TRATAMIENTO QUIRURGICO TECNICA OPERATORIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO
TECNICA OPERATORIA
EXCLUSIÓN YEYUNAL : Se secciona el yeyuno a 40 cm del angulo de treitz, el asa
distal es anastomosado a la via biliar en forma laterolateral y el asa proximal se
anastomosa al yeyuno en forma termino lateral a 80 cm de la anastomosis yeyuno biliar
ENTERO-OMENTECTOMIA: Se secciona el yeyuno a 40 cm del angulo de treitz y el
ileon a 260 cm de la válvula ileocecal , luego se realiza la enterectomia con su meso
correspondiente y anastomosis termino-terminal, dejando 300 cm de intestino delgado
en total. Se completa la operación con la extirpación del epiplon mayor.
COMPLICACIONES DE INSUFICIENCIA RENAL
El riñón sano tiene cuatro funciones principales:
1.- Eliminación de los productos de desecho del metabolismo.
2.- Regulación de la homeostasis del medio interno, en cuanto a la composición de
agua, electrolitos, equilibrio ácido-base, y cationes divalentes fundamentalmente.
3.- Función hormonal representada de forma más importante por la elaboración de
eritropoyetina y el metabolito activo de la vitamina D, el 1,25- dihidroxicolecalciferol.
Otras funciones hormonales, no solo de efecto sistémico sino a nivel autocrino y
paracrino, también son importantes, como son la producción de renina,
prostaglandinas, etc.
4.- Intervención en el catabolismo de algunas hormonas, como la paratormona, la
hormona del crecimiento, la gastrina, etc.
COMPLICACIONES METABOLICAS
Dada la reducción en el filtrado glomerular que acontece en la IRA, lo más frecuente
es que exista impedimento para la excreción de sodio, potasio y agua por lo que la
sobrecarga de volumen, la hipercaliemia y la hiponatremia son hallazgos sumamente
frecuentes. El defecto existente en el poder de acidificación urinaria conduce a la
acidosis metabólica y a la alteración en el metabolismo de los cationes divalentes,
dando lugar especialmente a hiperfosforemia, hipocalcemia e hipermagnesemia. En
general la severidad de estas alteraciones metabólicas es paralela a la del daño renal
y al estado catabólico del paciente. Para el correcto control, se debe vigilar su
aparición e instituir medidas preventivas desde el momento en que se vislumbre la
posibilidad de su diagnostico.
La expansión del volumen extracelular es una consecuencia casi inevitable de la IRA
oligúrica. Suele expresarse como hipertensión arterial generalmente de leve
intensidad, aumento de la presión venosa yugular, estertores pulmonares bibasales,
edema periférico e incremento de peso. En los casos más graves aparece derrame
pleural, ascitis y edema pulmonar. La hipervolemia se ve agravada porque muchos de
estos enfermos precisan infusión de líquidos para corregir la acidosis, alimentación
parenteral, etc.
Un deficiente manejo del enfermo, con excesiva ingesta de agua en proporción a la de
sodio, o bien por la administración de suero salino hipotónico o soluciones de glucosa,
puede agravar la hiponatremia, la cual si se produce de forma aguda puede provocar
edema cerebral, que se sigue de convulsiones y otras anomalías neurológicas que
pueden poner en peligro la vida del paciente.
COMPLICACIONES CARDIOVASCUALES
Incluyen la hipertensión arterial moderada, el edema pulmonar y las arritmias. La
aparición de pericarditis y derrame pericárdico son menos frecuentes en el seno de la
insuficiencia renal aguda que en la crónica. Las arritmias se deben generalmente a los
