ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Hasta $ 110 al 100% Hasta $ 110 al 70% Cuarto y alimento diario Sin límite de días Hasta $ 110 al 100% Unidad de Cuidados Intensivos Sin límite de días 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Atención médica profesional, cuidados de enfermería, auxiliares de diagnóstico, Los servicios médicos prestados complementarios y específicos, en una clínica u hospital cirugía, medicamentos e insumos médicos y quirúrgicos, ayudas técnicas Financiamiento hospitalario, emergencias y urgencias Cirujano Principal Anestesiólogo RED PÚBLICA El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Ayudante Honorarios médicos Visita Médica Hospitalaria Visita Médica UCI Interconsulta Hospitalaria Atención de Emergencia Gastos adicionales de acompañantes en clínicas y Hospitalización de recién nacido, hospitales diario (alimentación menores de 16 años y adultos y cama otorgado por el mayores de 75 años en adelante prestador) Hasta $ 20 al 100% Hasta $ 20 al 100% Hasta $ 20 al 70% 1 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 RED PÚBLICA Hasta $ 500 al año por usuario Enfermedades psiquiátricas de base orgánica y psicológicas Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Financiamiento hospitalario, emergencias y urgencias Hasta $ 500 al año por usuario Condiciones de salud que sean consecuencia de acciones y/o enfermedades por uso de drogas, estupefacientes, embriaguez, alcoholismo y lesiones debido a trastornos de salud mental, estado de demencia incluso a resultantes de intento de suicidio Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 2 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE 90% PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 80% 80% 80% 65% 55% 45% Máximo 12 ODAS/ADS para consultas al año por ODAS/ADS Ilimitadas usuario para todas las especialidades Para reembolso de consulta sin ODA/ADS, aplica la tarifa del convenio con el prestador médico. Atención profesional en Para el beneficio de consulta médica se aplicará un valor de copago de acuerdo al medicina general, de porcentaje de cobertura del plan y nivel del contrato del cliente, en ningún caso Consulta médica en consultorio será menor a $8 dólares, en los centros médicos integrales, se aplica los especialidad y de sub – especialidad practicadas y siguientes FEE: ofrecidas en las diferentes $8 PRAXMED unidades de salud y en los $8 MEDIGLOBAL consultorios o en los domicilios $10 MEDILINK $10 MEDIGROUP $12 VERIS $15 USFQ Consulta médica a domicilio Hasta $ 35 por cada una al 70% Tarifario del Sistema Nacional de Salud al 70% Hasta $ 35 por cada una al 70% Aplica copago $10 por atención. NO APLICA RED PÚBLICA 20 consultas al año por usuario Financiamiento ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Máximo 12 ODAS/ADS para consultas al año por usuario para medicina alternativa Para reembolso de consulta sin ODA/ADS, aplica la tarifa del convenio con el prestador médico. Consulta Médica para Medicina Para el beneficio de consulta médica se aplicará un valor de copago de acuerdo al Atención profesional en Alternativa: Homeopatía y medicina general, de porcentaje de cobertura del plan y nivel del contrato del cliente, en ningún caso Acupuntura especialidad y de sub – será menor a $8 dólares, en los centros médicos integrales, se aplica los especialidad practicadas y siguientes FEE: ofrecidas en las diferentes $8 PRAXMED unidades de salud y en los $8 MEDIGLOBAL consultorios o en los domicilios $10 MEDILINK $10 MEDIGROUP $12 VERIS $15 USFQ Medicina Ancestral (Presentar factura autorizada para este tipo de servicio) Hasta $ 35 por cada una al 70% Tarifario del Sistema Nacional de Salud al 70% Hasta $ 100 al 80% al año por usuario 3 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Análisis clínicos, imagen, electrocardiografía, ergometría Financiamiento ambulatorio Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y posterior a cada enfermedad o accidente atendido o referido a especialistas o subespecialistas incluyendo las curaciones y rehabilitación 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas para confirmar un diagnóstico Para reembolso de consulta sin ODA/ADS, aplica la tarifa del convenio con el prestador médico. Para el beneficio de consulta médica se aplicará un valor de copago de acuerdo al porcentaje de cobertura del plan y nivel del contrato del cliente, en ningún caso Terapias (rehabilitación física, será menor a $8 dólares, en los centros médicos integrales, se aplica los respiratoria, de lenguaje, siguientes FEE: ocupacional, psicopedagógica y $8 PRAXMED cardíaca) $8 MEDIGLOBAL $10 MEDILINK $10 MEDIGROUP $12 VERIS $15 USFQ RED PÚBLICA El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 24 por cada una al 70% Tarifario del Sistema Nacional de Salud al 70% Máximo 30 sesiones por tipo de terapia, al año y por usuario Prestaciones de Prevención Primaria, Tarifa Cero De acuerdo