INTRODUCCIÓN. Condiciones generales para iniciar el examen físico. Valoración de la piel y el tejido celular subcutáneo. Valoración de la articulación, valoración muscular y valoración ósea. 1. Recibir al paciente. 2. Entrevistar al paciente para la recogida de datos (anamnesis). 3. Exploración visual de la piel. Se realizará en un recinto cerrado que guarde la intimidad del paciente, en un box. El box debe tener ciertas características que nos facilite el trabajo con el paciente y, que, a la vez, proporcione tranquilidad y comodidad a nuestro paciente. Estas características son: Debe haber una buena iluminación que nos permita observar la piel con claridad. El ambiente ha de ser cálido en invierno y fresco en verano para que el paciente esté cómodo. Debemos procurar que el paciente no pase frío ni calor. También debemos tener en cuenta que el paciente se encuentra en una posición estática y es más susceptible al frío que nosotros, que nos encontramos en continuo movimiento. Aplicación de una manta-toalla que recubra al paciente lo máximo posible. Es preferible calentarla previamente. La aplicaremos durante unos dos minutos aproximadamente. La clínica debe oler a las esencias de los productos que aplicamos. Debe de ser un olor agradable y natural (no aplicar ambientadores). Debemos llevar a cabo una serie de medidas higiénicas, como mantener la clínica limpia y cambiar las sábanas/papel en presencia del paciente. Ha de ser un lugar tranquilo y aislado de ruidos. Para realizar la exploración visual pediremos al paciente que se desvista (únicamente se quitará la ropa de la parte a tratar) y se tumbe en la camilla. No debemos obligar al paciente a quitarse la ropa si no quiere. Para que se desvista, nos salimos fuera del box unos dos minutos y al volver lo cubrimos con una toalla, dándole la posibilidad de mantener su intimidad. Es importante saber que al realizar la observación siempre debemos seguir un orden riguroso (de craneal a caudal o de caudal a craneal). Una vez en la camilla, lo primero que valoramos es el tejido celular subcutáneo. VALORACIÓN DE LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: La piel comprende varias capas (epidermis, dermis, hipodermis y tejido subcutáneo). El examen visual tiene un carácter subjetivo y nos puede engañar, no es 100% fiable. Además, requiere que al paciente esté lo suficientemente desvestido para observar la zona afectada y las zonas adyacentes. También podemos comparar la zona afectada con la otra parte del cuerpo de nuestro paciente. La iluminación ha de ser buena para que nos permita ver la piel con claridad. Al hacer una valoración debemos tener en cuenta: -Pilosidad (vello corporal): Es variable en función del individuo. Si la cantidad de vello es excesiva puede dificultar nuestro trabajo. La aparición de vello en zonas del cuerpo donde antes no lo había significa que la actividad celular de esa región está activada, por lo que deberíamos remitirlo urgentemente al médico (ya que podría tratarse de una enfermedad oncológica). -Color de la piel: Depende de la presencia de melanina en la epidermis y la hemoglobina de los glóbulos rojos que circulan por los vasos sanguíneos situados en la dermis. Tanto la palidez facial como la rojez de los pómulos son signos de problemas vasculares. La hipervascularización de cualquier zona provoca su enrojecimiento. La palidez de cara puede denotar anemia. -Volumen: Determinados tejidos cutáneos y subcutáneos son especialmente extensibles y permiten la infiltración o el estancamiento de diferentes líquidos. Una articulación se defiende de una agresión expulsando líquido sinovial que produce un aumento del volumen de esta zona (inflamación) e imposibilita la movilidad de pie (como mecanismo de defensa). -Grosor de la piel: Existen zonas del cuerpo donde la piel es más fina y otras zonas donde es más rugosa. Debemos tener en cuenta esta característica para poder detectar posibles anomalías. -Humedad y temperatura de la piel. Según el grado de humedad la piel puede estar seca, ligeramente húmeda, mojada o viscosa. En las zonas con más tendencia a la sudoración (por ejemplo, las axilas), la piel suele ser más húmeda. También existe otro factor que influye, que son las secreciones de las glándulas sudoríparas o sebáceas que proporcionan a la piel un aspecto graso. -Observar si existen heridas, llagas, cicatrices, alguna escarificación, … -Valorar los pliegues