HISTORIA CLÍNICA NIÑOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha de entrevista Nombre Edad Años ( ) meses ( Fecha de nacimiento Año ( ) mes ( ) ) días ( ) día ( ) Lugar de Nacimiento Género Masculino ( ) Femenino ( ) Nivel académico y grado que cursa Remitido por Motivo Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Lenguaje ( ) Otro ( ) Problema de Descripción del problema Actitud de la familia ante el problema ¿A qué lo atribuyen los padres? ¿Como ha ido evolucionando? ¿Como han intentado solucionarlo? ¿Durante cuánto tiempo ha persistido el problema? ¿Cuándo se percató del problema? ¿Ha observado cambios en la conducta? ¿Ha observado cambios en las capacidades? ¿El niño está recibiendo algún medicamento o ¿Cuál? tratamiento? ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Datos de los padres. Nombre padre del Vive ( ) Edad Falleció ( ) Causa de la muerte Escolaridad Ocupación Estado general de salud Defectos físicos Problemas de lenguaje Otro Estabilidad emocional Vicios Fumar ( ) Tomar ( ) Drogas ( ) Otro ( ) Frecuencia Nombre de la madre Vive ( ) Edad Falleció ( ) Motivo Escolaridad Edad Ocupación Estado general de salud Defectos físicos Problemas de lenguaje Otro Estabilidad emocional Vicios Fumar ( ) Tomar ( ) Drogas ( ) Otro ( ) Frecuencia Estado civil Casados ( ) Separados ( ) Viudo (a) ( ) Unión libre ( ) Divorciados ( ) Ambos ausentes ( ) Madre soltera ( ) Padre soltero ( ) Con quien vive el niño 2. Datos de los hijos/ personas que conviven con el niño Nombre Edad Escolaridad/ocupación Estado de salud 3. Convivencia Tiempo que la madre dedica a la familia Tiempo que el padre dedica a al familia Describa la relación padre-madre Describa la relación padre-hijo Describa la relación madre-hijo Describa la relación hermanos hijo Describa la relación dl niño con otros familiares 2 Quien se hace cargo del niño el tiempo que permanece en casa 4. Antecedentes patológicos familiares Diabetes ( ) Tuberculosis ( ) Meningitis ( ) Deficiencia mental ( ) Encefalitis ( ) Epilepsia ( ) Hipoacusia ( ) Trastornos Mentales o psiquiátricos ( ) Sífilis ( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Otro ( ) ¿Cuál? Parentesco ANTECEDENTES PERSONALES 1. Evolución del embarazo Numero de embarazo de la madre: Abortos: Causa: Embarazo deseado: si ( ) no() Planeado: Si ( ) No ( ) Gesta número: Actitud de la madre ante el embarazo Actitud del padre ante el embarazo ¿La madre padeció?: Nauseas ( ) Sangrado ( ) Erupciones ( ) Cefalea ( ) Irritabilidad ( ) Hipotens. Arterial ( ) Anemia ( ) Varicela ( ) Albumina ( ) Fiebre ( ) Mareo ( ) Dolor abdominal Intoxicaciones Gripa ( ) ( ) Estrés ( ) Hipert. Arterial ( ) Leucemia ( ) Rubeola ( ) Transp. Riñón ( ) Traumatismo ( ) Vomito ( ) Amenaza de aborto ( ) Toxoplasmosis ( ) Amigdalitis ( ) Trastornos emocionales ( ) Cardiopatía ( ) Sarampión ( ) Transp. Hígado ( ) Incompatibilidad Sanguínea ( ) Infecciones. ( ) Tipo. En caso de haber padecido alguna enfermedad, describa el cuadro. ¿Estuvo expuesta a? : Traumatismos Radiaciones Accidentes Describa: ¿Se le administro algún medicamento durante el embarazo? 2. Si ( ) ¿Cuál? No ( ) Parto Prematuro: No ( ) ¿Ruptura previa de la fuente? Lugar del parto Casa ( ) Tiempo de trabajo de parto Si ( ) núm. Semanas Si ( ) No ( ) Hospital ( ) A término ( ) Núm. De semanas ¿Cuanto tiempo antes del parto? Otro. ¿Cuál? Observaciones 3 Método de anestesia General ( ) Tipo de parto Normal ( ) Complicaciones Bloqueo ( ) Inducido ( ) Sufrimiento fetal ( ) Presentación fetal Ninguno ( ) Psicoprofilactico ( ) Cordón umbilical ( ) Dorsal Retardado Incubadora Tiempo Peso Presentó Tiempo Oxigeno APGAR Ictericia Fórceps ( ) Otro ( ) Podálica Espontaneo Requirió Cesárea ( ) Factor RH ( ) Cefálica Llanto Vaginal ( ) Talla Hipoxia Cicatrices Deformaciones Descripción 3. Desarrollo del niño ALIMENTACIÓN Describa la