Portadas 2 7/10/02 09:32 Página 1 Autores: L. Barbolla E. Contreras M.M. Pujol MANUAL PRÁCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL ZZZIDFHERRNFRPGHVFDUJDUOLEURVPHGLFLQD Coordinadora general de la obra: Luz Barbolla Autores: L. Barbolla E. Contreras M.M. Pujol Sumario MANUAL PRÁCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Listado de abreviaturas ............................... 11 ......................................... 13 .............................................. 15 Presentación Prólogo CAPÍTULO 1 Estructura, función, organización, gestión, y legislación de las Unidades de Transfusión. Organismos relacionados con la transfusión. Hemovigilancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 L. Barbolla - Estructura - Función - Organización • Centralizada • Descentralizada • Relación entre centros de transfusión y bancos de sangre - Gestión - Legislación • Estructura • Selección de donantes • Marcadores serológicos • Seguridad transfusional • Leyes de ámbito general - Organismos relacionados con la transfusión • Internacionales • Nacionales • Locales • Sociedades científicas - Documentación • Interna • Externa - Hemovigilancia 5 Sumario CAPÍTULO 2 Donación de sangre y componentes sanguíneos ....... 39 L. Barbolla, M.M. Pujol - Condiciones para la donación • Donación de sangre convencional Condiciones legales Condiciones físicas Condiciones sanitarias: Exclusiones definitivas Exclusiones temporales Exclusiones según criterio médico • Donaciones específicas Plaquetoaféresis Plasmaféresis Eritroaféresis Multicomponentes Células progenitoras hemopoyéticas Autodonación - Extracción • Extracción convencional de sangre total Procesamiento Determinaciones analíticas Fraccionamiento - Etiquetado CAPÍTULO 3 Posibles modificaciones de los componentes sanguíneos . . . 59 L. Barbolla, M.M. Pujol - Irradiación • Irradiación gamma • Irradiación ultravioleta - Leucorreducción - Reducción del riesgo de trasnmisisón de enfermedades infecciosas - Obtención de componentes sanguíneos de doble dosis - Otras modificaciones • Concentrado de hematíes lavados • Concentrado de plaquetas de volumen reducido • Concentrado de plaquetas con antígenos modificados 6 Manual Práctico de Medicina Transfusional CAPÍTULO 4 Pruebas pretransfusionales. Compatibilidad en transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 L. Barbolla, E. Contreras - Principios inmunológicos de la transfusión - Pruebas de compatibilidad • Pruebas de compatibilidad eritrocitarias Prueba de compatibilidad mayor completa Prueba de compatibilidad mayor en salina Type and screening Determinación antigénica extensa Sistemática de pruebas de compatibilidad • Pruebas de compatibilidad plaquetarias • Pruebas de compatibilidad plasmáticas CAPÍTULO 5 Indicaciones de la transfusión de componentes sanguíneos. Generalidades. Transfusión de concentrados de hematíes. . . . . . . . . . . . . . . 85 L. Barbolla - Evaluación de la solicitud y del receptor - Indicaciones de la transfusión de hematíes • Dosis • Requisitos mínimos indispensables • Indicaciones específicas Anemia crónica: Estados carenciales Insuficiencia renal Anemias hemolíticas hereditarias Anemias hemolíticas inmunes Anemias por fracaso de la producción medular 7 Sumario CAPÍTULO 6 Indicaciones de la transfusión en situaciones especiales: trasplantes, cuidados intensivos, cardiopatías, cirugía, embarazo, neonatología y pediatría . . . . . . . . . . . . 105 L. Barbolla, E. Contreras - Transfusión en trasplante de células progenitoras hemopoyéticas • Normas de transfusión en incompatibilidad menor • Normas de transfusión en incompatibilidad mayor - Transfusión en trasplante de órgano sólido - Transfusión en unidades de cuidados intensivos - Transfusión en cirugía - Transfusión en el embarazo - Transfusión en neonatología y pediatría CAPÍTULO 7 Transfusión de concentrados de plaquetas, plasma y componentes plasmáticos, y granulocitos . . . . . . . . . . . . . 