El expediente clínico psicológico y las implicaciones jurídicas de la práctica clínica

Objetivo General
Los participantes identificarán las implicaciones jurídicas
de la práctica clínica psicológica y las normativas del uso
del expediente clínico para una atención ética-profesional
y de calidad en los servicios de salud mental en el ámbito
público y privado.
Ley de Salud Mental para el Estado de Jalisco.
(04 de Enero del 2014)
• Aplicable a instituciones públicas, sociales y privadas que
planifiquen, administren y coordinen servicios de salud mental.
• Regular las bases y modalidades para garantizar el acceso a los
servicios de salud mental en el Estado de Jalisco, con enfoque a
los derechos humanos.
• Promoción, prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y fomento de la salud mental.
Ley de Salud Mental para el Estado de Jalisco.
(04 de Enero del 2014)
Obligatoriedad para que los profesionales de la salud mental
estén debidamente acreditados para ejercer sus funciones
profesionales, lo que incluye, al menos tener a la vista:
• Título profesional,
• Cédula profesional y en su caso certificados de especialización
expedidos y registrados por las autoridades educativas y
profesionales competentes
La finalidad que la autoridad y el usuario corrobore que es un
especialista en la materia.
Norma Oficial Mexicana NOM 004.SSA3-2012,
Del Expediente Clínico
• 05 de Octubre del 2010
• Consejo de Salubridad General
• Instituciones tales como la Secretaría
de Defensa, IMSS, ISSSTE, DIF
• Universidades
• Asociaciones de Profesionistas
http://www.cndh.org.mx/DocTR/2016/JUR/A70/01/JUR-20170331-NOR26.pdf
Expediente Clínico
• Garantía de la voluntad del paciente a llevar a cabo ciertos
procedimientos clínicos /quirúrgicos, se debe recabar su
consentimiento previa información de los efectos posibles.
• Titularidad del paciente sobre sus datos.
• Confidencialidad.
• La intervención (diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) se deben
de plasmar en una nota clínica.
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Expediente Clínico
• Obligatoria para el personal del área de salud y los
establecimientos de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios.
• Consultar otras NOM (por ejemplo la NOM031-SSA2-1999, para la
atención a la salud del niño).
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Definiciones
• Atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al
individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud
• Cartas de consentimiento informado: a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar más
cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos,
terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez
que se ha recibido información de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente
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Definiciones
• Establecimiento para la atención médica:
todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se
presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoriao
para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominación, incluidos los consultorios.
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Definiciones
Expediente clínico:
•
•
•
Conjunto único de información y datos personales de un paciente,
se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado,
consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos y de cualquier otra índole, en los cuales,
el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en
su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.
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Definiciones
•
Paciente: a todo aquel usuario
beneficiario directo de la
atención médica.
•
Pronóstico: al juicio médico
basado
en
los
signos,
síntomas y demás datos sobre
el probable curso, duración,
terminación y secuelas de una
enfermedad.
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Definiciones
Resumen clínico: al documento elaborado por un médico, en
el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención
médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual,
diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios
de laboratorio y gabinete
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Definiciones
Urgencia: a todo problema médicoquirúrgico agudo, que ponga en peligro
la vida, un órgano o una función y
requiera atención inmediata.
Usuario: a toda aquella persona, que
requiera y obtenga la prestación de
servicios de atención médica.
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Generalidades
Obligatoriedad de elaboración y conservación del expediente clínico.
Nombre, domicilio, del establecimiento o institución.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Comportamiento ético y profesional.
Conservación del expediente por 5 años a partir del último acto médico.
La divulgación de datos que pudieran dar a conocer la identidad del
paciente requerirá de autorización por escrito.
• La solicitud de datos mediante petición escrita del propio paciente, tutor,
representante legal o médico autorizado por los tres anteriores, incluye
datos del expediente o resumen clínico.
•
•
•
•
•
•
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Generalidades
• Obligatoriedad de proporcionar información verbal al paciente, tutor, quien
tenga la patria potestad, familiares o autoridades.
• Las notas clínicas deben contener: fecha, nombre, hora y nombre completo de
quien elaboró la nota y su firma.
• Escribirse con lenguaje técnico- médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
• Los formatos de expediente clínico podrán elaborarse por los prestadores de
servicios tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos.
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Generalidades
• Los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que
se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la
historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza
de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica.
