CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 1 de 48 Versión: 1.2 INDICE DE CONTENIDOS Página 1. Objetivo...................................................................................................................................................3 2. Alcance...................................................................................................................................................3 3. Receptor del servicio...............................................................................................................................3 4. Responsables.........................................................................................................................................3 5. Áreas involucradas.................................................................................................................................4 6. Protocolos de operación en el laboratorio clínico....................................................................................5 6.1 Recepción y registro de pacientes que ingresan al laboratorio de análisis clínicos..................................5 6.2 Restricciones en la realización de los estudios........................................................................................5 6.3 Presentación y explicación del procedimiento.........................................................................................5 6.4 Corroboración del cumplimiento de las condiciones para los estudios.....................................................6 6.5 Preparación psicológica. ........................................................................................................................6 6.6 Consideración de los factores que influyen en los resultados..................................................................6 6.7 Procedimiento específico de toma de muestras sanguíneas a pacientes hospitalizados para procedimiento quirúrgico.....................................................................................................................................................7 6.8 Hematología..........................................................................................................................................8 6.8.1 Composición de la sangre..................................................................................................................8 6.8.2 Glóbulos rojos o eritrocitos.................................................................................................................9 6.8.3 Glóbulos blancos o leucocitos............................................................................................................9 6.8.4 Plaquetas..........................................................................................................................................9 6.8.5 Plasma y sus constituyentes..............................................................................................................9 6.8.6 Recolección de especímenes sanguíneos.......................................................................................10 6.8.7 Punción cutánea o capilar................................................................................................................11 6.8.8 Técnica de punción cutánea o capilar..............................................................................................11 6.8.9 Punción venosa...............................................................................................................................12 6.8.10 Punción arterial..............................................................................................................................13 6.9 Manejo y transporte de las muestras sanguíneas obtenidas.................................................................13 6.10 Procedimientos específicos para el procesamiento de muestras sanguíneas......................................13 6.11 Hematocrito (Hto), volumen celular compacto (VCC) ó volumen del paquete celular (VPC)..................14 6.11.1 Fundamento...................................................................................................................................14 6.11.2 Micrométodo...................................................................................................................................14 Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 2 de 48 Versión: 1.2 6.11.3 Macrométodo de Wintrobre.....................................................................................................................15 6.12 Conteo de glóbulos rojos.............................................................................................................................16 6.12.1 Valores de referencia...............................................................................................................................20 6.13 Determinación de leucocitos........................................................................................................................21 6.14 Plaquetas......................................................................................................................................................28 6.15 Factor de crecimiento plaquetario................................................................................................................33 6.16 Grupo sanguíneo..........................................................................................................................................35 6.17 Determinación del tiempo de protrombina....................................................................................................37 6.18 Determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada......................................................................37 6.19 Determinación de Proteína C reactiva..........................................................................................................38 6.20 Determinación de HCG (prueba de tira) en suero y orina............................................................................39 6.21 Muestras urinarias........................................................................................................................................40 6.21.1 Indicaciones de recolección de muestras urinarias...................................................................................40 6.22 Manejo y transporte de muestras urinarias..................................................................................................41 6.23 Procedimiento específico para el procesamiento de muestras urinarias.....................................................41 6.24 Procedimiento específico de registro, identificación y foliado de muestras.................................................42 6.25 Identificación y rotulo de muestras obtenidas..............................................................................................43 6.26 Manejo de derrames en el laboratorio de análisis clínicos..........................................................................43 7.- Lavado y desinfección..................................................................................................................................44 8.- Almacenaje de muestras biológicas.............................................................................................................44 9.- Manejo de red de frio....................................................................................................................................45 10.- Desecho de muestras biológicas..................................................................................................................46 11.- Diagrama de flujo..........................................................................................................................................47 12.- Resultado deseado.......................................................................................................................................48 Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 3 de 48 Versión: 1.2 1. Objetivo Proporcionar al personal del área de laboratorio clínico así como a todos los profesionales de la salud del CEMA, un instrumento que facilite el desarrollo adecuado, sistematizado y estandarizado de los procedimientos que se realizan dentro del laboratorio de análisis clínicos. 2. Alcance El presente manual debe aplicarse dentro de todas las actividades que se desarrollen en el laboratorio de análisis clínicos, y está al alcance de todo el personal profesional de la salud y/o administrativo ligado al CEMA. 3. Receptor del servicio El CEMA by FIFA integra el servicio de Laboratorio de análisis clínicos, con la finalidad de proporcionar un servicio completo e íntegro para los deportistas, alumnos, colaboradores del Grupo Pachuca, otros clubes, organizaciones deportivas y a la población en general, todo ello sujeto a principios científicos y éticos enmarcados en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y los estatus básicos del CEMA by FIFA. 4. Responsables NOMBRE PUESTO I.Q Claudia Elena Saavedra Sandoval Responsable sanitario del laboratorio de análisis clínicos T.L.Q. Noel Osmar Ramos Islas Jefe del laboratorio de análisis clínicos L. N. Alejandra Chávez Oropeza Laboratorista clínico (turno vespertino) Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 4 de 48 Versión: 1.2 5 Áreas Involucradas: AREA ADMINISTRACION ADMISION ENFERMERIA FLEBOTOMIA HEMATOLOGIA QUIMICA CLINICA UROANALISIS CALIDAD RESPONSABLE L.C. SANTA VALENCIA L.C. SANTA VALENCIA L.E AMAURY REVOREDA MONTES T.L.Q. NOEL OSMAR RAMOS ISLAS VALIDACIÓN DE RESULTADOS I.Q. CLAUDIA SAAVEDRA SANDOVAL Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista FIRMA L.N. ALEJANDRA CHAVEZ OROPEZA Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 5 de 48 Versión: 1.2 6. PROTOCOLO DE OPERACIONES A REALIZAR DENTRO DEL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS 6.1.