El embarazo mantiene un equilibrio inmunológico con el organismo materno. La rotura este equilibrio en favor dedelalos madre da lugar aldeaborto. Pero la trasgresión límites maternos por parte del tejido fetal, da lugar a una invasión patológica del trofoblasto. Esta invasión puede ser benigna, benigna, «borderline» y maligna. Un elevado porcentaje de huevos, genéticamente anormales o mal implantados, degeneran constituyendo lo que hemos llamado un huevo abortivo. La mayoría de estos huevos abortivos son expulsados, pero una pequeña proporción de ellos, que investigaciones cifran en el 8 por 100, se adapta a vivir parásito de la sangre materna, tumor injertado. dando así lugardea launnutrición verdadero Éste puede vivir un tiempo, creciendo a expensas materna, pero es al final inmunológicamente rechazado y expulsado (Mola hidatídica). Pero puede pervivir implantado en el útero con caracteres benignos o moderadamente malignos (borderline), lo cual ocurre en el Corioadenoma. A veces esta capacidad parásita e invasora se acentúa hasta convertirse en un verdadero tumor maligno (Coriocarcinoma). Estas tres formas constituyen estados evolutivos de un huevo abortivo. Pero otras veces las vellosidades placentarias ya implantadas, penetran también parasitariamente y con carácter invasor, y crean lo que se ha llamado «tumor trofoblástico de la inserción placentaria», que es como nosotros traducimos el «Placental Site Trophoblastic Tumor» (PSTT) de los autores americanos. Este PSTT, al igual que la mola, puede pasar por todo un gradiente de invasión hasta hacerse maligno en forma también de único un coriocarcinoma. La enfermedad trofoblástica es el caso de tumor humano naturalmente injertado que se conoce. Es por tanto un extraordinario modelo clínicoThis website stores data such as experimental. cookies to enable essential site functionality, as well as marketing, personalization, and analytics. You may change your settings at any time or accept the default settings. Privacy Policy Marketing Personalization Analytics Save Accept All 1 gestacional Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional Mola Hidatiforme Completa Parcial Tumores trofoblásticos gestacionales No metastásicos Metastásicos De bajo riesgo; sin factores de riesgo De alto riesgo; con cualquier factor de riesgo Nivel de hCG previo al tratamiento > 40.000 mUI/ml Duración > 4 meses Metástasis cerebrales o hepáticas Fracaso previo con la quimioterapia Antecedentes de embarazo a término MOLA HIDATIFORME HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR) This website stores data such as cookies to enable essential site functionality, as well as marketing, personalization, and analytics. You may change your settings at any time Desde el punto de or accept the default settings. vista histológico, el embarazo molar se caracteriza por alteraciones de las vellosidades coriónicas, que incluyen diversos grados de proliferación trofoblástica y de edema de la estroma vellositaria. Las molas suelen Privacy Policy ocupar la cavidad uterina; sin embargo, a veces, pueden estar situadas en la trompa de Falopio e incluso en el ovario. La ausencia o la presencia de feto o de elementos Marketing embrionarios se utilizó para clasificar a las l as molas en completas y parciales. Personalization Analytics Save Accept All 2 MOLA H IDATI FOR FORME ME COMP OMPLETA LETA . Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa de vesículas claras. Las vesículas son de diferentes tamaños, desde visibles en forma escasa hasta de varios centímetros de diámetro y, con frecuencia, se elevan en racimos desde finos pedículos. La estructura estructura histológica se caracteriza por 1. Degeneración hidrópica e inflamación de la estroma vellositaria. 2. Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades inflamadas. 3. Proliferación de un grado variable de epitelio trofoblástico. 4. Ausencia de feto y de amnios. La degeneración hidrópica o molar, que puede contundirse con la mola verdadera, no se incluye en la enfermedad trofoblástica). Los estudios citogenéticos sobre embarazos molares completos identificaron la composición cromosómica más frecuente (85% o más), que correspondería a 46 XX y proviene por completo completo del padre. Este fenómeno se denomina androgénesis. En forma típica, un espermatozoide fertiliza un óvulo, luego, el espermatozoide This website stores data such as duplica sus propios cromosomas después de la meiosis; por lo tanto, losessential cromosomas cookies to enable site son homocigotos functionality, as well as marketing, personalization, and analytics. You del óvulo están Los cromosomas may change your settings at any time cromosómico de la mola completa or accept the default settings. ausentes o inactivados. A veces, el patrón puede ser 46 XY, es decir, un heterocigbto debido a fertilización dispérmica. Lawler y col. (1991) describieron 202 molas hidatiformes; 151 eran molas Privacy Policy completas y 49 eran parciales. La mayor parte (85%) de las molas completas son diploides, mientras que la mayor parte de las parciales (86%) son triploides. Se Marketing describieron otras variedades, como la 45 X. Por lo tanto, desde el punto de vista Personalization morfológico, puede formarse formarse una mola completa a partir de una variedad de patrones Analytics cromosómicos. El riesgo de tumores trofoblásticos que se desarrollan a partir de una mola completa oscila en alrededor del 20%. Save Accept All 3 MOLA H IDATI FOR FORME ME PAR ARC CI AL Cuando los cambios hidatiformes son focales y menos avanzados y puede existir algo de tejido fetal, por lo general, como mínimo, un saco amniótico, la malformación se clasifica como mola. hidatiforme parcial. Existe una inflamación hidatiforme de progresión lenta en algunas vellosidades por lo general, avasculares, mientras hay otras escasas vellosidades vascularizadas junto con una circulación feto placentaria funcionante. La hiperplasia trofoblástica es focal, en lugar de generalizada. En forma típica, el cariotipo corresponde a una triploidia, 