VALORACIÓN Organización y jerarquización de datos DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES Refiere radicar en Edo. De México. Pies hinchados Refiere ser militar jubilado. Edema Refiere padecer diabetes desde hace 5 Varices años. Insensibilidad en los pies Diabetes Depresión Soledad Ansiedad Angustia Fatiga Desorientación 1 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Razonamiento diagnóstico IDENTIFICACIÓN DE LA ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANALISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN DE DOMINIO Y CLASE 00026. Exceso de volumen de líquidos. Dominio 2. Nutrición Definición: Exceso de consumo y/o retención de líquidos. Clase 5. Hidratación DATOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS Alteración en estado mental. Ansiedad Edema 00093. Fatiga. Cansancio Ansiedad Estresores Dominio 4. Actividad / Definición: sensación sostenida y reposo abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para Clase 3. Equilibrio de la el trabajo mental y físico al nivel energía habitual. Razonamiento diagnóstico 2 Formulación de diagnósticos de enfermería ETIQUETA DIAGNÓSTICA (PROBLEMA) 00026. Exceso de volumen de líquidos. FACTOR RELACIONADO (ETIOLOGÍA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS) TIPO DE DIAGNÓSTICO Alteración en estado mental. Exceso de aportes de líquidos. Real Ansiedad Edema Cansancio 00093. Fatiga. Ansiedad Ansiedad Real Estresores 3 PLANEACION Plan de cuidados de enfermería (PLACE) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 2. Nutrición Clase: 5. Hidratación DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) 00026. Exceso de volumen de líquidos. RESULTADO (NOC) Equilibrio hídrico. INDICADOR Presión arterial ESCALA DE MEDICIÓN 1. 2. Factores relacionados (causas) (E) Exceso de aportes de líquidos. 3. Características definitorias (signos y síntomas) (S) Hidratación cutánea 4. Alteración en estado mental. 5. Ansiedad Edema Edema periférico Confusión 1. 2. 3. 4. 5. Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 2 Aumentar a: 5 Mantener en: 2 Aumentar a: 5 Mantener en: 1 Aumentar a: 5 Mantener en: 2 Aumentar a: 5 1 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de liquidos FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES: Virginia Henderson (1897-1996) en su modelo de las 14 necesidades establece como segunda necesidad el comer y beber adecuadamente y como tercera necesidad eliminación normal de desechos corporales. Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso. Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria). Monitorizar los signos vitales, según corresponda. Administrar líquidos según corresponda. 1. 2. 3. 2. Comer y beber adecuadamente: Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La enfermera debe estar en conocimiento del tipo de dieta e hidratación, según los requerimientos nutricionales del paciente y del tratamiento mandado por el médico. 3. Eliminación normal de desechos corporales: Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de las heces, orina, sudor, flema y menstruación. Se debe conocer muy bien el nivel de control y efectividad del paciente con respecto a sus funciones excretoras. NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. España, Elsevier. Johnson Marion, et al Clasificación de Resultados de Enfermería. Ediciones Elsevier Mosby: 4ª. Edición, España; 2008. McCloskey Joanne C. Bulechek Gloria M. Proyecto de Intervenciones IOWA Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) 5ª. Edición, Editorial Elsevier Mosby, Madrid España, 2008. PLACE: 2