125 L. Barbolla, M.M. Pujol - Transfusión de concentrados de plaquetas • Dosis • Valoración del rendimiento • Refractariedad • Compatibilidad • Efectos adversos • Indicaciones Transfusión en trombopenia central Transfusión en trombopenia periférica Transfusión en trombocitopatías • Contraindicaciones - Transfusión de plasma fresco congelado • Indicaciones • Contraindicaciones - Transfusión de crioprecipitados - Transfusión de granulocitos 8 Manual Práctico de Medicina Transfusional CAPÍTULO 8 Efectos adversos de la transfusión de componentes sanguíneos. Generalidades: reacciones agudas inmediatas y retardadas . . . . . . . . . . . . . . 145 L. Barbolla, E. Contreras - Clasificación - Reacciones transfusionales agudas inmediatas • Inmunes Reacción hemolítica aguda eritrocitaria Destrucción plaquetaria aguda Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI) Reacciones alérgicas • No inmunes Contaminación bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemolisis no inmune Alteraciones metabólicas Hipotermia Hipotensión Reacciones febriles - Reacciones transfusionales agudas retardadas • Inmunes Reacción hemolítica retardada Púrpura postransfusional Enfermedad del injerto contra el huésped CAPÍTULO 9 Efectos adversos de la transfusión de componentes sanguíneos: reacciones tardías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 L. Barbolla, E. Contreras - Enfermedades infecciosas transmisibles • Bacterianas • Parasitarias • Víricas - Hemosiderosis - Efectos sobre la hemopoyesis - Inmunomodulación 9 Sumario CAPÍTULO 10 Alternativas a la transfusión de componentes sanguíneos. Programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica. Sustitutos artificiales de la sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 E. Contreras, M.M. Pujol - Reducción de la transfusión innecesaria • Programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica • Fármacos útiles en la reducción de la hemorragia - Sustitutos de los hematíes • Compuestos perfluorocarbonados • Soluciones de hemoglobina - Sustitutos de las plaquetas CAPÍTULO 11 Uso de la eritropoyetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 E. Contreras, M.M. Pujol - Características - Mecanismo de acción - Guía práctica de utilización • En pacientes con linfoma y mieloma • En cirugía electiva • En programas de autotransfusión • En otras situaciones - Consentimiento informado CAPÍTULO 12 Transfusión autóloga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 E. Contreras, M.M. Pujol - Generalidades - Transfusión autóloga con predepósito • Esquema general - Hemodilución preoperatoria - Recuperación de sangre intraoperatoria y postoperatoria - Consentimiento informado Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 10 03. Abreviaturas 18/12/2003 13:52 Página 11 LISTADO DE ABREVIATURAS AABB: Asociación Americana de Bancos de Sangre. Ac: anticuerpo. AEHH: Asociación Española de Hematología y Hemoterapia. Ag: antígeno AGH: antiglobulina humana. AI: anticuerpos irregulares. ALT: transaminasas. C’: complemento. CAT: Comité de Acreditación en Transfusión. CCAA: Comunidades Autónomas. CE: Comunidad Europea. CG: concentrado de granulocitos. CH: concentrado de hematíes. CMV: citomegalovirus. CP: concentrado de plaquetas. CPH: concentrados de progenitores hematopoyéticos. CS: comoponentes sanguíneos. CyA: ciclosporina A. DP: derivados plasmáticos. EAI: escrutinio de anticuerpos irregulares. EICH: enfermedad de injerto contra el huésped. FDA: Food and Drug Administration. Hb: hemoglobina. HB: hepatitis B. HBPM: hemoglobina de bajo peso molecular. HbsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B. HC: hepatitis C. HD: hemoderivados. 11 03. Abreviaturas 18/12/2003 13:52 Página 12 Listado de abreviaturas HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna. Htíes: hematíes. LED: lupus eritematoso diseminado. MO: médula ósea. PC: pruebas cruzadas. Pcom: pruebas de compatibilidad. PDAGH: prueba directa con antiglobulina humana. PFC: plasma fresco congelado. PNI: púrpura neonatal inmune. PPT: púrpura post-transfusional. PTI: púrpura trombocitopénica idiopática. PTT: púrpura trombótica trombocitopénica. PV: Policitemia vera. SETS: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. SMP: síndrome mieloproliferativo. SPHM: Comité de Expertos de Salud Pública-Inmunohematología. ST: sangre total. SUH: síndrome hemolítico urémico. TCPH: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. TEL: técnico especialista en laboratorio. TIH: trombocitopatía inducida por heparina. TS: transfusión. Tto: tratamiento. VHC: virus de la hepatitis C. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VM: vida media. 12 04. Presentación 18/12/2003 13:56 Página 13 PRESENTACIÓN L a hemoterapia ha experimentado en los últimos años un considerable progreso, como resultado conjunto de las aportaciones de la medicina y de la tecnología instrumental. Su objetivo principal es la obtención y transfusión de componentes sanguíneos de manera segura, eficaz y eficiente. Su campo de acción es muy amplio y comprende la obtención de la sangre en condiciones óptimas, su procesamiento, administración, y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas. Para llevar a cabo estas funciones, es necesario la participación de profesionales de diversa procedencia que implican áreas de la medicina y otras ciencias, junto con el desarrollo de un conjunto complejo de actividades que caracterizan a la medicina transfusional. La práctica adecuada de la medicina transfusional depende tanto de la dedicación de los profesionales especialistas en hematología y hemoterapia involucrados en esta tarea concreta, como de la eficaz participación de otros profesionales que cada día se relacionan con ella. Por ello, parece importante que éstos últimos tengan un conocimiento de su organización y práctica actual. Este manual sólo intenta informar de manera sucinta de los aspectos más generales de la hemoterapia actual: su estructura, componentes sanguíneos de uso más frecuente, sus indicaciones, riesgos y las alternativas a la transfusión convencional. No se pretende entrar de manera profunda en descripciones inmunohematológicas o en la fisiopatología de las enfermedades que necesitan transfusión como parte de su tratamiento, como tampoco es una exposición exhaustiva de 13 04. Presentación 18/12/2003 13:56 Página 14 Presentación los métodos de calidad. La extensión del Manual no lo permite y los facultativos especialistas dedicados a ello, los conocen ya perfectamente. El propósito principal es proporcionar una ayuda puntual a los profesionales que cada día se relacionan con diferentes áreas de la transfusión pero que no son especialistas en el tema. Si con la información que se aporta conseguimos un uso más racional en las distintas fases de la cadena de actos que constituyen la transfusión se habrá conseguido el propósito fundamental de este Manual. Dra. Luz Barbolla 14 05. Prólogo 18/12/2003 14:03 Página 15 PRÓLOGO U no de los hechos “históricos” de los que la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH) se siente orgullosa, fue, y sigue siendo, la puesta en marcha y desarrollo del Programa de Acreditación de Bancos de Sangre, conocido durante años como PABAS, nacido hace ahora treinta años, y con el que la sanidad española sigue estando en deuda. El PABAS facilitó que se crease una infraestructura, así como el nacimiento de un sistema de calidad propiciando el crecimiento de la hemoterapia. El compromiso adquirido por la AEHH de contribuir significativamente a la mejora de calidad del mundo de la hemoterapia española sigue vivo, y se plasma durante los últimos años en la colaboración con la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea, a través del Comité de Acreditación de Transfusión (CAT). Durante la XLIV Reunión Nacional de la AEHH se presentó la segunda edición de los estándares de calidad para bancos de sangre elaborados por el CAT. La Junta Directiva de nuestra Asociación consideró que podía ser éste un momento apropiado de elaborar un manual que sirviese de complemento a los nuevos estándares presentados, donde se abordan aspectos de práctica clínica, de fácil consulta y para su difusión entre todos los hematólogos y otros profesionales relacionados con la transfusión. El manual incluye temas muy diversos de notable interés en el campo de la hemoterapia y de la medicina transfusional. El primer capítulo hace referencia a la estructura y función de las unidades de transfusión, teniendo en cuenta el impacto que ha ocasionado la puesta en marcha de los centros de hemo15 05. Prólogo 18/12/2003 14:03 Página 16 Prólogo donación/transfusión comunitarios, lo que ha condicionado una importante modificación en el trabajo que se venía desempeñando en los tradicionales bancos de sangre hospitalarios. Incluye