de flexión de nuestro paciente. Estos pliegues se localizan en zonas de flexión (pliegue del codo, rodilla, axilas, subglúteo, muñecas,). -Formaciones diversas: lunares, verrugas, quistes y una serie de formaciones venosas como las arañas vasculares o los puntos rubís (cabos de venas). También podemos encontrarnos con petequias (puntuales y pequeñas) y equimosis (de mayor extensión), que se tratan de extravasaciones de sangre a nivel de los capilares. PALPACIÓN Y MOVILIDAD DE LA PIEL. Características que debemos apreciar al realizar un pliegue cutáneo: Extensibilidad Elasticidad Espesor Consistencia Movilidad de la piel con respecto a los tejidos subyacentes VALORACIÓN ARTICULAR: Para realizar la valoración articular seguiremos los mismos pasos que para cualquier otra valoración: Observar. Inspeccionar visualmente si hay un aumento del volumen de la articulación, un eritema (aumento de la coloración de la piel) o una deformación de la articulación. Lo compararemos siempre con la parte homóloga. Palpación. Podemos también palpar la articulación para evaluar si hay un derrame articular que provoca un aumento del volumen, evaluar la temperatura, la sensibilidad dolorosa o si al movimiento produce crepitaciones (sonidos producidos al mover una articulación). Medición del ángulo articular. Se realiza mediante la medición del ángulo que forman dos piezas óseas que se mueven. Para ello se va a utilizar el goniómetro o artrómetro universal, aunque también se puede utilizar otros métodos para tomar medidas universales como la cinta métrica o el péndulo. Tomaremos medidas angulares con respecto a una posición de referencia que corresponde a la posición anatómica. Estas medidas nos sirven para valorar el grado de movimiento del paciente. Existen varios tipos de goniómetros: o o o o o Goniómetro universal o artrómetro. Se trata de dos varillas que se unen en un eje. Dicha unión forma un círculo graduado de 0º-360º o un semicírculo graduado de 0º-180º. Una de las dos ramas permanecerá fija mientras la otra se mueve. Goniómetro basado en el principio de la irradiación permanente de la vertical. Goniómetro que utiliza una desviación magnética. Se trata de un brazo al cual le ponen una brújula. Goniómetro eléctrico. Proporciona una señal en un papel milimetrado. VALORACIÓN MUSCULAR: 1. Observar la musculatura 2. Valoración palpatoria: en sí, el aspecto y la forma del músculo. -Ejerciendo una serie de presiones-depresiones con los dedos. Puede realizarse con la yema de uno o varios dedos o con toda la superficie de la mano. -Presionar con las yemas de los dedos sobre el músculo y deslizar los dedos transversalmente respecto del eje muscular longitudinal. Podemos medir la musculatura midiendo la fuerza muscular, ya que de esta manera podemos ver la capacidad del músculo para contraerse. Podemos valorar el grado de movimiento de nuestro paciente mediante la escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall. Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall: VALORACIÓN ÓSEA: Es tanto visual como palpatoria y se realiza a través de los tejidos que la recubren. Según la región el tejido ósea puede resultar inaccesible, subcutáneo o en una situación intermedia. o o Observación de prominencias óseas y las formas concretas de los segmentos óseos, comparándolo con la parte homóloga sana. Palpación, para ello la musculatura tiene que estar relajada. Podemos percutir en el hueso para determinar alguna patología. Para medir la longitud entre dos salientes óseos concretos usaremos la cinta métrica. VALORACIÓN DEL TRONCO. Observación general, raquis cervical, raquis dorsal y caja torácica, raquis lumbar, pelvis y cráneo. ¿Qué es el tronco? El tronco está formado por la caja torácica, la pelvis y los raquis cervical, dorsal y lumbar. Es lo que no comprende ni las extremidades ni la cabeza. Durante la evolución del ser humano, el raquis ha sufrido una serie de modificaciones debido al paso de una posición cuadrúpeda al bipedismo. Filogenéticamente, el feto tiene una posición cifótica que va cambiando a lo largo de su desarrollo. A los 13 meses, el raquis del niño pasa a una posición rectilínea. A los 3 años de edad, comienza a marcarse la lordosis lumbar. A los 8 años la columna vertebral tiene la forma definitiva, pero no es hasta los 10 años cuando el niño adquiere las curvas del raquis propio de un adulto. Existen una serie de requisitos para