conducta que se observo durante el momento de la lactancia y/ o artificial ¿Tomó pecho? Si ( ) ¿Hasta cuando? ¿Tomó biberón? No ( ) Si ( ) ¿Hasta cuando? Manifestó dificultad para Tipo de apetito No ( ) Succionar ( ) Problemas de alimentación: Motivo Deglutir ( ) Bueno ( ) Problemas digestivos Motivo Exagerado ( ) Diarrea ( ) Al privarse del seno materno ( ) Escaso ( ) Estreñimiento ( ) Al suprimir el biberón ( ) Vomito ( ) Para aceptar alimentos sólidos ( ) Dificultad de masticación ( ) ¿De qué manera se suprimió el pecho y / o biberón? MOTRICIDAD Y LENGUAJE Edad a la que: Sostuvo la cabeza ¿Caía con frecuencia? Edad en la que: El lenguaje actual de su hijo es Se sentó Gateó ¿Lograba mantener el equilibrio? Primer diente Bueno ( ) Se paró solo ¿Sube y baja con ayuda? Primeras palabras Regular ( ) Ha tenido regresiones en el lenguaje Si ( ) ¿Cuándo? Primeros pasos ¿Sube y baja solo? Primeras frases Pobre ( ) Caminó solo Dice su nombre Presenta alguna dificultad ( ) No ( ) 4 CONTROL DE ESFINTERES Edad en la que controlo esfínteres Diurno nocturno Método utilizado: ¿Hubo alguna regresión? Si ( ) ¿Cuándo? No ( ) ADAPATACIÓN SOCIAL ¿A que edad asistió a: Guardería ¿Cómo fue su adaptación al Jardín de niños? Jardín de niños Adecuada ¿Asiste regularmente? Inadecuada Si ( ) No ( ) Otro ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Su comportamiento social es?: Obediente ( ) Extrovertido ( ) Sociable ( ) Tímido ( ) Introvertido ( ) Berrinchudo ( ) Agresivo ( ) Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( ) Otro Dependiente ( ) Miedoso ( ) ADAPTACION GENERAL Juegos preferidos: Conducta durante el juego Describa ¿Qué hace el niño durante sus horas libres? Actitud de los padres ante las conductas y travesuras del niño: Madre Actitud Padre Hostilidad (castigo) Afecto (comprensión) Restricción (regaños) Permisibilidad (no impedir) Indiferencia (no se le hace caso) Inconsistencia ( excesivo cambio de opinión Sobreprotección ( exagerado paternalismo) Formas de castigo : Corporal Amenazas Verbal Encierro Explicaciones Privaciones 5 Otro Actitud del niño hacia la disciplina y castigos: Aceptación ( ) Indiferencia ( ) Oposicionismo ( ) Agresividad ( ) Otra ¿Premios y recompensas utilizadas para estimular la conducta del niño? Describa cómo es el niño física y emocionalmente: ¿El niño ha presentado algunas de estas conductas con mayor frecuencia? Berrinches ( ) Mentir en exceso ( ) Agresividad ( ) Llanto excesivo ( ) Orinarse en la cama ( ) Rechazo de alimentos ( ) Exceso de alimentación ( ) Morderse las uñas ( ) Succión del pulgar ( ) Otro Masturbación ( ) Actitud de los padres: ¿Actualmente tiene incidentes? Si ( ) No ( ) Frecuencia: ¿Causa aparente? LATERALIDAD Zurdo ( ) Diestro ( ) No definida ( ) SUEÑO Horario de sueño Diurno Nocturno ¿Con quien duerme? ¿Por qué? ¿En donde duerme? Presenta Pesadillas ( ) ¿Precisa luz para dormir? Terrores nocturnos ( ) Sonambulismo ( ) Sueño intranquilo ( ) Rechina dientes ( ) Reacción de los padres ante alguna de estas manifestaciones: HISTORIA MÉDICA Vacunas de la infancia Todas ( ) No ( ) ¿Por qué? Operaciones Edad Padecimientos que ha tenido el niño: Convulsiones Problemas de audición Problemas de estomago Problemas de riñón Glándulas del cuello Inflamadas Diarreas Hernia Bajo peso Problemas en la piel Pie plano Deformación de los huesos Asma Deficiencias visuales Anemia Problemas del corazón Dolor de cabeza Deficiencias pulmonares y bronquiales Estreñimiento Problema Ojo-oído-garganta Alergia por alimentación Alergia por alimentación Otro: 6 Indique los tratamientos y si actualmente persiste o ha superado el padecimiento: ¿Se han suscitado hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño? Muertes Accidentes Enfermedades Cambio de casa Cambio de cuidad Otro: Comentarios finales. Asistieron padre ( ) madre ( ) Ambos ( ) Otro ( ) ¿quien? 7
