Instrumentos para detección de problemáticas en salud mental y conductas de riesgo. Ps. Mg. Cecilia Cisternas La escuela • Los establecimientos educacionales se han transformados en escuelas promotoras de la salud (OMS, 2004); es decir, en comunidades educativas que apoyan la dignidad, el bienestar individual y colectivo además de ofrecer múltiples oportunidades de crecimiento y desarrollo para niños y adolescentes, dentro del contexto de aprendizaje y éxito para la comunidad escolar, incluidos docentes, estudiantes y sus familias. Intervenciones preventivas en salud mental • Se ha demostrado que las intervenciones preventivas en salud mental permiten eliminar o reducir riesgo de ocurrencia de psicopatología de inicio temprano (Araya et al., 2011; Forness et al, 2000; Serna, Lambros, Nielsen & Forness, 2002; Weare & Nind, 2011). • De hecho se menciona que muchos de los trastornos psicológicos y conductuales manifestados en la adultez, al ser pesquisados en sus etapas iniciales -es decir cuando aún no se ha desarrollado el trastorno proporcionan un espacio clave para la prevención e intervención. • Por otra parte el implementar estrategias preventivas de salud mental en las escuelas produce un aumento de habilidades sociales y emocionales, disminución de comportamiento disruptivo y mejora en el rendimiento académico de los estudiantes. • Se ha visto que los resultados positivos en la mejora de las calificaciones están de la mano con el desarrollo de competencias emocionales y sociales. Importancia de la detección de conductas de riesgo • Es importante identificar aquellos niños y niñas que presentan conductas de riesgo como agresividad, timidez, bajos logros académicos, problemas de atención y concentración que afectan su adaptación escolar y su bienestar psicológico. • Gracias a esta pesquisa es posible identificar conductas de riesgo que han sido evaluadas como predictoras de trastornos mentales futuros (Werthamer-Larsson, Kellam & Wheeler, 1991; Guzmán et al., 2011; Murphy et al., 2014). • Estudios muestran que los estudiantes identificados en riesgo en salud mental obtuvieron peores resultados académicos en el SIMCE que aquellos que no estaban en riesgo (Guzmán et al., 2011). Los autores concluyen que los niños/as con riesgo en salud mental, basados en pesquisas que miden el funcionamiento psicosocial general o de salud mental (O’Connell, Boat & Warner, 2009), tienen bajos resultados en pruebas académicas estandarizadas cuando son comparados con niños/as que no tienen riesgo en salud mental. ¿Qué instrumentos conocemos? • Cuales aplicamos? • Quienes lo aplican? • Con que objetivo? • Que hacen con los resultados obtenidos? Es importante • Para poder llevar a cabo una detección temprana de los trastornos mentales en niños/as, se debe identificar la presencia de factores de riesgo de forma objetiva. • Este hecho, muestra la necesidad de uso de instrumentos estandarizados en instituciones que estén en contacto con niños/as, como escuelas, espacios que reúnen características óptimas para mantener un control del desarrollo en salud mental. Instrumentos Estandarización Normalidad/anormalidad Medición objetiva Avances • Instrumentos validados para detectar problemáticas de salud mental y conductas de riesgo y su forma de aplicación. TOCA– R (Teacher Observation of ClassroomAdaptation – Revised) • Este cuestionario está basado en el modelo teórico de salud mental de Sheppard Kellam y fue diseñado para realizar estudios de carácter epidemiológico. Se aplica a profesores con el fin de evaluar el riesgo y problemas de salud mental en niños escolares, en distintas áreas de desarrollo. Evalúa tanto conductas positivas como negativas. Historia • El cuestionario TOCA-R fue diseñado por el Dr. Sheppard Kellam para realizar estudios de carácter epidemiológico, evaluando el riesgo que tenían niños y adolescentes escolares en presentar problemas de salud mental. • En el año 1993, Syraqyan & Mores adaptaron el cuestionario