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY, con un complemento haploide materno, pero dos complementos haploides paternos. En forma típica, el feto de una mola parcial posee estigmas de triploidia, que incluyen malformaciones congénitas múltiples y restricción del crecimiento; este feto no es viable. En el informe de Lawler y col. (1991), el 86% de las molas parciales eran triploides y el 2% eran diploides. Jauniaux (1999), en una revisión de molas parciales, comunicó que el 82% de los fetosdata con cariotipos triploides padecían restricción del crecimiento simétrico. This website stores such as cookies to enable essential site Jauniaux y col. (1998) también comunicaron un caso de mola parcial con trisomía functionality, as well as marketing, 13. Hace poco tiempo, Lembet y col. (2000) comunicaron un caso de mola personalization, and analytics. You hidatiforme parcial may change your settings at any time con un cariotipo diploide y un feto vivo. A veces, una gestación múltiple de una mola completa y un feto y una placenta or accept the default settings. normal puede confundirse con una mola parcial diploide. Es importante intentar distinguir entre ambos, debido a que los embarazos gemelares que están compuestos Privacy Policy por un feto normal y una mola completa tienen el 50% de probabilidades de enfermedad trofoblástica persistente posterior, en comparación con la frecuencia Marketing bastante menor de las molas parciales triploides. Van de Kaa y col. describieron el Personalization uso de la citogenética de interfase y del análisis citométrico del DNA para poder Analytics distinguir entre las dos entidades. Save Accept All 4 Entre el 4 y el 8% de los casos de molas hidatiformes puede generar tumores trofoblásticos no metastásicos. El riesgo de coriocarcinoma proveniente de una mola parcial es muy bajo. Seckl y col. describieron 33.000 .000 casos de molas parciales y sólo documentaron tres casos de coriocarcinomas. Vejerslev revisó las evoluciones de algunos embarazos que presentaban una mola hidatiforme que coexistía con un feto normal. De 113 embarazos, 52 (45%) de los fetos progresaron hasta las 28 semanas y la supervivencia fue del 70%. Por lo tanto, cuando se asesora a una mujer con una mola y un feto coexistente, tanto los estudios citogenéticos como la ecografía de alta resolución re solución son de gran importancia. QUI STES TECA-L UTE ÍNI COS. En una gran cantidad de casos de molas hidatiformes, los ovarios contienen múltiples quistes teca-luteínicos.Estos quistes pueden ser desde microscópicos hasta tener 10 cm de diámetro o más. La superficie de los quistes es lisa, a veces, amarillenta y está tapizada por células luteínicas. Se asoció una incidencia de quistes evidentes asociados con la mola del 25 al 60%. Se creehiperestimulación que estos quistes partir de la de selosproducen elementosa luteínicos por la gran cantidad de gonadotrofina coriónica secretada por el trofoblasto proliferativo. Por lo general el gran cambio quístico se asocia con las molas hidatiformes más grandes y con un período de estimulación más prolongado. Monte y col. (1988) comunicaron que la enfermedad trofoblástica persistente se producía con más frecuencia en mujeres con quistes tecaluteínicos, en especial, si éstos eran bilaterales. Los quistes no sólo se producen en los casos de molas hidatiformes; además se asocian con la hipertrofia placentaria del hídrops fetal o de los embarazos múltiples. Algunos de ellos, en especial los quistes muy grandes, pueden torcerse, infartarse y sufrir hemorragias. Como los quistes desaparecen luego del parto, no debería realizarse una ooforectomía, excepto que el ovario presente un infarto extenso. INCIDENCIA.- This website stores data such as cookies to enable site Unidos la mola hidatiforme se desarrolla en alrededor de 1 cada En essential los Estados functionality, as well as marketing, 1.000 embarazos Aunque se informó que era más frecuente en otros países, sobre personalization, and analytics. You todo en algunas regiones de Asia, gran parte de esta información se basa en trabajos may change your settings at any time hospitalarios. or accept the default settings. Si se tienen en cuenta los trabajos poblacionales, es probable que la incidencia en la mayor parte del mundo sea la misma que en Estados Unidos. Privacy Policy Marketing Personalization Analytics Save Accept All 5 EDAD. Existe una frecuencia relativamente elevada de mola hidatiforme en los embarazos del comienzo y el final del período reproductivo. El efecto más pronunciado se observa entre las mujeres mayores de 45 años, cuando la frecuencia relativa de la lesión es 10 veces más alta que entre los 20 y los 40 años. Existen numerosos casos verificados de mola hidatiforme en mujeres de 50 años o más. ANTECEDENTES DE MOLA. La recurrencia de una mola hidatiforme se observa en alrededor del 1 al 2% de los casos. En una revisión de 12 series que abarcaban a casi 5.000 partos, la frecuencia de mola recurrente fue del 1,3%. Kim y col. (1998) hallaron un 4,3% de frecuencia de recurrencias En 115 mujeres evaluadas en Seúl, Corea. En una revisión de molas hidatiformes repetidas con distintas parejas, Tuncer y col. (1999) llegaron a la conclusión de que podía existir un "problema "problema oocitario primario". primario". EV OL UCI ÓN CL ÍNI CA CA.. La presentación clínica de la mayor parte de los embarazos molares cambió en forma apreciable durante los últimos 20 años, debido a que la utilización de la This website stores data such as ecografía trasvaginal y de la hCG sérica cuantitativa permiten el diagnóstico precoz. cookies to enable essential site evidenciarse varios cambios durante el final del primer y el segundo functionality, asSuelen well as marketing, trimestres. personalization, and analytics.En Youla mola completa, es más probable que los síntomas sean may change your settings at any time espectaculares. or accept the default settings. SANGRADO. La metrorragia es casi universal y puede variar desde un pequeño Privacy Policy sangrado hasta una abundante hemorragia. Puede comenzar justo antes del aborto