mantener la estática vertebral: Que la morfología en general de la vértebra sea correcta. Que exista un buen tono muscular. Un perfecto mecanismo nervioso. OBSERVACIÓN GENERAL DEL TRONCO. Es importante seguir siempre un orden riguroso. De espaldas en bipedestación. Trazar una línea con la plomada para observar si hay simetría bilateral. Ver si las espinas iliacas posterosuperiores están a la misma altura (si no lo están puede deberse a una escoliosis o a una diferencia de altura de los miembros inferiores). Observar en la zona lumbar si existe algún pliegue, relieve, estrías, etc. Observar también la línea media, si se marcan mucho las apófisis espinosas, si hay un pliegue entre las escápulas, si éstas están muy marcadas y a que nivel se encuentran, observar la altura de los hombros, etc. Fijarnos en la musculatura del trapecio (ver si está tensa), observar la prominencia de C7, ver la altura de las orejas ya que debido a una escoliosis se puede doblar la cabeza). También nos fijaremos en el ángulo braquiotorácico o triángulo del talle: observaremos si son simétricos. Si existe una diferencia en la altura de los hombros, el triángulo del talle será más pequeño en el lado del hombro que está más bajo. De perfil en bipedestación. Trazar una línea aproximada con la plomada desde el trago de la oreja que va a pasar por delante del trocánter mayor y la rodilla. Observar la posición de la pelvis. Trazar una línea imaginaria entre la espina iliaca anterosuperior y posterosuperior: si la pelvis se encuentra hacia delante diremos que tiene anteversión pélvica; si por el contrario, se encuentra orientada hacia atrás el paciente tiene retroversión pélvica. Observar también donde cae la mano y la forma global de la espalda. También es importante valorar las curvas fisiológicas del raquis para detectar posibles desviaciones de la columna vertebral en el plano sagital (hiperlordosis, hipercifosis o rectificación de alguna de las columnas que componen el raquis). Para ello utilizaremos el goniómetro posicionándolo en C6-C7 y L3-L4, puntos de máxima curvatura de las lordosis cervical y lumbar. Observar el pecho del paciente, el mentón, etc. De frente en bipedestación. Observar las espinas iliacas anterosuperiores, la posición de las costillas, el pliegue de los senos, el relieve y posición de las clavículas. También observaremos si existe tensión en la zona del músculo esternocleidomastoideo y trapecio, la altura de las orejas y de los hombros. VALORACIÓN DEL TRONCO: - Medición de la flexión de cabeza: con una cinta métrica, medir la distancia entre la escotadura supraesternal y el mentón. - Medición de la inclinación lateral de la cabeza: utilizar la cinta métrica para medir la distancia entre el borde posterior del acromion y el trago de la oreja. - Rotación de cabeza: realizar la medición desde el borde posterior del acromion homolateral a la rotación hasta el mentón. Movimientos del raquis dorsal y lumbar. Medición por planos: ¿Sagital? flexoextensión (podemos medir este movimiento separando el raquis dorsal del lumbar) ¿Coronal? inclinación lateral ¿Transversal? rotación Flexoextensión. Estudio del movimiento en el plano sagital. * Test de Schober. Trazamos una línea 10 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas y pedimos al paciente que realice una flexión de tronco. De esta manera valoramos desde L3 a S1. *Prueba de Schober Lasserre. Consiste en marcar una línea 15 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas, es decir, subimos 5 cm. más que en el método anterior. De esta manera, se valora de D12 a S1. Inclinación lateral. Mediciones en el plano coronal. Pedimos al paciente que realice una inclinación lateral del tronco y medimos la distancia desde la 3ª falange (dedo corazón) hasta el suelo. Otra posibilidad es realizando una marca en la piel del paciente y medir desde esta marca hasta el suelo. Para asegurarnos de que el paciente no acompañe el movimiento de una rotación de pelvis le pedimos que se apoye en la pared. Rotaciones. Movimiento en el plano transversal. Tomamos como referencia dos salientes óseos: la espina iliaca anterosuperior contralateral a la rotación y el reborde posterior del acromion homolateral a la rotación. Para evitar la rotación de la pelvis, valoraremos este movimiento con el paciente en sedestación. Para finalizar el examen físico del tronco realizaremos una palpación muscular de la musculatura del