para ser aplicado en población chilena, modificando los 7 ítem y agregando 6 ítem además de realizar algunos ajustes en las instrucciones de administración (George et al., 2004), obteniéndose la versión del TOCA-RR Historia • Actualmente, este instrumento es utilizado por el programa público Habilidades para la Vida (HpV) de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), permitiendo identificar a aquellos niños con factores de riesgo y conductas desadaptativas que se encuentran asociados con problemas de salud mental y con una mayor probabilidad de presentar desórdenes psiquiátricos y conductas riesgosas en la adolescencia. Versión TOCAR – RR. Historia • En el año 2014, se realizó un estudio de actualización y validación de las propiedades psicométricas del instrumento, obteniendo de esta forma la versión actual denominada TOCA-RR-CL. • El TOCA-RR-CL quedó compuesto por 31 ítems y cuatro nuevos factores: “Agresividad e Hiperactividad”, “Cognición y Aprendizaje”, “Contacto social” y “Madurez emocional”. Agresividad e Hiperactividad Aceptación de la Autoridad Nivel de Actividad. Cognición y Aprendizaje Atención y Concentración Logros Cognitivos TOCA-RR-CL FACTOR TOCA-RR-CL FACTOR RIESGO DESCRIPCIÓN CONDUCTA FACTOR/ESCALA ABREVIACION AGRESIVIDAD E HIPERACTIVIDAD AH Agresividad, desobediencia e hiperactividad COGNICIÓN Y APRENDIZAJE CA CONTACTO SOCIAL CS Problemas de concentración / Baja motivación a aprender Conducta tímida MADUREZ EMOCIONAL ME Inmadurez emocional Es un niño que con frecuencia daña o hiere a otros, inicia peleas con sus compañeros, es desobediente, reacciona mal ante el fracaso, y le cuesta permanecer tranquilo. Es un niño que tiene dificultades de concentración, escasa motivación al aprendizaje y bajo desempeño escolar. Es un niño con dificultades en sostener relaciones sociales con sus compañeros, se muestra tímido y poco amistoso. Es un niño que constantemente necesita de la atención del profesor y se aferra a sus compañeros. Puntaje AGRESIVIDAD E HIPERACTIVIDAD COGNICIÓN Y APRENDIZAJE Nº ÍTEMES PTJE MÁX AH Está compuesto por 11 Itemes P5 P8 P11 P13 P18 P22 P23 P24 P26 P28 P29 11 66 CA Está compuesto por 9 Itemes P1 P4 P7 P9 P12 P15 P16 P17 P21 9 54 6 36 5 30 CONTACTO SOCIAL CS MADUREZ EMOCIONAL ME Está compuesto por 6 Itemes P6 P14 P2 P25 P30 P31 Está compuesto por 5 Itemes P3 P10 P19 P20 P27 TOTAL ÍTEMES: 31 Aplicación • Instrumento con 31 ítems. • Un examinador aplica el instrumento al profesor, (debe conocer al alumno mínimo 4 meses) • Existen percentiles validados para 1° y 3° básico (2014). • Duración 5 a 10 minutos. Tener presente antes de aplicar: • Asegurar que la sala escogida sea adecuada y que el profesor disponga del tiempo suficiente, con la tranquilidad que su curso no está solo. • Verificar que estén disponibles los nombres completos y fechas de nacimiento de todos los niños. • La aplicación se realiza por orden de lista, es recomendable utilizar el libro de clases. • Confirmar que el profesor tenga el curso a su cargo, al menos, por cuatro meses. Procedimiento. • Informar a los profesores el objetivo de la aplicación • Destinar a la aplicación del cuestionario una sala privada y sin ruido. • Acordar la duración de las aplicaciones a los profesores (dos sesiones de algo más de dos horas para un curso de aproximadamente 40 alumnos), fechas y horario. Si es necesario, considerar el reemplazo del profesor en su clase por el tiempo que dura la aplicación. Practiquemos • Con el Instrumento, piensen en algún alumno y respondamos el instrumento! Corrección: • a) CODIFICACIÓN Las siguientes preguntas del TOCA deben codificarse en forma inversa 1 -2 -4 -6 -7 -9 - 12 -14 -16 -17 -21 -25 -30 –31 • Esto implica: 123456 = 654321 Corrección • b) FACTORES: Se deben sumar los puntajes de cada factor, según los resultados de cada pregunta que los conforma AGRESIVIDAD E HIPERACTIVIDAD COGNICIÓN Y APRENDIZAJE Nº ÍTEMES PTJE MÁX AH Está compuesto por 11 Itemes P5 P8 P11 P13 P18 P22 P23 