formato de valoracion del adolecente.

FUNDACIÓN UNIVERSITARÍA DEL ÁREA ANDINA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILIA
FICHA DE DE VALORACIÓN DE SALUD Y SEGUIMIENTO
COLEGIO___________________________________________________JORNADA________GRADO: _________
FECHA APERTURA DE FICHA DE SALUD: _______________________________
I.
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: ____________________________________________________________________________
Sexo: M
F
Fecha de nacimiento. (día ) (mes ) (año )
Edad:
(años
)(meses
)
Lugar de nacimiento: _________________________ Estado civil:
soltero__ casado__ unión libre__ separado__ Otro __
Dirección casa: _____________________________________________________________
Teléfono casa: ________________ Teléfono celular________________________________
Nombre del acudiente__________________________Parentesco___________Teléfonos______________________________
EPS______________________________________. Afiliación activa
SI
NO
¿Trabajo
SI
NO
En qué? ______________________________ horas________ motivo_____________________
¿Educación no formal
SI
NO Cuál? ___________________________________________________________________
Correo electrónico______________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Tóxico Alérgicos: _____________________________________Enfermedades crónica__________________________________
Enfermedades infecto contagiosas___________________________________ Traumáticos_______________________________
Quirúrgico:______________________________________________________Hospitalizaciones____________________________
Trastornos psicológicos____________________________________________
Alteraciones del crecimiento ________________________________________
Alteraciones del desarrollo _________________________________________
Inmunización infancia: Completa _________________. Incompleta_________________.
Inmunización adolescencia _HEPATITIS A ____HEPATITIS B___SARAMPION____ RUBEOLA_______TETANOS_______FIEBRE
AMARILLA________VPH__________VARICELA______
Observaciones: __________________________________________________________
III. ANTECEDENTES FAMILIARES: especifique la situación problemática y miembro de la familia afectado
Toxico alérgicos: ______________________________________________________
Enfermedades crónicas____________________________________________________________
Enfermedades infecto contagiosas___________________________________________________
Trastornos psicológicos____________________________________________________________
Madre adolescente SI
NO
padres adolescentes SI
NO
Antecedentes judiciales ____________________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________
1
IV. SIGNOS VITALES
CARACTERÍSTICAS
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Talla
Peso
IMC
Z SCORE TALLA / EDAD
Z SCORE IMC / EDAD
V. VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON
1. COGNITIVO PERCEPTUAL
ESTADO
MENTAL
Nivel de conciencia: alerta, somnolencia, confusión, estupor
y coma
Memoria: reciente, remota
Observaciones
Juicio: conservado o alterado
Estado de ánimo. Alegre, triste, apático.
Lenguaje: expresión oral y escrita
Tartamudeo
Disartria
Otras
CABEZA
Estructura ósea (prominencias, depresiones, masas)
Cuero cabelludo (lesiones, seborrea)
Cabello
Implantación
Higiene
Caída, alopecia y tipos
Zonas de alopecia.
Causas de las misma
Color tintura, moco gorila,
corte estilo de presentación
Porqué lo está usando?
