SECRETARÍA DE EDUCACIÓN JALISCO
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA
DIRECCIÓN GENERAL PARA LA EQUIDAD Y FORMACIÓN INTEGRAL
DIRECCIÓN DE PSICOPEDAGOGÍA
FICHA DE SALUD ESCOLAR
Nivel:_____________ Escuela: _________________________Equipo: ______Fecha:__________
Nombre Completo: ___________________________________Grado y Grupo: ____Turno: _____
Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): __________________ Edad (Años cumplidos):___________
Domicilio: _____________________________________Colonia:___________________________
Calles con las que cruza: ____________________ y ____________________________________
Teléfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: _________________________
En emergencia comunicarse con: _________________________Parentesco: ______________
Teléfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: ________________________
¿EN ALGÚN MOMENTO HAS RECIBIDO APOYO O ESTAS SIENDO ATENDIDO POR
ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESPECIALISTAS?
(RESPONDE EL ALUMNO(A)
ESPECIALISTA
NO
SI
MOTIVO
Psicólogo
Especialista Educativo o
Pedagogo
Trabajo Social
Médico
ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS Y FAMILIARES
Nombre del Padre: _________________________ Vive: Si No Edad: ________
Ocupación: _________________________________ Horario de Trabajo: _________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________
Nombre de la Madre: ______________________ Vive: Si
No Edad: ________
Ocupación: _______________________________ Horario de Trabajo: __________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________
Número de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________
Los Padres actualmente:
Viven: Juntos Divorciados Separados
Madre Soltera
Casados
Otro___________________
Padre Soltero
¿Con quién vives? (Responde Alumno-a) Mamá Papá
Ambos Amigos
Familiar_______________________ Otro______________________________________
Si quisieras describir tú ambiente familiar dirías que es: (Responde Alumno-a) _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo en tu familia, ¿qué sería? (Responde Alumno-a) ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA
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ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
(Responde el Alumno-a)
¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psicológico Sí No?
¿Por qué motivo?: _________________________________________________________
¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psiquiátrico Sí No?
¿Por qué motivo?: _________________________________________________________
¿Has sido diagnosticado con algún problema de conducta, adicción, depresión, etc.?
Sí No ¿Cuál?:______________________________________________________
¿Algún miembro de la familia ha padecido alguna enfermedad mental como:
esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresión, psicosis etc.?
Sí
No ¿Cuál?___________________________________________________
¿Te han aplicado pruebas psicológicas o psicométricas? Sí No
¿Cuál? (es) _____________________________________________________________
ANTECEDENTES PEDAGÓGICOS.
(Responde el Alumno-a)
Tus papás o tutores, ¿cómo se portan ante tus estudios?
Te Apoyan
No te apoyan
Son Indiferentes
Otro _________________
¿Cuál es el grado máximo de estudios de tus padres o tutores?
Papá / tutor: ______________________ Mamá / tutora: __________________________
¿Cuál es la materia que más te gusta?_____________________________________
¿Por qué? _______________________________________________________________
¿Cuál es la materia que menos te gusta? ___________________________________
¿Por qué? _______________________________________________________________
¿Has repetido el ciclo escolar o reprobado en algún grado? Sí No
¿En cuál (es)? ___________________________________________________________
¿Tú participación en clase es? Excelente Buena
Mala
Regular
¿A qué se debe el tipo de participación que muestras en clase?_____________________
________________________________________________________________________
Consideras que tú presentas: Malos Hábitos de Estudio y de Organización
Problemas Familiares Problemas de Horario Problemas con tus compañeros
Malas Relaciones con tus Profesores
Las relaciones personales o de amistad con tus compañeros son:
Excelentes Buenas
Malas
Regulares
Otro _____________
¿Trabajas? Sí No ¿Dónde? ______________________ Puesto ________________
¿Por qué trabajas?____________________ ¿Cuánto ganas?_______________________
¿En qué utilizas tus horas o ratos libres? ______________________________________
¿Prácticas algún deporte? No Sí ¿Cuál? __________________________________
6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA
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ANTECEDENTES MÉDICOS DEL ALUMNO (A)
PESO______ ESTATURA______CMS IMC____TIPO DE SANGRE___RH___ GLUCOSA _______
PRESION ARTERIAL________ ¿FUMAS? SI______ NO______ ¿DESDE CUANDO? ____________
MADRE, PADRE, TUTOR O MEDICO FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR LO QUE SE
PREGUNTA.