P24 P26 P28 P29 11 66 CA Está compuesto por 9 Itemes P1 P4 P7 P9 P12 P15 P16 P17 P21 9 54 Está compuesto por 6 Itemes P6 P14 P2 P25 P30 P31 Está compuesto por 5 Itemes P3 P10 P19 P20 P27 6 36 5 30 CONTACTO SOCIAL CS MADUREZ EMOCIONAL ME TOTAL ÍTEMES: 31 Corrección • c) PUNTOS DE CORTE • Los puntajes que se anotan son los que a partir de ellos, hacia arriba, es un puntaje de "riesgo" 1º BÁSICO AH CA CS ME 3º BÁSICO AH CA CS ME Percentil P75 P70 P75 P75 Percentil P75 P70 P75 P75 Hombre >o = 38 32 19 24 Hombre >o = 36 31 19 23 Mujer >o = 28 28 18 23 Mujer >o = 27 28 18 22 Interpretación • Un niño con un perfil conductual de riesgo corresponde a un niño que presenta un puntaje elevado en al menos un factor, de las distintas combinaciones posibles de factores elevados. PERFILES TOCA- Agresividad e RR-CL Hiperactivida 1º BASICO AZUL d VERDE CALIPSO Cognición y Contacto Madurez Aprendizaje Social Emocional ALTO ALTO NO ALTO ALTO NO ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO PUEDE O NO TENER UN VALOR ALTO PUEDE O NO TENER UN VALOR ALTO PUEDE O NO TENER UN VALOR ALTO AZUL PROFUNDO VERDE ESPERANZA Concentra niños tímidos, Concentra a niños tímidos, inhibidos, poco amistosos, inhibidos, poco amistosos, desobedientes , agresivos, e desobedientes, agresivos, e hiperactivos, con bajo nivel de hiperactivos, con bajo nivel de concentración concentración Además pueden necesitar afecto y No se interesan por aprender o no atención para motivarse al trabajo aprenden según sus capacidades No son capaces de trabajar solos Concentra niños desobedientes, agresivos e hiperactivos, No se interesan por aprender o no aprenden según sus capacidades No son capaces de trabajar solos Además pueden necesitar afecto y atención para motivarse al trabajo Puntúan alto en “Agresividad e Hiperactividad” y “Cognición y Aprendizaje”. No puntean alto en “Contacto Social” Pueden o no puntear alto en “Madurez emocional” CALIPSO SABIO Puntúan alto en “Agresividad e Hiperactividad” y “Contacto Social”. No puntean alto en “Cognición y Aprendizaje”. Pueden o no puntear alto en “Madurez emocional” Puntean alto en “Agresividad e Hiperactividad”, “Cognición y Aprendizaje” y “Contacto Social”. No obtiene puntajes altos en ME Reflexiones • Cuales son las principales utilidades del instrumento? • Lo podríamos aplicar en las instituciones educativas donde trabajamos? • Que nos pareció? • Lo conocían? TOCA-R • Los instrumentos de medición de la conducta del niño en el contexto escolar, como el TOCA–R, dan señales de lo que al niño le ocurre, llevan a una descripción de su comportamiento, pero no explican el por qué de lo que se está observando. • Son, entonces una primera etapa en el complejo desafío de comprender el comportamiento del niño y la niña, en el ambiente de la escuela. Necesidad de aplicar instrumentos •Es necesario la utilización de instrumentos de detección de conductas de riesgo observables, para la planificación de intervenciones psicosociales preventivas, en el ambiente escolar. Resultado cuestionario TOCA-RR • Las decisiones de intervención son basadas en los resultados de los cuestionarios de modo de vehiculizar los recursos necesarios para cada situación de acuerdo al nivel de riesgo detectado individualmente. Lo que permite planificar actividades preventivas y de derivación a atención en salud. • En el caso de la intervención preventiva, los criterios de inclusión se basan en la pesquisa de riesgo en salud mental realizada a partir del cuestionario TOCA-RR. Estrategias preventivas de salud mental • Se ha propuesto que estrategias preventivas de salud mental en la escuela que combinan intervenciones dirigidas hacia profesores y padres producen un efecto aditivo o sinérgico en el logro de resultados favorables en el corto y mediano plazo respecto a la reducción del riesgo. Pregunta • ¿A partir de los resultados obtenidos que tipo de intervención se podría realizar para apoyar a los niños que presenten conductas de riesgo? •CUESTIONARIO