Ficha técnica de relajación Ciudad y fecha: ___________________________________________________ DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos: ______________________________________________ Sexo: F___ M____ Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: __________Identificación: T.I _____ C.C ____ C.E ____ Otro ____ Nº_________________ De: ____________Profesión/ocupación:__________________________Dirección:________________ _________________Teléfono Fijo: _______________ Cel. _____________________ E-mail: ___________________________ Teléfono (s): _______________________ENFERMEDADES: Artritis ___ Artrosis __ Cefaleas __ Cáncer__ Diabetes __ Dermatitis __ Escoliosis __Fracturas __ Hemofilia __Hepatitis __ Hipercifosis __ Hipertensión __ Hipotensión __ Hernias discales __ ¿Dónde? ________________Hiperlordosis __Implantes metálicos __ Nervio Ciático __ Osteoporosis __ Osteomielitis __Problemas cardíacos ____ ¿cuáles? ______________ Cirugías __ ¿Dónde? ________________Horas de sueño______ practica algún deporte: ____ se ha realizado este tipo de procedimiento? ________________ Aceite __ Crema __Talco__Gel __ Esencia ¿Cuál? _______________________________ PROCEDIMIENTO: Masaje relajante __ General __ Localizado __ ¿Dónde? ________________________Masaje Deportivo __ General __ Localizado __ ¿Dónde? ________________________Drenaje Linfático __ General __ Localizado __ ¿Dónde? ________________________ OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ CONSENTIMIENTO INFORMADO: Yo__________________ identificado (a) con cédula de ciudadanía N°______________________autorizo a la aprendiz en formación ______________________ para que realice el siguiente procedimiento____________________________________ y la libero de toda responsabilidad que se presente causas propias de mi piel y ajenas al procedimiento mismo certifico que he leído, me han explicado y he entendido que el procedimiento no tiene procesos, cuyo resultado depende de mí cuidado. Mi firma certifica estar de acuerdo con lo anterior. ____________________________ Firma del paciente _____________________________ firma del aprendiz