Hidratación
Signos DNT
Pediculosis
OJOS
Simetría
integridad conjuntival
Coloración escleras
Coloración conjuntiva
Características de los párpados
2
Características pestañas /cejas
Campimetría derecha
nasal
temporal
superior
inferior
Campimetría
nasal
izquierdo
Temporal
superior
inferior
Reflejos
consensual
fotomotor
corneal
Respuesta pupilar
Tamaño
Movimientos oculares
Agudeza visual
OIDOS
Orejas
Conducto auditivo
Agudeza auditiva
NARIZ
Tabique
Fosas nasales
Senos paranasales
Agudeza olfativa
bilateral
Isocorica
Miótica
Midriática
Reacción luz
Reactiva
Lenta
No reactiva
III. IV. VI par craneanos
Bilateral
Derecho L/C
Izquierdo L/C
Simetría
lesión
Permeable
Cerumen
Tímpano
derecha
Izquierda
Bilateral
Simetría
permeabilidad
Mucosa
dolor
secreción
Presente
hiponosmia
anosmia
OBSERVACIÓN
2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
CUELLO
TORAX
Tiroides
Ganglios
Simetría
Forma
3
Columna
Patrón
respiratorio
auscultación
Patrón cardiaco
EXTREMIDADES
Fuerza
Tono
Vena varice MII
Pulsos Distales
Postura
Cifosis fisiológico, aumentada
Lordosis: fisiológico, aumentada
Escoliosis
Tórax anterior
Tórax posterior
Tórax lateral
Foco aórtico
Foco pulmonar
Foco tricúspide
Foco mitral
MSI
MSD
5/5
MII
MID
MSI
tónico
Hipertónico
MSD
hipotónico
MII
MID
Derecha
Izquierda
Pedio derecho
Pedio izquierdo
Poplíteo derecho
Poplíteo izquierdo
Perfusión distal (segundos)
Marcha
Movimiento Articular: arco de movimiento conservados
Actividad física
Realiza
Frecuencia
Tipo
OBSERVACION
3. ELIMINACION
ABDOMEN
Inspección
Auscultación (ruidos
intestinales)
simetría
Forma: plano, globoso
Red venosa superficial
Zona de máxima
pulsación
audibles
Hiperactividad
Hipoactividad
soplos
4
Palpación
Depresible
doloroso
Órganos
Percusión en diferentes órganos: *Referencie el hallazgo en la
casilla de observaciones
Hábitos
OTROS
Sudoración
intestinal
urinario
leve
moderada
abundante
OBSERVACION
*
4. SEXUAL REPRODUCTIVO
NIÑA
NIÑO
Menarquía
FUM
Ciclos menstruales
Hemorragia vaginal
Dismenorrea
GPAC
Edad gestacional
Auto examen seno
Flujo vaginal (presente y descripción)*
Citología cervico vaginal
Tanner: S P
Adenopatías
Espermarquía
Emisión nocturna (sueños húmedos)
Auto examen seno
Auto examen testículo
Secreción genital
Refiere presencia de lesión genital.
Refiere antecedente o presencia de
Fimosis.
Refiere antecedente o presencia de
varicocele.
Refiere antecedente de torsión
testicular.
Tanner: G P
Adenopatías
GENERALIDADES
Vida sexual
Edad de
inicio
sentimientos
N°
compañero.
5
Tipo de relación
sentimientos
Método PNF (cual?,
siempre, a veces)
ITS
Sex.
Tiempo
relación
actual
compañero
Abuso sexual
Heterosexual
homosexual
Bisexual
Deseo
Presión
Curiosidad
Recibió
información
sexualidad
Masturbación
¿?
Niega
Natural
Barrera
Hormonal
Antecedentes
Actual
¿Cuál?
tratamiento
OBSERVACION (salud, atención, participación, otras)
5. NUTRICIONAL METABÓLICO
CAVIDAD ORAL
Dentadura
Características*
Paladar
Mucosas
Caracteríscas*
Carrillos
Rosadas
Alterada
Completa
serpentina
Higiene
Otras
Encías
Lengua
PIEL FANERAS
Continuidad
Color
Acné
Agudeza táctil
Vello cara
Características uñas
Enfermedades uñas (hongos, descamación, onicofagia)
Pearcing
Tatuajes
6
DIETA (No. habitual
de comidas, tipo y
cantidad de alimentos
y líquidos)
CAMBIOS
NUTRICIONALES
RECIENTES
Desayuno
Almuerzo
Comida
Hipocalórica
Alimentos que consume frecuentemente
Alimentos que no consume
Complemento nutricional (¿Cual?, No. Veces al día,
motivo de ingesta)
Alergias alimentarias
Aumento peso
Baja de peso
Satisfacción personal con el peso
Vómito
Atrancamiento
Apetito (adecuado, inapetente, exagerado, otras)
Deglución (adecuada, dificultad, uso de auxiliares)
OBSERVACION
6. AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO
Autoestima
Imagen
corporal
Conforme (preferencias)
Crea preocupación
(desagrados)
Impide relación con los
demás
Necesidad de validación (si-no, con quienes,
¿porque?