o, con mayor frecuencia, ocurrir en forma intermitente durante semanas o, incluso, Marketing durante meses. En algunas mujeres que presentan grandes molas, se demostró un Personalization efecto dilucional debido a una hipervolemia apreciable. Analytics A veces, puede producirse una hemorragia considerable, que se mantiene dentro del anemia Save útero. La Accept All por deficiencia de hierro es un hallazgo frecuente; es raro que se 6 evidencie eritropoyesis megaloblástica, probablemente debido a la escasa ingesta, causada por las náuseas y los vómitos, junto con el aumento del requerimiento de folatos en el trofoblasto que prolifera con rapidez. TAMAÑO UTERINO. El útero en crecimiento suele aumentar de tamaño más rápidamente que lo habitual. Este hallazgo es el más frecuente; en alrededor de la mitad de los casos, el tamaño uterino excede con claridad el esperado para una edad gestacional determinada. Puede ocurrir que el útero sea difícil de precisar por medio de la palpación, en especial en las mujeres nulíparas, debido a su consistencia blanda debajo de una pared abdominal tensa. A veces, puede ser difícil diferenciar los ovarios aumentados apreciablemente de tamaño con múltiples quistes teca-luteínicos del útero agrandado. ACTIVIDAD FETAL. Aunque el útero haya crecido tanto como para alcanzar el nivel encima de la sínfisis, en forma típica, no se detecta actividad alguna en el corazón fetal. Raramente, pueden existir placentas gemelas con un embarazo molar completo que se desarrolla en una y otra placenta pla centa con un feto de apariencia normal. This website stores data such as Además, con muy escasa frecuencia, pueden aparecer cambios molares incompletos, cookies to enable essential site extensos, en una placenta que acompaña a un feto vivo. functionality, asaunque well as marketing, personalization, and analytics. You INDUCIDA HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO. may change your settings at any time La posible asociación entre preeclampsia y embarazo molar que persiste durante et or accept the default settings. segundo trimestre tiene especial importancia. Como la hipertensión inducida por el embarazo se observa con escasa frecuencia antes de las 24 semanas, la preeclampsia Privacy Policy desarrollada antes de este momento debería al menos sugerir una mola hidatiforme o Marketing un cambio molar extenso. Personalization HIPEREMESIS. Pueden aparecer náuseas y vómitos significativos. Es interesante Analytics que ninguna de las 24 molas completas evaluadas por Coukos y col. presentaron preeclampsia, hiperemesis ni ni hipertiroidismo clínico. Save Accept All 7 TIROTOXICOSIS. En las mujeres con embarazos molares, los niveles plasmáticos de tiroxina suelen estar elevados, aunque el hipertiroidismo evidente desde el punto de vista clínico aparece con poca frecuencia. Amir y col. (1984) y Curry y col. (1975) identificaron hipertiroidismos en alrededor del 2% de los casos. La elevación de la tiroxina plasmática puede ser un efecto primario de los estrógenos como en el embarazo normal; en ese caso, los niveles de tiroxina libre no aumerKan. La tiroxina sérica libre aumenta como consecuencia del efecto tipo tirotrofina de la gonadotrofina coriónica o de sus variedades. Miller y Seifer (1990) reevaluaron los aspectos endocrinoiógicos de las enfermedades trofoblásticas gestacionales. EMBOLIZACIÓN. Existen cantidades variables de trofoblasto, con o sin estroma vellositario, que escapan del útero a través de la circulación venosa durante la evacuación. El volumen puede alcanzar para producir signos y síntomas de un embolismo pulmonar agudo e incluso para producir la muerte. Este tipo de fatalidades son poco frecuentes. Hankins y col. obtuvieron mediciones hemodinámicas por medio de catéteres en la arteria pulmonar en seis mujeres grandes con embarazos molares. Además, evidencias de deportación trofoblástica antes y durante la evacuaciónbuscaron de la mola. Sólo se identificaron pequeñas cantidades de células gigantes y mononucleares, probablemente trofoblásticas. No pudieron hallar evidencias de cambios cardiorrespiratorios agudos; llegaron a la conclusión de que era probable que la embolización trofoblástica masiva fuera infrecuente durante la evacuación de la mola. Algunos médicos, aunque no todos, creen que la inducción por medio de medicamentos antes de la evacuación de una mola hidatiforme podría aumentar el riesgo de embolización trofoblástica o de enfermedad trofoblástica persistente. Schlaerth y col. identificaron complicaciones respiratorias en el 15% de las mujeres con una mola que superara las 20 semanas de tamaño. En varios de estos casos, el embarazo finalizó con una histerectomía o con inducción del trabajo de parto. A pesar de que el trofoblasto, con o sin estroma vellositaria, emboliza hacia los pulmones en volúmenes tan pequeños que es difícil que bloqueen la vasculatura This website stores data such as pulmonar puede invadir el parénquima pulmonar para establecer metástasis que se cookies to enable essential site en la radiografía. Las lesiones pueden consistir en trofoblasto aislado functionality, asevidencian well as marketing, personalization, and analytics. You metastásico) o trofoblasto con estroma vellositaria (mola (coriocarcinoma may change your settings at any time hidatiforme or accept the default settings. metastásica). La evolución de estas lesiones es impredecible; algunos observaron que desaparecían en forma espontánea apenas después de la evacuación uterina o incluso semanas o meses después, mientras que otras proliferaban y Privacy Policy causaban la muerte si no se trataban. Marketing Personalization Analytics Save Accept All 8 Historia natural de la enfermedad trofoblástica Ante los datos que hemos dado anteriormente, la historia natural de la enfermedad trofoblástica podemos plantearla con una perspectiva nueva. La afección puede originarse de dos formas fundamentales: o bien por degeneración micromolar, o bien por proliferación implantativa. La degeneración micromolar puede conducir a un aborto a los dos o tres