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Pittman, F. (1990)
Momentos decisivos.
Tratamiento de familias en
situaciones de crisis.
Crisis
“La crisis es un estado de cosas en que es
inminente un cambio decisivo en un sentido o
en otro.” (Webster)
Es el punto de viraje en el que las cosas
mejoran o empeoran.
Se produce una crisis cuando una tensión
afecta a un sistema y requiere un cambio que
se aparta del repertorio usual del sistema.
Los límites se aflojan y permiten la entrada en
el sistema de un terapeuta o de otras
personas que influyan sobre este.
Las reglas y roles se confunden, las
prohibiciones se relajan. Metas y valores
pierden importancia. Se reviven conflictos sin
resolver. Aumenta la tensión.
Las soluciones para reducir la tensión pueden
ser disfuncionales, y no lograr eliminarla, ej:
disolver la familia, echar a alguien, obtener
un divorcio, vivir una aventura amorosa,
internar a uno de los miembros en un
hospital.
Tensión
Una tensión es una fuerza que tiende a
distorsionar.
Las tensiones son especificas de cada sistema
( no iguales para todos) para algunos la
muerte del cónyuge, para otros la jubilación,
etc. y depende de los valores y expectativas
de la familia.
La tensión puede definirse de acuerdo a
varios parámetros: si es manifiesta u
oculta, aislada o habitual, permanente o
temporaria, real o imaginaria y si se la
considera como producto de fuerzas
intrínsecas de la familia o de fuerzas
extrínsecas que están fuera de su control.
Las tensiones crean menos problemas si son
manifiestas y aisladas. En los otros dos casos
influye la visión particular de la familia frente
a lo que es importante.
 Frente a las tensiones la familia se centra
tanto en sí misma que no advierte que la suya
es una experiencia universal.
A veces la familia busca culpar a los demás
de las tensiones que sufre, la escuela, sus
padres, etc. Al proceder así pierden la
oportunidad de atribuir la responsabilidad
que le cabe a cada uno.
La tensión es el factor mas inmediato-la
última gota- y el punto de acceso más
discernible al complejo caos familiar.
Cuatro categorías de
crisis
Desgracias inesperadas
Crisis de desarrollo
Crisis estructurales
Crisis de desvalimiento
Desgracias inesperadas
 Es la más simple y común de las crisis. La tensión es aquí
manifiesta, aislada, real, específica y extrínseca. Los
rasgos más importantes de la desgracia inesperada son
que la tensión es obvia y que surge claramente de fuerzas
ajenas a la familia. Es real. No podría habérsela previsto.
Nunca ocurrió antes.
 El peligro de las desgracias inesperadas reside en la
búsqueda de culpables.
 En una familia funcional, todos se unen en la tentativa de
resolver la crisis.
 Las crisis de las desgracias inesperadas ofrecen una
oportunidad para resolver incluso los problemas
estructurales más resistentes de una familia.
 Ej: muerte, incendio, roturas en la casa, secuestro, etc.
Crisis de desarrollo
Estas crisis son universales y previsibles. Suelen
ser manifiestas, con algunos rasgos encubiertos.
Representan cambios permanentes en el status y
función de los miembros de la familia. Son muy
reales y no pueden prevenirse. Abarcan: el
nacimiento de los hijos, el comienzo de la
edad escolar, la pubertad, la independencia
de los hijos y su posterior abandono del
hogar, el envejecimiento, la jubilación, la
decadencia y la muerte de los padres.
En cada estadio de desarrollo es inevitable
una crisis de algún tipo. La familia tiene la
obligación de adaptarse a la cambiante
capacidad funcional o al estado emocional de
la persona que entra en la nueva etapa de
desarrollo, los problemas surgen cuando la
familia trata de impedir la crisis en lugar de
definirla y adaptarse a ella.
Una de las crisis de desarrollo más comunes
se centra en la sexualidad adolescente.
