Luxación de cadera Urgencias traumatológicas de la pélvis y miembro inferior CONTENIDO 1. Biomecánica lesional. 2. Diagnóstico por imagen. 3. Clasificación. 4. Estrategia terapéutica. Manejo ortopédico. Tratamiento quirúrgico. Complicaciones. 5. Bibliografía. Luxación de cadera | 3 Biomecánica lesional Las luxaciones de cadera nativa es una patología poco frecuente. Suponen el 5 % de todas las luxaciones traumáticas. Se considera una emergía ortopédica, requiriendo una reducción temprana para disminuir el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Es debida a traumatismos de alta energía, como los accidentes de tráfico. Puesto que se requiere mucha energía aplicada en la cadera para luxarla. (1) La articulación de la cadera es una articulación esferoidea (enartrosis) haciendo que se una de las articulaciones más móviles del cuerpo. Aún así es una articulación fuertemente estable. Por un lado presenta una estabilidad intrínseca importante ya que más de la mitad de la cabeza femoral está cubierta por el acetábulo y el labrum acetabular. Está fuertemente al acetábulo por medio de los ligamentos (iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral y ligamento redondo) y por la cápsula articular. El ligamento iliofemoral (de Bigelow) tiene forma de Y, y se encarga de evitar la hiperextensión de la cadera, y refuerzo la capsula anterior. Es uno de los ligamentos más fuertes en el cuerpo humano, por lo que raramente se desgarra durante el traumatismo, actuando como pivote para la reducción. El ligamento pubofemoral actúa para restringir la abducción de la cadera, mientras que el ligamento isquiofemoral evita la rotación interna. El ligamento redondo, que se extiende desde la depresión de la cabeza femoral hasta la fóvea acetabular, previene el desplazamiento de la cabeza femoral. Aporta vascularización a la cabeza femoral por medio de la arteria foveolar (rama de la arteria obturatriz). El resto de aporte vascular proviene de las arterias femorales circunflejas, siendo el principal el suministro aportado por la arteria circunfleja medial (rama de la arteria femoral profunda). Estas continúan en los vasos retinaculares subcapsulares que están en riesgo de lesionarse durante al luxación. (2) Las luxaciones de cadera son debidas a lesiones de alta energía, en las que se genera una carga axial trasmitida desde la rodilla, que asciende de distal a proximal y que atraviesa la articulación de la cadera. Dependiendo de la posición del fémur respecto de la pelvis en el momento del traumatismo, va a condicionar cada uno de los tipos de luxaciones. Las luxaciones anteriores pueden producirse en accidentes de tráfico, en caídas desde una altura o secundaria a un golpe en la espalda de un paciente en cuclillas. Son menos frecuentes 10-18%. La cadera se encuentra abducida y en rotación externa, haciendo que el cuello femoral choque con el borde acetabular y se desplace por delante desgarrando la cápsula anterior. En función de la flexión de la cadera, condicionará una luxación anterior superior o inferior. En estos casos puede haber un compromiso del paquete neurovascular femoral. Las luxaciones posteriores clásicamente se asocian a traumatismo contra el salpicadero del coche, en accidentes de tráfico. Son más frecuentes 90%. Existe un impacto de la rodilla flexionada con la cadera en aducción y flexión. Estas luxaciones pueden asociarse con fracturas del borde posterior del acetábulo. Cuando no existe fractura suelen ser debidas a que la cadera está en una posición neutra o aducida. Estos casos pueden asociar lesión del nervio ciático, dado el desplazamiento posterior, así como facturas de la pared y/o columna posterior del cotilo, lesiones del cartílago articular, fracturas de la cabeza femoral, etc. (3) Lo primero que se tiene en cuenta, es que son lesiones causadas por traumatismos de alta energía, con lo que con alta frecuencia presentan lesiones asociadas: traumatismo pélvico, torácico y/o abdominal. Estas pueden alcanzar hasta una tasa de 70-90%. Por lo que se debe proceder a una evaluación exhaustiva mediante la aplicación de