- RECEPCIÓN Y REGISTRO DE PACIENTES QUE INGRESAN AL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Personal de recepción Debe asegurarse que los datos generales del paciente sean correctos, así como el rotulo de las muestras a obtener o a ingresar Personal de recepción y flebotomista (si así procede) Corroboran y aseguran que los datos generales del paciente y los estudios solicitados coincidan con los datos presentes en la hoja de requisición. El flebotomista explica el procedimiento a realizar para la obtención de muestra y pide de manera atenta firme de consentimiento informado en la bitácora de registro de pacientes y resultados. 6.2- RESTRICCIONES EN LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS Flebotomista El laboratorio se reserva el derecho a realizar análisis clínicos a pacientes que no cumplan con las condiciones previamente explicadas por el personal de salud. El laboratorio se reserva el derecho a realizar análisis clínicos en muestras que no cumplan con los requerimientos necesarios por el laboratorio. El laboratorio se reserva el derecho a realizar análisis clínicos a pacientes que no permitan el procedimiento adecuado para la obtención de muestras, mediante consentimiento informado dentro de la bitácora de resultados con su respectiva firma así como las razones por las cuales rechazan de manera parcial o total la toma de muestra. NOTA: En caso de detectar alguna de estas restricciones, se deberá reprogramar el estudio a la brevedad posible. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 6 de 48 Versión: 1.2 6.3- PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR CON EL PACIENTE Flebotomista El flebotomista deberá presentarse con el paciente, mencionando su nombre y cargo dentro del laboratorio Deberá llamar al paciente por su nombre completo. Corroborar los datos del paciente, con los presentes en la hoja de requisición, de manera verbal y escrita. Explicar brevemente el procedimiento a realizar. Respondiendo a las posibles dudas que el paciente presente, esto con ética y profesionalismo. 6.4 CORROBORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES PARA LOS ESTUDIOS Flebotomista Cuestionar gentilmente al paciente sobre el cumplimiento de las condiciones de ayuno y/o condiciones especiales con las que se presenta a la toma. Explicar al paciente de las posibles implicaciones que tendría el realizar el estudio en condiciones inadecuadas En caso de detectar condiciones inadecuadas para la realización de los estudios se deberá reprogramar el estudio a la brevedad posible. 6.5- PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE. Flebotomista La preparación psicológica deberá ser la que se brinda para cualquier examen o procedimiento dependiendo de la edad, intereses, cultura y experiencias previas, con el objetivo de disminuir la tensión y angustia. Preparar a la madre en caso de pacientes pediátricos, que la toma de muestra se hará en una zona confortable, con los instrumentos necesarios de laboratorio para la toma de muestra y con el cuidado pertinente para su paciente. 6.6-CONSIDERACIÓN DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS DE ANÁLISIS Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 7 de 48 Versión: 1.2 CLÍNICOS Flebotomista Es de importancia tomar en cuenta los factores que afectan algunas magnitudes biológicas humanas con interés clínico: a) VARIACIONES FISIOLÓGICAS b) VARIACIONES IATROGÉNICAS c) VARIACIONES PATOLÓGICAS d) DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO e) EMBARAZO f) RITMO CIRCADIANO g) DIETAS h) INTERFERENCIAS POR MEDICAMENTOS. 6.6.1 TIPOS DE AYUNO: a) TOTAL: Se considerara después de pasadas 12 horas de la última comida. b) PARCIAL: Se considera pasada de 8 horas después de la última comida c) MINIMO: se considera pasado de 3 horas después de la última comida. 6.7 PROCEDIMIENTO ESPECIFICO DE TOMA DE MUESTRAS HOSPITALIZADOS PARA PORCEDIMEINTO QUIRURGICO. SANGUINEAS A PACIENTES Flebotomista, Enfermero de hospitalización El profesional de laboratorio hará mención al enfermero(a) de hospitalización en turno, sobre los estudios pertinentes a realizar antes de someter a un paciente a un procedimiento quirúrgico (estudios pre quirúrgicos) como está establecido en las normas oficiales y en los estatus básicos del CEMA. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 8 de 48 Versión: 1.2 El profesional de laboratorio proporcionara el material e insumos necesarios al enfermero(a) de hospitalización en turno para la adecuada toma de muestras, también le hará saber las especificaciones de toma de acuerdo a los estudios programados y a los requerimientos de las muestras. El profesional de laboratorio junto con el enfermero(a) de hospitalización en turno harán presencia en la habitación del paciente presentándose por su nombre completo y el puesto que ocupan en el hospital, posteriormente le darán una breve explicación al paciente sobre el procedimiento de canalización y toma de muestras para estudios pre quirúrgicos. El enfermero(a) de hospitalización en turno realizara las labores pertinentes para la inserción de catéter intravenoso periférico para canalización, con la observación de tomar la muestra de sangre en los tubos proporcionados por el laboratorio, esto antes de conectar al paciente al equipo de venoclisis Una vez obtenida la muestra sanguínea se debe conectar al paciente al equipo de venoclicis y el profesional de laboratorio debe homogenizar las muestras de sangre con el anticoagulante del tubo (si fuera el caso) Se rotularan las muestras con el estándar ya mencionado en los apartados anteriores, se hará el transporte hacia el laboratorio clínico para su posterior proceso. 6.8- HEMATOLOGÍA La Hematología se dedica al estudio de las células sanguíneas y de la coagulación. Comprendidos en su campo se encuentran los análisis de concentración, la estructura y función de las células de la sangre, los precursores de la médula ósea, los componentes químicos del plasma o suero íntimamente unidos con la estructura y función de la célula sanguínea y la función de las plaquetas y proteínas que intervienen en la coagulación de la sangre. Las técnicas de biología molecular, de uso cada vez más generalizado, facilitan la detección de las mutaciones genéticas subyacentes a la alteración de la estructura y función de las células y proteínas que producen trastornos hematológicos. 6.8.1 COMPOSICIÓN DE LA SANGRE Células: a)Glóbulos rojos o eritrocitos Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 9 de 48 Versión: 1.2 b)Glóbulos blancos o leucocitos c)Plaquetas o trombocitos Plasma: a) Agua (91 -92 %) b) Elementos (8-9%) Proteínas (7%), seroalbúminas, seroglobulinas y fibrinógeno. Sustancias inorgánicas (0.9 %): sodio, potasio, calcio, fósforo, etc. Sustancias orgánicas que no son proteínas. Urea, ácido úrico, xantina, hipoxantina, creatina, creatinina, amoniaco y aminoácidos, además grasas neutras, fosfolípidos, colesterol y glucosa. Secreciones internas de las glándulas y varias enzimas como amilasa, proteasa y lipasa. El plasma, al cual se le ha extraído el fibrinógeno después de haberse formado el coágulo, se conoce con el nombre de suero. 6.8.2 GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS Son producidos principalmente en la médula ósea roja de los huesos, en el bazo y en el hígado. Tienen forma discoidal, son anucleados, miden de 7.2 micras de diámetro 2.2 micras de espesor. Tienen alrededor una membrana compuesta de proteínas, lípidos simples y colesterol. El cuerpo del eritrocito tiene una malla de tejido de igual constitución en el que se encuentra el pigmento rojo llamado hemoglobina. La hemoglobina es una proteína conjugada formada por el grupo prostético HEM y la proteína GLOBINA que se encuentra dentro del eritrocito dando el color rojo característico al eritrocito. La característica más importante de la hemoglobina es su capacidad de combinarse con el oxígeno de las células; en los tejidos, la hemoglobina se combina con CO2, formando la carboaminohemoglobina, que a nivel de los pulmones libera CO2 que sale al exterior. Número de eritrocitos.- En la especie humana la cantidad normal es de 5-6 millones en la mujer. Su disminución es causa de anemia. 6.8.3 GLOBULOS BLANCOS O LEUCOCITOS Tienen mayor tamaño que los eritrocitos y sí contienen núcleo. La cantidad normal de leucos es de 5,000 a 10,000 por milímetro cúbico. Hay varios tipos de leucos: Basófilos, eosinófilos, monocitos, linfocitos, neutrófilos y todos ellos tienen la función de combatir las infecciones bacterianas. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 10 de 48 Versión: 1.2 6.8.4 PLAQUETAS O TROMBOCITOS Son de menor tamaño que los eritrocitos y no tienen núcleo. La cantidad normal de las plaquetas es de 150,000 a 450,000 por milímetro cúbico de sangre. Tienen una función muy importante en la coagulación sanguínea. En resumen: las células de la sangre tienen las siguientes funciones: a) Respiración, b) Defensa del organismo y c) Coagulación. 6.8.5 PLASMA Y SUS CONSTITUYENTES: Agua: es el medio principal en el cual se llevan a cabo todas las reacciones químicas de la célula. Las funciones de este líquido son: hidratante, regulación de la temperatura corporal y balance hídrico. Elementos sólidos: a) Proteínas; las seroalbúminas, las seroglobulinas y el fibrinógeno mantienen la presión oncótica. Esas mismas proteínas (en especial las primeras) confieren la viscosidad a la sangre y, por lo tanto, intervienen en el equilibrio ácido-básico. Las seroglobulinas tienen actividad como anticuerpos (mecanismo de defensa). El fibrinógeno participa en la coagulación de la sangre. b) Sustancias inorgánicas: Las sales (sodio, potasio, calcio, etc.) son llevadas a las células por el plasma para mantener el equilibrio del medio interno. c) Sustancias orgánicas que no son proteínas: son producto del metabolismo celular, substancias con poder alimenticio. El plasma recoge los desechos metabólicos y los lleva a los riñones, la piel, y al intestino para su eliminación. d) Secreciones internas de las glándulas: El plasma se encarga de transportar las hormonas secretadas por las glándulas. 6.8.6 RECOLECCIÓN DE ESPECÍMENES SANGUÍNEOS Recolección de muestra sanguínea: La sangre es el fluído corporal más utilizado con fines analíticos. Los tres procedimientos habituales para obtener la sangre son: Punción cutánea Punción venosa Punción arterial La técnica utilizada para la obtención de muestras de sangre es fundamental para realizar correctamente el estudio clínico que se desea realizar. En cualquier caso; la sangre arterial y la sangre venosa se diferencían en Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 11 de 48 Versión: 1.2 algunos aspectos que deben ser tenidos en cuenta. La sangre que ha sido oxigenada por el pulmón, es bombeada por el corazón hacia los órganos y tejidos para cubrir las necesidades metabólicas. Esta sangre arterial tiene una composición prácticamente uniforme en todo el organismo. Por el contrario; la composición de la sangre venosa varía según la actividad de metabólica del órgano o tejido per fundido por lo que la composición de la sangre venosa es diferente según el punto en que se extrae. La sangre venosa tiene mucho menos oxígeno que la arterial, además varía en ésta el factor pH, su concentración de CO2 y su hematocrito (concentración de eritrocitos en relación con el plasma). Varía también en ocasiones la concentración de glucosa, ácido láctico, cloro y amonio. La sangre obtenida por punción de la piel, que a veces se denomina incorrectamente sangre capilar, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares, por lo tanto, es en parte arterial y en parte venosa. El aumento de presión en las arteriolas hace que la muestra sea más rica en sangre arterial, La sangre de punción cutánea también contiene sangre intersticial y líquido intracelular. 6.8.7 PUNCIÓN CUTANEA O CAPILAR Flebotomista Es el método más utilizado en los pacientes pediátricos especialmente en los lactantes. La excesiva cantidad de sangre extraída mediante venopunción puede provocar anemia especialmente en niños prematuros. Por otra parte la punción de venas profundas en pacientes pediátricos también puede condicionar, ocasionalmente: paro cardiaco, hemorragia, trombosis, gangrena por constricción venosa, lesión de tejidos e infección. La punción cutánea resulta útil en adultos aquejados de obesidad extrema, quemaduras graves, y tendencia trombótica, también ese tipo de punción suele utilizarse en pacientes geriátricos. 6.8.8 TECNICA DE PUNCION CUTANEA O CAPILAR Flebotomista I. Seleccionar un punto adecuado para la punción. En lactantes se elige por lo general la superficie plantar externa del talón. En niños de mayor edad puede utilizarse la superficie palmar de la última falange del segundo, tercero o cuarto dedo de la mano. Otro punto es el lóbulo de la oreja. La zona de punción no debe presentar edema ni haberse puncionado previamente. II. Calentar la zona de la punción con una compresa húmeda a temperatura no superior a los 42 C° Con ello se aumenta el flujo de sangre a través de arteriolas y capilares. III. Limpiar la zona de punción con una solución acuosa de isopropanol al 70 % Realizar la punción únicamente con la lanceta con cuchilla de menos de 2.4 mm de longitud para no lesionar el calcáneo. IV. Desechar la primera gota de sangre enjuagándola con una gasa estéril, regular el flujo de sangre con el Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos V. VI. VII. Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 12 de 48 Versión: 1.2 pulgar. No hay que realizar maniobras de “ordeñador” ya que se puede hemolizar la muestra e inducir un exceso de tejido hístico. Recoger la muestra en un recipiente adecuado para volúmenes comprendidos entre 1-200 microlitros. Suelen utilizarse micropipetas desechables de vidrio y de extremo abierto. Existen pipetas heparinizadas. Sellar el recipiente de una muestra introduciendo un fragmento de arcilla en cada uno de los extremos de la micropipeta. Etiquetar el recipiente con la fecha, hora de extracción y datos del paciente. 6.8.9 PUNCIÓN VENOSA Flebotomista Es el principal método de extracción sanguínea para realizar análisis clínicos. A partir de sangre sin anticoagulante se obtiene SUERO, si la sangre contiene anticoagulante se obtiene PLASMA, del plasma forma parte el fibrinógeno, sustancia de la que carece el suero. Por otra parte la separación inmediata del plasma o suero de las células es importante para obtener resultados óptimos en el análisis clínico. I. Identificación del paciente Se verifica con el paciente la real correspondencia entre éste y la etiqueta del tubo. No hay que extraer ninguna muestra sin identificar adecuadamente al paciente. Si el análisis que solicita requiere estado de ayuno, hay que verificar que el paciente se encuentre en dicho estado. II. Eliminar en lo posible la tensión psicológica del paciente. III. Selección de la vena para punción. Se solicita al paciente cierre el puño para que las venas resulten más palpables, seleccionando la vena más adecuada. Se prefieren las venas de la fosa antecubital y en particular la vena cubital interna y cefálica. También pueden utilizarse las venas del tobillo, de la muñeca y de la mano, si existiera un catéter intravenoso en un brazo se utilizará el brazo contrario para la extracción. IV. Hacer asepsia en el lugar de la punción Con una torunda embebida de una solución de alcohol isopropílico al 70% V. Se coloca el torniquete El torniquete debe aplicarse varios centímetros por encima de la zona de punción, no más de 2 minutos. VI. Se realiza la venopunción Se penetra a través de la piel con la aguja vacutainer, jeringa o mariposa según sea el caso, formando un ángulo de 15 grados con el brazo del paciente y con el bizel de la aguja hacia arriba. Hay que introducir la aguja con suavidad pero con la suficiente rapidez para evitar molestias al paciente. Si se utiliza jeringa, hay que tirar el émbolo hacia atrás en la medida de la sangre va fluyendo. No deben realizarse movimientos con rapidez excesiva ya que la sangre puede hemolizarse o colapsarse la vena. VII. Cuando la sangre comienza a fluir se puede retirar el torniquete. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos VIII. Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 13 de 48 Versión: 1.2 Una vez que se ha extraído la muestra hay que indicar al paciente que relaje su puño, colocando suavemente sobre el punto de punción una torunda embebida en alcohol isopropílico al 70 % y retirar la aguja. Es de suma importancia retirar la aguja de la jeringa antes de vaciar la sangre a los tubos para evitar hemólisis. 6.8.10 PUNCIÓN ARTERIAL Flebotomista La sangre arterial se utiliza para medir la tensión del oxígeno y dióxido de carbono, así como para establecer el pH. Las determinaciones de gases en la sangre (gasometría) son fundamentales para el estudio de los problemas de oxigenación que se producen en las enfermedades como la neumonía, la neumonitis, la insuficiencia respiratoria y la embolia pulmonar. Las punciones arteriales son técnicamente más difíciles y de mayor riesgo clínico que las punciones venosas, en este manual no se menciona el procedimiento ya que el servicio de laboratorio clínico no lleva a cabo dicho preoceso. 