CASO 10.1 DOLOR DE ESTÓMAGO Susan Samuels, M.O. Thomas, un niño de 8 años de edad con discapacidad intelectual de leve a moderada, fue llevado por sus padres al servicio de urgencias (SU) por un dolor abdominal que tenía desde hada varias semanas y que había empeorado en las últimas 24 horas. Los padres refirieron que estaba estreñido y había tenido una sola deposición en la última semana, y que ese mismo día había vomitado. Los profesores de su aula de educación especial para niños con discapacidad intelectual habían redactado un informe aquella misma semana señalando que los problemas de Thomas habían aparecido poco después de su traslado desde un colegio parecido de Florida unos 4 meses antes. Profesores y padres coincidían en que Thomas parecía a menudo molesto, meciéndose, llorando y agarrándose el vientre. Una semana antes un pediatra le había diagnosticado una exacerbación aguda de un estreñimiento crónico. El uso del laxante de parafarmacia recomendado no sirvió de nada y Thomas empezó a quejarse de dolor nocturno. El malestar lo llevó a desinteresarse de sus aficiones favoritas, que eran los videojuegos y los deportes. Ahora tendía a quedarse en su cuarto, jugando con los soldados de juguete que había heredado de la colección de su abuelo. Aparte de los episodios de irritabilidad y lloriqueo, en general le iba bien en el colegio, tanto en clase como en el recreo. Cuando no se quejaba de dolores de tripa, Thomas comía bien y mantenía su lugar, más o menos, en el percentil 40 de estatura y peso en la curva de crecimiento. En los antecedentes de Thomas destacaban el estreñimiento y los dolores abdominales, además de dolores de cabeza intermitentes. Todos estos síntomas habían empeorado varios meses antes, después de que la familia se mudara de una casa en una zona semirrural de Florida a un viejo apartamento de un inmueble sin ascensor en una gran ciudad. Compartía el cuarto con su hermano menor (de 6 años), pro ducto de un embarazo imprevisto sin incidentes, que iba a un colegio público local de educación normal. Thomas decía que su hermano era su "mejor amigo», Thomas había sido adoptado al nacer y no se sabía nada de sus padres biológicos, excepto que eran adolescentes incapaces de cuidar del niño. En la exploración realizada en la SU, Thomas dio la impresión de ser un niño bien aseado, sentado en el regazo de la madre. Lloraba, estaba irritable y se negó a hablar con el examinador. En cambio, les repetía a los padres que le dolía el estómago. En la exploración física no se observó fiebre y las constantes vitales eran estables. El único hallazgo fue la presencia de dolor generalizado a lo palpación en todo el abdomen, aunque era difícil de valorar porque estuvo llorando incontrolablemente durante casi todo el examen. Una radiografía abdominal reveló múltiples partículas metálicas de pequeño tamaño por todo el tubo digestivo que se sospechó desde el principio que eran raspaduras de pintura de alto contenido en plomo que había ingerido, y tres objetos metálicos de 2 centímetros de longitud en el estómago. El nivel de plumo en sangre era de 20 g/ dL (el normal en los niños es de < 5 g/ dL). Un interrogatorio más concreto reveló que Thomas, al ser estreñido, solía pasar ratos largos a solas en el cuarto de baño. Los padres explicaron que, aunque el baño se estaba renovando, la pintura era vieja y estaba descascarillada. Los médicos pensaron que los cuerpos extraños grandes no podían pasar del estómago y que podrían explicar el estreñimiento. La endoscopia logró extraer del estómago de Thomas tres viejos soldados de metal. Pródromo: Niño de 8 años de edad Adoptado al nacer (padres biológicos adolescentes) 4 meses antes se mudó de residencia y fue trasladado de institución educativa Recibe educación especial para niños con discapacidad intelectual percentil 40 de estatura y peso en la curva de crecimiento (adecuado) Ingiere pintura con contenido de plomo y 3 soldaditos de juguete (sustancias no nutritivas) Nivel