trastornos electrolíticos antes comentados, aunque a veces conviene tener en cuenta,
sobre todo en personas mayores la posible presencia de enfermedad cardiaca previa
que pueda agravarse por estos trastornos; en estos casos la predisposición al infarto
agudo de miocardio es mayor. Las alteraciones de la contractilidad puede deberse a la
hipervolemia, acidosis e hiperkaliemia fundamentalmente. El tromboembolismo
pulmonar
puede
aparecer
especialmente
en
personas
con
IRA
que
sufre
una inmovilización prolongada.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Los trastornos gastrointestinales durante la IRA consisten fundamentalmente en
nauseas, vómitos, malnutrición, gastritis, ulceras y sangrado gastrointestinal y en casos
muy avanzados
estomatitis,
gingivitis,
pancreatitis
y parotiditis.
El
sangrado
gastrointestinal moderado es muy frecuente, presentándose en el 10-30% de los casos
de IRA y generalmente se debe a ulceras de estrés.
La malnutrición es uno de los problemas más importantes y problemáticos del fallo renal
agudo. La mayor parte de los enfermos se presentan con una destrucción proteica que
puede excede los 200 gramos diarios en los pacientes catabólicos. La causa de la
malnutrición es multifactorial y se debe generalmente a incapacidad para comer por
anorexia o acceso restringido a la comida, hipercatabolismo propio de la enfermedad
causante del fallo renal (por ejemplo en la sepsis, rabdomiolisis, politraumatizados),
perdida de nutrientes por los fluidos de drenaje o dialisis, aumento de la ruptura de
proteínas musculares con disminución de su síntesis y aumento de la gluconeogénesis
hepática. Finalmente el aporte nutricional inadecuado es otro factor importante en estos
pacientes.
SINDROME UREMICO
En los pacientes con IRA especialmente aquellos que cursan con oliguria e
hipercatabolismo de larga duración, el denominado síndrome urémico tienen más
posibilidades de presentarse. Además de todas las complicaciones ya mencionadas
derivadas de la hiponatremia, hiperkaliemia e hipermagnesemia por ejemplo, pueden
aparecen trastornos neurosiquiátricos manifestados por letargia, confusión, estupor,
agitación, psicosis, asterixis, mioclonus, hiperreflexia, síndrome de piernas inquietas,
déficit neurológicos focales y convulsiones. En estos casos, las manifestaciones
cardiovasculares pueden ser extremas, no siendo infrecuentes la aparición de
pericarditis, derrames pericardicos y taponamiento en caso de que no se tomen
rápidamente las medidas terapéuticas adecuadas. También las complicaciones
gastrointestinales se intensifican siendo los vómitos incohercibles y pudiendo
desarrollarse un cuadro de ileo. Todas estas manifestaciones del síndrome urémico se
deben al acumulo de toxinas que están aún por identificar pero que probablemente
incluyan la urea y otros compuestos derivados del metabolismo proteico, productos
derivados de las bacterias como las aminas aromáticas y otras moléculas que son
inadecuadamente eliminadas de la circulación. La aparición del síndrome urémico es un
hecho de mal pronóstico y requiere instaurar el tratamiento con diálisis rápidamente.
COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS
Las más importantes son la anemia y el sangrado digestivo.La primera es de causa
multifactorial, siendo lo más importante la falta de producción de eritoproyetina, aunque
también pueden colaborar la hemólisis, la tendencia al sangrado típica de la
insuficiencia renal aguda, la hemodilución y la disminución del tiempo de vida medio de