al Anexo 4 Prestaciones de Prevención Primaria incluidas en Tarifa Cero, determinadas y reguladas por la Autoridad Competente Aplica en prestadores direccionados por Ecuasanitas, según ciclo de vida NO APLICA NO APLICA 4 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE Servicios hospitalarios, cuidados enfermería, interconsultas Hospital del Día y Atención de médicas, laboratorio clínico y Emergencia que no requiera anatomopatológico, imagen, hospitalización medicamentos, insumos y dispositivos médicos 90% PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 80% 80% Esta cobertura incluye medicamentos, exámenes de diagnósticos, terapias, consultas y demás procedimientos necesarios Financiamiento ambulatorio 80% 65% 55% 45% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 200 al año por usuario Enfermedades psiquiátricas de base orgánica y psicológicas Ambulatorio RED PÚBLICA 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 5 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan Montos Máximos y Deducibles $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE Esta cobertura incluye medicamentos, exámenes de diagnósticos, terapias consultas, y demás procedimientos Condiciones de salud que sean necesarios consecuencia de acciones y/o enfermedades por uso de drogas, estupefacientes, embriaguez, alcoholismo y lesiones debido a trastornos de salud mental, estado de Ambulatorio demencia incluso a resultantes PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Hasta $ 200 al año por usuario 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% de intento de suicidio Financiamiento ambulatorio El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 1.000 al año por usuario Límite anual Medicamentos RED PÚBLICA Genéricos 80% De marca 70% Al 60% Atención anual prehospitalaria, transporte terrestre, aéreo o fluvial legalmente autorizado Ambulancia terrestre nacional NO APLICA NO APLICA Hasta $90 al 70% Ambulancia aérea y fluvial nacional NO APLICA NO APLICA Hasta $1.000 al 70% 6 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 RED PÚBLICA Hasta 10 consultas al año por usuario 90% Financiamiento ambulatorio Asesoría Nutricional Financiamiento de accidentes Atención en casos de accidente, urgencia y emergencia médica ambulatorias, hospitalarias o clínico quirúrgicas, incluye el uso de equipos, de insumos médicos y los medicamentos necesarios y pertinentes Condiciones especiales de financiamiento Enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, sobrevinientes a la fecha de afiliación (aplica monto y período de carencia en caso de preexistencia declarada) Consultas médicas 80% 80% 80% 65% 55% 45% Para reembolso de consulta sin ODA/ADS, aplica la tarifa del convenio con el prestador médico. Para el beneficio de consulta médica se aplicará un valor de copago de acuerdo al porcentaje de cobertura del plan y nivel del contrato del cliente, en ningún caso será menor a $8 dólares, en los centros médicos integrales, se aplica los siguientes FEE: $8 PRAXMED $8 MEDIGLOBAL $10 MEDILINK $10 MEDIGROUP $12 VERIS $15 USFQ Ambulatorio (Se considera hospital del día y servicio de emergencia que no requiere hospitalización) 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Hasta $ 35 por cada una al 70% Tarifario del Sistema Nacional de Salud al 70% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 7 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Hasta $1.500 al año por usuario Límite de cobertura Condiciones especiales de financiamiento Enfermedad por VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), sobrevinientes a la fecha de afiliación (aplica monto y período de carencia en caso de preexistencia declarada) RED PÚBLICA Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 8 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE Condiciones especiales de financiamiento Ambulatorio RED PÚBLICA Hasta $7.500 al año por usuario, para todas las enfermedades y trasplantes Límite de cobertura PRESTACIONES DE INTERÉS DE SALUD PÚBLICA Cobertura integral para todas: - Enfermedades catastróficas y raras definidas por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, incluyen: diagnóstico, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos. - Trasplantes, incluirá atención y cobertura de las prestaciones que se dan al donante y al receptor, las que correspondan a los procesos de pre trasplante, trasplante y pos trasplante, las complicaciones médicas que se deriven de dichos procesos, suministros de medicamentos para atender al donante y al receptor. Aplica monto y período de carencia en caso de preexistencia declarada PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% 9 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE Cirugía reconstructiva o correctiva con fines funcionales, monto adicional al otorgado para Prestaciones de Salud Pública PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Monto máximo del conjunto