meses, y hasta puede dar lugar a un aborto subclínico, como acabamos de decir. Pero si la micromola se convierte en mola, entonces puede permanecer dos meses más sin ser expulsada, produciéndose del cuarto al sexto mes un aborto molar. Si la mola no se aborta, o no se aborta totalmente, entonces se produce el corioadenoma destruens, que puede evolucionar hacia delante o hacia atrás, es decir que, por las razones inmunológicas, puede regresar. Si no regresa, evoluciona hacia coriocarcinoma, el cual también tiene una oportunidad de regresar, como antes hemos dicho (corioepiteliosis). Pero si sigue evolucionando, produce metástasis y muerte. La proliferación implantativa puede ser benigna, como en el caso de la metropatía postabortiva; pero también puede ser maligna, como la que se engendra al final del embarazo. Esta forma (PSTT) puede también regresar, pero puede evolucionar hacia coriocarcinoma. Esta evolución hacia la malignidad puede ser detenida por dos procesos, uno natural y otro terapéutico. This website stores data such as cookies to enable essential site Diagnóstico de functionality, as well as marketing, personalization, and analytics. You may change your settings at any time or accept the default settings. Privacy Policy Marketing Personalization Analytics Save la enfermedad trofoblástica En el diagnóstico han cobrado mucha importancia en los últimos años la ecografía y el diagnóstico hormonal. Ambos no son equivalentes: nos sirven para aclarar diferentes aspectos diagnósticos. Mientras la ecografía permite el diagnóstico diferencial con el embarazo normal y la distinción entre mola total y mola parcial, la determinación inmunológica de HCG y de su subunidad permite el seguimiento de la curación y el diagnóstico de las recaídas. Accept All 9 A) Diagnóstico radiológico y Geográfico. El diagnóstico radiológico, mediante el rellenamiento de la cavidad uterina con un contraste radio-opaco fluido, ha sido superado por la ecografía. La ecografía ha demostrado ser un procedimiento eficaz de diagnóstico, por revelar el rellenamiento de la cavidad uterina con una masa blanca con ecos característicos. Además de este diagnóstico que puede conseguirse en fases muy precoces antes de que se sospeche clínicamente la mola, mola, la ecografía tiene gran valor para diferenciar los síndromes de mola parcial y mola total. Se ha podido ver así que muchas molas tenían feto visible, aunque en el momento de ser expulsadas ya no lo tenían. Aun en ausencia de feto vivo, consigue diagnosticar también correctamente la mola total y la mola parcial que se distinguen por el aspecto regular de los ecos en la primera y por una desigualdad en el rellenamiento uterino en la segunda. Por supuesto que en las molas parciales con feto vivo, hallazgo que se conocía ya de muy antiguo, la situación puede aclararse por completo gracias a la ecografía. La ecografía permite también diagnosticar la formación de quistes tecaluteínicos en los ovarios y establecer una correlación entre la exploración y la extensión del caso con eventual diagnóstico de la mola destruens. B) Diagnóstico hormonal. El diagnóstico hormonal se basa en el hecho conocido desde Zondek, en 1929, de que el tejido trofoblástico anormal segrega también gonadotropina coriónica (HCG). La determinación por radioinmumu radioinmumunoensayo noensayo (RÍE) de la HCG, sirve para dos cosas fundamentalmente: a) para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica, y b) para el seguimiento de la evolución de la misma. Una HCG positiva, en completa ausencia del hallazgo ecográfico de una gestación in útero, es consistente con el diagnóstico de enfermedad trofoblástica. Por el contrario, una data vez such diagnosticada ésta, si después del tratamiento, evacuatorio, quirúrgico o This website stores as cookies to enable essential site la HCG se negativiza, ello indica curación. Si se mantiene en los quimioterápico, functionality, asmismos well as marketing, niveles, es expresión de resistencia al tratamiento, mientras que un aumento personalization, and analytics. You progresivo, después de aquél, es signo de malignidad y tiene muy mal pronóstico. may change your settings at any time Asimismo, or accept the default settings.el control de HCG por RIE, nos sirve de monitorización para el tratamiento. La introducción de los métodos de RIE ha significado un notable progreso en el Privacy Policy diagnóstico frente a los antiguos bioensayos en roedores o en batracios. Hoy día se practica no sólo el radioinmunoensay radioinmunoensayo, o, sino que además se ha perfeccionado éste Marketing con las técnicas de radiorreceptores o como recientemente comunican Patillo y Personalization Hussa, con el ensayo de anticuerpos monoclonales (Inmunoreactive Monoclonal Analytics Antibody Assay, IRMA). Este método es de una gran precisión. Es bien sabido cómo la HCG es un dímero que se desdobla en dos subunidades llamadas α Save Accept All 10 y β. La producción de la subunidad β está aumentada en la enfermedad trofoblástica, de tal modo que el cociente α/β está disminuido, lo cual hace pensar que dicha subunidad β puede considerarse como un marcador de la enfermedad trofoblástica. Bagshawe et al., siguieron 458 pacientes de enfermedad trofoblástica con RÍE, observando que los casos en los que permanecía constante una tasa de 40.000 Ul varias semanas eran todos ellos de alto riesgo. En cambio, la aparición de subunidad a libre sólo se encuentra en metástasis cerebrales, lo que sirve para el diagnóstico de esta gravísima complicación. El tejido de la mola y el del coriocarcinoma producen dos tipos de HCG patológicos: 1) un fragmento libre de la subunidad β; 2) formasdesialinizadas del HGC. Se pueden determinar ambas variedades patológicas -que no se encuentrannunca en el trofoblasto normal- por R RIE, IE, y ello es muy útil en el diagnóstico diferencial. También se han encontrado elevadas las proteínas placentarias sobre todo la αfetoproteína y la SBG-1, mientras que un aumento de estradiol plasmático es un elemento de buen pronóstico. Tratamiento de la enfermedad