• Personas físicas, morales, representantes legales podrán solicitar la
evaluación de conformidad respecto a la norma , ante los organismo
acreditados y aprobados
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Orden del expediente clínico
• Consentimiento informado
• Historia clínica
• Notas de evolución
• Clinimetría
• Pruebas psicométricas
• Otros documentos
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Ejemplo de carta de consentimiento informado
Lugar_________________________________________Fecha____________________________
Nombre del paciente___________________________________________________Edad______
Fecha de nacimiento__________________________________________Expediente__________
Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia
clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en
______________, al que presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las
condiciones que se transcriben a continuación.
Características del tratamiento
Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de
consulta expuestos.
El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del
marco de la psicoterapia basada en la evidencia.
Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas del
enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.
Duración y modalidad del tratamiento
•
•
•
•
El tratamiento tendrá una periodicidad indicada por el
profesional tratante.
Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, con
variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue
necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la
consulta. En este caso se acordó un plazo de ____________
meses, que puede ser modificado (extendido o acortado) en un
nuevo acuerdo, en función del grado de avance en relación al
cumplimiento de los objetivos establecidos.
La ausencia a dos sesiones seguidas sin aviso efectivo del
paciente, será interpretada como un abandono y disponer del
horario pautado, dándose por finalizado el tratamiento.
Duración y modalidad del tratamiento
• Pago de honorarios:
• La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por sesión,
cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Si por alguna razón
usted tuviera dificultades con el pago del honorario, deberá informar al
profesional dicha circunstancia
para que pueda ser tomada en
consideración. En este caso los honorarios son de $_________ por
sesión. Los mismos podrán modificarse de mutuo acuerdo durante el
transcurso del tratamiento.
• El paciente responde económicamente por el espacio pautado aunque
no concurra, salvo que haya una comunicación efectiva con el
profesional con al menos 24hs de anticipación y éste encuentre
pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.
•
Evolución del tratamiento
Podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo considere oportuno, informando
de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o
para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.
Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el paciente, cuyo límite solo podrá ser
vulnerado con causa justa de acuerdo al criterio del profesional de la salud determine que su vida corre riesgo o la
de otros y cuando previamente autoridades sanitarias, civiles o judiciales soliciten información de su caso.
El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional tratante le imparta: ínter
consulta con profesionales médicos y no médicos y eventual derivación institucional.
En caso de que el paciente no se encuentre en condiciones de decidir por si mismo, dicho consentimiento podrá ser
otorgado por un familiar o representante legal. El paciente puede revocar este consentimiento en cualquier momento
que lo considere oportuno.
SI otorgo el consentimiento
NO otorgo el consentimiento
Nombre completo y firma del paciente o del
Nombre completo y firma del profesional de la
Familiar o representante legal
Testigo 1
salud
Testigo 2
Del expediente clínico en consulta general
y de especialidad.
Historia Clínica
•
•
•
•
•
•
Interrogatorio (fecha de nacimiento, grupo
heredo-familiares, antecedentes personales
alcohol, tabaco o drogas, no patológicos,
atenciones previas de cualquier índole)
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de
otros
Diagnósticos
Pronóstico
Indicación terapéutica
étnico, antecedentes
patológicos, incluidos
padecimiento actual,
laboratorio, gabinete y
Ejemplo de una historia clínica
Datos Generales
Expediente______
Fecha______________ Hora de inicio ___ Hora de término_________
Nombre___________________________________ Sexo F ( )
M( )
Edad_________
Lugar de nacimiento __________________ Fecha de nacimiento___________________________
Domicilio_________________________________Teléfono_______________________________
Escolaridad___________________ Religión _________________Ocupación ___________________________
Estado civil_____________ Familiar responsable _______________________Parentesco _________________
Representante legal________________________ Persona o institución que lo refiere____________________
Contacto para emergencia___________________________Teléfono___________Prentesco_______________
Observaciones_____________________________________________________________________________
Motivo de consulta
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Síntomas actuales
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Antecedentes heredo-familiares
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Exploración del estado mental ( Aspecto, capacidades sensoriales, juicio, conciencia, atención, lenguaje,
memoria, afecto, estado de ánimo, motricidad, orientación)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Consumo de sustancias
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tratamientos previos
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Historia personal por etapas de vida (infancia, desarrollo, vida adulta)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ideas de muerte
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Trastornos del sueño
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Genograma
Objetivo terapéutico
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Encuadre
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Diagnóstico y pronóstico
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Indicaciones terapéuticas
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nombre y firma del Psicólogo evaluador
Ejemplo de un Resumen clínico
Nombre___________________________________________________________________
Fecha de
nacimiento__________________________Diagnóstico____________________________
Padecimiento actual________________________________________________________
Diagnóstico_______________________________________________________________
Tratamiento_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Evolución__________________________________________________________________
Pronóstico________________________________________________________________
Nombre y firma del psicólogo tratante___________________________________________
Nota de Evolución
• Se hace cada vez que el médico brinda atención al paciente ambulatorio,
quedará asentada en el expediente clínico
• Evolución y actualización
• Signos vitales (si se considera necesario)
•
•
•
•
Resultados relevantes de estudios de servicios auxiliares
Diagnóstico o problemas clínicos
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas, en caso de medicamentos información
de dosis, vía y periodicidad
Ejemplo de
evolución
una
nota
de
Nombre___________________________________________________________________________________
Fecha de
nacimiento__________________________Diagnóstico_____________________________________
Fecha de la consulta: _____________________Hora de inicio:______ Hora de término______________
S_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
O________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
A_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
P_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del psicólogo tratante
Ejemplo de una nota
de evolución
Estructura SOAP
S
O
A
P
ubjetivo
objetivo
nálisis
lan
Subjetivo
• Lo que escucha que refiere el paciente, esto es, la demanda hecha en el
momento de su llegada, y/o lo referido en la consulta que sea significativo
para el trabajo terapéutico o problema referido.
