ACCIDENTES MARITIMOS

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MARITIMOS
Caso: Colisión del Bulk Carrier
Bright Field
1
INTRODUCCIÓN
•
•
•
Los accidentes marítimos son sin duda alguna desviaciones acaecidas en un o
unas procesos involucrados dentro del sistema de la actividad del sector, los
mismos lejos de constituirse en aberraciones de dicho sistemas deben ser por
el contrario la principal entrada o insumo retroalimentado que permita que el
sistema se perfeccione cada vez mas, al aprender del error cometido, de la falla
encontrada, del defecto en el equipo o construcción etc.
Esto será así solamente si se dispone de subsistemas de investigación
adecuados y que cumplan con el fin primordial de detectar las causas no con
fines punitivos o policiales, eso compete a otras instancias, si con la intención
de que esas causas se reviertan en información que permita a futuro que no se
repitan, preservando de alguna manera la seguridad de la vida humana en el
mar, la prevención de la contaminación y los daños a la propiedad.
El presente trabajo pretende de alguna manera poner en práctica los
conocimientos adquiridos en la cátedra en cuanto a la metodología a seguir en
una investigación de accidente marítimo y la elaboración del correspondiente
informe, aplicando también para ello una serie de actitudes y aptitudes propias
del investigador en su afán por conseguir la verdad de la causa, que al fin de
cuentas es su misión primordial.
2
OBJETIVOS
• OBJETIVO PRINCIPAL: efectuar un informe de investigación
de accidentes marítimos que se adecue a los estándares para
tal fin, partiendo en este caso del análisis de un reporte de un
accidente acaecido, elaborado por una entidad reconocida en la
materia.
• OBJETIVOS INTERMEDIOS:
– Establecer la secuencia de los componentes fundamentales del
informe de accidente marítimo, reconociendo la importancia que
tiene en un sistema de investigación de estos hechos.
– Definir la cadena de eventos.
– Establecer aspectos involucrados en el accidente.
– Levantar información adicional por las vías adecuadas.
– Definir cuales fueron las posibles deficiencias en el informe
analizado
3
CASO DE ESTUDIO
• Colisión del buque de bandera Liberiana BRIGHT FIELD
con el muelle de la calle Poydras, Centro Comercial
Riverwalk Market Place y el Hotel Hilton de New Orleans, en
la ciudad de New Orleans, Estado de Louisiana, U.S.A.,
acaecido el 14 de Diciembre de 1996.
• La fuente principal del análisis es el reporte final del
National Transportation Safety Board de U.S.A, conocido
como NASB por sus iniciales.
• Como fuente secundarias se utilizó información que se
encuentra en diversas páginas web en la red.
4
RESULTADOS
Elaboración de informe
partiendo de la Colisión del
Bulk Carrier Bright Field
5
RESUMEN
• El 14 de Diciembre de 1996, poco después de las 1400 horas,
el buque tipo Bulk Carrier Bright Field, de bandera Liberiana,
perdió su propulsión mientras navegaba río abajo en el
Mississipi a la altura de la ciudad de New Orleans, estado de
Lousiana, U.S.A.
• El buque colisionó contra una poblada área comercial
adyacente a la ribera, en esta zona se encontraba localizado un
centro comercial, el estacionamiento y un hotel.
• No hubo bajas que lamentar ni heridos en el buque, sin
embargo resultaron 4 personas seriamente heridas y otras 58
con heridas menores, algunas de ellas como consecuencia de
las acciones de evacuación inmediata previas a la colisión
6
RESUMEN
• Los daños totales a la propiedad estuvieron en el orden de los
20 millones de Dólares.
• La Comisión Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) de
Estados Unidos determinó que la causa probable fue la
negligencia del Armador, Clearsky Shipping Company en el
adecuado gerenciamiento técnico del buque, ya que las fallas
en la planta propulsora del mismo eran de vieja data.
• En cuanto a la cantidad de daños a la propiedad y lesionados
contribuyó la falta del USSCG y la Comisión del Transporte de
New Orleans en mitigar los riesgos asociados a las
instalaciones de este tipo en una zona ribereña de alta
densidad de tráfico acuático de grandes buques.
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RESUMEN
• Las fallas de seguridad detectadas en tierra fueron la falta de
planes adecuados de evacuación de emergencia en los buques
atracados en las áreas portuarias afectadas (Poydras Street).
• Se detectaron también y problemas comunicacionales durante
la emergencia, así como también fallas en los procedimientos
de verificación del sistema de investigación de accidentes local:
se administró la prueba de intoxicación a la tripulación y al
práctico con retardo.
• Como resultado de la investigación se generaron
recomendaciones a los entes interesados: USSCG, autoridades
de puerto locales, asociaciones de prácticos. Etc.
