DENUNCIA N°__________________ ACTA DE INTERVENCIÓN EN FLAGRANCIA En la localidad de……………………………….., Distrito……………………………, Provincia………………, Departamento………………………………..; siendo las …………………. horas, del día …….. del mes………. del año 2015; el efectivo policial que interviene......................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ....................................................................(grado / datos); procedió a intervenir en flagrancia al señor (a): I. DATOS DEL INTERVENIDO 1. Nombres:_____________________________________________________________ Apellidos:____________________________________________________________ 2. Sexo:___________________________Edad:____________________________ 3. Seudónimo, apodo o alias:___________________________________________ 4. Teléfono:______________________Teléfono alterno:______________________ 5. Correo electrónico:__________________________________________________ 6. Redes Sociales:____________________________________________________ 7. Domicilio (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.):_______________________________ a. Descripción de vivienda (color, material, etc):___________________ b. Domicilio RENIEC:_______________________________________________ c. Referencia o Croquis de ubicación:_____________________________ d. Domicilio para fines de notificación:_____________________________ 8. Características físicas:_______________________________________________ 9. Marcas, señas, tatuajes, cicatrices, lunares, etc.:________________________ 10.Nombre de sus padres:______________________________________________ 11.Nombre del cónyuge:______________________________________________ 12.Nacionalidad:______________________________________________________ 13.Ocupación:_______________________________________________________ 14.Lugar donde trabaja:__________________________________________________ 15.Horario de trabajo:____________________________________________________ 16.Lengua materna:___________________________________________________ 17.Motivo por el que se encuentra en la localidad:________________________ II. FECHA, HORA Y LUGAR DE LA INTERVENCIÓN 1. Día, mes y año:_______________Hora (Sistema de 24h):________________ 2. Lugar:_______________________________________________________________ 3. Croquis de lugar:__________________________________________________ (de ser el caso) III. COMUNICACIÓN AL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO PÚBLICO DENUNCIA N°__________________ Fiscalía Provincial Penal del Turno: ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Nombre del Fiscal Penal de Turno: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Hora de la comunicación:___________________________________________ IV. MOTIVO DE LA DETENCIÓN ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Lo que se informa al intervenido. V. EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZÓ LA DETENCIÓN 1. Nombres y Apellidos:________________________________________________ 2. Dependencia Policial:_______________________________________________ 3. Sexo:____________________CIP________________DNI____________________ VI. GARANTÍA DE DERECHOS De conformidad con lo previsto en el Artículo 71° del Código Procesal Penal se procedió a informarle al detenido de los derechos que le asisten, lo cual se describe en el Acta de Lectura de Derechos. VII. DE LA DETENCIÓN 7.1. Descripción de la intervención ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Agraviado (a): _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.2. 7.3. Filmación de la intervención (Si se filma por medio audio visual la intervención se debe consignar en el Acta) ___________________________________________________________________________ VIII. DOCUMENTOS QUE SE LEVANTAN EN LA INTERVENCIÓN ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ IX. VI. DURACIÓN DE LA DILIGENCIA: DENUNCIA N°__________________ Hora Inicio (24H):____________________ (24H):___________________Hora Fin X. CAUSAS QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN (para ser llenada de ser el caso) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________ XI. IDENTIFICACIÓN DEL EFECTIVO POLICIAL A CARGO DE LA INTERVENCIÓN Grado:______________________________CIP:___________________________ Nombre y Apellidos:________________________________________________ Dependencia:_______________________________________________________ Cargo:______________________________________________________________ Habiéndose comunicado al representante del Ministerio Público la detención realizada, se conduce al detenido a las instalaciones de la dependencia policial. Siendo las …………del día……………del mes …………año, se procede a cerrar la presente acta. La cual se imprime por duplicado. Firma intervenido:_________________________Huella:_________________ Firma del efectivo policial interviene:____________CIP:_______________ del que