Crisis estructurales
Las crisis puras son aquellas concurrentes en las
que se exacerban de manera regular determinadas
fuerzas dentro de la familia. Aunque estas sean
tensiones extrínsecas, la crisis es en esencia una
exacerbación de una pauta intrínseca (como un
terremoto que surge periódicamente) Puede ser
recurrente, la tensión es manifiesta, pero es
probable que la crisis surja de tensiones ocultas.
Son las familias más difíciles de tratar puesto que la
crisis no es un esfuerzo para producir un cambio,
sino un esfuerzo para evitarlo (alcoholismo, intentos
reiterados de divorcio, intentos de suicidio, cambios
de empleo, adulterio).
Es como si estas familia utilizaran toda su
energía para evitar una transición evolutiva.
Ej: repetir durante décadas crisis estructurales
para impedir que la pareja se divorcie o se
case.
Una manera típica de evitar el cambio ,es
amenazar con desintegrar la familia en cada
coyuntura. No se responsabilizan por el mejor
funcionamiento del matrimonio pero tampoco
se van.
Crisis de desvalimiento
Las crisis de desvalimiento ocurren en familias
en las que uno o más de sus miembros son
disfuncionales y dependientes. El miembro
dependiente mantiene amarrada a la familia con
sus exigencias de cuidado y atención.
 Los niños, ancianos y los inválidos requieren
cuidado de la familia. También las personas con
afecciones psiquiátricas crónicas.
La crisis de desvalimiento mas típica se origina
en el trato con personas cuya incapacidad física
o mental es reciente y aun no ha sido del todo
aceptada.
DESCUBRIR LOS PUNTOS
DE TROPIEZO DE LA
FAMILIA
La pregunta ¿por qué ahora descubre la
tensión familiar?
¿Cuál es en esta familia la inflexibilidad
esencial, el punto de tropiezo que dificulta a
sus miembros a llevar a cabo los cambios
necesarios para adaptarse a esa tensión en
particular?
Obstáculos en la
comunicación
Hay cosas de las que no pueden hablarse,
secretos que los miembros de la familia se
ocultan.
Hay temas que no pueden discutirse: el sexo
y el dinero son tabúes populares .
Incluso hay palabras que no pueden
pronunciarse.
Obstáculos para la
intimidad
Hay familias que toleran la proximidad, otras
la distancia.
Hay relaciones dentro de la familia en la que
una parte forma una estrecha alianza para
distanciarse de otra.
Obstáculos para los roles
Algunos roles son funcionales y otros
emocionales.
La rigidez en los roles puede ocasionar una
tendencia a las crisis. Si el padre debe saber
siempre todo, la madre siempre debe prodigar
amor, etc.
En las familias funcionales dan respaldo a un
miembro cuyo papel no se está
desempeñando.
Obstáculos para las
reglas
Del mismo modo que los roles familiares
determinan quién hace qué, las reglas
familiares determinan quién no puede hacer
qué.
Las crisis surgen cuando las reglas prohíben
que la familia funcione o forme parte del
mundo, cuando las reglas interfieren con la
normal socialización y el desarrollo de sus
hijos o impiden tomar conciencia de los
problemas que requieren cambio.
Obstáculos sobre la
historia familiar
Cada familia tiene ciertos temas que nunca se han
resuelto y se guardan como en un depósito para el
caso de necesitarlos en una disputa.
Los conflictos pasados entran en dos categorías: los
que son secretos y se tapan con mentiras y los que
son abiertos , simbólicos y superados.
Por lo general, los secretos implican que se quebrantó
alguna regla en el pasado.
Los conflictos irresueltos, en cambio, son conocidos
por todos y forman parte de la mitología familiar.
Las familias propensas a las crisis se hallan a merced
de sus definiciones actuales de sí mismas y de su
pasado.
Obstáculos en las metas
La gente se propone metas económicas,
académicas, vivenciales, emocionales.
Las personas sagaces adaptan esas metas a la
realidad en vez de dedicarse a perseguir una
estrella.
Cuando no se puede abandonar una meta que es
claramente inalcanzable, esta inflexibilidad en
cuanto a los objetivos puede sabotear la
respuesta a la crisis.