tronco. En la cara anterior del tronco palparemos el pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato mayor. En la cara posterior, el trapecio, el dorsal ancho y el cuadrado lumbar. VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS INFERIORES. Valoración global Valoración de la cadera Valoración de la rodilla Valoración del tobillo Valoración del pie VALORACIÓN GLOBAL: El hombre, en su evolución, pasa de ser un animal cuadrúpedo a bípedo. Esto conlleva una serie de modificaciones en sus rasgos anatomicomorfológicos. El elemento que ha sufrido más variación en el paso de la cuadrupedia al bipedismo es la cadera. El miembro inferior tiene tres funciones primordiales: Funciones estáticas: apoyo, equilibrio. Función dinámica: locomoción. VALORACIÓN: 1. El examen debe realizarse en carga y descarga. 2. Al hablar de la mecánica funcional del miembro inferior debemos darle un enfoque estático de estabilidad y dinámico de locomoción. 3. La función de los miembros inferiores no se puede disociar. Tienen una doble función: sostener el peso de la carga y desplazarse. 4. El equilibrio es una parte fundamental en la valoración del miembro inferior. 5. Realizar la valoración de tal modo que los condicionantes sean los mismos (en similares condiciones): realizar el examen a la misma hora, por la misma persona, utilizando los mismos instrumentos de medición, con el paciente descansado, etc. OBSERVACIÓN ESTÁTICA EN CARGA: - de frente - de perfil - de espaldas -De frente. Medir con un tallímetro la altura de los miembros inferiores desde la espina iliaca anterosuperior hasta el suelo. Procurar que tenga la misma separación entre las piernas. En cambio, otros autores opinan que se debe medir desde el trocanter mayor hasta el maleolo externo. Observar si las rótulas divergen o convergen. Con la plomada, trazamos una línea desde la espina iliaca anterosuperior hasta el suelo para visualizar un posible varo o valgo de rodilla. Para realizar una medición de un paciente con varo de rodilla mediremos la distancia entre los epicóndilos. Por el contrario, si queremos valorar el valgo de rodilla mediremos la distancia entre los maleolos internos. Observaremos también la alineación de las falanges del tarso con los metatarsos y si existe tensión en alguno de los dedos (en este caso, los dedos parecen que se “agarren” al suelo). -De perfil. Trazar una línea de gravedad cuyo punto de origen esté 5 cm. por encima del trocánter mayor, de esta manera podremos observar si existe hiperextensión (recurvatum) o flexo de rodilla. En la mujer se mide 4 cm. por encima y 1 cm. por detrás del trocánter mayor, ya que la forma de la pelvis femenina es distinta a la pelvis masculina. HIPEREXTENSIÓN O RECURVATUM FLEXO DE RODILLA Observar si las masas musculares están marcadas o son irregulares. También observaremos la planta del pie (siempre en bipedestación) para saber si el apoyo es o no uniforme (para ello nos fijaremos en los puntos donde apoya, ya que en ellos podemos observar la existencia de una marca blanca originada por la presión). -De espaldas. En los talones, el calcáneo (inserción del tendón de Aquiles) hace un valgo fisiológico. Para valorar este valgo fisiológico, debemos trazar una línea vertical que corresponda con el tendón de Aquiles y otra línea siguiendo el recorrido del tendón de Aquiles. Después, mediremos el ángulo con un goniómetro para observar posibles desviaciones: * Ángulo > 5º ? pie plano. * Ángulo < 5º ? pie cavo. Valorar la tensión del tendón de Aquiles y palpar las masas musculares recordando que el gemelo interno ha de ser más grande que el externo. En el hueco poplíteo, observaremos si el pliegue de flexión de la rodilla está a la misma altura. Analizar la masa muscular general del muslo y observar si los pliegues subgluteos se encuentran a la misma altura y si un pliegue es más profundo que el otro (esto significa que apoya más peso en una pierna que en la otra). Si existiera una diferencia de altura, deberíamos buscar el origen en la cadera o en la pierna. OBSERVACIÓN ESTÁTICA EN DESCARGA: - de frente - de perfil - de espaldas Ventajas: en descarga el paciente no se cansa. Muchas veces hay deformidades o posiciones viciosas, la observación en descarga me va a permitir diferenciar una posición viciosa de una patología. -De frente. En primer lugar, medimos la longitud del miembro inferior desde la espina iliaca anterosuperior hasta