w ICPMX + 7 SEDESA CEDULA DE AFILIACION FAMILIAR FoLro: 5?ü$3f Secretaría de Salud de la Ciudad de tVéxico Frograma de Servicios tVIédicos y t\4edicarnentos Gratuitos CLAVE DE T.S. : Día Unidad médica Jurisdicción Mes J Fecha de ingreso : Hombre ldentificación del derechohabiente titular IMadre Padre Estado civil !: ,1=", -," ; n ;,;r';*:*:d.C . ' ... .. " :, t,i ,',: .¿:.. materno Número exterior o Km tttttttttlItttttttrrllrrrrrrrr localidad en zona I J ;I Entre calles 2 ! il ii; ,,,,:' ,,n,' ,¿é_.,.., d:,ns ¿:; 5,,..614¡*/,..-X "W" C) Si la persona indica pefienecer a un grupo étnico Tiempo de residencia ASISTENCIA SOCIAL Sección eiectora, Último año que pasó o aprobó en la escuela ltr de nacimiento Estado o ! I Fecha de nacimiento Ciudad o .': tt' ''' . a''1, - .1 Profesional Callejera Discapacidad lndígenas lndigentes [\4igrante.c Refugiadas Ctrc LGBTTTI de Ca,.lsa-:es rir '¡ 1.. '- N¡nguno Primaria Secundaria . , a^ _: l: :e-3::l CURP ,¡l El derechohabiente declara tener residencia en la Ciudad de t\¡léxico No pertenecer a ninguna institucién de seguridad social y reconoce que es un delito datos falsos del menores de lVliembros de 1 18 materno Nombre(s) Sexo de nacimiento Hornbre Año 2 lVles f\4ujer Día Nombre(s) Edad Fecha de nacimiento Sexo Hornbre Año i\4es ff Día 3 Nombre(s) l'vlujer materno Fecha de nacimiento Homlrre Año [\¡les Día 4 ff l'i/lujer materno Fecha de Año Mles Día Hombre fl tVujer I tf Año