6.9 MANEJO Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS SANGUINEAS OBTENIDAS Flebotomista Toda muestra de sangre debe manipularse con guantes y transportarse en contenedores con tapa, especialmente diseñados y destinados sólo para ese propósito. Jamás debe transportarse una muestra dentro de un bolsillo o en la mano. Los frascos (tubos) de sangre, para Hemograma, pruebas Bioquímicas, Inmunológicas y otras deben venir correctamente tapados con su tapón de goma o plástico, y dispuestas en gradilla, de modo de mantenerse vertical. En el caso de muestras de origen cutáneo (capilares) deberán ser depositadas en el recipiente adecuado (micro placas), para su inmediato procesamiento. Una vez obtenidas las muestras que se han considerado dentro de los parámetros correspondientes, efectuará el proceso de las mismas. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA se CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 14 de 48 Versión: 1.2 6.10- PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO PARA EL PROCESAMIENTO DE MUESTRAS SANGUINEAS LABORATORISTA Se utilizará el método de centrifugación para la obtención de suero o plasma. Separar el suero o plasma en alícuotas previamente identificadas con los datos correspondientes. Las técnicas a seguir para el procesamiento y obtención de resultados se establece en los MANUALES DE OPERATIVOS proporcionados por el proveedor de equipos con clave: TZS5+1-MO-VDT6011-DTSCII-DTSE (manual de operaciones equipo VITROS DT60II) TZS5+1-MO-SKX-21N. (manual de operaciones equipo SYSMEX KX-21N) TZS5+1-MT-GS-FCP-001 6.11 HEMATOCRITO (Hto) O VOLUMEN CELULAR COMPACTO (VCC) O VOLUMEN DEL PAQUETE CELULAR (VPC) 6.11.1 FUNDAMENTO: Se basa en la centrifugación de la sangre total para medir el espacio que los eritrocitos ocupan con el de sangre total para medir el espacio que los eritrocitos ocupan, es decir que el hematocrito de una muestra de sangre es la relación del volumen de eritrocitos con el de sangre total. Indica la masa total de rojos. MUESTRA: Sangre total con (EDTA) o sangre capilar. 6.11.2 MICROMÉTODO Técnico laboratorista MATERIALES: a). Sangre con anticoagulante b). capilares c). Encendedor o mechero Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 15 de 48 Versión: 1.2 d). centrífuga para capilares e). Regla o equipo para lectura de micro hematocrito. PROCEDIMIENTO: a). Homogeneizar la muestra b) llenar el capilar (3/4 partes de la capacidad del capilar).Se sella el extremo vacío. Los tubos llenos se colocan en los canales o surcos radiales del aparato de centrifugación con el extremo cerrado dirigido hacia afuera. c). limpiar con gasa o papel d) centrifugar a 12,000 r.p.m. durante 5 min, a menos que el hematocrito exceda del 50%, en este caso se centrifuga durante 5 min adicionales, con el objeto de asegurar que se ha reducido al mínimo la cantidad de plasma atrapado e). leer inmediatamente. Los tubos capilares no están graduados. La longitud de toda la columna de eritrocitos solo debe medirse en cada caso con una regla milimetrada f). el resultado se expresa en % NOTA: para hacer la medición se coloca con el extremo inferior de la columna de sangre en la línea correspondiente al 100 y el plasma a 0. 6.11.3 MACROMÉTODO DE WINTROBE Técnico laboratorista MATERIALES: a). Sangre con anticoagulante b). tubo de wintrobe c). pipeta Pasteur d). centrífuga PROCEDIMIENTO a). Se homogeneiza la muestra b) Se llena el tubo de wintrobe. A medida que se va llenando el tubo, eleve la punta de la pipeta, pero manténgala por debajo del menisco de sangre con el objeto de evitar la formación de burbujas. C. Se centrifuga 30 min a 3000 r.p.m. d). Se mide la escala de la derecha e). se multiplica por 12 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 16 de 48 Versión: 1.2 AUMENTADO: anemia que puede ser originada por destrucción celular, pérdidas directas, cirrosis, insuficiencias cardiacas. DISMINUIDO: Policitemia o poliglobulia. Puede estar causada por un aumento de la producción medular en forma primaria (policitemia vera) o secundaria a enfermedades sistémicas (altura, enfermedades pulmonares, enfermedades cardiovasculares), deshidratación, quemaduras, insuficiencia respiratoria crónica. CAUSAS DE ERROR Tiempo y velocidad alteran los resultados Fugas al no tapar bien Hemoconcentración de muestra por extracción dificultosa, compresión excesiva, deshidratación y/o pérdida de líquidos Hemolisis de la muestra No homogeneización de la muestra Inclusión en la lectura de la capa de blancos 6.12 CONTEO DE GLÓBULOS ROJOS FUNDAMENTO Para el conteo de eritrocitos, se usan métodos sistemáticos que son más rápidos y precisos, y los métodos manuales. Todo método manual de recuento celular incluye 3 fases: Dilución de la sangre Muestreo de la sangre diluida en un volumen Recuento de células en ese volumen Una suspensión celular se caracteriza por presentar un número de partículas microscópicas dispersas en un fluido. Habitualmente será necesario determinar tanto la densidad de las células en la suspensión como el porcentaje de éstas que son viables. Para determinar la densidad de las células se emplean diferentes técnicas, desde la relativamente simple cámara de contaje celular de la que existen numerosas variantes, entre ellas la que utiliza la cámara de Neubauer Para el conteo de eritrocitos, es necesario diluir la sangre con el líquido de Hayem, en una proporción exacta. Luego se examina en el microscopio con una cantidad pequeña colocada en la cámara de Neubauer, contando el número de elementos que se encuentran en el retículo de la cámara y mediante una operación se obtiene el número total. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 17 de 48 Versión: 1.2 Para la realización del conteo manual se necesita un líquido de dilución, una cámara de recuento, una pipeta diluidora y un microscopio. Técnico laboratorista MATERIAL Pipeta de Thoma para glóbulos rojos (perla roja) Equipo para venopunción (Tubo lila) Boquilla roja Tubo de plástico Tubos de ensayo Papel parafilm Cámara de Neubauer Cubrehematimetro Microscopio Gasas SUSTANCIAS Alcohol al 70% Sangre venosa Liquido de Hayem PROCEDIMIENTO 1. Una vez seleccionada, se desinfecta la zona con alcohol al 70%, y se practica punción venosa. La sangre es recogida en un tubo lila con EDTA 2. Colocar el tubo de plástico y la boquilla para aspirar en la pipeta Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 18 de 48 Versión: 1.2 3. Llenar la pipeta de glóbulos rojos con sangre hasta la marca 0.5 para realizar una dilución de 1/200, y si se carga hasta 1, la dilución será 1/100. Limpiar la punta con gasa o papel absorbente. Si la sangre se pasa de la marca, se puede absorber con gasa el excedente 4. Introducir la pipeta en el tubo o frasquito que contiene el diluyente (Hayem) y llenar de líquido de dilución hasta la marca de 101 Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 19 de 48 Versión: 1.2 5. Se tapa la punta con papel parafilm y se coloca en un rotador automático o se hace rotar manualmente de 2-3 minutos 6. Destapar la pipeta y descartar 3 a 4 gotas del tallo, luego colocar una gota pequeña cerca de un extremo de la cámara para que por capilaridad se llene exactamente. Dejar 2 minutos que los eritrocitos se sedimenten 7. Colocar en la platina del microscopio y enfocar la cuadricula a 10x. Luego con el objetivo de 40x contar sobre el cuadro grande central de la cámara solo en 5 cuadrados pequeños: uno central y cuatro angulares (80 cuadritos del total) 8. En el recuento se incluyen las células que cubren o tocan por dentro o por fuera las líneas limitantes superior e izquierda en el cuadro pequeño de recuento y no se consideran los que estén en los límites inferior y derecho. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 20 de 48 Versión: 1.2 Cámara de Neubauer, 10x El rayado de la cámara de Neubauer cubierta de miles de eritrocitos, que destacan por su forma redonda y gran cantidad. Cámara de Neubauer, 40x Enfocando el cuadro central de los cuadros pequeños, se aprecian claramente los 16 cuadritos pequeños donde se tienen que contar los eritrocitos que hay en ellos. RESULTADOS Los recuentos de eritrocitos se expresan como concentraciones, que en este caso serían número de células por unidad de volumen de sangre, que es 1mm3 Después de contar los hematíes de los 5 cuadrados pequeños, se suman y con dicha cantidad de hace el siguiente cálculo: N° de hematíes x mm3 = altura x dilución x área N° de hematíes x mm3 = 1/10 x 1/200 x 1/5 = 1/10 000 N° de hematíes x mm3 = hematíes contados x 10 000 En el análisis hecho, el número de eritrocitos fue de 491, que al multiplicarse por 10 000 daba como resultado 4 910 000/mm3, lo que indica un índice normal pues el paciente era una mujer de 11 años de edad. 6.12.1 Valores de referencia Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 21 de 48 Versión: 1.2 (Millones de células/mm3) Hombres:………………………………..4 500 000-5 500 000 Mujeres:…………………………...…….4 000 000-5 000 000 Niños (4 años):……….........................4 200 000-5 200 000 Lactantes (1-6 meses):....…………….3 800 000-5 200 000 Recién nacidos:………………………..5 000 000-6 000 000 El líquido de dilución no solamente debe de diluir los eritrocitos hasta cifras legibles, sino que también permita identificarlos y que destruya otros elementos celulares que no son de interés en este momento. En general se puede usar cualquier solución isotónica como diluyente y pueden ser: Soluciones de Gower Soluciones de Dace Solución salina de NaCl al 0.9% Liquido de Hayem, el cual está formado de 5g de NaCl, 2.5g de Na2SO4, 2.5g de MgCl2 y agua destilada para un litro. Este último es el más usado.Es muy importante observar que en la cámara de Neubauer las áreas de recuento de eritrocitos y linfocitos son diferentes. Los glóbulos rojos se cuentan en las áreas coloreadas de rojo, mientras que los glóbulos blancos se cuentan en las áreas coloreadas de azul. Para realizar el conteo se enfoca con el objetivo 40x, y se localiza el cuadro central con el condensador bajo y luz débil. Para proceder al recuento, que se lleva a cabo en los cuadrados pequeños del retículo marcado en color rojo, contando las células en cada cuadro, en barrido o fila. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 22 de 48 Versión: 1.2 6.13 DETERMINACIÓN DE LEUCOCITOS FUNDAMENTO Para el conteo de leucocitos, se usan métodos sistemáticos que son más rápidos y precisos, y los métodos manuales. Todo método manual de recuento celular incluye 3 fases: Dilución de la sangre Muestreo de la sangre diluida en un volumen Recuento de células en ese volumen Para el recuento de leucos se cuentan los 4 cuadrados de las esquinas, que corresponden a los campos 1, 3,7 y 9. Para su dilución, se hace lo mismo que para los hematíes pero empleando la pipeta de blancos, de modo que la solución que obtenemos es de 1/20. Se utiliza como diluyente el líquido de Turk. El líquido de Turk es hipotónico de modo que se destruyen los hematíes y así no entorpecen en el recuento. El líquido de Turk consta de ácido acético glaciar 2ml, violeta de genciana disolución de 1% 1ml y agua destilada en cantidad suficiente para 1000ml. Deberá filtrarse a menudo para evitar levaduras y hongos. En un principio es un poco difícil distinguir los leucocitos de los restos de membranas de los hematíes hemolizados. Se debe tener en cuenta que los leucocitos son más refringentes (más brillantes) al moverlo con el microscopio que los restos de hematíes. Se debe observar la presencia de la membrana citoplasmática y de la membrana nuclear (a veces más) como líneas finas y brillantes. Esto se observa fácilmente moviendo el microscopio hacia delante y hacia atrás Técnico laboratorista MATERIAL Pipeta de Thoma para glóbulos blancos (perla blanca) Equipo para venopunción (Tubo lila) Boquilla blanca Tubo de goma Tubos de ensayo Papel parafilm Cámara de Neubauer Cubrehematimetro Microscopio Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 23 de 48 Versión: 1.2 Gasas SUSTANCIAS Alcohol al 70% Sangre venosa Liquido de Turk PROCEDIMIENTO Una vez seleccionada, se desinfecta la zona con alcohol al 70%, y se practica punción venosa. La sangre es recogida en un tubo lila con EDTA 2. Colocar el tubo de plástico y la boquilla para aspirar en la pipeta 1. 3. Llenar la pipeta de glóbulos blancos con sangre hasta la marca 0.5 para realizar una dilución de 1/20. Limpiar la punta con gasa o papel absorbente. Si la sangre se pasa de la marca, se puede absorber con gasa el excedente 4. Introducir la pipeta en el tubo o frasquito que contiene el diluyente (liquido de Turk) y absorber hasta la marca 11, no deben quedar burbujas. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 24 de 48 Versión: 1.2 5. Se tapan ambos extremos de la pipeta con papel parafilm y se coloca en un rotador automático o se hace rotar manualmente de 2-3 minutos 6. 7. Montar la laminilla de vidrio en la cámara para recuento. Debe estar limpia y seca. Destapar la pipeta y descartar 3 a 4 gotas del tallo, luego colocar una gota pequeña cerca de un extremo de la cámara para que por capilaridad se llene exactamente. 8. Dejar 3 minutos que los leucocitos se sedimenten Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 25 de 48 Versión: 1.2 9. Colocar en la platina del microscopio y enfocar la cuadricula a 10x. Y contar en los 4 cuadrados angulares. 10. En el recuento se incluyen las células que cubren o tocan por dentro o por fuera las líneas limitantes superior e izquierda en el cuadro pequeño de recuento y no se consideran los que estén en los límites inferior y derecho. RESULTADOS Los recuentos de leucocitos, al igual que los eritrocitos, se expresan como concentraciones, que en este caso serían número de células por unidad de volumen de sangre, que es 1mm3 Después de contar los glóbulos blancos de los 4 cuadrados angulares, se suman el total de ellos y con dicha cantidad de hace el siguiente cálculo: N° de leucocitos x mm3 = altura x dilución x área N° de leucocitos x mm3 = 1/10 x 1/20 x 4 = 1/10 000 N° de leucocitos x mm3 = 4/200 = 1/50 N° de leucocitos x mm3 = N° de leucocitos contados x 50 En el análisis hecho, los resultados de la cuenta de células quedaron así por casilla: El número de leucocitos fue de 111, que al multiplicarse por 50 daba como resultado 5 550/mm3, lo que indica un índice normal, sin embargo apenas y supera el mínimo, pues el paciente era un hombre, de 41 años de edad. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 26 de 48 Versión: 1.2 Valores de referencia (Millones de células/mm3) Hombres y Mujeres:………………………………..5 000-10 000 · · · · · · · · · Existen dos grandes tipos de estos glóbulos: Polimorfonucleares: Basófilos Eosinófilos Neutrófilos Mononucleares: Linfocitos (células T y células B) Monocitos El recuento leucocitario representa el número de leucocitos en un litro de sangre completa. La cuantificación o recuento de leucocitos es muy importante para el diagnóstico de enfermedades. Un bajo número de glóbulos blancos se denomina leucopenia y puede deberse a: Insuficiencia de la médula ósea (por ejemplo: debido a infección, tumor o cicatrización anormal). Enfermedades vasculares del colágeno (como el lupus eritematoso sistémico). Enfermedad del hígado o el bazo. Radioterapia o exposición a la radiación. Un alto número de glóbulos blancos se denomina leucocitosis y puede deberse a: Anemia. Tumores de la médula ósea. Enfermedades infecciosas. Enfermedad inflamatoria (como artritis reumatoide o alergia). Leucemia. Estrés emocional o físico intensos. Daño tisular (por ejemplo, quemaduras). Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 27 de 48 Versión: 1.2 Es muy importante comentarle al médico acerca de cualquier medicamento que se esté tomando, incluyendo productos de venta libre. Ciertos fármacos pueden interferir con los resultados del examen, como Sulfonamidas, Alopurinol, Ácido acetilsalicílico (aspirina), cloroformo, corticosteroides, epinefrina, heparina, quinina o triamtereno La cámara de Neubauer o hemocitómetro es una lámina portaobjeto gruesa, en cuyo centro se hayan dos superficies cuadriculadas iguales, separadas del resto de la lámina por surcos y dos barras transversales algo más elevadas. Una laminilla cubreobjetos ópticamente plan, que al colocarse sobre las barras elevadas de la lámina forma una cámara entre el cubreobjetos y la superficie cuadriculada, teniendo una altura de 0.1mm En la cámara de Neubauer las áreas de recuento de eritrocitos y leucocitos son diferentes, como se muestra en la imagen. . Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 28 de 48 Versión: 1.2 6.14 PLAQUETAS FUNDAMENTO Los trombocitos o plaquetas constituyen una parte esencial del organismo hemostático del cuerpo. Son cuerpecillos hialinos incoloros que miden de 2-4 μ, de bordes irregulares, pero pueden tener forma esférica u ovalada, carecen de núcleo y son muy frágiles. Provienen de una célula gigante que mide de entre 50-100 μ de diámetro llamada megacariocito. Una de las principales funciones de las plaquetas es participar en los mecanismos de la hemostasia (Hemos=sangre, stasis=detención) adhiriéndose entre ellas y a las paredes de los vasos sanguíneos lesionados, para formar así el trombo plaquetario o tapón hemostático. El líquido diluyente puede ser una solución estéril de p-aminobenzoato de dietilaminoetilo (85 milimolar) y cloruro de sodio (31 milimolar). Este líquido se provee listo para usar y su conservación es indefinida en refrigerador (2 - 10° C) o puede ser también oxalato de amonio al 1%. El fundamento del método consiste en la producción de hemólisis por la utilización de un líquido hipotónico, y el mantenimiento de las plaquetas intactas y sin agrumar por la presencia de p-aminobenzoato de dietilaminoetilo. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 29 de 48 Versión: 1.2 Técnico laboratorista MATERIAL Pipeta de Thoma para glóbulos rojos (perla roja) Equipo para venopuncion (Tubo lila) Boquilla roja Tubo de goma Tubos de ensayo Papel parafilm Cámara de Neubauer Cubrehematimetro Microscopio Gasas Caja de Petri Papel filtro SUSTANCIAS Alcohol al 70% Sangre venosa Diluyente de plaquetas PROCEDIMIENTO I Obtener 10 ml de sangre venosa, en un tubo con anticoagulante EDTA II Agitar la sangre de manera suave en el tubo para mezclarla con el anticoagulante III Llevar la sangre hasta la marca 1.0 de la pipeta de Thoma. Limpiar la punta con una gasa Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 30 de 48 Versión: 1.2 IV Aforar con liquido diluyente de plaquetas hasta la marca 101 de la pipeta (Dilución 1:100) V Tapar los extremos con papel parafilm y mezclar durante 1 minuto VI Colocar la Cámara de Neubauer sobre una superficie horizontal y poner el cubrehematímetro sobre las mesetas VII Descartar las primeras 4 gotas de la pipeta. Con la quinta gota cargar la cámara, depositándola entre la meseta y el cubrehematímetro y dejarla difundir por capilaridad, teniendo cuidado de que no se formen burbujas o se derrame el líquido hacia los surcos VIII Colocar la cámara de Neubauer ya cargada en el interior de una caja de Petri, con papel filtro humedecido en agua para evitar la evaporación, dejar en reposo de 10 a 15 minutos IX Observar al microscopio contando en la cuadricula central (para glóbulos rojos) las plaquetas que aparecen mucho más pequeñas que los hematíes, redondas, alargadas u ovales, altamente refringentes X El cuadro central de la cuadricula mide 1.0 mm por lado y está dividido en 16 cuadritos más pequeños, de tal Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 31 de 48 Versión: 1.2 manera que el número total de estos últimos es de 400, mismos en los que se lleva a cabo el recuento de plaquetas. RESULTADOS Los recuentos de plaquetas, al igual que los eritrocitos y leucocitos, se expresan como concentraciones, que en este caso serían número de células por unidad de volumen de sangre, que es 1mm 3 Después de contar las plaquetas presentes en los 400 cuadritos centrales, el número obtenido se multiplica por el factor de dilución de la siguiente manera: N° de plaquetas x mm3 = No. De plaquetas contadas X dilución X 10 Dilución: 1:100 Este factor corresponde, para obtener los resultados por mm3 ya que el volumen de la cámara es de 0.1 mm3 El número de plaquetas fue de 535, por lo que al realizar los cálculos quedaron así: No. de plaquetas = 535 X 100 X 10= 535 000 plaquetas por mm3, lo que indica un índice elevado de plaquetas. VALORES DE REFERENCIA (Millones de células/mm3) Hombres y Mujeres:………………………………..150 000 - 450 000 CONCLUSIÓN El recuento de plaquetas es de suma importancia y es parte del recuento celular de la sangre como prueba de rutina. El paciente con un trastorno hemorrágico, clínicamente significativo, acude al médico con algunos tipos de síntomas hemorrágicos, con lo que se puede indicar la parte defectuosa del mecanismo de coagulación, y dentro de estas causas pueden estar la cantidad inadecuada de plaquetas. La hemorragia de vasos sanguíneos subcutáneos en piel intacta se puede ver como petequias o equimosis. Cuando se encuentran equimosis en gran cantidad y sin traumatismo aparente, el trastorno se conoce como Diátesis Hemorrágica y puede ser producida por anormalidades en los vasos sanguíneos, por la disminución en el número de plaquetas o por el mal funcionamiento. La disminución de plaquetas se denomina Trombopenia o púrpura trombocitopénica y se debe a lo siguiente: · Enfermedades autoinmunitarias (el organismo produce anticuerpos contra sus propias plaquetas) · Aplasia medular · Radioterapia y quimioterapia por cáncer Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos · · · · · · · · · · Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 32 de 48 Versión: 1.2 Leucemia aguda Coagulación intravascular diseminada Anemia hemolítica microangiopática Hiperesplenismo Púrpura trombocitopénica idiopática Prótesis de válvula coronaria Transfusión de sangre Choque anafiláctico Algunas infecciones víricas Algunos fármacos Y el aumento se denomina trombocitosis: · Anemia por déficit de hierro · Traumatismos · Tumores · Trombocitosis esencial · Policitemia vera · Leucemia mieloide crónica · Tras esplenectomía · Enfermedad de Kawasaki 6.15 FACTOR DE CRECIMIENTO PLAQUETARIO FUNDAMENTO Los F.C.P. actúan como señales celulares que se unen a receptores de membrana para activar las funciones celulares; son mediadores biológicos que regulan funciones esenciales en la regeneración y reparación tisular tisular: quimiotaxis, mitosis. El objetivo de la técnica que presentamos es acelerar la cicatrización y reducir el tiempo de recuperación de la regeneración ósea y tisular, la síntesis de hueso nuevo y la reparación de otros tejidos blandos, en las áreas en Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 33 de 48 Versión: 1.2 las que se lleva a cabo la cirugía; mediante la infiltración de factor de crecimiento plaquetario activado. Técnico laboratorista MATERIAL Y EQUIPO Tubos de vacío estériles de 4.5 cc que contengan anticoagulante (citrato de sodio al 3.2%) Tubo seco estéril Jeringa estéril Jeringa de 1 mL Jeringa de 10 mL Cloruro de calcio al 10% Centrifuga TÉCNICA I. Se realiza la extracción de sangre, preferentemente con el método de vacutainer o palomita y tubos de vacío con citrato de sodio al 3.2%. La cantidad de sangre necesaria dependerá de las áreas a tratar; generalmente ésta cantidad oscila entre 6 y 8 tubos. Estos tubos con la sangre extraída se agitan ligeramente para formar una buena mezcla con el citrato sódico y evitar la coagulación sanguínea. II. Posteriormente se colocan los tubos en número par y simétricamente en la centrífuga durante 10 min. A 1200 rpm a temperatura ambiente. III. Una vez finalizada la centrifugación, podemos observar en estos tubos, una separación de porciones que quedan organizadas de la siguiente manera: A) Una porción clara superior, que corresponde a las plaquetas. Su cantidad es variable de unos individuos a otros y suele ser la mitad del contenido aproximadamente. B) Una porción estrecha intermedia que corresponda a la serie blanca, de 1 mm de grosor aproximadamente. C) Una porción roja, inferior, que corresponde a la serie roja y que corresponde a un 45% del total Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 34 de 48 Versión: 1.2 aproximadamente. Es importante destacar que todos aquellos tubos que después de centrifugados presentan un aspecto turbio deben ser desechados, ya que en ellos se ha producido una hemólisis debido a una extracción defectuosa de la sangre por lesión del vaso sanguíneo, lo que produce una liberación excesiva de tromboplastina tisular. Utilizaremos la porción superior, correspondiente a la serie plaquetaria, la cual dividiremos en 3 fracciones iguales que numeramos de 1 a 3 comenzando por la parte superior, es decir por lo más lejana a la serie roja. Cada una de estas fracciones suele suponer un total de 0.5 a 1 cc. Fracción 1: fracción superior: Es las más pobre en plaquetas y por consiguiente también pobre en factores de crecimiento; los definimos como P.P.G.F.(plasma pobre en plaquetas) Fracción 2: tercio intermedio: Presenta una porción de plaquetas muy similar a la que existe en la sangre periférica y la definimos como P.G.F.(plasma con factores de crecimiento) Fracción 3: tercio inferior: Se encuentra intermediamente por encima de la serie blanca. Corresponde la porción más rica en plaquetas y por tanto en factores de crecimiento plaquetario, y lo definimos como P.R.G.F (plasma rico en factores de crecimiento). IV. A continuación separaremos el plasma obtenido en estas tres fracciones; con una jeringa estéril extraemos la primera fracción o tercio superior (fracción 1), de aproximadamente cc. Esta porción es rica en plaquetas y factores de crecimiento, por lo cual, no la utilizaremos. V. Posteriormente tomaremos la fracción 2 y con la pipeta la pasamos a un tubo estéril y a continuación la fracción 3, que es la parte más rica en plaquetas y factores de crecimiento que pasamos también al tubo estéril. VI. Una vez obtenidas las fracciones 2 y 3 (P.G.F. Y P.R.G.F) se produce a la activación de fibrinógeno. Por ello se añaden en la jeringa de 1 mL 0.05cc de Cloruro de Calcio al 10% por cada 1 cc de plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento. VII. Se procede a juntar ambos componentes en la jeringa de 10 mL. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos VIII. Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 35 de 48 Versión: 1.2 El médico realiza la infiltración, con una asepsia previa a la zona afectada 6.16 GRUPO SANGUÍNEO FUNDAMENTO El sistema de grupo sanguíneo ABO, descubierto y descrito por primera vez por Landsteiner, von De Castello y Esturli en 1901, consta de cuatro grupos principales: A, B, AB Y O. El grupo ABO de un individuo esta en gran parte determinado por la herencia de los genes. Un individuo adulto normal cuyos glóbulos rojos carezcan de antígenos A, B, tiene los anticuerpos correspondientes en el suero. Estos anticuerpos pueden ocasionar reacciones hemolíticas postransfusionales grave, por lo que se requiere que tanto los glóbulos rojos del receptor de la transfusión como del donante sean debidamente analizadas en lo que se refiere a la presencia de antígenos A y B. Técnico laboratorista MATERIAL Porta objetos limpio Aplicadores de madera Muestra: suspensión de hematíes en suero, plasma o sangre capilar, en este caso se utilizará lanceta estéril para su obtención Reactivos de grupo sanguíneo a temperatura ambiente: Anti-A, Anti_B, Anti_AB y Anti_D (RH) TÉCNICA Laboratorista I. II. Preparar la suspensión de hematíes (muestra con anticoagulante EDTA) u obtenerla por punción cutánea con lanceta estéril. Depositar la muestra en un portaobjetos identificado 4 gotas separadas Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos III. IV. V. Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 36 de 48 Versión: 1.2 Depositar el reactivo a un lado de la gota de muestra: Anti-A, Anti_B, Anti_AB y Anti_D (RH) respectivamente Mezclar con el aplicador la muestra y el reactivo cuidando no mezclar entre gota y gota. Dejar agitar y leer macroscópicamente después de 4 min sobre una luz difusa y no confundir las fibras de fibrina con aglutinación. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Positivo: La aglutinación constituye un resultado positivo y dentro de las limitaciones aceptadas para el procedimiento de la técnica, indica la presencia apropiada de antígeno ABO en los hematíes. Negativo: La ausencia de aglutinación de hematíes constituye un resultado negativo y dentro de las limitaciones aceptadas para el procedimiento de la técnica, indica la ausencia del antígeno apropiado en los hematíes. GRUPO DIRECTO A + 0 + 0 B 0 + + 0 AB + + + 0 FENOTIPO ABO A B AB O 6.17 DETERMINACION DEL TIEMPO DE PROTROMBINA FUNDAMENTO El proceso de coagulación se desencadena mediante la incubación del plasma con cantidades óptimas de tromboplastina y calcio; se mide el tiempo trascurrido hasta la formación del coágulo de fibrina. El reactivo Thromborel se utiliza para la determinación del tiempo de protrombina (Tp) según Quick y junto con los correspondientes plasmas deficientes, para la determinación de los factores de coagulació II, V,VII, Y X Procedimiento: Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 37 de 48 Versión: 1.2 Técnico laboratorista Pipetear en un tubo de ensayo precalentado a 37 o C Plasma citratado100 µL Incubar 1 min a 37 o C Reactivo de thromborel (precalentado a 37 o C) 200 µL Simultáneamente con la adición del reactivo poner en marcha el cronómetro o reloj del coagulómetro y determinar el tiempo de coagulación. 6.18 DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA La determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TPT) es una prueba que se utiliza básicamente para la evaluación del sistema endógeno de la coagulación. Principio del método: la incubación del plasma con una cantidad óptima de fosfolípidos y un activador de superficie conduce a la activación de los factores del sistema endógeno de la coagulación. Al añadir los iones de calcio se desencadena el proceso de coagulación. A continuación se mide el tiempo trascurrido hasta la formación del coágulo. Técnico laboratorista Procedimiento: Precalentar la solución de cloruro de calcio a 37 o C Precalentar a 37o C 0.1 mL de Actin Reactivo durante 1 min (mezclar antes de usar) Precalentar 0.1 mL a 37 o C Mezclar e incubar durante 3 min. Después del tiempo incubado se agrega el cloruro de calcio se acciona el cronómetro 6.19 DETERMINACIÓN DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) Principio del método: La proteína C reactiva fue descrita por Tillet y Francis en 1930. Concluyeron que el suero de los pacientes que sufrían de alguna infección aguda precipita con un extracto no protéico de pneumococo llamado polisacárido C en presencia de iones calcio. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 38 de 48 Versión: 1.2 Técnico laboratorista Material: Cronómetro Agitador Tubos de prueba y agitador de tubos (opcional) Suero Pipetas serológicas Placas de plástico con 6 celdas Procedimiento: Llevar las muestras y reactivos a temperatura ambiente. Agite suavemente el frasco del reactivo de látex para dispersar y resuspender las partículas de látex. Añada una gota de la muestra del paciente utilizando una de las pipetas desechables, en un círculo de la placa. También coloque una gota de los controles negativo y positivo. Mezcle suavemente el contenido del frasco de látex incluyendo el contenido del gotero de vidrio. Mezcle ambas gotas con pipetas mezcladoras desechables incluidas, cubriendo por completo la superficie del círculo. Agite manualmente la placa por 2 min Después de 2 min, examine cada círculo para observar la ausencia o presencia de aglutinación. 6.20 DETERMINACIÓN DE HCG (prueba en tira) SUERO/ORINA La gonadotropina Coriónica humana es una hormona glucoprotéica secretada para desarrollar la placenta casi inmediatamente después de la fertilización. La aparición y el rápido incremento de la concentración de hCG en la orina y suero de la mujer lo hace un excelente detector del embarazo Principio: El dispositivo de ensayo cromatográfico contiene un único set de oro conjugado y anticuerpos inmovilizados monocionales y policionales que son usados para distinguir visiblemente las concentraciones ≥ 25 mlU/mL en la prueba en aproximadamente en 5 min. La muestra corre a través de la membrana absorbente. Si la hCG está presente la membrana producirá una línea rosa en la zona de muestra y otra línea rosa en la zona de control. Técnico laboratorista Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 39 de 48 Versión: 1.2 Procedimiento de la prueba: Lleve la bolsa de prueba a temperatura ambiente. Para comenzar la prueba, abra la bolsa sellada. Sumerja la tira en la orina o suero con la flecha apuntando hacia la muestra, hasta que se impregne bien, Coloque la tira en una superficie no absorbente Espere a que las bandas de color aparezcan. Dependiendo de la concentración de hCG en la muestra de ensayo, resultados positivos pueden observarse en tan solo 40 seg. Sin embargo para confirmar los resultados negativos, es necesario leer después de un tiempo de reacción de 5 min. Interpretación de resultados: Negativo: Sólo una banda de color aparece en la región de control Positivo: dos bandas distintas de color aparecen en la zona de control y en la zona de prueba. Invalido: ninguna banda visible. 6.21 -MUESTRAS URINARIAS Flebotomista, personal de recepción Estas dependerán del propósito del estudio. a) Al azar: con propósito cribado. b) La primera de la mañana: con propósito cribado, pruebas de embarazo y determinación de proteínas. c) En ayunas (segunda de la mañana): detección y control de diabetes. d) prueba postprandial a las 2 horas: control de diabetes. e) 24 horas o en tiempo establecido: pruebas químicas cuantitativas. f) Por cateterismo: para cultivo bacterial. 0g) Muestra limpia de chorro medio: cribado o cultivo de bacterias. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 40 de 48 Versión: 1.2 h) Aspiración supra púbica: citología o cultivo bacteriano. i) Recolección en tres frascos: para infección prostática. 6.21.1 INDICACIONES EN LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS URINARIAS. Flebotomista, personal de recepción El personal de recepción debe indicar al paciente las condiciones adecuadas y la asepsia previa (de ser necesario) para la recolección de muestras urinarias. En caso de existir alguna duda en cuanto a la recolección de las muestras el personal de recepción deberá consultar al profesional de laboratorio para aclarar ciertas dudas. 6.9.1 Indicar al paciente que la muestra se debe depositar en un recipiente limpio y seco, de preferencia estéril, desechable proporcionado por el laboratorio. 6.9.2 Explicar brevemente al paciente el método correcto de recolección de muestras urinarias dependiendo del tipo de estudio a realizar o en su defecto a la patología presentada por el paciente. 6.9.3 Los frascos deberán ser identificados por el paciente, ya sea con etiqueta o con marcador indeleble y el profesional de laboratorio debe corroborar estos datos con el paciente. Si el paciente olvido rotular las muestras, estas deberán ser rotuladas por el personal de recepción al momento de ser ingresadas. 6.22-MANEJO Y TRANPORTE MUESTRAS URINARIAS Técnico laboratorista Los frascos deberán haber sido llenados con precaución evitando derrames por sus costados y contaminación. Toda muestra de orina debe manipularse con guantes y transportarse en contenedores con tapa rosca, dentro de cajas o hieleras especiales en posición vertical jamás debe transportarse una muestra dentro Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 41 de 48 Versión: 1.2 de un bolsillo o en la mano. Una vez obtenidas las muestras que se han considerado dentro de los parámetros correspondientes, se efectuará el proceso de las mismas. 6.23-PROCEDIMIENTO ESPECIFICO PARA EL PROCESAMIENTO DE MUESTRAS URINARIAS Técnico laboratorista Se utilizará el método de centrifugación para la obtención del sedimento urinario y su posterior análisis al microscopio Las técnicas a seguir para el procesamiento y obtención de resultados se establece en los MANUALES DE PROCEDIMIENTOS brindados por el proveedor de equipos con clave: TZS5+1-MT-EGO-001 (Manual de técnicas para examen general de orina) 6.24- PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DE REGISTRO, IDENTIFICACIÓN Y FOLIADO DE MUESTRAS Flebotomista Se llevará a cabo el registro correspondiente de las muestras a procesar una vez que se hayan obtenido por cualquiera de los métodos antes mencionados y previamente verificados los datos del paciente y el estudio a realizar. 6.24.1 REGISTRO DE PACIENTES EN BITÁCORA Serán debidamente registrados en la bitácora del laboratorio de análisis clínicos con los siguientes datos: Número de folio: correspondiente en orden progresivo. Fecha: correspondiente al día de la toma de muestra. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 42 de 48 Versión: 1.2 Nombre completo del paciente: nombre(s) y apellidos completos del paciente, se hará una corroboración de la ortografía del mismo Edad. Sexo. Estudios a realizar: se especificarán los estudios a realizar en la página correspondiente de la bitácora de registro Hora: en algunos estudios es de importancia clínica señalar la hora de toma del estudio. 