REGINAL DISTRITO CAPITAL CENTRO DE GESTION Y FORTALECIMIENTO SOCIOEMPRESARIAL ONASSIS APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES FICHA TECNICA DATOS PERSONALES Ciudad:_________ Fecha:_____________ Nombre:_____________________________________________________ Edad:________ Sexo:________ Documento de identificación:_____________________________ Profesión u ocupación:__________________________________________ Dirección:____________________________________________________ Teléfono:_________________ Cel.:___________________ ASPECTOS GENERALES Antecedentes familiares: Diabetes:______; Hipo glicemia:______; Hipertensión:______; Hipotensión:______; Cáncer:______; Problemas cardiacos:_______. Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugías:____ cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______; Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cáncer:____; Diabetes:_____; Fracturas:____; Implantes metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____; Cefaleas:____; Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____; Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____; Hipotensión:_____; Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______. PROCEDIMIENTOS Masaje relajante:____ General:____ Localizado:____ Donde:___________ Reflexología:____ General:____ Localizado:____ Donde:___________ Masaje deportivo:___ General:____ Localizado:____ Donde:___________ Drenaje linfático:____ General:_____ Localizado:____ Donde:___________ TECNICAS A SEGUIR ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1 REGINAL DISTRITO CAPITAL CENTRO DE GESTION Y FORTALECIMIENTO SOCIOEMPRESARIAL ONASSIS APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES FICHA TECNICA PRODUCTOS A USAR ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO FRECUENCIA:_________________________________________________ TALLA:_____________ PESO:______________ IMC:______________ CONTROL FECHA HORA ROCEDIMIENTO _________________________ Nombre y firma del paciente C.C_______________________ FIRMA __________________________ Nombre y firma del paciente C.C_______________________ Nombre y firma del aprendiz C.C________________________ Recibido por_____________________ 2