Las altas aspiraciones y las nobles ambiciones
pueden convertirse en puntos de tropiezo.
Obstáculos en los
valores
Hay personas que no cuestionan nunca sus
razones para creer en lo que creen: Se aferran
con tenacidad a sus creencias y sus sistemas
de valores, pero sin examinarlos. Los que sí
reflexionan se dan cuenta, por ej, que lo q
hacían sus padres no parecía darles resultado.
La gente sufre también la influencia de su
grupo étnico, su religión y su clase social.
UN MODELO DE
TRATAMIENTO
PONER ORDEN EN EL
CAOS
Atender las crisis familiares
requiere de 7 pasos
1. Reacción ante la emergencia
2. Foco de atención en la familia
3. Definición del problema
4. Receta general
5. Receta específica
6. Resistencia a la negociación
7. Terminación
1. Reacción ante la
emergencia
 Una emergencia no es necesariamente una crisis, sino
una situación en que la gente siente la necesidad de pedir
ayuda a alguien de afuera. (Para impedir el cambio, para
minimizar los perjuicios).
 El terapeuta estará dispuesto a ayudar pero no a hacerse
cargo de la situación.
 Se observa un aflojamiento de los límites. Debe
establecerse un nuevo equilibrio aunque sea disfuncional
y permita nuevas crisis.
 Si el terapeuta interviene muy precozmente tendrá más
poder para evitar los perjuicios y promover el cambio.
 Una excepción la constituye la crisis de desvalimiento, no
se espera ningún cambio sólo un estado más personal de
dependencia.
2. Comprometer a la
familia
Los miembros de una familia eligen que se cambie a un
individuo de modo tal que el resto de ellos no deba
cambiar. (El autor entiende que la terapia familiar debe
hacerse con los que estén, no necesariamente con
todos).
La familia puede colocarse en espectadora de la locura
de un miembro, el terapeuta debe profundizar el sentido
de la familia y hay modos para hacerlo: pasar por alto la
enumeración de las quejas individuales y en cambio
partir de la historia familiar viendo cómo se llegó hasta
la situación actual. Además puede negarse a reconocer
la patología de la persona identificada como paciente.
3. Definición de la crisis
Lo primero que hay que identificar es la tensión
inmediata. Con tenacidad el terapeuta debe deducir
quién es el que está cambiando, qué es lo que este
cambio tiene de nocivo y a quién perjudica.
Las crisis estructurales son las más engañosas;
aunque siempre se repiten, alguien sostiene que se
trata de un hecho singular provocado por algo
externo.
Hay que centrar el foco en la pregunta ¿por qué
ahora? Y si se descubre que esto forma parte de
una serie, es un problema estructural.
También hay que preguntar si eso ya ha ocurrido
antes; explorar el pasado como para encontrar
cuándo fue que la familia funcionaba bastante
bien.
Una vez que descubra cuándo comenzó la tensión
y a qué se debió, podrá construir una descripción
coherente de la secuencia de sucesos.
Para el terapeuta no existe una posición más
poderosa que la posición de inferioridad,
mostrarse confundido, perplejo, como para que la
familia se sienta cómoda y pueda hablar.
4. Receta general
Ni bien se define la crisis, se puede intentar calmar a
todos con vistas a hacer luego algo sensato.
Tal vez deba sedar a alguien o sea necesario decir
“ahora comprenden la situación y ya saben que hacer
al respecto”.
La receta general no debe sabotear el esfuerzo
terapéutico de cambio. Si el paso 3 ha fallado, el
tiempo se acaba y usted no tiene aún una definición
viable del problema, será difícil seguir adelante y dar el
paso siguiente. Tal vez deba detenerse, realizar más
preguntas sobre la crisis y reconfortarlos.
(En este punto el autor se explaya en la medicación).
5. Receta específica
Ahora que usted entiende quién hizo qué a quién y
por qué- más allá de quién sea el que desarrolló
cualquier síntoma- puede aclarar qué es lo que ha
oído.