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REPORTE DE HECHOS
CARACTERISTICAS DEL BUQUE
•
TIPO: BULK CARRIER
ARMADOR: COSCO H.K. SHIPPING
AÑO DE CONSTRUCCION: 1988
•
BUILDER: JPN-SESEBO SASEBO
•
DWT: 68,200 MT
DRAFT: 13.292 M
LOA: 224.000 M
•
GRT: 36,120
•
NRT: 23,035
BODEGAS
•
CAPACIDAD: Grain 81337 M3
PROPULSION: SUL-6RTA62
BHP: 9,789
VELOCIDAD DE SERVICIO: 14.00 KN
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
Previos al Accidente
•
El dos de Septiembre de 1996, el buque Bright Field inicia un cargamento de
carbón en Banjarmasin, Indonesia.
•
El 12/09/96 zarpa de Indonesia con 28 tripulantes a bordo con destino, todos de
nacionalidad China, con destino a Davant, Lousiana, también en el Río
Mississippi.
•
El tiempo estimado de arribo al acceso Southwets Pass era el 26/10/96, pero
poco después del zarpe el buque tiene problemas en su planta propulsora, lo
que ameritó una escala en Singapore para efectuar reparaciones por tres días,
luego de las cuales continúa su periplo.
•
Durante la navegación continúan los problemas de la planta propulsora con
varias paradas para efectuar reparaciones varias.
•
Arriba a Davant el 21/11/96 con 26 días de retardo e su schedule, dicho puerto
está ubicado a 55 millas con referencia a la entrada al río. Una vez allí inicia
operaciones de descarga
10
REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
•
Luego de descargar el Carbón en Davant y preparar las bodegas para cargar
grano, el buque se traslada al terminal de la empresa Cargill localizado a 140
millas de la entrada del río, en Reserve Lousiana el 09 de Diciembre. (Croquis
Anexo III-1).
•
En el terminal precitado el buque cargó 56.397 toneladas métricas de maíz en
sus siete bodegas, el buque dejó el terminal el 11 de Diciembre, calando 11,96
metros en proa y 12,06 metros en popa. (Anexo 1 pag. N°1).
•
El buque luego de zarpar del terminal antes mencionado es trasladado hasta la
milla 135 donde permaneció fondeado por dos días para efectuar reparaciones
programadas en el turbo cargador del motor principal y el enfriados de aire.
•
El 14 de Diciembre el Agente del buque solicita Práctico a la Asociación de
Pilotos de Nueva Orleans Baton Rouge (NOBRA).
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
•
•
•
•
•
•
•
El Tercer Piloto y el Electricista realizan las pruebas de previas al zarpe tanto en
el puente como en la sala de máquinas, siendo las mismas satisfactorias el
Capitán ordenó Máquinas en atención para las 0943 horas.
El Piloto Navegador abordó desde una lancha a las 1040 horas, siendo
escoltado por el Tercer Piloto hasta el puente, donde llegó a las 1044 horas.
El Piloto solicitó información sobre el estado de la propulsión, gobierno y
equipos, recibiendo respuestas simple de “sí” en inglés.
Una vez efectuada la reunión Piloto -Capitán, el mismo procede a familiarizarse
con el puente de mando. (Anexo III- 2).
A la 1055 el Piloto inicia maniobras ordenándose mínimo avante, el Tercer Piloto
dio la orden al telégrafo pero la máquina no respondió.
Procedió a llamar a la Sala de Máquinas y en una conversación en chino
informó la situación al Jefe de Máquinas.
Se transfirió el control de la máquina a la Sala de Control
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
•
•
•
•
•
•
La máquinas es arrancada y se transfiere nuevamente el control al puente.
A las 1110 luego de haber parado la máquina el Piloto ordena despacio avante y
la falla anterior se presentó de nuevo, el Tercer Piloto utiliza el procedimiento
anterior, el Piloto no es advertido de esta falla.
El buque inicia su navegación a las 1112 horas. El control es finalmente pasado
al puente y el Piloto ordena velocidad de maniobra para familiarizarse con el
buque.
A las 1134 horas el Piloto ordena velocidad de mar, las revoluciones del motor
se incrementaron desde el control en el puente.
A las 1159 el buque se aproxima a Norco, Lousiana, el Pilotó ordena reducir
máquinas a velocidad de maniobra, luego de pasar ordena nuevamente
velocidad de mar (70 R.P.M.), alcanzando los 16 nudos.
A las 1300 el Piloto ordena al Capitán colocar un ancla en atención para cumplir
con regulaciones del puerto de Nueva Orleans, se envió al Carpintero con un
radio para que sirviera de guardia en el castillo.
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
•
•
Alrededor de las 1350 horas el Piloto efectúa la primera comunicación radial
con el operador del US Coast Guaard en el faro Gretna, le informan al buque
que está claro para transitar la zona de Algieris Point.
Durante el paso por debajo del puente el Piloto permite que el buque caiga a
babor para facilitar la próxima maniobra en Algiers Point.
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
•
•
•
•
La caída a babor del buque antes descrita con anterioridad colocó al buque en
línea directa con la margen izquierda descendente, la zona donde se
encuentran ubicados el muelle de Poydras Street y el centro comercial
Riverwalk Market, allí se encontraban atracados un buque casino, un buque de
excursión y un crucero.