de prestaciones por cirugía reconstructiva oncológica, incluye cuarto y alimento, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas médicas, laboratorio, imagen, unidad de cuidados intensivos, medicamentos, insumos médicos, honorarios médicos y prótesis no dental Límite de cobertura $ 1.500 al año por usuario Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Condiciones especiales de financiamiento El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 200 al año por usuario Límite de cobertura Emergencia médica de preexistencia en período de carencia (incluye todo el equipamiento insumos y medicamentos necesarios) hasta la estabilización del paciente RED PÚBLICA Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 10 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Hasta $ 200 al año por usuario Límite de cobertura Emergencia médica en caso de mora (incluye todo el equipamiento insumos y medicamentos necesarios) hasta la estabilización del paciente Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Pandemia declarada, incluye coronavirus (cobertura con prueba PCR positiva; los medicamentos serán cubiertos, según financiamiento ambulatorio establecido anteriormente en este Anexo) Tratamiento o medicamentos anticonceptivos Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Según prescripción del médico especialista Prótesis, implantes no dentales, El monto establecido es por cada stents, lentes intraoculares y uno de los insumos especiales marcapasos indicados en este sublímite El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 7.500 al año por usuario Límite de cobertura Condiciones especiales de financiamiento RED PÚBLICA NO APLICA EN RED CERRADA El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 20 al 100% al año por usuario Hasta $ 450 al 100% al año por usuario, para cada tipo de prestación 11 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE Condiciones especiales de financiamiento PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Aparatos ortopédicos, ortesis (se excluye marcos y cristales ópticos) prescritos por el especialista Alquiler o compra Cuidados paliativos domiciliarios Incluye visitas médicas, cuidados de enfermería, medicinas, terapias respiratorias, físicas y terapias de dolor Bypass Gástrico o Manga Gástrica, en casos de obesidad mórbida Ambulatorio y Hospitalario Hasta $ 1.500 al 80% al año por usuario Fórmulas alimenticias medicadas, leche medicada Con prescripción de un especialista Hasta $ 200 al 80% al año por usuario Según tipo de cambio vigente en la fecha que se efectuaron los Cobertura Internacional sólo en gastos, de acuerdo al medio caso de emergencia ecuatoriano y condiciones del plan contratado RED PÚBLICA Hasta $ 50 al 100% al año por usuario Hasta $ 500 al 100% al año por usuario NO APLICA EN RED CERRADA Hasta $ 500 al 70% al año por usuario El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 12 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Hasta 20 salarios básicos unificados Límite de cobertura Financiamiento gastos por discapacidades Financiamiento de Maternidad Discapacidades, a partir del primer día del cuarto mes contados desde la afiliación del usuario (acreditación del 30% de su condición según la Ley y Normativa vigente) Incluye todos los servicios y atenciones brindados y utilizados durante el período de la gestación (Controles prenatales, emergencias obstétricas, aborto no provocado y sus complicaciones, parto vaginal o por cesárea, embarazo ectópico, vacunas, vitaminas y las complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento), incluyendo los gastos del recién nacido sin complicaciones, cuando no esté incluido en la afiliación intrauterina Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Hospitalario El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 2.500 por maternidad Límite cobertura Ambulatorio RED PÚBLICA 90% 100% 80% 90% 80% 90% 80% 90% 65% 75% 55% 60% 45% 50% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 13 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE Financiamiento de Maternidad Si el embarazo se produjere durante el período de carencia, las mujeres embarazadas recibirán cobertura únicamente las estipuladas en las condiciones especiales dispuestas en el anexo 4 Financiamiento gastos recién nacido RED PÚBLICA Prestaciones establecidas en la tarifa cero Ambulatorio Tarifa cero al 100% Atención integral o complicaciones del recién nacido y atención perinatal (hasta 7 días de nacido), en caso de realizar inclusión intraútero. Hasta el monto máximo contratado. Procedimientos médicos necesarios y pertinentes, proporcionados al recién nacido a término, pre término o post término, de una afiliada con cobertura de maternidad PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 NO APLICA NO APLICA Hasta el monto máximo de cobertura del plan y según las coberturas y condiciones del plan