dividen en 2 (claros = Contienen noradrenalina y oscuros = Contienen adrenalina) Células ganglionares o Sus axones se extienden hacia parénquima de corteza suprarrenal = Para modular actividad secretora e inervar los vasos sanguíneos Red de capilares que drenan la sangre desde corteza Tejido conjuntivo Capilares sinusoides Nervios Secreción: - Secreta principalmente adrenalina Necesita cortisol (que pasa de la corteza hasta la médula por medio del plexo arterial subcapsular) - El cortisol permite la expresión de Feniletanolamina N-metiltransferasa y por ende forma adrenalina a partir de noradrenalina. Feocromocitoma Epidemiología - Se presenta de 1-2/1 000 000 por año No hay predilección por sexo La prevalencia es de 2 a 8 por millón La media de diagnóstico es de 40 años, pero puede surgir también en la niñez Supervivencia de 5 años en el 96% de casos Regla del 10 o 10% bilaterales o 10% extrasuprarrenaes o 10% cancerosos o 10% intraabdominales o 10% hereditarios o 10% son normotensos o 10% se presenta en niños Estadística de los feocromocitomas - 90% unilaterales (65% suprarrenal derecha y 35% suprarrenal izquierda) Si se encuentra en la suprarrenal derecha, presenta hipertensión paroxística Si se encuentra en la suprarrenal izquierda, presenta hipertensión sostenida 11% de capacidad de metástasis Generalidades - Son tumores del SN Simpático que secretan adrenalina y noradrenalina; pero sus metástasis solo secretan noradrenalina Para diferenciarlo se necesita saber: ubicación, manifestaciones, perfiles de secreción, síndromes genéticos, dificultad de resección quirúrgica y metástasis Son encapsulados Tienen textura firme Ubicación generalmente en las glándulas suprarrenales y pocas veces paraganlionares Características de las células de los feocromocitomas - Se disponen en alveolos y trabéculas Son de tipo eosinófilos Aspecto o Citoplasma granular o Núcleo redondo y con Cromatina granular o Gracias a su gran tamaño puede existir necrosis Características generales del tumor - Llegan a ser macroscópicas y microscópicas Llegan a tener un diámetro de 4-5 cm - - Aspecto: o Color grisáceo o Carnoso o Abundante dibujo vascular Si es muy grande puede producir hemorragias, necrosis o quisteficaciones Metástasis - Principalmente al hueso o al hígado También pueden ir al abdomen y pulmón, asociados a ganglios mesentéricos y celíaco Secreción - - Catecolaminas: no todos lo secretan y si lo hacen entonces lo secretan en tasas aumentada de 27 veces más (causada por = Falta de inhibición por retroacción de la tirosina hidroxilasa) Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP): provoca Hipercalcemia Eritropoyetina: provoca Eritrocitosis Citocinas: provoca Leucocitosis IL-6: provoca Fiebre y ARDS Cromogranina A: promueve la formación de vesículas de secreción Neuropéptido Y: estimula la proliferación de células endoteliales y angiogénesis que provoca hipertensión Adrenomedulina: Es un péptido natriurético que suprime secreción de aldosterona, suprime la respuesta inmune, reduce la apoptosis y provoca el crecimiento tumoral. Enolasa específica para neurona: aumenta la probabilidad de malignidad Manifestaciones clínicas - - 1/3 muere antes de diagnóstico por Arritmias, Infartos o Apoplejía Se puede presentar el síndrome coronario agudo o Causado por vasoespasmo coronario o Las catecolaminas provocarán el aumento de frecuencia cardíaca y de contractibilidad cardíaca (Aumento de demanda miocárdica de O2) o Signos: Dolor opresivo, taquicardia, diaforesis, ansiedad y ausencia de estenosis Las manifestaciones se dan por que los Feocromocitomas secretan adrenalina los cuales se unen a los receptores B-adrenérgicos causando: ➢ Síntomas paroxísticos (desencadenados por alimentos con tiramina, esfuerzo o fármacos) o Ansiedad o Temblor o Taquicardia o Diaforesis o Palpitaciones o Hiperglucemia ➢ Manifestaciones pulmonares o Disnea o Síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) o Edema pulmonar dada por una insuficiencia cardiaca congestiva ➢ Alteraciones por la unión a receptores (a1, a2 y B1, B2, B3) o Nauseas o Vómitos o Pérdida de peso ➢ Manifestaciones Gastrointestinales o Trastornos de motilidad intestinal o Estreñimiento, causando Distensión abdominal y Megacolon tóxico ➢ Manifestaciones Neurológicas por la unión a receptores (a2 y B1) o Cefalea o Parestesias o Mareo o Accidente cerebrovascular o Accidente isquémico transitorio o Hemianopsia homónima o Apoplejía hemorrágica o Confusión o Psicosis ➢ Manifestaciones renales o Insuficiencia renal o Nefroesclerosis hipertensiva o Síndrome nefrótico con proteinuria o Émbolos pulmonares Insuficiencia venosa profunda = debido a que el tumor invade las venas renales y cava Diagnóstico - Importante la medición de: Tratamiento - Evitar alimentos con tiramina Resección quirúrgica para asegura la normotensión sin ortostasis - - - Fármacos antihipertensores como bloqueadores de canales de Ca+ (Nicardipina, bloqueadores por adrenérgicos, Fentolamina intravenoso, Bloqueadores Betaadrenérgicos, Atenolol intravenoso) Fármacos complementarios: Nitropusiato, Nitroglicerina y Lidocaína AL CAER EN CHOQUES o Cristaloides o Transfusiones de sangre o Bloqueador de Ca+ o Bloqueadores de alfa-adrenérgicos POST-OPERACIÓN o Usar Dextrosa al 5% 100ml/horas Manifestaciones clínicas asociadas Neoplasia Endocrina Múltiple 2 - Enfermedad autosómica dominante Causada por una mutación activadora de RET del cromosoma 10 que provoca hiperplasia Predispone a Carcinoma medular tiroideo y Feocromocitoma Se divide en 2 o MEN2 A = Caracterizado por: ▪ Carcinoma medular tiroideo en el 95-100% de casos ▪ Hiperparatiroidismo en el 35% de los casos y causado por Hiperplasia multiglandular e Hiperplasia medular ▪ Amiloidosis liquenoide cutánea ▪ Enfermedad de Hirschprung o MEN2 B = Causada por una mutación sentido erróneo particular que cambia camba metionina con tironina. Caracterizado por: ▪ Neuroma de mucosas, suele ser la 1ra manifestación ▪ Feocromocitoma ▪ Carcinoma medular tiroideo ▪ Hiperplasia medular Enfermedad de Von Hippel-Lindau - Autosómica dominante Mutación del gen VHL presente de 1 en 30 000 Hay 2 tipos o Tipo 1 = se relacionan con feocromocitoma ▪ Presentación: 84% Solitarios, 10% Bilaterales y 6% Extrarrenales ▪ Tiene 12% de probabilidad de metástasis ▪ Se caracteriza por las manchas café con leche, nódulos de Lisch, Neurofibromas y Schwannomas o Tipo 2A, 2B, 2C = se caracteriza por feocromocitoma ▪ 2A: Presentan - Feocromocitoma, Hemangioblastoma y Bajo riesgo de carcinoma renal ▪ 2B: Presentan – Feocromocitoma, Hemangioblastoma y Alto riesgo de carcinoma renal ▪ 2C: Presentan - Feocromocitoma Síndrome De Carney-Stratakis (SDH) - - Causado por mutaciones de succinato deshidrogenasa (SDH) Se da por transmisión paterna Tiene la triada de Carney: o Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) o Condromas pulmonares o Leiomiosarcomas gástricos Se divide en 3 tipos: o SDHB = Hay Paragangliomas (PGL-4) en cadenas simpáticas y feocromocitomas en el 21% de los casos. o SDHC = Es de cabeza y cuello, no hay feocromocitoma y menos común o SDHD = Paragangliomas de cabeza y cuello (no secretor) y hay feocromocitoma Acción De Cortisol Ante Inflamación Generalidades - - Los CE son hormonas esteroidales generadas por la glándula suprarrenal e incluyen glucocorticoides (cortisol, con 21 átomos de carbono) y mineralocorticoides (aldosterona, con 19) Ante situaciones de estrés agudo, es importante que la glándula suprarrenal cumpla correctamente con sus siguientes funciones: o Síntesis o Secreción o Transporte hasta tejido blanco o Acción celular Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal - - - Los trabajos de Hans Seyle demostraron que: o Ante una injuria los organismos desarrollan una reacción de alarma, caracterizada por manifestaciones neuroendocrinas estereotipadas o respuesta adaptativa no específica o Las glándulas suprarrenales aumentaban de tamaño con descarga de lípidos y pérdida de la cromafinidad de la médula suprarrenal o Destaca la importancia de reconocer las acciones de los CE en acciones anti y proinflamatorias. La secreción de GC constituye la fase efectora de la unidad funcional hipotálamo-hipófisisadrenal (HHA) Secreción o La secreción de cortisol es controlada por el SNC (por neuronas del núcleo paraventricular del hipotálamo) que sintetizan y secretan hormona liberadora de corticotropina (CRH) o La CRH alcanza la adenohipófisis y la estimula para sintetizar y secretar ACTH o La ACTH por vía sanguínea sistémica estimula las células de la corteza suprarrenal, que también responden con síntesis y liberación de GC o El cortisol regula su propia producción por un mecanismo de retroalimentación negativa donde alcanza el hipotálamo e hipófisis e inhibe la secreción de CRH y ACTH Cortisol - Es una molécula lipídica Las concentraciones normales de cortisol plasmático es aprox. 375 nmol/L y varía dependiendo del horario Las concentraciones altas de cortisol plasmático implican la saturación de unión con GBP y por ende un aumento con la unión a la albúmina. Pero si también se encuentra elevado la fracción libre de cortisol, entonces podemos deducir una hipoproteinemia Proteínas transportadoras - - Su paso por vía sanguínea requiere una proteína transportadora o Mayormente es la globulina transportadora o también denominada transcortina o Es una alfa globulina de síntesis hepática, mediada por un factor de transcripción y por estrógenos. o Pocas veces (15%) utiliza albúmina o Una fracción menor del cortisol no se encuentra unido a ninguna proteína (a fracción libre de cortisol) Ya unida a una proteína transportadora, funciona como un reservorio circulante que mantiene la entrega de cortisol a los diferentes tejidos Cuando el cortisol-transportador alcanza su destino, la enzima elastasa tiene la función de clivar la unión con el GBP y liberar al cortisol transportado. El cortisol pasa por la membrana plasmática, debido a su naturaleza lipídica, y accede al receptor presente en el citoplasma. Acciones biológicas - Comprometen todo el organismo y algunos mecanismos homeostáticos Son de 2 tipos o Acciones metabólicas: son las más conocidas o Acciones fisiológicas: Función renal, regulación del transporte de iones, sistemas cardiovasculares (mantenimiento del tono y permeabilidad vascular), función inmune y acciones en el sistema nervioso central. Cortisol Y Receptor De Glucocorticoides (GR) - - Es un receptor nuclear que permanece en el citoplasma Es una proteína que funciona como factor de transcripción activado por ligando Es importante ya que las acciones de cortisol requieren de su unión con estos receptores Ya unidas, cumplen una importante función en la regulación y transcripción de genes, debido a que se unen en forma de dímeros a sitios específicos del ADN en el núcleo (elementos de respuesta a glucocorticoides GRE) Ya que el cortisol tiene una concentración plasmática 100 a 1.000 veces más alta que aldosterona, el MR también puede ser activado y usada por el cortisol