A las 1406 mientras el buque aún transitaba debajo del puente las revoluciones
del motor comenzaron a reducir, en ese instante el sistema de alarma registra
baja de revoluciones por baja presión de aceite.
El piloto observa que el buque reduce las vibraciones normales de operación y
trata de obtener alguna respuesta del Capitán y el Segundo Piloto ahora de
guardia.
Sin obtener repuesta aún el piloto observa que en el indicador de revoluciones
del motor principal indicaba 30 R.P.M.
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
•
•
•
El Capitán y el Segundo Piloto solamente observaron que las vibraciones del
buque habían disminuido, el capitán pregunta en inglés qué pasa y el Piloto le
advierte de la novedad por el observada.
El Capitán instruye al Segundo Piloto para que llame a la Sala de Control y
pregunte las causas de problema y que solicite repongan de inmediato las
revoluciones del motor, cosa que ejecuta de inmediato.
Simultáneamente el Piloto observa que el buque cae mas rápido hacia el muelle
antes nombrado y procede a llamar vía VHF canal 67 al operador del faro
Governor Nicholls, informando que ha perdido potencia y solicitando avisar de
inmediato a las personas en tierra. Un remolcador graba la comunicación, la
estación no tenía medios de grabación propios.
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
Grabación 1
Grabación 2
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
•
•
•
•
•
Luego de efectuar la llamada el Piloto ordena todo el timón a estribor, el timonel
ejecutó la orden pero la respuesta a la misma por parte del buque fue negativa.
El Piloto comienza a sonar el pito para tratar de dar señal de alarma al personal
en el muelle.
El Piloto ordenó al Capitán por lo menos dos veces tener a alguien en atención
para largar el ancla antes de que el mismo hablará en chino por el radio interno.
El Piloto observa que las revoluciones continúan descendiendo y efectúa otro
llamado a la estación de control, solicita avisar a los buque atracados en el
muelle, el operador le informa que un remolcador que estaba una milla mas
arriba venía en su ayuda.
El Jefe de Máquinas que se encontraba en la Sala de Máquinas al observar las
alarmas activarse trata de colocar la bomba de lubricación No 2 en servicio,
misma que debió funcionar de manera automática.
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
•
•
•
•
•
El Jefe de Máquinas no fue informado por el Segundo Piloto sobre lo
comprometido de la situación del buque´.
El Jefe de Máquinas y el maquinista que lo acompañaba toman el control de la
máquina y la restituyen a 52 rpm, de acuerdo al registro de alarmas esto ocurrió
a las 1408 horas.
En ese instante el Piloto centra su atención en sonar el pito y no es informado ni
por el Capitán ni por el Segundo Piloto que las revoluciones han sido
incrementadas.
El buque continua cayendo a su babor, el Piloto ordena al Capitán largar el
ancla y dar toda máquina atrás.
El registro automático de órdenes a la máquina registra esta acción a las
1409.5, siendo respondida treinta segundos después. La respuesta fue de
solamente 20 a 40 rpm.
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REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
•
•
•
•
•
El Capitán ordena por radio al Carpintero largar el ancla de babor, pero el
mismo no puede escuchar por el ruido del pito.
Para el momento de que se pudo establecer comunicación con el Carpintero en
la proa, el Capitán considera arriesgado fondear el ancla de babor, dado que
según su apreciación eso llevaría su buque contra el de pasajes que se
encontraba atracado.
Posteriormente a ello el Capitán decide largar el ancla, ordena al carpintero que
lo haga y este abre el freno de la de babor y sale corriendo para evitar ser
herido en la inminente colisión.
El Piloto no es informado de que las revoluciones fueron restituidas.
De los buque atracados en el muelle uno solo de ellos atiende el llamado por el
canal 67, el buque casino Queen of New Orleans, los otros dos, el Enchated
Isle y el Nieuw Amsterdan se enteran por los pitazos del buques, se inician las
acciones de evacuación de los pasajeros.
Anexo 1 Pag. 1 - 10
20
REPORTE DE HECHOS
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
DURANTE EL ACCIDENTE
•
•
•
•
Las personas que estaban en el centro comercial no fueron igualmente
advertidas por los pitazos del buque, unos policías en el área se percataron de
la situación y dieron la alarma, en medio del pánico en la evacuación inmediata
algunas personas resultaron heridas.
Siendo las 1411 la amura de babor del buque Bright Field impacta el muelle de
Poydras Street, entre los buques Nieuw Amsterdan y Queen of New Orleans
(Anexo III -3), el mismo lo hace en un ángulo de 40 a 50 grados, el Piloto
ordena deterner la máquina.
El impacto colapsó edificaciones adyacentes del centro comercial y un
estacionamiento.
El buque quedo a 61 metros del Nieuw Amsterdan y 21 metros del Queen of
New Orleans.
Anexo 1 Pag. 1 - 10
21
HERIDOS
•
•
•
•
•
•
Fatales : Ninguno
Serios: Cuatro (04).