también este capítulo la puesta al día de la legislación en materia de hemoterapia y medicina transfusional, así como la descripción de las diferentes estructuras organizativas que participan en la regulación y control de la hemoterapia española. Los siguientes capítulos tienen un contenido técnico, pero están diseñados para poder resolver problemas frecuentes, por tanto con una aplicación práctica inmediata ante las dudas que pueden surgir en la selección del donante de sangre o de alguno de sus componentes, requerimientos y exigencias de serología, así como información útil relacionada con los nuevos procedimientos dirigidos a incrementar la seguridad transfusional. En capítulos sucesivos se sugieren recomendaciones útiles en el campo estricto de la medicina transfusional, como son criterios de indicación de los diferentes componentes sanguíneos, así como medidas prácticas a tener en cuenta para considerar el diagnóstico y modo de actuar en las reacciones adversas relacionadas con la transfusión de sangre. Por último, no escapa de este manual la consideración de temas de plena actualidad e interés como la autotransfusión y la utilidad de medidas farmacológicas alternativas, incluyendo la eritropoyetina. En definitiva, asuntos de una gran transcendencia práctica. El que dispongamos de este manual, al que auguramos una amplia difusión y éxito, se debe a la iniciativa y buen hacer de la Dra. Luz Barbolla, que con la experiencia y entusiasmo que le caracteriza ha sabido coordinar y estimular a un grupo de personas para llevar adelante de forma puntual el encargo rea16 05. Prólogo 18/12/2003 14:03 Página 17 V. Vicente lizado por la Junta Directiva de la AEHH. En especial, queremos hacer mención y agradecer el trabajo realizado por la Dra. Mª del Mar Pujol y por el Dr. Enric Contreras. Nuestro agradecimiento al Dr. Juan Cid por la acertada revisión de algunos capítulos. También nuestro agradecimiento al trabajo realizado por Acción Médica plasmado en la cuidadosa edición del manual y a la empresa Janssen-Cilag, que ha hecho posible esta edición. Estamos convencidos de que iniciativas de este tipo constituyen un paso adelante que facilita la importante tarea profesional que realizamos los médicos especialistas en hematología y hemoterapia en el ámbito de la hemoterapia y medicina transfusional. Dr. Vicente Vicente García Presidente de la AEHH 17 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 19 ESTRUCTURA, FUNCIÓN, ORGANIZACIÓN, GESTIÓN Y LEGISLACIÓN DE LAS UNIDADES DE TRANSFUSIÓN. ORGANISMOS RELACIONADOS CON TRANSFUSIÓN. HEMOVIGILANCIA. LA L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. L a hemoterapia es una parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de diferentes cuadros clínicos mediante el empleo de sangre o sus derivados como medio terapéutico. Su objetivo principal es la obtención de CS para transfundirlos de manera segura, eficaz y eficiente. Su campo de acción comprende la obtención de la sangre en condiciones óptimas, procesamiento, administración y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas. Para llevar a cabo estas funciones, es necesario desarrollar un conjunto complejo de actividades que han experimentado un gran desarrollo implicando áreas diversas de la medicina y otras ciencias y ha dado lugar a la medicina transfusional. Para que todas estas acciones, con un campo tan amplio, tengan un resultado final positivo, son necesarias unas estructuras que definan y aseguren la calidad manteniendo la uniformidad de los requisitos mínimos en todos y cada uno de los puntos de la cadena transfusional. Para ello es necesario disponer de un amplio respaldo político y social, un marco legal apropiado, unas estructuras que funcionen correctamente con las normas o estándares que comprendan desde el 19 Cap. 1 Capítulo 1 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 20 Estructura, función, organización... donante a la transfusión en el paciente, así como establecer unas unidades de transfusión adecuadas, sensibilizados con el uso óptimo de los CS. Aunque la transfusión tiene beneficios clínicos evidentes, también presenta algunos efectos adversos. Con objeto de conocerlos y prevenirlos, y aumentar la seguridad en toda la cadena