los hematíes en un ambiente tóxico como es el de la insuficiencia renal y
probablemente las frecuentes extracciones de sangre a que se somete a estos
pacientes.
La tendencia al sangrado puede derivar de la presencia de trombocitopenia, disfunción
plaquetaria y algunas anomalías concomitantes de los factores de la coagulación. Otro
hallazgo frecuente es la leucocitosis, generalmente expresión de sepsis o estrés.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Son muy frecuentes y de pronóstico siempre grave, desarrollándose según las
diferentes series en el 50% al 90% de los casos y explicando un 75% de las muertes.
Las más frecuentes son las neumonías, las sepsis que tienen su origen en catéteres
intravenosos, las infecciones de heridas quirúrgicas y las del tracto urinario. En su
desarrollo intervienen las alteraciones de la inmunidad propias de la uremia aunque
también la pérdida de continuidad de las barreras mucocutáneas (canulaciones
venosas, ventilación mecánica, cateterización vesical, etc) pueden jugar un papel
importante.
DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA
CATETER TENCKHOFF
En quirófano y bajo anestesia general, se mide el catéter sobre el abdomen del
paciente, intentando determinar donde quedará la punta, los cuff y su sitio de salida,
marcándolos si fuera necesario. Luego se practica una incisión abdominal,
Transversa de 2 o 3 cm. para, supra, o infraumbilical, derecha o izquierda. Divulsión
roma del músculo recto. Apertura pequeña del peritoneo para prevenir filtraciones. Una
vez abierto el peritoneo se practica una omentectomía generosa para prevenir que este
obstruya el catéter. Exploración digital del abdomen y especialmente del espacio de
Douglas donde debe quedar la punta del catéter, espacio de mayor declive para permitir
buena entrada y salida de los baños. Luego se instala el catéter, que puede ser recto o
de tipo Swan Neck en su salida y recto o Coil en su punta intraperitoneal (Fig. 1 y 2). Se
debe realizar un cierre hermético del peritoneo con una jareta alrededor del tubo, por
debajo de 1er cuff, y otra que se sutura al cuff mismo con vicryl 4/0 o 3/0. Luego el 1er
cuff queda entre el peritoneo y el músculo recto y cubierto por la aponeurosis.
Finalmente la parte más distal del catéter se sacará por contrabertura haciendo un
trayecto de unos 6 cm. por debajo de la piel, hacia el lugar predeterminado, que no
interfiera con el uso de la ropa, cinturón, no quede en contacto con una costilla, o si es
en un lactante, que no salga hacia un lugar en contacto con las deposiciones.
PIEL
CELULAR
APONEUROSIS
CUFF 2
CUFF 1
MUSCULO
PERITONEO
Posición del catéter a través de la Pared Abdominal
INSICIION ABDOMINAL
PUBIS ESPACION DE DOUGLAS
CONCEPTO
Procedimiento quirúrgico que consiste en la colocación de un catéter de tenkoff a nivel
peritoneal.
OBJETIVO
Retener la función del riñón y mantener la homeostasis los más posible para eliminar
las sustancias toxicas y desechos corporales que excretan los riñones.
INDICACIONES PARA LA COLOCACION DE CATETER TENCKOFF
CUIDADOS ESFECIFICOS DE ENFERMERIA
COLOCACION DE CATETER TENCKOFF
(DESCRIPCION DELA TECNICA
QUIRURGICA)
PATOLOGIA DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal con incapacidad corporal
para
la conservación del equilibrio
hidroelectrolitico
y el metabolismo,
lo cual
culmina en uremia (exceso de urea y otros desechos nitrogenados en la sangre)
PASOS PRINCIPALES