Menores: Sesenta y tres (63)
Total: Sesenta y Siete Heridos
No hubo heridos en el buque.
No hubo bajas en vidas humanas.
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CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
• De acuerdo Código de Investigación de
Siniestros y Sucesos Marítimos, Anexo de la
Resolución N° A.849(20), el accidente se califica o
define como Siniestro Grave en atención a lo
estipulado por el numeral 4.3.
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DAÑOS DEL BUQUE
• Luego del choque la proa del Bright Field fue arrastrada dentro
de concreto una distancia aproximada de 180 metros. La
colisión daño la amura de babor, el casco sufrió dos rasgaduras
horizontales de aproximadamente 30 metros cada una, se
extienden desde el pique de proa hasta la bodega N° 1, ambos
espacios se inundaron.
• Los restos del casco que se desprendieron fueron hallados en
el fondo del canal a un lado del muelle impactado.
• Las reparaciones estuvieron por el orden de los 2 millones de
dólares.
24
DAÑOS EN TIERRA
• El edificio de condominios One River Place, localizado en el
muelle de Poydras Street tuvo daños en su estacionamiento.
• Centro Comercial Riverwalk Marketplace, con 100 tiendas, tres
restaurantes con terrazas y una caminería por el muelle: 10 %
de la tiendas y terrazas de los restaurantes fueron afectados.
• New Orleans Hilton Riverside Hotel: daños en 40 de sus 1600
habitaciones.
• El total de los daños en las instalaciones en tierra se calculó en
aproximadamente 18 millones de Dólares.
Croquis Anexo III-4
25
INFORMACION SOBRE EL PILOTO
• El Piloto que asesoraba al Capitán del Bright Field era uno de
46 años de edad, con experiencia de 17 años en la NOBRA,
comenzó su carrera en 1969 trabajando en el río Mississipi en
sus períodos vacacionales.
• Tripuló buques tipo Padwheels en el Río Mississipi.
• En 1975 obtuvo el grado en la National River Academy en
Helena , Arkansas.
• Obtiene la Licencia del Coast Guard para aguas internas en
1975.
• Presta servicios en NOBRA desde 1980
• Para el momento del accidente tenía licencia Piloto de Primera
Clase.
Anexo I- Pag.14
26
INFORMACION SOBRE LA TRIPULACION
• EL CAPITAN: 35 años de edad, experiencia en la industria de
14 años. Comenzó su carrera como marinero hasta hacerse
oficial. Año y medio de experiencia como capitán y 15 semanas
en el cargo de comandante del Bright Field, había estado en el
Río Mississipi en dos oportunidades previas.
• Asistió a la Academia Mar´tima Dalien en China, donde cursó
estudios por cuatro años y mas de cuarenta cursos
relacionados.
• Entrenamientos en simuladores de radar y puente.
• Entrenamiento en procedimientos de puente.
• Dominio limitado del Inglés mas allá del lenguaje común de
maniobra.
Anexo I- Pag.14/15
27
INFORMACION SOBRE LA TRIPULACION
• El JEFE DE MAQUINAS: 34 años de edad, comenzó su carrera
en 1979 ingresando en la Escuela Náutica Jimei en China, se
graduó en 1982. Experiencia de cuatro años como Jefe de
Máquinas.
• Tenía solamente un mes a bordo del Bright Field, de los cuales
tenía tres semanas efectivamente en el cargo antes de la
colisión, abordando el 21 de Noviembre cuando el buque
estaba en reparaciones, era su primera navegación a bordo.
• Tenía su certificación China y Liberiana al día.
Anexo I- Pag.16
28
INFORMACION SOBRE EL BUQUE
• El Bright Field es un Bulk Carrier con siete bodegas, construido
en Japón en 1988. Propiedad de Clearsky Shipping Company,
una corporación, operado por COSCO H.K. Shipping Company,
de Hong Kong.
• Clasificado por Det Norske Veritas (DNV) para máquina
desatendida periódicamente.
• Equipado con hélice de paso fijo.
• El motor principal, un IHI Sulzer RTA62 está equipado con un
sistema de protección o seguridades.
• El puente está equipado con los equipos náuticos necesarios.
• El buque estaba equipado por un equipo de registro de rumbo,
para el momento del accidente estaba inoperativo por falta del
lápiz de trazado del mismo Anexo I- Pag.17
29
INFORMACION SOBRE EL BUQUE
Sistema de Lubricación
• Utiliza 14 metros cúbicos de aceite detergente, el sumidero está
localizado en los fundamentos del motor. Una tubería lo
succiona y lo suministra en dos líneas separadas. En esta línea
el aceite pasa a través de un filtro antes pasar por dos bombas
de alta capacidad, designadas como el N° 1 y el N° 2, de 180
metros cúbicos por hora de capacidad cada una, con una
presión de 4 bares.
• Descargan ambas a un colector común donde pasa luego por
un enfriador de aire y un segundo filtro, en este punto la presión
ha caído entre 0,5 y 1 Bar. Varios sensores de presión y
temperatura monitorean a lo larga de este trayecto.