los principios de soporte vital avanzados, que permita un adecuado diagnóstico y manejo las lesiones que amenazan la vida del paciente. El paciente con una luxación de cadera refiere dolor muy intenso en la cadera y con limitación completa del movimiento. Se aprecia una aparente deformidad del miembro afectado. Esta deformidad puede pasar desapercibida en los casos de lesiones concomitantes en la extremidad ipsilateral (Factura de fémur o tibia y peroné). Aquellos pacientes que presentan una luxación anterior de la cadera presentan un ligero acortamiento del miembro. Si presenta una luxación superior, la cadera estará extendida y rotada externamente, mientras si es inferior, la cadera puede aparecer flexionada, abducida y girada externamente. En estos casos la cabeza femoral puede ser palpable; en la vecindad de la espina ilíaca anterosuperior o en la ingle, respectivamente. En las luxaciones posteriores, la extremidad afectada presenta clásicamente un acortamiento, aducción y rotación interna (posición bañista sorprendido). Asocia frecuentes lesiones musculo-esqueléticas, con un riesgo de un 10-14% de lesión del nervio ciático. La valoración neurovascular debe aplicarse de manera cuidadosamente en la evaluación inicial y durante el seguimiento, dado el riesgo de lesión del nervio ciático y de las estructuras neurovasculares femorales. Luxación de cadera | 4 Diagnóstico por imagen Ante la sospecha de una luxación de cadera, se debe proceder a realizar una proyección AP de Pelvis, una proyección Inlet y Outlet de pelvis, así como una proyección de Judet. Esto dará una orientación sobre la dirección de la luxación y la presencia de fracturas asociadas. A pesar de ellos, siempre es necesario realizar un TAC de pelvis para confirmar la luxación, valorar la presencia de fragmentos óseos o fracturas acetabulares o de la cabeza/cuello femoral, que puedan impedir la reducción adecuada de la cadera. Por otro lado debe realizarse siempre una TC tras la reducción. Esta informará si la reducción es congruente, si presenta fragmentos óseos articulares o fracturas asociadas (pared posterior, cotilo, cabeza y cuello femoral). La RMN es útil para valoración del estado del cartílago en caso de persistencia de dolor, tras el tratamiento agudo. • Clasificación Pipkin de fractura-luxación de la cadera: -- Tipo I: luxación posterior de la cadera con fractura de la cabeza femoral distal a la fóvea central. -- Tipo II: luxación posterior de la cadera con fractura de la cabeza femoral por encima de la fóvea central -- Tipo III: tipo I o tipo II con fractura asociada del cuello femoral. -- Tipo IV: tipo I, II o III con fractura asociada del acetábulo. • Clasificación de Rowe-Lowell para las luxaciones centrales: -- No desplazadas. -- Fractura de la pared interna. -- Fractura del techo acetabular. -- Fracturas en estallido del acetábulo. Clasificación Se puede clasificar las luxaciones en función de la dirección que presentan. Luxaciones anteriores (superior o inferior), posteriores y centrales (asociadas a Fracturas de cotilo). Se suelen emplear 3 sistemas de clasificación: • Clasificación de Epstein de la luxación anterior de cadera: -- Tipo I: luxaciones superiores (incluyen púbica y subspinosa). »» IA: sin fracturas asociadas. »» IB: asociada a fractura de la cabeza o cuello femoral. »» IC: asociada a fractura del acetábulo. -- Tipo II: luxaciones inferiores (incluyen obturador y perineal). »» IIA: sin fracturas asociadas. »» IIB: asociada a fractura de la cabeza o cuello femoral. »» IIC: asociada a fractura del acetábulo. • Clasificación de Thompson-Epstein de la luxación posterior de cadera: -- Tipo I: luxación simple con o sin fractura insignificante de la pared posterior. -- Tipo II: luxación asociada a un único fragmento de pared posterior grande. -- Tipo III: luxación asociada a un fragmento conminuto de la pared posterior. -- Tipo IV: luxación con fractura de la pared o techo acetabular. -- Tipo V: luxación con fractura de la cabeza femoral. Estrategia terapéutica Manejo ortopédico Es muy importante proceder a una reducción de la luxación, sobre