POR FAVOR “NO” ESCRIBA EN EL LUGAR SOMBREADO
1.
Nació de Parto Normal
¿Cuál fue el problema?_________________________________________________________
2.
Vista:
3.
¿Usa Lentes? :
¿Cual es el Problema de vista que tiene?: __________________________________________
OJO DERECHO____________
4.
Última Revisión __________________
5.
Oído:
Si
No
Si
No
OJO IZQUIERDO ____________
Lugar de consulta_________________
OIDO DERECHO_________OIDO IZQUIERDO _____
¿No escucha Bien? Cuál es el Problema ______________________________________
Última Revisión y donde: _________________
6.
¿Tiene las Vacunas Completas?
Ultimas Vacunas ______________________________________Fecha__________________
Si
No
7.
¿Tiene Alergia a medicamentos o Alimentos?
¿A qué medicamento o alimento?_________________________________________________
Si
No
8.
¿Padece de Ataques Epilépticos o Convulsiones?
¿Cuál es el Tratamiento? _________________________ Última Revisión________________
Si
No
9.
Tache el que corresponda: Ha tenido Accidentes, Fracturas, Golpes, Heridas Graves u otros
padecimientos con consecuencias importantes.
¿De qué tipo? __________________Tratamiento o atención recibida:____________________
Si
No
Si
No
12. ¿Toma medicamentos actualmente?
¿Para qué?___________________________________________________________________
Si
No
13. ¿Tiene problemas de pie plano u otro de manos/pies?
¿Cuál problema?____________________________ Tratamiento________________________
Si
No
14. ¿Hay enfermedades importantes en la familia?
¿Cuál (es) enfermedad (es)? ____________________________________________________
Si
No
15. ¿Come 3 veces al día?
¿Qué come? _________________________________________________________________
Si
No
16. ¿Desayuna temprano y diariamente?
¿Qué desayuna?______________________________________________________________
Si
No
17. ¿Se baña diariamente? ¿No? ¿Por qué?
Si
No
Si
No
19. ¿Tiene servicios médicos (IMSS, ISSSTE, Particular, SSA Salubridad, etc.)?
Número
de
afiliación,
registro,
hospital
y
domicilio
del
servicio
médico.______________________________________________________________________
Si
No
20. Consume Alcohol, Tabaco, Drogas o algún medicamento comúnmente y cual:
Si
No
10. ¿Le han realizado alguna Cirugía?
¿De qué tipo? ________________________________________________________________
11. Subraye o indique si presenta o padece de:
Infecciones de Garganta o tos frecuentes, Diabetes, problema de Riñón, de Corazón, Presión
arterial alta/baja, tumores, enf. de Huesos, Asma, Diarreas, Fiebre Reumática, Hepatitis,
Dolores de Cabeza, Parasitosis, SIDA, Colitis, Gastritis, Migraña, Dengue, Influenza u otros.
18. ¿Puede realizar cualquier actividad física?
¿No? Por qué:
6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA
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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Causa o
Situación
FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR
1. ¿Tiene molestias o dolor en la boca?
Sí
No
2. ¿Presenta mal olor o sabor de boca?
Sí
No
3. ¿Le sangran las encías?
Sí
No
4. Usted considera que tiene malos hábitos como: (morderse las uñas,
objetos, plásticos, lápices, tapaderas u otros).
Sí
No
8. ¿Tiene alergia a anestésicos o analgésicos?
¿A cuál (es)?____________________________________________
Sí
No
9. ¿Sangra de la boca o cualquier otra parte del cuerpo y tarda en
detenerse el sangrado?
Sí
No
5. Fecha de última visita al dentista y tratamiento.
6. ¿Cuántas veces se cepilla al día?____________________________
7. Otro accesorio de limpieza dental usado_______________________
DIAGNÓSTICO(S) DEL ALUMNO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SUGERENCIAS DE ATENCIÓN MÉDICA-PSICOPEDAGÓGICA O POR ÁREA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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_________________________________________________________________
ESPECIALISTA (S)
________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________
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LUGAR Y FECHA
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ELABORÓ
NOMBRE Y FIRMA
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