6.25 IDENTIFICACION Y ROTULO DE MUESTRAS OBTENIDAS Flebotomista Se rotularán con tinta indeleble en los tubos, laminillas, y/o frascos; a) Folio: correspondiente en orden progresivo a la bitácora. b) Fecha: .correspondiente al día de la toma de muestra. a. Nombre completo del paciente. c) Iniciales de sexo del paciente (F) o (M). d) Edad e) Iniciales del o los estudios a realizar Una vez completados los registros y obtenidos los resultados se descargaran los mismos en el sistema correspondiente 6.26 -MANEJO DE DERRAMES EN EL LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS Técnico laboratorista Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 43 de 48 Versión: 1.2 El derrame de cualquier sustancia dentro del laboratorio de análisis clínicos debe ser tratada en calidad de sustancias altamente toxicas e infecciosas. Preparar una solución de Hipoclorito de sodio al 0.5 % de acuerdo a las proporciones que deban usarse para esta. Limpiar el derrame con material absorbente y eliminar, luego desinfectar con una solución de cloro al 0.5%. Todos los procedimientos de preparación de soluciones y de limpieza de derrames deberán ser realizados con guantes. 7.- LAVADO Y DESINFECCION LIMPIEZA: Acción y efecto de limpiar, quitar imperfecciones, suciedad o los defectos de algo. DESINFECCIÓN: Proceso mediante el cual por medio de sustancias químicas desinfectantes, se limpia y acondiciona un espacio o superficie para su apropiado uso. ESTERILIZACIÓN: Completa eliminación de toda forma de vida microbiana de objetos inanimados Nunca debe de haber libros, carpetas o prendas de ropa en las mesas de trabajo. El cuaderno de laboratorio o calculadora son los únicos elementos ajenos al material de laboratorio que se permite tener en ella. Mantener en todo momento la MESA de trabajo LIMPIA y en ORDEN: deben retirarse de ella todo el material que no se esté utilizando o se vaya a utilizar inmediatamente; así mismo debe limpiarse rápidamente cualquier resto de sustancias químicas o agua que por salpicaduras o derrames hayan podido caer sobre de ella. Manténganse igualmente LIMPIAS y en ORDEN las ÁREAS de uso COMÚN, como son balanza, mesas de reactivos, campanas extractoras de gases, fregaderos, estanterías, etc. Una vez utilizado, el material, se lleva un proceso de desinfección con cloro a 5000 p.p.m y se elimina. Tener especial cuidado en el manejo de productos químicos. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 44 de 48 Versión: 1.2 8.-ALMACENAJE DE MUESTRAS BIOLOGICAS Técnico laboratorista Se consideraran activas todas las muestras sanguíneas que no presenten características fuera de los patrones estándar de calidad y que sean útiles para el estudio solicitado dentro de un periodo de 7 a 30 días hábiles; se conservaran en tubos cerrados en posición vertical, a una temperatura de 2 a 8°C refrigeradas, o hasta 12 horas a temperatura ambiente de 25°C. En caso de muestras urinarias se consideraran activas cuando no presenten características fuera de los patrones estándar de calidad, en un periodo no mayor a 3hrs. después de emitida, a temperatura ambiente de 25°C y no más de 24hrs. en refrigeración de 2 a 8°C. Todas las muestras que se consideren activas y que se almacenaran deberán estar debidamente registradas. 9.- MANEJO DE RED DE FRIO: La cadena de frío en el laboratorio de análisis clínicos es el conjunto d e p r o c e d i m i e n t o s n e c e s a r i o s p a r a l a conservación, distribución y manejo de los reactivos, plasmas y substancias dentro de las temperaturas apropiadas que garanticen su funcionalidad para las determinaciones correspondientes para el apoyo al diagnostico. El correcto funcionamiento de la cadena de frío marca la diferencia entre tratar al paciente con productos efectivos o con productos inútiles, esta diferencia puede significar la vida o salud de nuestros pacientes. PRODUCTOS QUE REQUIEREN LA CADENA DE FRIO: Todos los reactivos de química clínica, serología, inmunología y demás productos que el fabricante exijan cierto rango de temperatura Todos los insumos que en su envase indican como temperatura de almacenamiento el rango de 2 a 8°C o inferior. Reactivos de laboratorio clínico que indican como temperatura de almacenamiento el rango de 2 a 8°C Unidades refrigerantes: Son depósitos de plásticos rellenos de un líquido especial y que se mantiene en el congelador de los refrigeradores. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 45 de 48 Versión: 1.2 Hoja de control de temperatura: Es una hoja que se utiliza para llevar el control diario de la temperatura interna de cada refrigerador. Esta hoja se debe colgar en la parte externa de la puerta de cada refrigerador. El formato de control de temperatura que utilizamos para el registro de temperaturas en el laboratorio de análisis clínicos se encuentra en el sistema SIMART, y el procedimiento a seguir para su llenado es el siguiente Se pondrá la fecha en el espacio correspondiente al formato Se realiza la lectura del termómetro calibrado y certificado y se registra la temperatura en el espacio correspondiente al turno, fecha y grados c° observados en el termómetro Se verifica adecuadamente que la temperatura no rebase los limites indicados en las hojas de control y de ser así se da aviso inmediato al personal de almacén para tomar las medidas correctivas necesarias. Se firma la hoja de registro de temperatura en el espacio correspondiente Para los días festivos o fines de semana en los que el laboratorio de análisis clínicos no tiene labores se acordó de manera oficial y por escrito con el personal de enfermería de guardias festivas el registro de temperatura de la red de frío del laboratorio clínico, el personal designado se describe a continuación; L.E. Hernán Franco Escamilla (turno matutino y vespertino) L.E Evelia Soto Delgadillo (turno nocturno) 10.- DESECHO DE MUESTRAS BIOLOGICAS Técnico laboratorista La sangre como tejido hemático con todos sus elementos, solo en su forma líquida, así como sus derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o celulares de la sangre resultante (hemoderivados), se considera dentro de los residuos peligrosos biológico-infecciosos. Las muestras sanguíneas que se consideren inactivas deberán marcarse en la bitácora de registro con color rojo, para indicar la baja de las mismas. Se depositaran en los recipientes herméticos etiquetados en color rojo con el logotipo universal de riesgo biológico (R.P.B.I), estos recipientes deberán ser llenados hasta el 80% de su capacidad. El profesional de laboratorio hará el transporte de los contenedores de cierre hermético, hacia el almacén general de residuos peligrosos biológico-infecciosos, siguiendo la ruta marcada para la recolección de los mismos. La orina no se encuentra dentro de la clasificación de residuos peligrosos biológico-infecciosos por lo cual su desecho será a través del desagüe apropiado para este fin, posteriormente se vaciara en el mismo Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 46 de 48 Versión: 1.2 una solución de cloro al 10%, los recipientes se sumergen en la misma solución para su posterior desecho. 11.- DIAGRAMA DE FLUJO PACIENTES EXTERNOS LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS PACIENTES HOSPITALIZACION 6.1 RECEPCION 6.7 PASE A HABITACIÓN 6.1.1Verificación de datos generales del paciente en solicitud y rotulo de muestras a ingresar 6.17.1 Solicitud del médico firmada con los estudios a realizar. REGISTRO EN BITACORA REGISTRO EN BITACORA 6.8-TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS 6.8.7Punción venosa Elaboró 6.8.9Punción capilar Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA 6.7 Punción venosa al momento de Libero canalizar al paciente Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 47 de 48 Versión: 1.2 TRANSPORTE ADECUADO 6.11AREA PROCESO DE Aplicar procesos 6.26 MANEJO DE DERRAMES Y ASEPSIA GENERAL AL AREA REPORTE DE RESULTADOS 6.27 ALMACENAJE ADECUADO DE MUESTRAS. 6.28 DESECHO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO INFECCIOSOS DE ACUERDO A LA NOM-087-ECOL-SSA1-2002 12.- Resultado deseado Al respetar los lineamientos establecidos y llevar a cabo los procedimientos del presente manual se espera que la calidad del servicio del laboratorio de análisis clínicos del CEMA sea de excelencia, principalmente para la atención de calidad a los pacientes, así mismo deben seguirse estrictamente los procedimientos de operaciones dentro del laboratorio clínico para obtener resultados verdaderamente confiables que ayuden al(los) médicos a determinar un diagnostico y/o tratamiento para los pacientes. Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA CENTRO DE EXCELENCIA MEDICA EN ALTURA AVALADO POR FIFA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL CEMA Vigente a partir de: Enero 2016 Laboratorio de análisis clínicos Elaboró Noel Ramos Islas Técnico Laboratorista Clave:CEMA-MN-LAC-MPLAC-01 Página 48 de 48 Versión: 1.2 Revisó Autorizo MCD. Vicente Moreno Calva Dr. José María Busto Villarreal Director de Calidad Director Quirúrgico CEMA Este documento es propiedad de CEMA Libero Dra. Gabriela Murguia Cánovas Directora General de CEMA