trofoblástica El tratamiento de la enfermedad trofoblástica puede ser médico y quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se empleaba antiguamente como único remedio. Hoy día mantiene sus indicaciones en la mola y en algunos casos de corioadenoma y de coriocarcinoma, pero el tratamiento más eficaz en los casos graves es la quimioterapia. A) Tr atamie atamiento nto qui rú rúrr gico. En el caso de la mola debemos esperar siempre a la expulsión espontánea. Si ésta no ocurre se puede recurrir al vaciamiento de la mola, induciendo su parto con dilatación mecánica del cuello y goteo endovenoso de oxitocina. Siempre que se expulsa una mola, aunque sea espontáneamente, y hay con que mucho motivo si se evacúa, hacermás un legrado por aspiración del útero This website stores data such as La histerectomía está reservada a aquellos casos con corioadenoma o con cookies to enable essential site coriocarcinoma, en mujeres de más de cuarenta años. En las mujeres más jóvenes se functionality, as well as marketing, puede conservar personalization, and analytics. Youla fertilidad si se hace un tratamiento quimioterápico adecuado. may change your settings at any time or accept the default settings. Privacy Policy Marketing Personalization Analytics Save Accept All 11 ASPIRACIÓN POR VACÍO. La evacuación por succión es el tratamiento de elección de la mola hidatiforme, más allá all á del tamaño uterino. En las molas grandes, debe obtenerse sangre compatibilizada y debe colocarse una vía intravenosa por si se necesitara una rápida infusión. Se utilizan los agentes dilatadores cervicales, si el cérvix es largo, está tenso y cerrado. Si se necesita más dilatación, ésta puede efectuarse en forma segura con anestesia, hasta lograr el diámetro que permita la introducción de una cúrela plástica de succión. Luego de quitar la mayor parte de la mola por medio de aspiración y de administrar oxitocina y una vez que se ha contraído el miometrio, suele realizarse un legrado exhaustivo pero suave. No siempre es fácil evacuar todo el contenido de una mola grande; el examen ecográfico intraoperatorio puede ser útil para asegurar el vaciado de la cavidad uterina. Es imprescindible que existan instalaciones y personal disponible para realizar una laparotomía inmediata en el caso de que se produzca una hemorragia incontrolable o traumatismo grave en el útero. HISTERECTOMÍA. This website stores data such as cookies to enable essential site functionality, as well as marketing, personalization, and analytics. You may change your settings at any time or accept the default settings. Privacy Policy Marketing Si por la edad o la paridad, la mujer no desea más embarazos puede preferirse la histerectomía al legrado por succión. La histerectomía es un procedimiento lógico en mujeres de 40 años o más, debido a la frecuencia con que aparecen enfermedades trofoblásticas malignas en este grupo etario. Tow (1966) comunicó que el 37% de las mujeres de más de 40 años con mola completa desarrollaban un tumor trofoblástico gestacional. Aunque la histerectomía no elimina el tumor trofoblástico, disminuye en forma apreciable la probabilidad de una recurrencia de la enfermedad Personalization Analytics Save Accept All 12 B) Tr atami ent nto o qui mi oterápico. Hoy día el tratamiento es básicamente quimioterápico. Los dos agentes quimioterápicos más empleados son el Methotrexate y la Actinomycina D, pero se han empleado también citostáticos asociados, como Ciclofosfamida, Etoposide y Vincristina. Es muy notorio el hecho de que haya que asociar siempre ácido folínico para contrarrestar la agranulocitosis que el Methotrexate produce y que se debe a la inhibición de la methionina. Por lo tanto, lo primero que se debe hacer es un examen radiológico de tórax. Si éste es negativo, como decimos, hay que hacer semanalmente un radioinmunoensayo de subunidades P de HCG. Si la curva marca una remisión espontánea al cabo de dos meses, se pasa a hacerle una determinación más, durante seis meses y una vez cada dos meses durante un año más. Si la mujer se queda de nuevo embarazada, hay que hacer una ecografía. Antes de contar con la ecografía procurábamos evitar, mediante contraceptivos, una nueva gestación, pues era un motivo muy grave de error la aparición de una nueva preñez. Hoy día, con el eco, esto no es problema. Si la curva de HCG-β presenta una meseta de más de tres semanas o una elevación de sus títulos más de dos semanas, lo primero que hay que hacer es un eco de útero para eliminar un embarazo y en seguida una radiografía de tórax en busca de metástasis pulmonares. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DURANTE EL SEGUIMIENTO. El objetivo principal del seguimiento es la detección temprana de cualquier cambio que sugiera malignidad. Un método general de seguimiento es el siguiente: • Evitar el embarazo durante el período de seguimiento, al menos, durante 1 año o Medir los niveles de gonadotrofina coriónica sérica (hCG) cada 2 semanas. Aunque algunos recomiendan las evaluaciones semanales, no se demostró algún beneficio particular. • No realizar el tratamiento mientras se espera que los niveles séricos continúen disminuyendo. Si los niveles aumentan o se mantienen en meseta, debe evaluarse y, por lo general, tratarse. tratarse. • Una vez que los niveles se normalizaron, es decir, una vez que alcanzaron el límite inferior de la medición, se evalúa una vez por mes durante 6 meses y cada 2 meses durante un total de 1 año. • El seguimiento puede suspenderse, y la mujer puede tener un nuevo embarazo cuando haya pasado 1 año. Por lo tanto, This website stores data such el as seguimiento y el manejo actuales se centran en los valores séricos de cookies to enable essential site hCG, para detectar un tumor trofoblástico persistente. functionality, asLos well asniveles marketing,de gonadotrofina personalization, and analytics. You coriónica deberían disminuir en may change your settings at any time formasettings. progresiva hasta alcanzar or accept the default niveles indetectables; de no ser así, debe pensarse en la Privacy