el borde inferior del maleolo enterno. Como recordaremos, existen autores que opinan que esta medición debe realizarse desde el trocánter mayor. Si ambas piernas tienen igual medida, debemos localizar el problema (si lo hay) en la cadera. Si por el contrario las piernas no midieran lo mismo, deberíamos localizar donde está el problema de esta diferencia de longitud. Para ello, mediremos fémur, tibia y peroné por separado. Fémur: realizar la medición desde el trocánter mayor hasta el epicóndilo externo. Tibia: medir desde el epicóndilo interno hasta el maleolo interno. Peroné: mediremos desde la cabeza del peroné hasta el maleolo externo. Después, mediremos los volúmenes de la masa muscular. Valorar el volumen del muslo: medir el diámetro de la masa muscular 20 cm. por encima de la rótula. Valorar el volumen del vasto externo: para ello, mediremos el diámetro 10 cm. por encima de la rótula. Valorar el volumen del vasto interno: en este caso, la medición del diámetro se realiza 5 cm. por encima de la rótula. Valorar el volumen de los gastrocnemios: mediremos 15 cm. por debajo de la rótula. Medir la posibilidad de un edema: se realiza 3 cm. por encima del maleolo externo (en caso de edema, realizar un drenaje linfático y valorar el volumen antes y después) VALORACIÓN DE LA CADERA: Articulación proximal del miembro inferior. Articulación coxofemoral y elementos constituyentes de la zona. Está formada por la unión de dos huesos coxales y el hueso sacro. Cada hueso coxal resulta de la fusión de tres núcleos óseos primitivos: ilion, isquion y pubis. La cadera separa el miembro inferior de la cavidad abdominal. Tiene como funciones sostener el peso del cuerpo y repartirlo a los miembros inferiores. También actúa como protector de los órganos y visceras ubicados en su interior. Es muy vulnerable y existe la necesidad de mantenerla estable. Es uno de los elementos que más ha evolucionado del paso de la cuadrupedia al bipedismo. OBSERVACIÓN GENERAL DE LA CADERA: La piel es más fina en la zona inguinal y más rugosa en la región glútea. Los relieves óseos más característicos son: la espina iliaca anterosuperior, la cresta iliaca, el trocánter mayor y la tuberosidad isquática. A nivel ligamentoso podemos palpar la fascia lata. También es importante recordar los ligamentos iliofemoral y pubofemoral (situados en la cara anterior) y el ligamento isquiofemoral (situado en la cara posterior), que permiten una mejor coaptación de la articulación de la cadera. La musculatura profunda de esta zona está formada por músculos delgados, poco densos y pequeños. Mientras los músculos más superficiales son más voluminosos, más grandes y recubiertos de tegumentarios (grasa). El pliegue inguinal es el pliegue de flexión de la cadera, va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el pubis y separa el abdomen del miembro inferior. En este pliegue podremos palpar el tensor de la fascia lata (lateral), el origen del recto anterior (a nivel intermedio) y el músculo sartorio (hacia medial). Los tres tienen su origen en el pliegue inguinal. De espaldas, observamos la región correspondiente al glúteo mayor, que llega más debajo de la nalga. MEDICIÓN ARTICULAR DE LA CADERA: Flexoextensión: colocamos el eje del goniómetro en el trocánter mayor, la pala fija paralela al eje longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del fémur. Abducción-aducción: colocamos el eje del goniómetro en la espina iliaca anterosuperior, la pala fija paralela al eje longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del radio. Es más fácil realizar la medición si lo hacemos en decubito supino. Rotación externa / interna: Se realiza con el paciente en sedestación o en decubito prono. Se coloca el eje del goniómetro en la rótula, la pala fija en la vertical (perpendicular al suelo) y la pala móvil paralela al eje longitudinal de la tibia. VALORACIÓN DE LA RODILLA: Articulación intermedia del miembro inferior. Se trata de una articulación bicondílea con un grado de movimiento en extensión y dos en flexión, ya que con la rodilla flexionada permite realizar una pequeña rotación. VALGO DE RODILLA VARO DE RODILLA MEDICIÓN ARTICULAR DE LA RODILLA: Flexoextensión: Colocamos al paciente en decúbito prono y flexionamos su pierna sobre el glúteo. Situamos el eje del goniómetro en el epióndilo lateral, la pala fija paralela al eje longitudinal del fémur y la pala móvil paralela al eje