contratado Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Complicaciones del recién nacido y atención perinatal (hasta 7 días de nacido), en caso de NO realizar afiliación intraútero El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Hasta $ 500 al año por usuario Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% 14 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan Montos Máximos y Deducibles $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 RED PÚBLICA Hasta $ 50 al año por usuario Financiamiento gastos recién nacido Vacunas Para recién nacido (con cobertura), hasta los 2 primeros años, correspondientes al esquema del Ministerio de Salud Pública Al 100% Financiamiento de preexistencias declaradas Financiamiento prestación odontológica Ambulatorio 90% 80% 80% 80% 65% 55% 45% Hospitalario 100% 90% 90% 90% 75% 60% 50% Examen clínico y diagnóstico, consulta con especialistas, fase higiénica (profilaxis), rayos X (periapicales), urgencias - alivio del dolor NO APLICA El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Tarifario del Sistema Sistema Nacional de Nacional de Salud al Salud (nivel III) por los 70% factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% Al 100% Cobertura dental no estética NO APLICA Resina simple, resina compuesta y resina compleja. Extracción simple. Remoción de cálculos supragingivales NO APLICA Hasta 20 salarios básicos unificados Límite de cobertura A partir del primer día del mes 25, contados desde la afiliación del usuario al contrato (los montos máximos de preexistencias no se suman entre sí, aún cuando estén determinados por diferentes tipos de red) El producto de las UVR del tarifario de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (nivel III) por los factores de conversión monetaria indicados al final de la tabla, al 70% NO APLICA NO APLICA Al 70% NOTA: Los niveles de la red cerrada de convenios (niveles 1, 2, 3, 4, 5 y 6) son condiciones de cobertura de acuerdo al nivel del prestador médico de convenio, en relación al plan contratado. 15 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan Montos Máximos y Deducibles $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 RED PÚBLICA SERVICIOS OTORGADOS POR PROVEEDORES EXTERNOS Asistencia Exequial (cobertura Servicio otorgado a través de Servicios Exequiales implícita sin costo) Memorial S.A. Servicio otorgado a través de Servicio Odontológico Asistencia Odontológica Sentinel S.A. Servicio de urgencias médicas y Servicio otorgado a través de Asistencia a Domicilio médico a domicilio UTIM FACTORES DE CONVERSIÓN MONETARIA PARA REEMBOLSOS ESPECIALIDAD EVALUACIÓN Y MANEJO GENERAL CUIDADOS INTENSIVOS NIVEL 3 OBSERVACIONES 3,20 0,80 No aplica para visitas médicas ambulatorias* CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 3,97 MEDICINA POR ESPECIALIDAD 2,71 CIRUGÍA 32 ANESTESIA-PROCEDIMIENTO 24,19 RADIOLOGÍA SERVICIOS HOTELERÍA ODONTOLÓGICOS LABORATORIO IMAGEN 24,19 13,37 13,37 12,39 12,39 No aplica para servicios de habitación y dieta hospitalaria* MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 12,39 No aplica para ningún tipo de terapias * PROCEDIMIENTOS ESPECIALES 13,37 No aplica SERVICIO DE TRANSPORTE Y ASISTENCIA SANITARIA * * Aplica valor máximo establecido en las condiciones particulares 16 de 17 ANEXO 3. DE CONDICIONES PARTICULARES PLAN ELEGIR INDIVIDUAL BIENESTAR 15.000 Montos Máximos y Deducibles Monto Total Máximo de Cobertura Anual Deducible Anual Referencia del Plan - Acceso a Prestadores Tipo de Plan $ 15.000 SIN DEDUCIBLE NIVEL 3 Modalidad Mixta RED CERRADA PREFERENTE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD RED CERRADA DE CONVENIO LIBRE ELECCIÓN Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 RED PÚBLICA El presente documento está firmado electrónicamente por parte de Ecuasanitas S.A. (Referenciado en código QR), está disponible en el correo electrónico suministrado por usted en la afiliación. Código Aprobación ACESS No. 018-010-0016 La cobertura de maternidad es un monto independiente al plan contratado señalado en el Anexo 3 de condiciones particulares, para esta cobertura se aplicará los montos máximos y límites en número de servicios de cada condición sanitaria descrita en referido Anexo 3. Las coberturas de preexistencias, discapacidad, accidentes, cuidado del recién nacido, medicamentos, trasplantes, enfermedades catastróficas y raras, enfermedades congénitas y prestaciones de tarifa cero establecidas en el Anexo 3 de condiciones particulares serán imputables al monto máximo del plan contratado. Para las coberturas mencionadas se aplicarán montos máximos y límites en número de servicios por cada tipo de condición sanitaria descrita en el Anexo 3 (El número máximo de consultas médicas para medicina alternativa, número de terapias físicas, número de consultas en asesoría nutricional, etc., serán descontados del monto máximo de cada cobertura). La empresa UTIM cobrará un fee de atención, cuando aplique. 17 de 17