Policy persistencia de trofoblasto. Un aumento significa que existe una Marketing proliferación trofoblástica, con Personalization probabilidad de ser maligna, Analytics excepto que la mujer esté embarazada de nuevo. Save Accept All 13 TUMOR TROFOBLÁSTICO TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL Esta expresión se refiere a las entidades patológicas de la mola invasora, del coriocarcinoma y del tumor trofoblástico del sitio placentario. Puede producirse luego de un embarazo molar o de uno normal o puede desarrollarse después de un aborto e incluso de un embarazo ectópico. La enfermedad trofoblástica gestacional maligna se divide en dos categorías clínicas, una no metastásica y otra metastásica. A su vez esta última se divide en las de las mujeres de alto riesgo y las de bajo riesgo, en relación con el pronóstico. ET I OL OGÍA . Él tumor trofoblástico gestacional se desarrolla casi siempre durante o luego de alguna forma de embarazo. Es muy raro que un coriocarcinoma provenga de un teratoma. Alrededor de la mitad de los casos proviene de una mola hidatiforme, el 25% proviene de un aborto y el 25% restante se desarrolla después de un embarazo de apariencia normal. De los 48 casos fatales fatale s del sólo 14 (el 30%) se desarrollaron en asociación con una mola hidatiforme. El resto se asoció con embarazos a término o cercanos a él, con abortos o con embarazos ectópicos. Taños y col.describieron a una mujer que desarrolló recurrencia de una enfermedad trofoblástica gestacional luego de dos intentos de fertilización in vitro. En embarazos normales, es rato que se identifiquen enfermedades, malignas en la placenta. Brewer y Mazur describieron describieron un caso en el que se evidenció diseminación trofoblástica maligna a las 18 semanas y se detectó un coriocarcinoma en la placenta. También se describió un caso de trofoblasto maligno con metástasis en el feto. Otros comunicaron coriocarcinomas intraplacentarios asociados con un feto vivo. AN AT OM ÍA PA TOL ÓGI CA . En la mayor parte de los tumores trofoblásticos gestacionales, el diagnóstico se realiza casi siempre debido a la persistencia de la This website stores data such as coriónica sérica. Los hallazgos histológicos ya no determinan el gonadotrofina cookies to enable essential site manejo clínico. En realidad, en la mayor parte de los casos, no se presenta tejido functionality, as well as marketing, para estudioYouanatomopatológico. En los casos en los que se aporta tejido, suelen personalization, and el analytics. hallarse coriocarcinomas o molas invasoras. i nvasoras. may change your settings at any time or accept the default settings. Corioadenoma Privacy Policy La evolución natural de la mola es hacia la expulsión del cuarto al quinto mes, y Marketing nunca más tarde del sexto. Pero en algunos casos, o bien la mola no se expulsa y es retenida, o lo que es más frecuente, se expulsa sólo en parte, y una porción mayor o Personalization menor queda retenida. Analytics Cuando esto sucede, es porque la mola se ha hecho proliferativa, su trofoblasto ha invadido el miometrio y sobre todo los vasos, y se produce el cuadro del Save Accept All 14 corioadenoma destruens, llamado así porque destruye la textura muscular y vascular del útero, y también, y por esta misma razón, mola destruens o mola intravenosa. La etiología es siempre a partir de una mola que no se expulsa totalmente, y esta falta de expulsión es atribuible a este carácter proliferativo. Esto que clínicamente puede parecer una trasformación maligna, anatomopatológicamente no lo es, y las células del corioadenoma tienen carácter benigno. Sin embargo, el peligro del corioadenoma es que entre él y el coriocarcinoma no hay límites precisos. De suerte que toda mola puede pasar a ser un corioadenoma, y éste a hacerse un coriocarcinoma. Por esta razón toda mola que se expulsa debe ser objeto de un cuidadoso seguimiento. Este seguimiento puede hacerse ecográficamente, pero, sobre todo, la forma de hacerlo con más precisión es la detección en el plasma de la subunidad- β de la HCG. Coriocarcinoma El coriocarcinoma es una mola, que a través de la fase intermedia de corioadenoma se ha hecho maligna. Las células del coriocarcinoma dejan ya de conformar vellosidades coriales y son masas desordenadas de células a veces sincitiales, pero lo más común es que sean parecidas a las de Langhans, que crecen desordenadamente parásitas de los vasos, a los cuales invaden, y a lo This website stores data such as largo de los cuales se propagan, dando cookies to enable essential site metástasis a distancia. Estas metástasis functionality, as well as marketing, pueden tener lugar principalmente en el personalization, and analytics. You pulmón, en el hígado y en el cerebro, may change your settings at any time siendo éstas últimas las más graves. De or accept the default settings. no interponerse un tratamiento quimioterápico, este tumor mata rápidamente al sujeto. Privacy Policy Sin embargo, hay casos, aproximadamente un 20 por 100, en los que un coriocarcinoma, hasta con metástasis en el pulmón; se detiene en su crecimiento y Marketing poco a poco las lesiones regresan. Se les ha llamado Corioepiteliomas benignos y Personalization también se ha propuesto para ellos la designación de Corioepiteliosis. El hecho es Analytics que histopatológicamente son muy difíciles de distinguir entre sí. Se había creído que eran dos especies tumorales diferentes, pero la idea predominante en la Save Accept All 15 actualidad, es que se trata de un mismo tumor maligno que, por el carácter de aloinjerto que al principio hemos dicho que tenía, ha sido rechazado por el organismo materno. En realidad, la enfermedad trofoblástica constituye un modelo ideal para estudiar la inmunología de los tumores malignos. Fuera de embarazo nos hemos de encontrar con coriocarcinomas. Los de útero son procedentes de una gestación. Lo más frecuente es que procedan de una mola a través de un corioadenoma (70 por 100), pero hay un 10 por 100 que son la consecuencia de un tumor trofoblástico de la base placentaria, otro 