transfusional, se ha desarrollado un programa de hemovigilancia, basado en un sistema para la detección, registro y análisis de la información relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusión. Este nivel de complejidad de actuaciones ha propiciado que, aun con un fin común, los elementos que intervienen en la transfusión sean diversos. Por ello es importante conocer la composición, función y relaciones entre las partes que comprenden los Unidades de Transfusión ESTRUCTURA La estructura de los Unidades de Transfusión actuales comprende dos áreas bien diferenciadas: - Obtención de sangre del donante, fraccionamiento, procesamiento y distribución. - Transfusión al paciente. Aunque realizan tareas distintas y pueden estar ubicadas en espacios diferentes, deben estar totalmente relacionadas y coordinadas entre sí, ya que forman una cadena continua y comparten el mismo objetivo. De manera general, los lugares donde se llevan a cabo las actividades del primer apartado se denominan Centros de Transfusión (Centros), mientras que la transfusión clínica se realiza en los hospitales a través de los Bancos de Sangre Hospitalario y Depósitos (Bancos). 20 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 21 L. Barbolla En España estas actividades están contempladas por la ley (BOE 1945/1985). El grado de desarrollo de este decreto es variable a lo largo de la geografía nacional, coexistiendo Centros de Transfusión (provinciales, regionales o comunitarios) con Bancos de Sangre Hospitalarios y con Depósitos. Los primeros pueden realizar actividades de donación y transfusión, mientras que los segundos realizan únicamente actividad transfusional. FUNCIÓN Como se ha dicho, aunque la finalidad de los Centros y los Bancos es común, las actividades son diferentes, aunque totalmente relacionadas. Existen también funciones conjuntas, por lo que la comunicación y conexión entre ambos debe ser constante y fluida. De manera general las actividades de los Centros son principalmente: 1. Promoción y planificación de la donación en su área. 2. Selección de donantes y extracciones de ST o de CS en donaciones estándar y por aféresis. 3. Obtención de CS celulares y PFC como materia prima para fraccionamiento y obtención de DP por la industria, para atender a las necesidades de los pacientes de su área sanitaria. 4. Procesamiento de los CS: fraccionamiento primario de la ST para conseguir CS y estudio apropiado de las donaciones y donantes (inmunohematológico, serología infecciosa, etc.). 5. Mantenimiento de inventario, almacenamiento y distribución de los CS. 6. Control de calidad en todas sus áreas funcionales. 21 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 22 Estructura, función, organización... 7. Normalmente el Centro actúa como institución de referencia de los Bancos de su área para la resolución de problemas (inmunohematológicos, preparación de componentes especiales...), tipajes HLA, etc. 8. En algunos centros se lleva a cabo el procesamiento de CPH, de médula ósea, CPH de sangre periférica y Banco de Sangre de Cordón Umbilical. 9. El centro es el responsable de supervisar el cumplimiento de las normas de transfusión, recogida y elaboración de los datos estadísticos de actividad y de la hemovigilancia en los Bancos de su área. 10. Otras funciones pueden ser la participación en los comités hospitalarios de transfusión, los programas de formación de personal sanitario vinculado a la hemoterapia, coordinación de los Bancos de su área, desarrollo de programas de investigación que impliquen a los servicios clínicos, etc. 11. En determinados Centros existe un departamento de procesamiento y conservación de tejidos humanos (hueso, piel, válvulas, etc.). En estos casos se dispondrá de las estructuras necesarias para llevar a cabo esta actividad regulada por ley (Real Decreto 411/1996, BOE 23 marzo 1996). 12. En algunos Centros se llevan a cabo actividad transfusional, pruebas de compatibilidad transfusional, etc., de los hospitales relacionados geográficamente con ellos. Las funciones principales de los Bancos, integrados generalmente en los servicios de Hematología y Hemoterapia y coordinados con su Centro de referencia, están relacionadas con la transfusión clínica y se refieren a aspectos de estudio de receptores y la administración de los CS. Estas funciones son: 22 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 23 L. Barbolla 1. En los casos que disponga de sección de donación, las actividades propias de esta área de actividad. 