Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA G-0014707 - 1 CATEGORÍA 2 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE I. PERSONAS NATURALES PERSONA JURÍDICA (Documentos de identificación) X NACIONAL X PERSONA NATURAL EXTRAJERO X CÉDULA DE IDENTIDAD RUN Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION CÉDULA DE EXTRAJERO 5062366 Rojas APELLIDO PATERNO Oruro EXPEDIDO EN Bustillos APELLIDO MATERNO APELLIDO CASADA Catherine Esdenka NOMBRES II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PMC TIPO SOCIEDAD OTRA SOCIEDAD S.R.L. S.A. FECHA DE CONSTITUCIÓN II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL NACIONAL (Documentos de identificación) EXTRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE EXTRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO CASADA NOMBRES Nº PODER LEGAL Nº DE LA NOTARÍA FECHA III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA DIRECCIÓN ZONA X CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA German Urquidi Nº Muyurina EDIFICIO Sahara TELEFONO 4799449 BARRIO BLOQUE FAX 0 1 683 Incacollo PLANTA CORREO ELECTRONICO 1 DEPTO./OF./LOCAL 1 [email protected] Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba G-0014707 - 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Farmacia Urus DIRECCION DE LA ACTIVIDAD DIRECCIÓN ENTRE ZONA AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA Papa Paulo venezuela Y Muyurina BARRIO BLOQUE 65312286 PLAZUELA Nº EDIFICIO TELEFONO X FAX 0 0 1187 erasmo arce Incacollo PLANTA CORREO ELECTRONICO 0 DEPTO./OF./LOCAL [email protected] CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Mercadito Papa Paulo Campos deportivos Plaza Pio XII Hospital/ Centro de salud no hay Hogar de niños/ Asilos no hay Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares no hay V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0 CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIO NAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS Productos farmaceuticos y medicinales SUP. TOTAL(m) 41 FECHA DE INICIO 2014-05-02 Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba G-0014707 - 3 VI. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS SUPERFICIE DEL ESTABLECIMIENTO (m) 41 Nº DE MESAS 0 Nº DE SILLAS 2 Nº DE BAÑOS H M 1 1 Nº DE AMBIENTES 1 DETALLE DE AMBIENTES: Farmacia con un baño unisex AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION EQUIPAMIENTO DESCRIPCIÓN CUMPLE SI NO EXTINTOR X BOTIQUIN X PAREDES5 DESCRIPCIÓN PINTURA CUMPLE SI NO X AZULEJO X PINTURA LAVABLE X PIEDRA VISTA X LADRILLO VISTO X CERAMICA X PISO5 DESCRIPCIÓN CUMPLE SI NO MARMOL X GRANITO X CERAMICA X MOSAICO X MACHIMBRE X PARQUET X ALFOMBRA X ENLUCIDO DE CEMENTO X PORCELANATO X PISO FLOTANTE X TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO¨RASO1 DESCRIPCIÓN CUMPLE SI NO CIELO FALSO X PINTURA X CIELO RASO X MADERA X PINTURA AL OLEO X POLICARBONATO X PLACAS DE FIBROCEMENTO X VIGAS VISTA X Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba G-0014707 - 4 BASURERO DIFERENCIADO BASURERO DIFERENCIADO DESCRIPCIÓN BASURERO DIFERENCIADO BAÑOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P DAMAS ARTEFACTOS DESCRIPCIÓN PISO DESCRIPCIÓN CERAMICA CUMPLE SI NO X CUMPLE SI NO CUMPLE SI NO X MOSAICO X PORCELANATO X REVESTIMIENTO DE PAREDES DESCRIPCIÓN CUMPLE SI NO CERAMICA X AZULEJO X PINTURA AL OLEO UNISEX DESCRIPCIÓN X CUMPLE SI NO INODORO X LAVAMANOS X URINARIO VARONES ARTEFACTOS DESCRIPCIÓN PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA DESCRIPCIÓN X CUMPLE SI NO CUMPLE SI NO MADERA X VIDRIO X CORTINA METALICA X METALICA SEÑALIZACION SEÑALIZACION DESCRIPCIÓN SEÑALIZACION X CUMPLE SI NO X Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba G-0014707 - 5 VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) X PRE - PAGO LUZ X PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL PLANO DE FUNCIONAMIENTO X RAI CONTRATO EMSA X CONTRATO SEMAPA IX. OBSERVACIONES X. DECLARACIÓN JURADA yo, Catherine Esdenka Rojas Bustillos con C.I. 5062366 expedido en Oruro, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporsionados mediante el presente formulário son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas. ......................................................... FIRMA FECHA 2014-05-02