todo si no es una luxación complicada, lo más precoz posible para minimizar el riesgo de complicaciones. Un retraso en la reducción se ha asociado a mayor riesgo de necrosis avascular de cadera. Se ha visto que en aquellos pacientes en los que se procede a una reducción cerrada pasadas las 6 horas de la lesión, tienen una mayor tasa de necrosis avascular de la cadera. Esta se debe realizar de manera cerrada o abierta, lo antes posibles. Se han descrito diferentes técnicas cerradas, las cuales recomendables realizar en quirófano, bajo anestesia genera con correcta analgesia y relajación. Todas se basan dar tracción longitudinal de manera gradual mientras el ayudante estabiliza la pelvis, añadiendo rotación hasta que se produce la reducción. Metodo de Bigelow Describió un método en 1869 para las luxaciones posteriores consistente en la aplicación tracción continuada, durante la siguiente secuendia de movimeintos: flexión completa de la cadera, después abducción y rotación externa suave, posteriormente extensión completa de la cadera y rotación interna hasta dejarla en neutro. El método inverso de Bigelow para la reducción de las luxaciones anteriores consiste tracción longitudinal, aducción, rotación interna seguida de extensión y neutralización de la cadera. Se han descrito fracturas iatrogénicas mediante esta técnica. Luxación de cadera | 5 Método de Allis Describió en 1895 su método el cual consiste en colocar al paciente en decúbito supino. Mientras se estabiliza la pelvis, se aplica tracción gradual en línea mientras se flexiona la cadera y rodilla. Posteriormente se realizan movimientos suaves de rotación con ligera aducción, hasta que la cabeza salte por el acetábulo. Método de Stimson Publicada por primera vez en 1900, consiste en colocar en decúbito prono al paciente con las piernas colgando del extremo de la camilla. Mientras se estabiliza la pelvis, con la cadera y rodillas flexionadas a 90º se tracciona en eje del fémur o se presiona directamente sobre la cabeza femoral. Otros métodos más actuales son el descrito por Rochester, que consiste en colocar el antebrazo del cirujano debajo de la rodilla flexionada, empleándolo como punto de apoyo, mientras se aplica tracción continua y rotación controlada. El ayudante estabiliza la otra rodilla sujetando el tobillo. El método de Mayra y Samuel, donde el paciente se coloca en decúbito supino al borde del extremo de la camilla. En cirujano se coloca el miembro afectado sobre su hombro, traccionando hacia debajo de la tibia, mientras aplica aducción, ejerciendo una fuerza anterior de la cadera. Una vez procedido a la reducción cerrada de la cadera, se debe comprobar la estabilidad de esta. Esta consiste en flexionar la cadera 90º, aplicar rotación interna, aducción y compresión posterior. Deben anotarse en que grados serian capaces de volverla luxar. Se recomienda colocar una tracción transesqueletica distal en fémur sobre todo en luxaciones inestables. Debe realizarse posteriormente un control con TC para confirmar que la reducción sea concéntrica, que no presente lesiones óseas asociadas o fragmentos incarcerados intra-articularmente. Existe una importante controversia a la hora de proceder en el postoperatorio tras una reducción de la cadera. Clásicamente se procedía a mantener una tracción transesquelética durante 4 semanas y evitar la carga hasta la 6ª semana. Actualmente se está tendiendo a aplicar protocolos que conlleven a una menor inmovilización junto con una fisioterapia precoz. En los casos en los que se ha conseguido una reducción cerrada estable dentro de las primeras 6 horas, se recomienda inmovilización menos de dos semanas, antes de iniciar movilización completa. Se deben realizar ejercicios suaves para evitar adherencias intra-articulares, evitando los movimientos extremos hasta la 6ª-8ª semana. En los casos de movilización precoz, se autoriza la sedestación a lo largo de los primeros días, autorizándose carga parcial progresiva, siendo completa a la 6ª semana. (4) Luxación de cadera | 6 Tratamiento quirúrgico Las indicaciones son: 1. Luxación de cadera irreductible. 