Anexo I- Pag.20
30
INFORMACION SOBRE EL BUQUE
Sistema de Lubricación
• Luego de pasar por el sistema de lubricación del motor el aceite
drena hacia el cárter, donde el ciclo comienza de nuevo.
• El sistema posee unas purificadoras centrífugas donde el agua
y otros contaminantes son separados del aceite y retornado
limpio al tanque sumidero.
• El Jefe de Máquinas informó que el estándar de operación en
aguas restringidas incluye control del motor de manera remota
desde el puente, La bomba N° de lubricación en servicio y la N°
2 en atención.
• El sistema está diseñado y dispuesto de tal manera que si se
detecta una presión menor de 2,5 Bar, activa una alarma visual
y una sonora en la Sala de Control y en la consola del Puente
de mando y en varios sitios de la acomodación.
Anexo I- Pag.20
31
INFORMACION SOBRE EL BUQUE
Sistema de Lubricación
• Si la presión cae a 2,4 Bar debe activarse en automático la
bomba que está en atención.
• Si la presión cae a 2,3 Bar se activa una protección que reduce
las revoluciones del motor.
Anexo I- Pag.20
32
INFORMACION SOBRE LOS BUQUES EN LOS MUELLES
• Buque crucero Enchated Isle: atracado en el muelle de Erato
Street, construido en 1958, propulsado a vapor y con 1.198
pasajeros de capacidad.
• Nieuw Amsterdam: buque de pasajeros atracado en el muelle
de Julia Street, construido en 1983, propulsado por motores
diesel y arqueo bruto de 16.027.
• Queen of New Orleans: buque casino que opera en el muelle
de Poydrass Street, detrás del Hotel Hilton Riverside y el Centro
Comercial Riverside Marketplace, propulsado por una rueda de
paletas movidas por vapor. Para el momento del accidente
estaban 637 personas a bordo incluyendo a la tripulación,
personal de apoyo y pasajeros y no tenía previsto zarpar. Ver
dibujo Anexo I Pag. 28
Anexo I- Pag.20
33
INFORMACION SOBRE LOS BUQUES EN LOS MUELLES
• Creole Queen: otro buque propulsado por una rueda de paletas
con 1000 pasajeros de capacidad, opera en el muelle de
Poydras Street, pernoctaba en la zona dela colisión.
• Los investigadores encontraron que el buque tenía una sola
escala de acceso colocada y que los tripulantes no operativos
desconocían los procedimientos de emergencia.
Anexo I- Pag.20
34
INFORMACION SOBRE EL VTS
• El único servicio de control de tráfico en el Río Mississippi en el
área de Nueva Orleans son los faros de tráfico operados por el
U.S.S. Coast Guard.
• En las proximidades de Algerie’s Point es controlado por los
faros de control Governor Nicholls y Gretna y son visibles desde
todo lo ancho del río, con luces indican si el canal está claro o
no.
Anexo I- Pag.22
35
INFORMACION SOBRE EL PUERTO
•
•
•
•
•
Anualmente atienden a este puerto mas de 6.000 buques oceánicos y
120.000 gabarras remolcadas en la zona de Nueva Orleans.
El puerto básicamente es de carga general.
La mayoría de los muelles son de carácter público y dependen de una
unidad administrativa denominada Dock Board.
El U.S.S. Coast Guard es el responsable del control de la navegación y
el Cuerpo de Ingenieros de la Armada el responsable por la aprobación
del diseño de las estructuras.
Los muelles de las calles Erato y Julia, adyacentes al muelle de la calle
Poydras están destinados para buques de crucero y de la Armada,
estas áreas son muy pobladas y posee cantidad de instalaciones
comerciales y públicas en la adyacencias. Un perfil de los muelles está
en el Anexo I Pag. 24
Anexo I- Pag.23
36
INFORMACION METEOROLOGICA
• Para el momento del accidente los vientos eran del
este con 6 nudos.
• Nubes escasas.
• Visibilidad siete millas.
• Temperatura 12 ° C.
Anexo I- Pag.25
37
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
•
•
Investigadores del National Transportation Safety Board abordaron el
buque Bright Field poco después del accidente, las investigaciones
iniciales se centraron en los sistemas de la sala de máquinas mas
asociados con la propulsión.
Se efectuaron pruebas al sistema de timón, funcionando de acuerdo a
lo estipulado por SOLAS 74.
Inspección Visual del motor principal: inicialmente no se podía probar
por estar el buque incrustado en el muelle, pero la inspección visual no
arrojó nada inusual.
Sumidero del sistema de lubricación del motor principal: la capacidad
del sistema de acuerdo a los planos es de 14 m3 y con los equipos
funcionando debía ser de 10,3 m3, la alarma de bajo nivel debía
activarse en 8,16 m3 , el nivel con los equipos fuera de servicio se
determinó en 10,75 m3
Anexo I- Pag.39
38
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
•
•
Con las bombas de lubricación funcionando el nivel se determinó en
8,1 metros cúbicos, la prueba de la alarma de bajo nivel se activó en
7,25 metros cúbicos.
El diario de máquinas reporta un nivel de 7,5 metros cúbicos operando
previo a la colisión.
Momentos antes del accidente se activó una alarma de bajo nivel de
aceite en el tanque sumidero.
Bombas de lubricación del motor principal: de acuerdo al testimonio de
la tripulación estaban operativas al momento del accidente. Durante las
pruebas efectuadas la N° presentó vibración y ruidos extraños, la
presión de descarga era d e 2,8 Bar, sin embargo los indicadores en la
descarga y en la succión oscilaban, haciendo difícil obtener una
medida confiable. Cuando se apagó la N° la presión bajó a 2,3 Bar,
esta bomba operó satisfactoriamente.
Anexo I- Pag.39
39
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
•
Se inspeccionaron los filtros de malla y estaban limpios, se prueba
nuevamente la boba N° 1 y mantiene la misma presión, se envió a una
inspección en tierra, se desarmó y se encontró sus componentes
dentro de los parámetros de funcionamiento y sin mayores novedades.
Posteriormente se efectuaron pruebas a bordo y la bomba presentó
nuevamente ruido parecido a cavitación, previamente se habían
verificado las válvulas y no se encontró novedad, la fuente de este
ruido no pudo ser técnicamente determinada.
Segundo filtro de malla del sistema: los mismos tienen un sistema de
lavado automático que es activado por las lecturas de las presiones
diferenciales, un segundo interruptor activa una alarma si la presión
diferencial cae por debajo de 0,9, los investigadores efectuaron prueba
el 17 de Diciembre, encontrando una diferencia de presión de 1 bar, la
alarma no funcionó, la misma lo hizo en 1,3 bar de presión diferencial.
Anexo I- Pag.40
40
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
•
A pesar del que el fabricante recomienda limpiar estos filtro
manualmente cada 6 meses, no se encontraron registros a bordo que
indicaran que ello se había efectuado.
Purificadoras: las mismas funcionan continuamente, el 09 de
Diciembre el Jefe de Máquinas informa al armador que las mismas
estaban fuera de servicio por la inoperatividad de la caldera auxiliar,
durante la estadía en New Orleans fue reparada. Al ser examinada por
los investigadores se encontró contaminación interna por una
sustancia parecida a asfalto.
Sistema de lubricación automático: en las pruebas efectuadas por los
investigadores se encontró que en sucesivas pruebas la bomba N° 2
no arrancaba en automático tal y como ocurrió durante el accidente. Se
halló la falla en un contactor del sistema al ser evaluado los
componentes en un laboratorio
Anexo I- Pag.41
41
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
•
No se encontraron anomalías en el funcionamiento del control remoto
de la máquina desde el puente.
En los registros de a bordo se encontró una comunicación del armador
del 08/08/95 que describe los requerimientos periódicos de los equipos
basados en las horas de funcionamiento, en Octubre 25 del mismo año
los armadores en una comunicación muestran preocupación por las
frecuentes fallas en los cilindro N° 1 y 2 en los últimos dos años. No se
halló evidencia de que la tripulación cumpliera estas instrucciones.
Análisis del aceite:se encontraron a bordo análisis de aceite
efectuados por la BP (British Petroleum) arrojando incremento en la
viscosidad y reducción del punto de inflamación, originado por
contaminación por combustible, sugiriendo cambio del mismo. El 05 de
Noviembre se efectuó dicho cambio luego de una falla en el motor por
alta viscosidad del aceite
Anexo I- Pag.42
42
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
•
Los análisis del aceite en uso arrojaron elevado contenido de agua y
viscosidad en comparación con una muestra virgen.
Los investigadores encontraron copias de comunicaciones del Capitán
informandole a los armadores la necesidad de repuestos para el motor
principal. De acuerdo a los registros, dada esta falta de repuestos, la
tripulación llegó a utilizar piezas ya usadas.
En Noviembre se había efectuado una inspección al motor por parte de
un representante de la casa fabricante Sulzer, encontrándose varios
problemas asociados a fallas en el sistema de lubricación, entre otros:
camisas fisuradas, componentes contaminados con acumulaciones de
carbón, vías de enfriamiento de los cilindros obstruidas, filtro de aceite
con perdidas, ausencia de los filtro de aire de los turbocargadores y
sucio interno.
Anexo I- Pag.42
43
INSPECCIONES Y PRUEBAS EFECTUADAS
•
•
El 9 de Diciembre, cinco días antes del accidente, el nuevo Jefe de
Máquinas informa al armador en una comunicación una serie de
anomalías, entre las que resaltan: acumulación de sedimento y carbón
en la caja de barrido del motor, válvulas de no retorno del barrido
obstruidas, aros de repuestos para pistones de mala calidad, fisuras en
la camisa del cilindro N° 2, sistema de aire control contaminado,
enfriamiento anormal de los cilindros, descargas de humo oscuras por
las fallas en el turbo cargador,vibraciones y ruidos serios en ambas
bombas de lubricación, numerosos equipos auxiliares con
mantenimiento pobre.