PEDIÁTRICO DE SÍNTOMAS PSC CUESTIONARIO PEDIÁTRICO DE SÍNTOMAS • Título Original: Cuestionario Pediatric Symptom Checklist • Autor: Jellinek y cols., Hospital General de Massachussets • Fue desarrollado originalmente como un instrumento de tamizaje corto, fácil de tabular e interpretar para ser aplicado a los padres de niños de 6 a 11 años en las salas de espera de consulta pediátrica. • Contiene 33 preguntas acerca de conductas desadaptativas y problemas emocionales frecuentes en los niños, que se puntúan de 1 a 3. • Entrega un puntaje global que refleja la opinión del padre acerca del funcionamiento psicosocial del niño, que puede variar entre 33 y 99. • El PSC es un instrumento que mide la disfunción psicosocial, entendida como problemas cognitivos, emocionales y de comportamientos que presenta el niño en el hogar Resultados del cuestionario en 2014 RESULTADOS PSC-CL DISTRIBUIDOS POR SEXO. HPV 2014 CUESTIONARIO PEDIÁTRICO DE SÍNTOMAS PSC-CL - Observación de padres Mujer Hombre Total RIESGO PSC-CL Nº % Nº % Nº % S/RIESGO 17.699 64,9% 18.066 59,2% 35.765 61,9% CONDUCTA DE RIESGO 1.626 6,0% 2.966 9,7% 4.592 7,9% s/información 7.934 29,1% 9.505 31,1% 17.439 30,2% Total 27.259 100% 30.537 100% 57.796 100% CONDUCTA DE RIESGO SOBRE PSC-CL C/INF (40.357 niños) 8,4% 14,1% 11,4% Aplicación • Se aplica a padres y/o cuidadores. • Consta de 33 preguntas sobre conductas desadaptativas y problemas emocionales frecuentes en los niños (cuestionario de conductas) y por los datos de la familia. • Tiempo de demora de 5 a 10 minutos. Procedimiento • Explicar los objetivos de la aplicación. • Es fundamental explicar muy claramente que la información recogida es de carácter confidencial y que los datos se manejarán con la debida reserva. • Explicar a los padres la modalidad de respuesta de cada ítem, y lo que significa contestar “nunca”, “a veces”, “muy seguido”, según sea la frecuencia del comportamiento o conducta evaluada por cada ítem. • Se puede aplicar en reunión de apoderados. PSC: tabulación y corrección • a) CODIFICACIÓN • Las siguientes preguntas del PSC deben codificarse en forma inversa: • 6-28-29 (esto implica: 1=3, 2=2, 3=1) • b) SUMA PUNTAJES Luego de la codificación inversa de las respuestas indicadas, se deben sumar los puntajes de cada ÍTEM, obteniendo un PUNTAJE GLOBAL ÚNICO • c) PUNTO DE CORTE nivel escolar PSC-CL 1º BÁSICO 65 •Comentarios, dudas, consultas… Caso Juanito 6 años de edad, primero básico, vive con sus padres, es hijo único, madre queda embarazada a los 42 años, al nacer el pronostico de los médicos era negativo, nace con asfixia. Padre chofer de bus, madre dueña de casa. Padres pasivos en sus características personales, se observa incongruencia en pautas parentales e invalidación de la madre, la cual trata de imponerse, encontrándose alianzas entre el niño y el padre. Sin embargo los padres son preocupados por el bienestar de su hijo. Juanito Presenta comportamiento agresivo, problemas de conducta en el hogar (pataletas cuando no consigue lo que desea) y dificultad para socializar con pares. Se observa irritabilidad, impulsividad (expresado a través de gritos, golpes, rabietas), conductas oposicionistas y sentimientos de soledad y rechazo por parte de pares, lo cual manifiesta a través de agresividad hacia éstos, además se aprecia restricción de intereses, mostrándose generalmente enojado y aburrido En evaluación de WISC-V arroja una inteligencia limite. Al aplicar el cuestionario TOCA perfila en el color calipso Al aplicar cuestionario PSC a padres arroja riesgo. Calipso • Concentra a niños tímidos, inhibidos, poco amistosos, desobedientes, agresivos, e hiperactivos, con bajo nivel de concentración • No se interesan por aprender o no aprenden según sus capacidades • No son capaces de trabajar solos • Puntean alto en “Agresividad e Hiperactividad”, “Cognición y Aprendizaje” y “Contacto Social”. No obtiene puntajes altos en ME Factor protector Factor de riesgo Detección de síntomas Acciones:
