NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA. NOMBRE: FRIAS ROSALES OFELIA EDAD: 41 A FECHA: 05/03/20 HORA: 12:00 HRS CAMA 23 Pacienete FEMENINO de 41años de edad que presenta los siguientes diagnósticos: -ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO V EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA DIALISIS PERITONEAL / DIEBETES MELLUTUS EN TX / HIPERTENDIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO / SDTA EN ESTUDIO/ NEUMONIA hospitalaria SUBJETIVO: Paciente que refiere cansansio y mejoria de la disnea y disminución de los excesos de tos . OBJETIVO: Paciente femenina de edad deacuerdo a la cronologica con los siguien SV: TA: 140/80 , FC: 80 TA: 36 SAT: 97 somnoliento, reactivo a estímulo, orientado en las tres eferas, con buen estado de hidrtación, con puntas nasales a 3 litros por minuto sin adenomegalias, pupilas y isocoricas normo reflecticas, sin edema facial, ruidos cardiacos rítmicos y sincrónicos , con adecuado tono , campos pulmonares con hipo ventilación derecha bien ventilados, disminución de la transmición de la voz , con presencia de estertores,: abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con peristalsis presente , con presencia de catéter Tenckoff sin salida de secreción por orificio del mismo , sin eritema, no se palpan megalias , extremidades inferiores con godette+ . Uresis presente, tolera vía oral, afebril , glicemia capilar de 167 mg/dl , LABORATORIOS: Glu: 113, BUN: 76 CR: 14.9 BUN: 76 NA: 142 K: 5.1 CL: 103 HB: 8.1 CITOLOGICO: 2 ANALISIS: Paciente en su segúndo dia de hospitalización en su recambio 19, en su segundo día de Levofloxacino por neumonia , actualmente con mejora de la sintomatología inicial, y saturación de oxigeno, con picos hipertensivos, en el recambio 5 se toma citologico en cual se encuentra en 0 , buen estado de hidrtación , uresis presente y tolerando la VO Plan: Se continua terapia antimicrobiana , vigilancia de saturacion de oxígeno, de glucemias capilar y de TA DR COSSIO MB MI/ DRA CAMPOS R2 MI/ DRA MENDOZA R1MI NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA. NOMBRE: Isaias Reyes Monroy EDAD: 37 AÑOS FECHA: 05/03/20 HORA: 14;00 HRS CAMA 8) FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Fecha de nacimiento 15/abril 1949. Originaria y Residente: vive en Estado de México. Estado Civil: Casado Religión: Catolica. Ocupación:lava coches Hemotipo ; Desconoce. Escolarización: Primaria trunca . ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Interrrrogados y negados ANTECEDENTES PERSONALE NO PATOLOGICAS: Habita en casa habitación prestada, la cual cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, agua, luz, recolección de basura, la vivienda está construida de materiales perdurables con techo de losa, piso de cemento, cohabita con 8 personas, la casa cuenta con 3 habitaciones, hacinamiento (+), cocina, con baño y medio de la casa, convivencia con gatos. Baño diario, con cambio de ropa diariamente, higiene dental adecuada Alimentación regular en calidad y en cantidad, con 3 comidas por día, sin alergias a alimentos , consumo de 4 l de agua al día, consumo de bebidas carbonatadas sueño reparador, con esquema de vacunación completo de la infancia, no presenta cartilla.Niega viajes recientes. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Diabetes mellitus I diagnosticada 2013 ,tratada inicialmente con metformina, hace tres años cambia Insulina no especifica tipo, actualmente con Insulina MIXTA : 20 Ul en mañnana y en la noche. Alcoholismo: NEGADO Tabaquismo: 22- 26 AÑOS suspendido actualmente indice tabaquico Toxicómanias: Negadas. Exposición a Biomasa: Negado Cirugías: Negadas Trasfusiones: negadas Hospitalizaciones previas: o 22/05/18- (15 días ) Por diagnóstico de Hepatitis B con tratamiento no especificado, al egresar omeoprazol. o 05/11/ 19 en este hospital (5DIAS) con dx de Cetoasidosis diabetica y lesión renal aguda con dialisis peritoneal con 9 recambios secundarios a acidosis metabolica refractaria. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia Padecimiento el día 01/ 03 /20 con nausea y vómito en 10 ocasiones, de las cuales refiere que uno de ellos fue en posos de café, además deposiciones disminuidas en consistencia en 3 ocasiones no prescisa características de las mismas , mal estado general e intolerancia a la vía oral , niega fiebre, es recibida por el servicio de urgencias con Temp: 36.4 FC: 130, FR: 31, Sat 99% con Glucosa de 500, BUN : 10 Urea de 21 Cr 1,4 Na corregido 146 k: 4.2 Leu 24.2 Neu: 20 Gaso: Ph: 6.91 Pco2 de 22 Po2 35 HCO3: 4.4 DEFICIT DE hCO3 GAP: 37 Ego:cetonuria glucosuria se diagnostica como Diabetes tipo ll descompensada con Cetoacidosis Metabólica grave , probable gastroenteritis y probable STDA. Se coloca cateter venoso central a primer intento sin complicaciones. Se inicia manejo con hidratación e infusión de insulina a 0.1 mg por kilo , se agrega omeoprazol con dosis de carga secundario a probable sanagrado de tubo digestivo alto, se toma gasometria de control la cual presiste con acidemia pese a manejo de líquidos . Se ingresa a UCI para continuar manejo, ingresa con glucosa de 500mg/dl lab en UCI cr: 0.7 Na. 139 K 5 y persistencia de la acidosis metabólica , no se considera reposición de HCO3 ya que esta no está indicada como parte de manejo de acuerdo a las guias americanas ni europeas, se continua con aporte alto en soluciones de paraenterales , continua con infusión de omeoprazol e infusion continua de insulina a razon de 4u/h , ademas se agrega gluconato de Ca , se inician liquidos vía oral a libre demanda , los cuales tolera de forma adecuada , día 04/03 con TA: 83/64 TEMP : 36 Gasométricamente P02 79 mmHG CO2: 28 CR: 0.4 nA 141 K: 2.6 Se inicio reposición de Potasio, glucosa a la baja con cifras de 216 , por mejoría se decide ingreso a Medicina Interna, para continuar con manejo.Se recibe paciente con : EXPLORACIÓN FISICA: Paciente masculino de edad deacuerdo a la cronologica con los siguien TA 106/70 FC 72 FR 16 TEMP 36.8°C, SatO2 99% ligeramnete somnoliento, reactivo a estímulo, orientado en las tres eferas, con buen estado de hidrtación, sin adenomegalias, pupilas y isocoricas normoreflecticas, sin edema facial; ruidos cardiacos rítmicos y sincrónicos y de buen tono , campos pulmonares bien ventilados, ruidos respiratorios presente, sin presencia de estertores, ni agregados: abdomen blando depresible no doloroso a la palpación cicatriz de colocación de Catéter Tenckoff , con peristalsis presente , canaliza gases , no se palpan megalias , extremidades inferiores integras simétrics sin edema. Uresis presente, tolera vía oral, afebril , glicemia capilar de 242 mg/dl, no a presentados evacuaciones Laboratorios 05/03/2020 Glucosa 216 BUN 3 Urea 6 Cr. 0.4 Na 141 Ca 7 P 2.2 Mg 1.5 K 2.6 Leucos 6.5. Hb 12.3 Gasometría 7.49, Pco029, p02 68 HCO321.6 EB: -1 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : Diabetes Mellitus ll descompensada con Cetoacidosis Metabólica remitida. Análisis: Paciente masculino con buena evolución se decide alta de terapia por mejoría clínica y bioquímica , se c ingrsa a servicio para ocntinual tratamiento de insulina , y seguimiento de la corrección hidroelectrolitica e hídrica , paciente estable hemodinamcamente , con presencia de uresis, tolera VO , en espera de deposiciones. Actualmente ya con remisión de de la CAD cumple criterios de glucemia – 200mg/dl y HCO3>15 meq Ph: >7.3 y brecha anionica de – 2 , por lo qye se espera evolución favorable, no excento de complicaciones . Plan : Reposición de Uresis por turno al 50% con solución hartman de no haber con solución salina 0.9%, vigilaci hemodinamica , de glicemi y de TA. DR COSSIO MB MI/ DRA CAMPOS R2 MI/ DRA MENDOZA R1MI