Pruebas, reportes y calibración de los sistemas de control: la
tripulación manifestó desconocer los procedimientos de prueba y
calibración del sistema de control, a pesar de que los manuales fueron
encontrados en algunos camarotes del personal de máquinas.
Anexo I- Pag.44
44
Antecedentes de Colisiones en la zona
• Entre el los años 1983 y 1993 un total de 166 colisiones
ocurrieron en el Río Mississipi entre las millas 91 y 101 en la
ribera izquierda descendente, en la zona de los muelles
involucrados se registraron cuatro de ellas
• Entre los accidentes están registradas una dos colisiones al
puente de Algiers Point, el mismo por debajo del cual traficaba
el Bright Field cuando perdió potencia propulsiva. Ver anexo III5 y Pag. 48 Anexo I
Anexo I- Pag.50
45
APLICACIÓN DE LA PRUEBA TOXICOLOGICA
• De acuerdo al Código de regulaciones federales de USA (33
CFR Parte 95 y CFR 46 Parte 4), en caso de accidente debe
aplicarse una prueba de consumo de alcohol al piloto y a la
Tripulación del buque, las mismas establecen que deben
efectuarse lo mas pronto posible, las únicas muestras que se
tomaron a tiempo fueron las del Piloto, las de la tripulación
fueron colectadas entre 7 horas y 30 minutos y 8 horas y media
después del accidente.
• Entre las anotaciones del primer representante del Coast Guard
que abordó el buque está la apreciación de que ningún
miembro de la tripulación presentaba síntomas de intoxicación o
alcohol o drogas.
• Todas las muestra arrojaron resultados negativos.
Anexo I- Pag.68
46
APLICACIÓN DE LA PRUEBA TOXICOLOGICA
• La responsabilidad en la aplicación de la prueba recae en el
agente, el mismo no estaba al tanto de ello de manera clara, se
perdió el tiempo mientras se aclaraba la situación con los
abogados.
• El National Transportation Safety Board había observado el
mismo problema en accidentes anteriores
Anexo I- Pag.68
47
CONCLUSIONES DE LA
NTSB EN LA COLISON
DEL BRITH FIELD
Anexo I- Pag.68
48
CONCLUSIONES
•
•
•
•
Los siguientes factores no contribuyeron a la ocurrencia del accidente:
fatiga, mal tiempo, baja visibilidad, mal funcionamiento del equipo de
gobierno, competencia de la tripulación y/o el Piloto, alcohol o drogas,
experiencia de la tripulación.
El buque muestra evidencias de fallas recurrentes en el motor principal
que afectan la confiabilidad en el sistema, tenia el resto de los
sistemas bien mantenidos y reparados.
LA supervisión del mantenimiento del motor principal por parte de los
Armadores del Bright Field fue inadecuada, lo que originó que el
desempeño fuera no confiable y contribuyera a la reducción de las
revoluciones del mismo el día del accidente.
No se encontró suficiente información para determinar si las acciones
del Piloto y la Tripulación fueron las adecuadas.
Anexo I- Pag.75
49
CONCLUSIONES
•
•
•
•
El intercambio de información entre el Capitán y el Piloto fue
insuficiente, información que era vital y que pudo haber mitigado el
accidente.
La respuesta de las agencias locales al accidente fue la adecuada.
La insuficiencia de vías de escape y la falta de preparación de los
tripulantes no operativos en el buque de pasaje Queen of New Orleans
y en Creole Queen, contribuyó al pánico en la evacuación del mismo,
lo que incrementó la cantidad de heridos y lesionados.
La Comisión de Puertos de Nueva Orleans no condujo evaluaciones
adecuadas del riesgo en la zona ni llevó a cabo supervisión adecuada
para la prevención de accidentes por colisión como el acaecido en este
caso de estudio.
Anexo I- Pag.75
50
CONCLUSIONES
•
•
Ni el USS Coast Guard, ni la Comisión de Puertos de Nueva Orleans y
ni los propios propietarios de las instalaciones aledañas a los muelles
involucrados efectuaron una evaluación adecuada del riesgo que
implica tener instalaciones vulnerables a ser impactadas por un buque
en tránsito.
Operar un buque a máxima velocidad en aguas restringidas en el Río
Mississipi puede no permitir el tiempo y distancia suficientes para
actuar en una emergencia.
Anexo I- Pag.76
51
CAUSA PROBABLE
• La NTSB determinó como la causa probable de este
accidente en la falta de Clearsky Shipping Company en el
adecuado manejo y supervisión del mantenimiento de la
planta propulsora a bordo del Bright Field, con el resultado
del que el buque temporalmente perdiera potencia mientras
navegaba en una zona de alto riesgo en el río Mississippi.
Contribuyendo a la cantidad de daños y lesionados como
consecuencia del accidente está la falla del USS Coast
Guard, la Comisión de Puertos de New Orleans y el
International River Center en evaluar, manejar o mitigar
adecuadamente los riesgos asociados con el hecho de
tener empresas comerciales en un área desprotegida y
vulnerable a la colisión por parte de buques.