10 por 100 más que provienen de abortos, y casi otro diez por 100, que no tienen antecedentes de embarazo, y se piensa que se producen tras de abortos subclínicos o ignorados, que como hemos visto ya en el capítulo anterior son frecuentísimos. Finalmente, los Coriocarcinomas de ovario, no son de origen trofoblástico, es decir, gravídicos, sino que son, como ya veremos, teratoblastomas del ovario. Habría así que distinguir un gesíoconoepitelioma de un corioepitelioblastoma. La apariencia y las condiciones funcionales y endocrinas son las mismas, pero el origen es radicalmente distinto. A lo que más se parece el gestocorioepitelioma es a las células del trofoblasto recién formado de los embriones prevellosos. Tumor trofoblástico de la inserción placentaria En todo embarazo, células trofoblásticas son deportadas a la decidua. Después de un aborto o después del parto, mueren rápidamente. Pero en ocasiones persisten vivaces sin carácter de malignidad, dando lugar a lo que se ha llamado por algunos endometritis sincitial, que da lugar a lo que Nogales y nosotros hemos llamado la metropatía postabortiva. Pero, en ocasiones, este trofoblasto basal después del parto no involuciona y prolifera con el carácter de una verdadera enfermedad trofoblástica. Es lo que ha sido llamado «Placentai Site Trophoblastic Tumor» (PSTT) y que nosotros, aunque sigamos empleando las siglas inglesas, llamaremos «Tumor trofoblástico de la base de implantación». Se trata de una forma larvada de la enfermedad trofoblástica que no había sido reconocida hasta estos últimos años y que causa subinvolución uterina, con metrorragias, en las formas benignas, que las hay. Pero, en ocasiones, se puede producir una evolución maligna que, a través de un corioadenoma, puede llegar a This website stores data such producir un as coriocarcinoma. De hecho, el 10 por 100 de los coriocarcinomas cookies to enable essential site detectados tiene este origen. functionality, as well as marketing, En su forma benigna, la PSTT es relativamente frecuente y muchos casos de úteros personalization, and analytics. You sangrantes mal se deben a este origen. may change your settings atque any involucionan time En todo caso de útero mal involucionado y sangrante, debemos hacer un or accept the default settings. radioinmunoensayo radioinmunoens ayo de subunidad-β de la HCG. Privacy Policy EV OL UCI ÓN CL ÍNI CA . El tumor trofoblástico gestacional puede producirse luego de Marketing una mola hidatiforme, de un abono, de un embarazo ectópico o de un embarazo normal. El signo más frecuente, aunque no constante, es el sangrado irregular, luego Personalization del puerperio inmediato, asociado con una subinvolución del útero. El sangrado Analytics puede ser continuo o intermitente, con hemorragias repentinas y, a veces, masivas. Save Accept All 16 La perforación uterina debido al crecimiento puede causar una hemorragia intraperitoneal. En una gran cantidad de casos, el primer indicio puede ser una lesión metastásica. Pueden hallarse rumores vaginales o vulvares. La mujer puede referir tos y presentar esputo hemático debido a metástasis pulmonares. En unos pocos casos fue imposible i mposible hallar un coriocarcinoma en el útero o en la pelvis; luego de la desaparición de la lesión original, sólo quedaban metástasis distantes que crecían en forma activa. Si no se trata, el coriocarcinoma progresa con rapidez y suele producirse la muerte en irnos pocos meses en la mayor parte de los casos. La causa de muerte más frecuente es la hemorragia en variados lugares. DI AGN ÓSTI CO. Todas las mujeres con molas hidatiformes tienen riesgo de contraer estas enfermedades; por lo tanto, deben evaluarse como se describió con anterioridad. El reconocimiento de la probabilidad de la lesión es el factor más importante de diagnóstico. Deben investigarse todos los casos de sangrado extraño luego de un embarazo a término o de un aborto, por medio de legrado, aunque, sobre todo con la medición de la gonadotrofina coriónica, debido a que no hay confianza absoluta en los hallazgos histológicos. Si aparecen nodulos solitarios o múltiples en la radiografía de tórax (fig. 32-17), que no pueden explicarse de otro modo, deben sugerir la probabilidad de un coriocarcinoma. Los niveles persistentes o en ascenso de la gonadotrofina coriónica en ausencia de embarazo indican la existencia de un tumor trofoblástico. A veces, algunos tumores no trofoblásticos secretan pequeñas cantidades de gonadotrofina coriónica. Otra evaluación previa al tratamiento incluye la TC para estudiar el cerebro, los pulmones, el hígado y la pelvis. Hricak y col. comunicaron la utilización de la RM en nueve mujeres con tumores trofoblásticos y llegaron a la This website stores data suchde as que este método era conclusión cookies to enable essential site superior a la ecografía y a la TC para functionality, as well as marketing, evaluar el grado de compromiso personalization, and analytics. You uterino. may change your settingsHace at anypoco time tiempo, Yamashita y col.settings. Comunicaron que la RM con or accept the default contraste era superior a la convencional para demostrar el Privacy Policy compromiso miometrial en el tumor trofoblástico posmolar. Marketing La quimioterapia con un solo agente se administra para la enfermedad no metastásica o para la enfermedad metastásica de bajo riesgo. El Analytics metotrexato y otros agentes efectivos contra los tumores malignos, en especial, la actinomicina D, se han utilizado ampliamente con considerable éxito. En algunos TRATAMIENTO . Personalization Save Accept All 17 casos, como las metástasis cerebrales, la quimioterapia se administra junto con radioterapia. Jolivet y col. reevaluaron exhaustivamente el uso farmacológico y clínico del metotrexato. En los últimos años, la tasa global de cura del tumor trofoblástico gestacional persistente de cualquier gravedad llegó a cerca del 90%. Las pacientes con tumores no metastásicos o tumores trofoblásticos gestacionales de buen pronóstico se curan casi en el 100% de los casos. En estas mujeres de bajo