longitudinal de la tibia. En el caso de la rodilla la extensión es cero, pero mediríamos la hiperextensión o el flexo de rodilla en el caso de que la hubiera. Rotación: la rotación de la rodilla en flexión es mínima. VALORACIÓN DEL TOBILLO Y DEL PIE: La articulación tibiotarsiana es la articulación distal del miembro inferior, indispensable para la marcha. Es una tróclea, por lo que posee un único grado de movimiento: la flexoextensión. - Flexión dorsal (o dorsi flexión) / flexión plantar: colocamos la pala fija del goniómetro situada en línea longitudinal desde el maleolo tibial hacia el epicóndilo medial y la pala móvil situada hacia la línea articular de los metatarsianos con las falanges. Imágenes obtenidas de: https://www.brianmac.demon.co.uk/musrom.htm Además de la flexoextensión, podemos realizar movimientos alrededor del eje vertical de la pierna (abducción y aducción) y de su eje longitudinal y vertical (eversión e inversión). Ambos movimientos están limitados por los maleolos interno y externo. Para medir la eversión y la inversión del pie, cogemos un folio y trazamos diferentes planos desde las distintas posiciones. Después, calculamos el ángulo en el folio. EVERSIÓN (pie pronado) INVERSIÓN (pie supinado) Imágenes obtenidas de: https://www.physiopaed.de/n0ue.htm También nos fijaremos en el apoyo del pie para detectar una posible existencia de un apoyo patológico del mismo: Pie talo: pie fijado en flexión dorsal de tobillo (sólo apoya el talón). Pie equino: pie fijado en flexión plantar (apoya solamente el antepié) VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES. El miembro superior es el elemento diferenciador del bípedo, ya que antes solo servía de apoyo. Es el elemento que funcionalmente ha sufrido una mayor transformación, siendo actualmente la extremidad más versátil del hombre. Nos sirve para: comer, vestirnos, higiene personal, coger objetos, comunicación no verbal, etc. Valoración global Valoración del hombro Valoración del codo Valoración de la muñeca Valoración de la mano VALORACIÓN GLOBAL: Observar las diferentes estructuras, relieves óseos, masa muscular general, etc. Es importante fijarnos en la posición y la altura de hombros, codos y manos. También nos fijaremos en el ángulo braquiotorácico. VALORACIÓN DEL HOMBRO: Es la articulación proximal del miembro superior y es la más móvil de todas las articulaciones del cuerpo humano. Es una enartrosis que permite orientar el miembro superior en los tres planos del espacio realizando los siguientes movimientos: flexoextensión, abducción-aducción y rotación. Además, permite hacer un movimiento combinado de los tres anteriores, al que denominamos circunducción. El hombro tiene una posición superoexterna que permite observarlo desde diferentes planos: Cara anterior: observar la masa muscular de la porción anteroexterna y anterointerna del deltoides. Cara lateral: observar la “V” central de la porción media del deltoides (“V” deltoidea). Cara posterior: observar el volumen del deltoides en sus ramas posteroexterna y posterointerna. También es preciso observar la musculatura escapulohumeral y subespinosa. Esta parte posterior está atravesada por la espina de la escápula, por lo que palparemos el relieve de la escápula. Cara superior: forma un triángulo con la base cercana al cuello y el vértice próximo al acromion. El lado anterior de este triángulo es la clavícula y el posterior la espina de la escápula. En medio, se localizan fibras musculares de la porción superior del trapecio. Cara inferior: está oculta con el brazo en reposo a lo largo del cuerpo, es decir, cuando se estrecha el ángulo braquiotorácico. Esta zona, la axila, es el pliegue de flexión del hombro. Para valorar esta zona, apartaremos el brazo y observaremos el hueco axilar: la piel de esta zona es fina, elástica, móvil, húmeda y con pilosidad abundante que recubre a la axila a partir de la pubertad. La palpación de la piel de esta zona la haremos en sedestación, ya que es la mejor forma de abordar todas las caras y porque, de esta manera, no limitamos ningún movimiento. Palparemos y observaremos si hay alguna alteración vascular, estrías, cicatrices, etc. También es importante valorar la humedad de la zona axilar, ya que en esta zona la piel es muy húmeda y debemos valorar si el paciente tiene un sudor normal o no. MEDICIÓN ARTICULAR DEL HOMBRO: Flexoextensión: el eje del goniómetro se coloca en la cara