Incisión Paramedia

Disección de tejido celular subcutáneo

Incisión de aponeurosis

Disensión de musculo recto

Incisión de aponeurosis posterior y peritoneo

Incisión de peritoneo

Introducción de catéter de tenkof
ANESTESIA

Bajo bloqueo local
APARATO ELECTROMÉDICOS

Maquina de Anestesia

Oximetro

Monitor cardiaco

Electro cauterio

Aspirador
INSTRUMENTAL

Equipo de cx general

Tubo de látex

Manivelas

Separadores Richardson

Equipo de aseo

Electrodo activo

Tubo de aspiración

Jeringa asepto

Equipo de bloqueo
ROPA QUIRÚRGICA

1er.Bulto (cx general)

3 Bata extra

Compresas
MATERIAL


Hojas de bisturí #
20 Y 10

Catéter de Tenckoff

Solución fisiológica

Solución de irrigación

Obturador de titaneo

Linea del catéter de transferencia
SUTURAS

Nylon 3/0

Vicryl 2/0

Vicryl del 1

Crómico 0,1/0 , 2/0

Seda 2/o
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
Se coloca al paciente de cubito dorsal, se abre el bulto cx Gral., se realiza el lavado
mecánico y quirúrgico de manos y secado de las mismas, se procede a vestir bata y
guantes con técnica cerrada, posterior mente se viste la mesa de riñón y mesa mayo
estética y funcional en forma de su uso. Se cuenta material de esponjear en conjunto
con la enfermera circulante,
La circulante procede a realizar antisepsia del área
operatoria, la enfermera instrumentista viste al equipo médico con ropa estéril y se
procede a delimitar el área operatoria inicia acto quirúrgico con previa autorización del
anestesiólogo.
TECNICA QUIRURGICA
CIRUJANO
Delimita área quirúrgica
INSTRUMENTISTA
Proporciona
sabana
podálica,
sabana cefálica, 4 campos sencillos
y 1 sabana hendida.
Realiza fijación de aditamentos
Proporciona 4 pinzas herinas
Electrodo activo y tubo de aspiración
Realiza incisión media infraumbilical
Proporciona hoja de bisturí # 20
montada en un mango de bisturí # 4
Bard Park.
Proporciona hoja de bisturí # 10
Realiza
corte
de
tejido
celular
subcutáneo.
Separa bordes de la herida quirurgica
montada en un mango de bisturí # 3
Bard Park o electrodo activo.
Proporciona separadores de farabeuf
Humedos y una compresa húmeda
Realiza incision de aponeurosis
Proporciona hoja de bisturí # 10
anterior.
montada en un mango de bisturí # 3
Bard Park o electrodo activo.
Separa los bordes y diseca músculo
de la línea media
Inside aponeurosis posterior
Proporciona separadores de farabeuf
humedos
Proporciona hoja de bisturí # 10
montada en un mango de bisturí # 3
Bard Park o electrodo activo.
Realiza hemostasia de vasos
Proporciona electrodo activo y pinza
sangrantes activos.
de disección s/d spoth Smith
Separa bordes de herida quirurgica
Proporsiona separadores de
richarson chicos humedos.
Refiere peritoneo pariental.
Proporsiona 2 pinzas de Kelly.
Dieresis de peritoneo parietal
Proporciona tijeras de metzenbaum
curvas.
Realiza jareta en peritoneo
Proporciona vicryl 1 montado em
portagujas de mayo hegar
Dirige cateter de tekof hacia hueco
Proporciona cateter de tenkof y pinza
pelvic
de diseccion s/d
Realiza jareta de cateter fijandolo a
Proporciona Cromico # 0 montado en
peritoneo parietal
porta aguja de mayo Hegar y pinza
de diseccion s/d
Realiza incisión por contraabertura
Primer mango de bisturí # 3 con hoja
de bisturí # 20 o electrodo activo
Tuneliza y exterioriza catéter por
Proporciona pinza Rochester
contra abertura
Verifica permeabilidad del catéter
Proporciona solución dialisante al 1.5
%
Conecta
catéter
a
línea
de Proporciona conector de titanio y
Transferencia y conector de titanio
línea de trasferencia y tapón con
isodene
Se retira solución dializante, se entrega a enfermera circulante y se
procede cuenta de material textil
Realiza cierre de peritoneo
Proporciona crómico del 1/0 montado
en porta agujas de mayo hegar y
pinza de disección s/d
Realiza corte de cabos de sutura
Proporciona tijera mayo recta
Realiza cierre de aponeurosis con
Proporciona porta agujas de mayo
súrgete continuo
hegar con vicryl del 1 montado y
pinza de disección s/d
Realiza corte de cabos de sutura
Proporciona tijera de mayo recta
Realiza afrontamiento de tejido
Proporciona porta agujas de mayo
celular subcutáneo
hegar con vicryl de 2/0 montado y
pinza de disección s/d spot Smith
Corte de cabos de sutura
Proporciona tijera de mayo recta
Realiza síntesis de piel
Proporciona porta aguja de mayo
hegar con nylon 3/0 montado y pinza
de disección spot Smith c/d
Corte cabos de sutura
Tijera de mayo recta
PROTOCOLO POST QUIRURGICO
Se limpia la herida quirúrgica se cubre la herida con una campo estéril se retira el
exceso de isodine con solución fisiológica sobrante de la piel del paciente.Se seca la
piel del paciente con una compresa seca previa autorización del Anestesiólogo se
traslada al área de recuperación, Se lava el instrumental y se traslada a la sub ceye
para su procesamiento y se prepara la sala para la siguiente cirugía.