riesgo, la cura se logró gracias a la quimioterapia con un solo agente. Un tratamiento de este tipo disminuye la toxicidad t oxicidad grave. Se han utilizado exitosamente varios regímenes. Barter y col.comunicaron éxitos luego de administrar metotrexato por vía oral. Homesley y col. comunicaron resultados similares con la administración de metotrexato por vía intramuscular en forma semanal. Petrilli y col. hallaron que una dosis única de actinomicina D cada 2 semanas era muy eficaz para las mujeres con enfermedades no metastásicas.. Lurain y Elfstrand comunicaron resultados similares en el Brewer Trophoblastic Disease Center del Northwesteni Medical School. Un total de 253 mujeres con enfermedades no metastásicas fueron tratados con metotrexato intravenoso durante 5 días; esto se repitió cada 14 días. Se requirió un tratamiento adicional en alrededor del 10% de ellas; finalmente, todas curaron. This website stores data such as TUMOR TROFOBLÁSTICO DE ALTO RIESGO cookies to enable essential site del grupo de alto riesgo tienen un tumor trofoblástico metastásico que functionality, asLas wellpacientes as marketing, personalization, analytics. You que se cure con un solo agente quimioterápico según los siguientes esand poco probable may change your settingsde at any time enfermedad de más de 4 meses de evolución, niveles de factores riesgo: or accept the default settings. gonadotrofina sérica superiores a 40.000 mUI/mL, metástasis hepáticas o cerebrales, gonadotrofina tumor que aparece luego de un embarazo a término o quimioterapia previa sin éxito. Privacy Policy En estas mujeres, la quimioterapia combinada produjo las tasas de cura más altas, a pesar del aumento de la toxicidad. De acuerdo con Schorage y col.el régimen Marketing EMACO produce tasas de respuesta de alrededor del 90% y de supervivencia que Personalization oscilan entre el 80 y el 100%. Esta combinación utiliza etopósido, metotrexato, Analytics actinomicina, ciclofosfamida y vincristina. Save Accept All 18 PRONÓ PRON ÓSTI CO. La mujeres con enfermedades trofoblásticas malignas no metastásicas poseen un pronóstico muy bueno si la quimioterapia con un solo agente se inicia apenas se identifique la enfermedad persistente. Anteriórmente se comentaron los excelentes resultados de Lurain y col. con las mujeres del Brewer Trophoblastic Disease Center de la Northwestern University. Se administró quimioterapia para la enfermedad.persistente en el 19% de ellas; todas vivían y estaban libres de enfermedad entre 4 y 18 años más tarde. Las mujeres con enfermedades gestacionales metastásicas malignas, que se tratan en forma agresiva por medio de quimioterapia con un solo agente o con agentes múltiples, suelen evolucionar tan bien como las que tienen enfermedades no metastásicas. Las mujeres con enfermedades metastásicas de alto riesgo tienen una mortalidad apreciable que depende de los factores considerados como de "alto riesgo". Se comunicaron tasas de remisión que oscilan entre el 45 y el 65%. Los tres principales factores responsables: 1. Coriocarcinoma extenso en el momento del diagnóstico. 2. Ausencia adecuada de tratamiento inicial agresivo. 3. Fracaso de la quimioterapia utilizada. Puntuación de Brewer de los tumores trofoblásticos gestacionales Puntuación Factor Metástasis Entre 1 y 4 pulmonares metástasis y/o vaginales Metástasis diferentes de las pulmonares y/o This website stores data such as vaginales cookies to enable essentialantes site de la quimioterapia functionality, asEntre well as5 marketing, y 8 metástasis personalization, and analytics. You Más de 8 metástasis may change your settings at any time or accept the default settings. 01 2 3 OTROS TUMORES DE LA PLACENTA Privacy Policy CORIOANGIOMA (HEMANGIOMA (HEMANGIOMA). ). Marketing Se han descrito varios tumores angiomatosos de la placenta que varían bastante en su tamaño. Debido a su parecido con los componentes de los vasos sanguíneos y de Personalization la estroma de las vellosidades coriónicas, se considera c onsidera que el término corioangioma Analytics o corangioma es más apropiado para nombrarlo. Estos tumores son los únicos de carácter benigno que se alojan en la placenta. Save Accept All 19 Es muy probable que estos tumores sean hamartomas del mesénquima coriónico primitivo. Se ha informado que su incidencia sería cercana al 1%. Los corioangiomas la base de los cambios ecográficos en la placenta. Los crecimientos pequeños suelen ser asintomáticos, pero los tumores grandes pueden asociarse con polihidramnios o con hemorragia antes del parto. La muerte fetal y las malformaciones no son complicaciones frecuentes, aunque puede existir una correlación positiva con el bajo peso al nacer. Stiller y Skafish describieron un caso con corioangiomas placentarios múltiples en un feto con grupo sanguíneo A que sangró en forma aguda dentro de su madre que era del grupo sanguíneo O. La madre presentó evidencias de una hemolisis aguda sin anemia y el feto desarrolló un patrón patrón sinusoidal de la frecuencia cardíaca como el que suele observarse en la anemia grave. Nosotros hemos identificado anemias por grave deficiencia de hierro en el neonato como consecuencia de una hemorragia fetomaterna crónica asociada con corioangiomas pequeños múltiples. Los grandes corioangiomas producen una desviación arteriovenosa en la circulación fetal que puede resultar en insuficiencia cardíaca, con todas sus complicaciones. Los corioangiomas pueden producir anemia fetal aun sin generar hídrops fetal. Haak y col. describieron varios casos de anemia grave que requirió trasfusión intrauterina en un feto con corioangioma placentario que no presentaba hidropesía fetal. También se observó un fetoplacentario con un gran This website stores data such asque provocó corioangioma cookies to enable essential site coagulopatía por consumo functionality, as well as marketing, y and analytics. anemia You hemolítica personalization, microangiopática. may change your settings at any time or accept the default settings. Privacy Policy Marketing Personalization Analytics Save Accept All 20