2. Reducción incongruente de la articulación de la cadera. 3. Fragmentos interpuestos (hueso o cartílago) dentro de la articulación de la cadera. 4. Inestabilidad de la cadera tras la reducción. 5. Luxación de cadera asociada a una fractura del cuello femoral. 6. Fragmento grande desprendido de la cabeza femoral. El abordaje elegido para cada caso depende de la dirección de la fractura, las lesiones asociadas y las preferencias del cirujano. En el caso de presentar fracturas asociadas estas deben ser reducidas y fijadas en el mismo acto de la reducción abierta. Si se encuentra ante fracturas de la cabeza femoral, se recomienda retirar aquellos pequeños fragmentos osteocondrales no viables, mientras que los grandes fragmentos se reducen y se fijan mediante tornillos de esponjosa sin cabeza. Para las luxaciones anteriores se suelen emplear el abordaje anterior de Smith-Petersen o el anterolateral de Watson-Jones. Permite un acceso muy bueno para la reducción y fijación de fracturas de cabeza femoral, ya que suelen ubicarse a nivel anteromedial o unidas al ligamento redondo. En las luxaciones posteriores complejas se prefiere acceder a través del abordaje de Kocher-Langenbeck, permite evaluar defectos osteocondrales de la cabeza femoral, retirar cuerpos libres y reducir y fijar fracturas de la pared posterior del cotilo. La presencia de pequeños fragmentos óseos sueltos puede condicionar daños en la superficie articular. Si se disponen en la fóvea puede no ser necesaria su retirada. En función de la localización de los mismos, se puede abordar por un vía anterior o posterior, o bien mediante artroscopia. En caso de interposición de tejidos blandos o fragmentos óseos que impidan una reducción congruente deben ser tratados mediante cirugía, ya sea para su reparación o extirpación. (6) Complicaciones Son múltiples las complicaciones que pueden presentarse tras una luxación de cadera. En cuanto a su presentación se pueden clasificar en inmediatas, a corto o largo plazo. La lesión del nervio ciático es una complicación seria presente en un 10-20% de los casos. Esta tasa aumenta en caso de lesiones óseas. Debe valorar el estatus neurológico previo a la reducción y tras la misma, ya que este puede quedar atrapado. Presenta una tasa de recuperación del 70%, aunque depende de la gravedad de la lesión. Está indicada la revisión del nervio en caso de empeoramiento del estatus neurológico tras la reducción. Las complicaciones a corto plazo pueden ser el dolor inguinal y la pérdida de movilidad; así como las relacionadas con la reducción abierta, como son la infección, el sangrado o la trombosis venosa profunda. Se consideran complicaciones a largo plazo la necrosis avascular, la artrosis de cadera o la osificación de cadera. La necrosis avascular tiene una tasa del 5% en reducciones temprana y del 50% en las superiores a las 6h. Puede ser debido a la lesión de los vasos circunferenciales y a la isquemia de la cabeza femoral mientras permanece luxada. No parece influir la carga precoz en su aparición, pero si el intento de reducciones. La artritis postraumática se presenta en un 25% de los casos. Es más frecuente en luxaciones posteriores. Aumenta al 50% en caso de fracturas de la cabeza femoral. Está relacionada con la severidad inicial del traumatismo, de la lesión de los condrocitos y de la pérdida de congruencia articular. La osificación heterotópica se presenta principalmente con luxaciones posteriores, que incluyen fractura de la pared posterior, o en luxaciones anteriores que emplean un abordaje anterior para e tratamiento de fractura de la cabeza femoral. Para su tratamiento se suele emplear indometacina y radioterapia. (4) El mayor factor pronóstico es el tiempo de reducción. Se podrían clasificar este en función de la siguiente secuencia. Luxación simple posterior > Luxación simple anterior > luxación posterior con fractura de la pared posterior > Luxación con fractura de cabeza femoral. Bibliografía 1. Sanders S, Tejwani N, Egol KA. Traumatic hip dislocationea review. 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