Anexo I- Pag.76
52
CAUSA PROXIMA E INMEDIATA
• Nuestro análisis nos permite establecer que la causa de la
causa, es decir la causa próxima fue la falta de Clearsky
Shipping Company en el adecuado manejo y supervisión
del mantenimiento de la planta propulsora a bordo del
Bright Field.
• La causa inmediata fue la pérdida temporal de las
revoluciones durante la navegación en el río Mississippi en
una zona altamente poblada y de alto riesgo.
53
RECOMENDACIONES
• Para el USS Coast Guard, Cuerpo de Ingenieros, Estado de
Lousiana, Consejo de Comisionados de Puertos de New
Orleans, International River Center: en conjunto con el resto
de los entes involucrados debe conducir una investigación
adecuada para determinar si es necesario removerla operación
de buques de pasaje en zonas de alto riesgo.
• Conducir una evaluación adecuada del riesgo implícito de estas
zonas, misma que considere todas las actividades marinas,
portuarias y conexas.
Anexo I- Pag.77
54
RECOMENDACIONES
• Evaluar en conjunción con las Asociaciones de Pilotos el
impacto de operar buques a su máxima velocidad en estas
zonas, e incorporar información para las estrategias de
reducción de riesgos en la zona
• Implementar conjuntamente con las partes interesadas medidas
de mitigación del riesgo y gerencia del riesgo que garanticen la
seguridad de las personas y las propiedades en las ribera en la
zona del Puerto de New Orleans.
Anexo I- Pag.77
55
RECOMENDACIONES
• Para Clearskay Shipping Company (Armador): Llevar a cabo
una evaluación técnica de la planta propulsora del Bright Field y
corregir toas las novedades, de conformidad con lo establecido
por el fabricante.
• Implementar un programa de mantenimiento, prueba,
reparación y supervisión para el Buque Bright Field que
garantice la seguridad y la confiabilidad en la operación de la
planta propulsora del buque.
• Proveer al personal de puente y sala de máquinas de
entrenamientos adecuados en los procedimientos involucrados,
especialmente la coordinación con los Pilotos prácticos con los
miembros de la tripulación.
Anexo I- Pag.78
56
RECOMENDACIONES
• Para los operadores de buques de pasaje y buques casinos
en la zona: entrenar adecuadamente al personal en
procedimientos de emergencia.
• Revisar sus procedimientos de emergencia.
• Colocar información de emergencia de manera visible.
• Participar con todos los entes ya nombrados en la evaluación
adecuada de los factores de riesgo implícitos en la zona.
Anexo I- Pag.79
57
RECOMENDACIONES
• New Orleans Baton Rouge Steamship Pilots Association:
promover en sus miembros a participar en entrenamientos en
procedimientos de puente y enfatizarles en la importancia de la
coordinación entre ellos y la tripulación.
• Al igual que el resto de las entidades previamente nombradas,
participar en todas las actividades involucradas en la evaluación
adecuada de los riesgos asociados con la operación de buques
en esta zona.
Anexo I- Pag.79
58
RECOMENDACIONES
• New Orleans Baton Rouge Steamship Pilots Association:
promover en sus miembros a participar en entrenamientos en
procedimientos de puente y enfatizarles en la importancia de la
coordinación entre ellos y la tripulación.
• Al igual que el resto de las entidades previamente nombradas,
participar en todas las actividades involucradas en la evaluación
adecuada de los riesgos asociados con la operación de buques
en esta zona.
Anexo I- Pag.79
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CONCLUSIONES
FINALES
60
CONCLUSIONES FINALES
• La aplicación de un Sistema de Investigación de Accidentes de
una manera adecuada, permite que el sistema se alimente no
solamente de la detección de las causas de los mismos, sino de
los errores cometidos en los procedimientos básicos de la
investigación, lo cual conlleva a un perfeccionamiento integral
del sistema de transporte marítimo en general.
• Los resultados deben ser de libre conocimiento, el caso
estudiado puede leerse y ser obtenido en la red, a parte de que
se puede obtener cualquier cantidad de información no oficial y
que no fue considerada por no ser de fuentes primarias, pero es
si un claro ejemplo de lo que debe ser un sistema de tal
naturaleza en nuestro país.
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CONCLUSIONES FINALES
• El enfoque sistémico en el antes, durante y después de la
investigación, permite que el investigador, centrado en una serie
de principios, carga moral y sin ataduras, lleve a cabo su trabajo
de manera ecuánime, justa y libre de ataduras, esto es
fundamental para que el sistema funciones, por ser la raíz de la
retroalimentación en la que se basará el mejoramiento continuo
del mismo.
• Se requerirá en todo caso la formación de profesionales de la
investigación de accidentes marítimos, cuyo bagaje de
conocimientos y aplicación de una metodología adecuada
permitirá al sistema capturar la información fundamental. De allí
deriva la importancia de las competencias adquiridas en la
cátedra e implementadas en el presente trabajo
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