de plomo en sangre de 20 g/dL Exacerbación aguda de un estreñimiento crónico Discapacidad intelectual Signos: Alteraciones del ánimo y el rendimiento Irritabilidad Aislamiento Vómitos Desinterés de aficiones favoritas: videojuegos y deportes Síntomas: Dolor abdominal (varias semanas atrás) Dolores de cabeza intermitentes Diagnóstico: *Pica *Discapacidad Intelectual leve a moderada Diagnóstico diferencial: Trastorno del espectro autista: porque presenta deficiencias intelectuales (rendimiento), sociales (se encierra a solas en su baño, aislamiento) y conductuales (irritabilidad, llanto). Infecciones gastrointestinales: porque presenta dolor abdominal y vómitos, sin embargo, la causa del dolor es por consumos de sustancias no nutritivas. CASO 10.4 VÓMITOS James E. Mitchell, M.O. Wanda Hoffman es una mujer blanca de 24 años de edad cuyo síntoma cardinal es: «Tengo problemas de vómitos». Este síntoma tiene sus raíces a comienzos de la adolescencia, cuando empezó a hacer dieta a pesar de tener un índice de masa corporal (IMC) normal. A la edad de 18 años se fue de casa a la universidad y empezó a comer en exceso en el seno de las nuevas exigencias académicas y sociales. Cinco kilos de más la llevaron a saltarse el desayuno sistemáticamente. A menudo se saltaba también la comida, pero entonces, muerta de hambre, comía demasiado por la tarde y por la noche. Los episodios de comilonas se intensificaron en frecuencia y volumen de comida, y la Sra. Hoffman se fue sintiendo cada vez más descontrolada. Preocupada porque los atracones la llevaran a engordar, empezó a inducirse el vómito, práctica que aprendió de una revista. Primero pensó que aquel tipo de conducta era bastante aceptable, e inducirse el vómito le parecía una buena forma de controlar el miedo a engordar. El patrón se asentó: restricción matinal de comida seguida de atracones, seguidos a su vez de vómitos auto inducidos. La Sra. Hoffman continuó rindiendo adecuadamente en la universidad y conservando sus amistades, manteniendo siempre en secreto su conducta ante quienes la rodeaban. Después de licenciarse en la universidad, regresó a su dudad y encontró un empleo en un banco local. A pesar de recuperar las viejas amistades, de tener citas románticas y de disfrutar del trabajo, con frecuencia no se sentía bien. Refirió que tenía poca energía y dormía mal, además de síntomas abdominales, como estreñimiento y diarrea en momentos distintos. Con frecuencia ponía excusas para evitar a los amigos y se fue aislando socialmente cada vez más. El ánimo se deterioró y empezó a sentirse un ser despreciable. A veces deseaba estar muerta. Decidió salir de aquella espiral descendente haciendo que su médico de cabecera la derivara a un psiquiatra. Duran te el examen mental, el aspecto de la paciente era el de una mujer bien desarrollada y bien nutrida, sin malestar psíquico aparente. Su IMC de 23 era normal. Se mostró coherente, colaboradora y pragmática. A menudo se sentía triste y cansada, pero decía que no estaba deprimida. Dijo que no tenía intención de matarse, pero que a veces pensaba que la vida no merecía la pena. Negó estar confusa. La cognición estaba intacta y la introspección y el juicio se consideraron buenos. Pródromo: Mujer de 24 años Presencia de vómitos desde la adolescencia Índice de masa corporal de 23 normal a su peso y talla Rendimiento académico adecuado Signos: Aumento de masa corporal: 5kg Conductas compensatorias Aislamiento social Síntomas: Incapacidad para el control de impulsos Intensificación de comilonas (atracones) Mantiene en secreto su conducta inadecuada Inducción de vomito en consecuencia de atracones Miedo a engordar Auto desprecio Restricción matinal, seguida de atracones Apatía conductual Insomnio Síntomas abdominales (estreñimiento y diarrea) en momentos distintos. Estado de ánimo triste Deseos de estar muerta No tiene ganas de vivir Diagnóstico: *Bulimia nerviosa *Trastorno depresivo mayor Diagnóstico Diferencial: Trastorno de atracones
