SECRETARÍA DE EDUCACIÓN JALISCO COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA DIRECCIÓN GENERAL PARA LA EQUIDAD Y FORMACIÓN INTEGRAL DIRECCIÓN DE PSICOPEDAGOGÍA FICHA DE SALUD ESCOLAR Nivel:_____________ Escuela: _________________________Equipo: ______Fecha:__________ Nombre Completo: ___________________________________Grado y Grupo: ____Turno: _____ Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): __________________ Edad (Años cumplidos):___________ Domicilio: _____________________________________Colonia:___________________________ Calles con las que cruza: ____________________ y ____________________________________ Teléfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: _________________________ En emergencia comunicarse con: _________________________Parentesco: ______________ Teléfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: ________________________ ¿EN ALGÚN MOMENTO HAS RECIBIDO APOYO O ESTAS SIENDO ATENDIDO POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESPECIALISTAS? (RESPONDE EL ALUMNO(A) ESPECIALISTA NO SI MOTIVO Psicólogo Especialista Educativo o Pedagogo Trabajo Social Médico ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS Y FAMILIARES Nombre del Padre: _________________________ Vive: Si No Edad: ________ Ocupación: _________________________________ Horario de Trabajo: _________ Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________ Nombre de la Madre: ______________________ Vive: Si No Edad: ________ Ocupación: _______________________________ Horario de Trabajo: __________ Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________ Número de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________ Los Padres actualmente: Viven: Juntos Divorciados Separados Madre Soltera Casados Otro___________________ Padre Soltero ¿Con quién vives? (Responde Alumno-a) Mamá Papá Ambos Amigos Familiar_______________________ Otro______________________________________ Si quisieras describir tú ambiente familiar dirías que es: (Responde Alumno-a) _______ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Si pudieras cambiar algo en tu familia, ¿qué sería? (Responde Alumno-a) ___________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA Página 1 ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS (Responde el Alumno-a) ¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psicológico Sí No? ¿Por qué motivo?: _________________________________________________________ ¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psiquiátrico Sí No? ¿Por qué motivo?: _________________________________________________________ ¿Has sido diagnosticado con algún problema de conducta, adicción, depresión, etc.? Sí No ¿Cuál?:______________________________________________________ ¿Algún miembro de la familia ha padecido alguna enfermedad mental como: esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresión, psicosis etc.? Sí No ¿Cuál?___________________________________________________ ¿Te han aplicado pruebas psicológicas o psicométricas? Sí No ¿Cuál? (es) _____________________________________________________________ ANTECEDENTES PEDAGÓGICOS. (Responde el Alumno-a) Tus papás o tutores, ¿cómo se portan ante tus estudios? Te Apoyan No te apoyan Son Indiferentes Otro _________________ ¿Cuál es el grado máximo de estudios de tus padres o tutores? Papá / tutor: ______________________ Mamá / tutora: __________________________ ¿Cuál es la materia que más te gusta?_____________________________________ ¿Por qué? _______________________________________________________________ ¿Cuál es la materia que menos te gusta? ___________________________________ ¿Por qué? _______________________________________________________________ ¿Has repetido el ciclo escolar o reprobado en algún grado? Sí No ¿En cuál (es)? ___________________________________________________________ ¿Tú participación en clase es? Excelente Buena Mala Regular ¿A qué se debe el tipo de participación que muestras en clase?_____________________ ________________________________________________________________________ Consideras que tú presentas: Malos Hábitos de Estudio y de Organización Problemas Familiares Problemas de Horario Problemas con tus compañeros Malas Relaciones con tus Profesores Las relaciones personales o de amistad con tus compañeros son: Excelentes Buenas Malas Regulares Otro _____________ ¿Trabajas? Sí No ¿Dónde? ______________________ Puesto ________________ ¿Por qué trabajas?____________________ ¿Cuánto ganas?