Esto, sin culpar a nadie y con la convicción de que
todos desean hacer algo sensato y son capaces de
hacerlo. Puede usted decirles lo que una persona
sensata haría en las mismas condiciones.
La receta puede ser bastante simple : “Termine con
esta aventura. Puede llamar desde aquí. Puedo
llamar yo si a usted le incomoda” “No se suicide
esta noche. Mañana encontraremos otras
alternativas”.
La receta puede dirigirse al síntoma en cuestión.
Las indicaciones se dan asociadas a los miembros
de la familia “ usted hará tal cosa y mientras
usted hará tal otra”.
En las desgracias inesperadas, se trata de
regresar al funcionamiento normal en las viejas
áreas pero agregando el manejo de las tareas
producidas por la crisis.
En las crisis de desvalimiento, deberá poner fin a
la dependencia. Le dirá al desempleado que
vuelva a trabajar, o al maníaco depresivo que
vuelva a su litio.
En las crisis de desarrollo, uno se pone del
lado de la autoridad de la familia si el cambio
se produce en un adulto, o del de los padres si
el que cambia es el hijo.
Ubica la perduración de la familia por encima
de cualquier preocupación individual.
La crisis se define de modo que todos
desempeñen un papel en ella.
6. Negociar la resistencia
al cambio
Se concentrará en el presente, averiguará quién hizo
qué y por qué.
Lo más probable es que el individuo que impide el
cambio a la familia no sea el paciente inicial. Se
imponen nuevas tareas, nuevas exploraciones y
revisiones de la definición original.
Las desgracias inesperadas se resolverán enseguida.
Las crisis de desvalimiento volverán rápidamente al
punto en que el último cuidador cortó la relación y
huyó.
Las crisis de desarrollo siempre exigen algún tipo de
negociación.
Las crisis estructurales pueden ofrecer resistencia
por tiempo indefinido. Las familias suelen abandonar
la terapia antes de tiempo. Siempre que uno de sus
miembros mejora, el otro sabotea. La pregunta es
“qué es, sobre todo, lo que usted no desea
cambiar?”
Las respuestas identifican los puntos de tropiezo y
las inflexibilidades que facilitan las crisis. Se pueden
manifestar como resistencias a la terapia.
Por último el foco de atención se concentra en el
punto de tropiezo más apreciado de la familia, el
que impide la resolución de la crisis y el cambio, el
sistema de valores, la razón de ser de la familia.
El padre (no siempre) suele ser quien sienta
la necesidad de negar que él esté envuelto en
el problema; quizás haga todo lo posible para
que la terapia naufrague.
La madre (no siempre) carga con la
responsabilidad de mantener unida la familia,
determinar qué es una conducta apropiada y
qué no lo es. Suele ser la aliada del terapeuta.
Es difícil apoyar tanto a uno como al otro, ya
que la terapia se ocupa del conflicto entre
ambos.
La técnica usual es apoyar las buenas
intenciones de cada miembro de la familia de
modo tal que esas buenas intenciones se vean
en un cambio de las conductas.
El uso de paradojas es una técnica para manejar
la resistencia (ordenar al paciente que no
cambie o que cambie en la dirección opuesta).
7. Terminación
Con cambio o sin él, la crisis concluye en unas pocas
semanas.
En las crisis de desarrollo y de desgracias
inesperadas, si el terapeuta permite que la terapia
evolucione por sí misma, la familia volverá cuando lo
necesite.
En ciertas crisis de desvalimiento (sobre todo
esquizofrénicos y maníaco-depresivos) alguien deberá
manejar la medicación por tiempo indefinido. Debe
ayudarse a la familia a terminar con la
sobreprotección y permitirles aprender a ser
normales.
Las crisis estructurales es probable que
desaparezcan y vuelvan a aparecer.
¿Cuando llevar a cabo la terminación?
Es mejor dar por finalizada la terapia antes
que la familia lo decida. Si usted puede
soltarlos, ellos volverán cuando lo necesiten.
Debe hacerse de manera suave, dejando una
puerta abierta para que vuelvan.