Autopercepción
Autoconcepto
Alegre, triste
Tímido, nervioso
¿Qué concepto? Amenazas(enfermedades,
cambios de rol, historia de problemas físicos y
psicológicos relacionados)
Deseos
Indicadores baja
Autoestima
Hábitos
Proyección de vida (a
futuro)
De: daño: (flagelación, escarificación, otro)
De: muerte
Observación general:
Comportamiento
Lenguaje verbal no verbal
Presentación personal
Higiene
Presente (claro, confuso, fortalezas y debilidades)
Ausente
7
Impulsos
Intento suicidio
Ideación
OBSERVACION
7. MANEJO DEL ESTRÉS
fisiológico
Grados. Test??
carácter
Frecuencia del evento
estresante
Lugar donde ocurre el
evento
Estrategia (de afrontamiento
usada normalmente)
Sudoración
palpitaciones
Síntomas abdominales
Otros
Alto
Medio
Bajo
Pasividad
Agresivo
Otros
Siempre
Casi siempre
Rara vez
Hogar
Escolar
Trabajo
Otros
¿Cual(es)?
Eficaz
No apropiado
OBSERVACION
8. PERCEPCIÓN MANEJO SALUD
Adolescente
Cigarrillo
Alcohol
Familia
Colegio /comunidad
Consume
Lugar
quien
Frecuencia
Consume
Lugar
quien
Cantidad
Frecuencia
Tipo
Indicador de con sumo
8
Drogas
Situación de riego
habilidades
Otros
Consume
Lugar
quien
Cantidad
Frecuencia
Tipo
Contactos
Indicador de consumo
Hogar
Colegio
Barrio
Trabajo
Capacidad de autocuidado SI
NO
Necesita de otros
SI
NO
Presentación personal
Hábitos higiénicos
OBSERVACION
9. DESCANSO Y SUEÑO
sueño
Hábitos (No. Horas, hora de dormirse y
despertarse, rituales de inducción, entorno para el
sueño)
actividades
Actividad familiar
Creencias culturales
Sentimiento (Descansado o cansado )
Uso de ayudas
Alteración patrón
Al aire libre
Compartidas
Electrónicas
Recreativas
¿Cuales?
OBSERVACION
10. VALORES Y CREENCIAS
Valores y creencias (lo que es importante)
creencias
Prácticas
Religiosas
Espiritual
Social
culturales
satánicas
9
Impacto
Impacto de los problemas de la salud en la
espiritualidad
elementos
simbólicos
De rechazo
OBSERVACION
11. ROL Y RELACIONES
Relación familiar
Realice el Familiograma
(importancia familia, estructura
familiar, procesos familiares de
toma de decisiones, relaciones
significativas, patrones de
crianza)
Eco mapa y Psicograma.
(Análisis respectivo
Maltrato realizado por
Actual. A
Previo: P
Familia
Pareja
Escolar
Otro
Signos y síntomas
Relación social (vida
social). Aceptado: A
amigos
Ignorado: I
Rechazado: R
No sabe: NS
No tiene: NT
Pareja
Pertenencia a un grupo
Compañeros
Deportivo
Cultural ¿cuál?
Otro.
 pandilla o
10
Rendimiento escolar
Antecedentes Judiciales
 grupo urbano)
Bueno B
Regular: R
Malo: M
No sabe: NS
Años repetidos
Relación(es) significativa(s)
Tiempocausa
OBSERVACION
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUAL
PLAN DE CUIDADO FAMILIAR
11