lateral de la cabeza humeral, aproximadamente a la altura del acromion. La pala fija del goniómetro se coloca paralelo a la línea media lateral del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Hacemos el movimiento del hombro en pasivo y medimos el ángulo. Después, lo valoramos en activo pidiéndole al paciente que realice una flexión y una extensión de hombro (recordar utilizar siempre el lenguaje adecuado para que nuestro paciente nos entienda perfectamente: “levante el brazo todo lo que pueda”, “ahora estire el brazo para atrás hasta donde llegue”). Abducción-aducción vertical: el eje del goniómetro se coloca 1’3 cm. por debajo y por al lado de la apófisis coracoides, en el punto medial de la cara anterior o posterior de la articulación glenohumeral. La pala fija del goniómetro se coloca paralela al esternón y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Abducción-aducción horizontal: el eje del goniómetro se coloca en la parte superior del acromion, la pala fija perpendicular al eje longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Rotación externa / interna: para facilitar la medición, la realizaremos en decubito supino. El eje del goniómetro se sitúa en el punto medio del olécranon, la pala fija en perpendicular al suelo de la camilla y la pala móvil paralela al eje longitudinal del cúbito, apuntando hacia la apófisis estiloides. VALORACIÓN DEL CODO: Articulación intermedia del miembro superior. Consta de dos porciones: braquial y antebraquial. El codo humano difiere del de un cuadrúpedo, ya que es menos específico y más complejo. MEDICIÓN ARTICULAR DEL CODO: Flexoextensión: ponemos el eje del goniómetro en el cóndilo lateral, la pala fija paralela al eje longitudinal del húmero y la pala móvil paralela al eje longitudinal del cubito. Pronosupinación: partimos de una posición neutral y con el codo flexionado a 90º. Utilizamos un bolígrafo para marcar la vertical, para ello pedimos al paciente lo coja con el puño cerrado. Colocamos el eje del goniómetro en la articulación matecarpofalángica del 3er dedo (sobre el nudillo), posicionamos la pala fija paralela al eje longitudinal de las falanges del 3er dedo y la pala móvil en el eje longitudinal del bolígrafo. VALORACIÓN DE LA MUÑECA: Articulación distal del miembro superior. La pronosupinación permite que se pueda orientar en cualquier ángulo para coger o sujetar un objeto. MEDICIÓN ARTICULAR LA MUÑECA: Flexoextensión: colocamos el eje del goniómetro en la apófisis estiloides del cúbito, la pala fija paralela al eje longitudinal del cúbito y la pala móvil paralela al eje longitudinal de los metacarpianos, en dirección a las falanges. Inclinación lateral o lateralización: colocamos el eje del goniómetro en el hueso semilunar, la pala fija en la línea media del antebrazo y la pala móvil en el 3er mteracarpiano. VALORACIÓN DE LA MANO: La mano está dotada de una gran riqueza funcional debido al movimiento de oposición del pulgar. Su función principal es la prensión, caracterizada por un alto grado de perfección diferencia al ser humano del resto de los animales MEDICIÓN ARTICULAR LA MANO: Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángicas: colocamos el eje del goniómetro en uno de los laterales de la articulación metacarpofalángica (recordar que el goniómetro siempre ha de colocarse en la cara externa o interna, nunca en las superficies de flexoextensión), la pala fija a lo largo del metacarpiano y la pala móvil en dirección a la falange. Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: colocaremos el eje del goniómetro en la cara externa o interna de la articulación, la pala fija en la falange proximal y la pala móvil en la falange distal. Separación de los dedos: resulta muy difícil que este movimiento se limite. Flexoextensión de las articulaciones metacarpofalángicas: colocamos el eje del goniómetro en uno de los laterales de la articulación metacarpofalángica (recordar que el goniómetro siempre ha de colocarse en la cara externa o interna, nunca en las superficies de flexoextensión), la pala fija a lo largo del metacarpiano y la pala móvil en dirección a la falange. Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: colocaremos el eje del goniómetro en la cara externa o interna de la articulación, la pala fija en la falange proximal y la pala móvil en la falange distal. Separación de los dedos: resulta muy difícil que este movimiento se limite.