_______________________ ¿En qué utilizas tus horas o ratos libres? ______________________________________ ¿Prácticas algún deporte? No Sí ¿Cuál? __________________________________ 6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA Página 2 ANTECEDENTES MÉDICOS DEL ALUMNO (A) PESO______ ESTATURA______CMS IMC____TIPO DE SANGRE___RH___ GLUCOSA _______ PRESION ARTERIAL________ ¿FUMAS? SI______ NO______ ¿DESDE CUANDO? ____________ MADRE, PADRE, TUTOR O MEDICO FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR LO QUE SE PREGUNTA. POR FAVOR “NO” ESCRIBA EN EL LUGAR SOMBREADO 1. Nació de Parto Normal ¿Cuál fue el problema?_________________________________________________________ 2. Vista: 3. ¿Usa Lentes? : ¿Cual es el Problema de vista que tiene?: __________________________________________ OJO DERECHO____________ 4. Última Revisión __________________ 5. Oído: Si No Si No OJO IZQUIERDO ____________ Lugar de consulta_________________ OIDO DERECHO_________OIDO IZQUIERDO _____ ¿No escucha Bien? Cuál es el Problema ______________________________________ Última Revisión y donde: _________________ 6. ¿Tiene las Vacunas Completas? Ultimas Vacunas ______________________________________Fecha__________________ Si No 7. ¿Tiene Alergia a medicamentos o Alimentos? ¿A qué medicamento o alimento?_________________________________________________ Si No 8. ¿Padece de Ataques Epilépticos o Convulsiones? ¿Cuál es el Tratamiento? _________________________ Última Revisión________________ Si No 9. Tache el que corresponda: Ha tenido Accidentes, Fracturas, Golpes, Heridas Graves u otros padecimientos con consecuencias importantes. ¿De qué tipo? __________________Tratamiento o atención recibida:____________________ Si No Si No 12. ¿Toma medicamentos actualmente? ¿Para qué?___________________________________________________________________ Si No 13. ¿Tiene problemas de pie plano u otro de manos/pies? ¿Cuál problema?____________________________ Tratamiento________________________ Si No 14. ¿Hay enfermedades importantes en la familia? ¿Cuál (es) enfermedad (es)? ____________________________________________________ Si No 15. ¿Come 3 veces al día? ¿Qué come? _________________________________________________________________ Si No 16. ¿Desayuna temprano y diariamente? ¿Qué desayuna?______________________________________________________________ Si No 17. ¿Se baña diariamente? ¿No? ¿Por qué? Si No Si No 19. ¿Tiene servicios médicos (IMSS, ISSSTE, Particular, SSA Salubridad, etc.)? Número de afiliación, registro, hospital y domicilio del servicio médico.______________________________________________________________________ Si No 20. Consume Alcohol, Tabaco, Drogas o algún medicamento comúnmente y cual: Si No 10. ¿Le han realizado alguna Cirugía? ¿De qué tipo? ________________________________________________________________ 11. Subraye o indique si presenta o padece de: Infecciones de Garganta o tos frecuentes, Diabetes, problema de Riñón, de Corazón, Presión arterial alta/baja, tumores, enf. de Huesos, Asma, Diarreas, Fiebre Reumática, Hepatitis, Dolores de Cabeza, Parasitosis, SIDA, Colitis, Gastritis, Migraña, Dengue, Influenza u otros. 18. ¿Puede realizar cualquier actividad física? ¿No? Por qué: 6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA Página 3 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Causa o Situación FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR 1. ¿Tiene molestias o dolor en la boca? Sí No 2. ¿Presenta mal olor o sabor de boca? Sí No 3. ¿Le sangran las encías? Sí No 4. Usted considera que tiene malos hábitos como: (morderse las uñas, objetos, plásticos, lápices, tapaderas u otros). Sí No 8. ¿Tiene alergia a anestésicos o analgésicos? ¿A cuál (es)?____________________________________________ Sí No 9. ¿Sangra de la boca o cualquier otra parte del cuerpo y tarda en detenerse el sangrado? Sí No 5. Fecha de última visita al dentista y tratamiento. 6. ¿Cuántas veces se cepilla al día?____________________________ 7. Otro accesorio de limpieza dental usado_______________________ DIAGNÓSTICO(S) DEL ALUMNO: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ SUGERENCIAS DE ATENCIÓN MÉDICA-PSICOPEDAGÓGICA O POR ÁREA: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ESPECIALISTA (S) ________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________ _____________________ LUGAR Y FECHA 6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA ____________________ ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA Página 4
