FICHA DE DERIVACION LINEA 100

FICHA DE DERIVACION LINEA 100
CEM:………… ……….
Nº FICHA
¿QUIÉN RECIBE?:…………………………………
DÍA Y HORA FAX:……………………………………
RELLAMADA SI ( ) NO ( ) PLANOS SI ( ) NO ( )
(L100)
FECHA
DATOS DEL INFORMANTE
A. PATERNO
SEXO
MES
AÑO
ANÓNIMO
NOMBRES
EDAD
DÍA
F
M
A. MATERNO
VÍNCULO CON AFECTADO
TELÉFONO DE CONTACTO:
DATOS DEL AFECTADO(A)
NOMBRES
A. PATERNO
A. MATERNO
EDAD
SEXO
PARENTESCO
DIRECCIÓN
REFERENCIA :
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
CENTRO EDUCATIVO :
GRADO:
DIRECCIÓN
REFERENCIA Y DISTRITO
TURNO:
DISTRITO
PROFESOR:
DATOS DE LA PERSONA AGRESOR(A)
NOMBRES
EDAD
SEXO
F
M
A. PATERNO
VÍNCULO CON AFECTADO
A. MATERNO
TIPOS DE VIOLENCIA
FÍSICA
PSIC.
SEXUAL
NEGLIGENCIA / ABANDONO
OTRO
HECHO:
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Responsable del caso
Responsable derivación