• La redacción es de forma textual, entre comillas ,se puede presentar de dos
formas:
El paciente refiere: “Me siento triste y yo no quería
venir”
O lo comentado por el paciente,
“Me siento triste y yo no quería venir” SIC. Paciente.
(Que significan lo hablado).
Objetivo
• Examen mental el cual se realiza con la observación: atención,
concentración, memoria, orientación, pensamiento, sensopercepción,
afecto, juicio e introspección.
• Este será de forma general, solo si se sospecha de daño en algún
área, se hace la anotación indicada y se aplica prueba psicométrica,
con la finalidad de corroborar diagnóstico.
Análisis
• Apreciación diagnóstica: Estará fundamentado con los elementos
de la clasificación estudiados con los aspectos subjetivos y
objetivos.
• Análisis Interpretativo: Descripción del abordaje terapéutico
• Estrategia o técnicas utilizadas
• Efectos y resultados
Plan
• Plan de Seguimiento: Propuesta psicoterapéutica para la siguiente sesión,
fecha de la siguiente cita, o razones por las cuales no es posible agendar.
• Plan Terapéutico: Técnica psicoterapéutica a utilizar en la siguiente
sesión.
• Plan Psicoeducativo: Información o acciones indicadas al paciente y/o al
familiar en relación al apego al tratamiento.
• Plan Diagnóstico: Sólo si se modifica, esto dependerá de la respuesta del
paciente al tratamiento.
Clinimetría
• Es la rama básica de la medicina que se encarga de
la identificación, especificación y medición del
fenómeno clínico humano, incluidos los diferentes
elementos que componen la relación entre el médico
y el paciente.
• A las herramientas utilizadas en la medición de este
fenómeno se les denomina índices o instrumentos
clinimétricos, que no son más que una clase de
información expresada en escalas de categorías
o variables
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1721&sectionid=115930389
Psicometría
• Conjunto de métodos, técnicas y teorías
implicadas en la medida de las variables
psicológicas, teniendo en cuenta su
especialización en las propiedades métricas
exigibles a este tipo de medidas.
(Meneses,2014)
Nota de inasistencia
• Se elaborara cuando el paciente no asista y posterior a realizar llamada
telefónica al paciente para saber el motivo de su inasistencia.
• Fecha, hora de la llamada
• Paciente: Nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, diagnóstico y código
(CIE 10).
• El diagnóstico será respaldado por la Clasificación Internacional de
Enfermedades Mentales, CIE 10.
• Especificar el motivo de la inasistencia del paciente según refiera en el
momento de la llamada.
• Se anota cual fue el acuerdo final de la llamada.
• En caso de no ser posible establecer contacto, registrar la causa (no
contestan, número de teléfono fuera de servicio, etc.)
• Al final la nota clínica deberán contener nombre completo del profesional,
numero de Cedula profesional Estatal y Federal así como la firma autógrafa,
electrónica o digital
Referencias Bibliográficas
• Diario Oficial, Secretaría de Gobernación, Norma Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012, Del expediente clínico, consultado en dof.gob.mx/nota
detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012
• Guía para la elaboración de la nota clínica de psicología con estructura
SOAP, Instituto Jalisciense de Salud Mental, s/f
• Periódico Oficial del Estado de Jalisco , Guadalajara, Jalisco, 2015, tomo
CCCLXVIII, Ley de salud mental para el Estado de Jalisco, consultado en
http://congresojal.gob.mx/bibliotecavirtual/legislacion/Leyes/Ley%20de%20
%salud%del%Estado%20de%Jalisco.doc
• https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1721&sectio
nid=115930389