2. Inventario de CS, obtenidos en el Banco o recibidos desde su Centro proveedor. 3. Previsión de reservas de CS con sus diferentes características, para que cada paciente reciba el más adecuado en cantidad y calidad. 4. Estudio inmunohematológico de los pacientes de su hospital, tanto de los receptores de transfusión como otros problemas clínicos en relación con alteraciones inmunohematológicas, control inmunohematológico de las embarazadas de su área y de los recién nacidos, etc. 5. Administración de CS. Relación con los servicios medico-quirúrgicos, pediátricos, de ginecología, etc., de su área sanitaria. 6. Realización de programas de aféresis, de donación y terapéuticos, y otras técnicas (sangrías terapéuticas, exsanguinotransfusiones, etc.). 7. Obtención, procesamiento y manipulación de CPH de médula ósea, sangre periférica y Banco de Sangre de cordón umbilical. 8. Estudio, profilaxis y tratamiento de los problemas de la transfusión, en colaboración con los clínicos de su hospital. 9. Envío de datos estadísticos, desarrollo del programa de hemovigilancia, funciones de docencia e investigación en transfusión. ORGANIZACIÓN La organización interna de los Centros o Bancos depende de su función y estructura, que estará condicionada por los cometidos que tiene asignados. Por ello, es fundamental 23 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 24 Estructura, función, organización... que siempre exista una definición de los objetivos en cada caso concreto. Será necesario que existan: locales suficientes, personal cualificado, material adecuado estandarizado y controlado así como posibilidades de gestión administrativa y financiera para poder llevar a cabo sus actividades. Los tipos de organización pueden ser: a) Centralizada. Las funciones relacionadas con la promoción, donación, procesamiento, almacenamiento y distribución de CS se llevan a cabo desde el Centro. Los CS procesados se envían a los Bancos, de manera programada rutinaria o con urgencia en los casos que así se requiera. En estos casos, los Bancos dependientes de un Centro, que pueden ser varios y situados en un determinado entorno geográfico, reciben los CS y se ocupan de los aspectos relacionados con la administración de CS, estudio de receptores y otras actividades propias. Dada la complejidad actual de la donación, los necesarios controles de calidad y la tendencia a la optimización de recursos, este sistema centralizado, implantado en diversos países europeos, es el que, de modo general, parece más adecuado. b) Descentralizada. Los Bancos se ocupan de todas las funciones correspondientes a la donación, procesamiento de los CS, así como de su transfusión. Su organización debe comprender los recursos necesarios para llevar a cabo todas estas funciones. Este tipo de organización se desarrolla donde no existe un centro funcional. La complejidad y desarrollo que ha adquirido la transfusión en el momento actual, sobre todo en las tareas necesarias para un adecuado control de calidad en la donación, comporta, en ocasiones, dificultades para llevarlo a cabo de manera adecuada en Bancos con escaso número de unidades de donación. 24 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 25 L. Barbolla c) Relación Centros - Bancos. Como la transfusión constituye una cadena continua de operaciones, la relación entre ambas instituciones debe ser lo más fluida posible. Para compartir la información necesaria sería deseable que ambos tuvieran sistemas informáticos compatibles, con áreas de consulta definidas para ambas partes y otras restringidas a cada uno de ellos. Además de la mera información documental, es deseable una interrelación, como ya existe en algunos países, para el desarrollo de programas de actuación conjunta de ambas instituciones con respecto a la colaboración para el establecimiento de normas en trabajos científicos y en materia de educación transfusional. GESTIÓN La gestión implica dependencia administrativa de diferentes organismos. Tras las transferencias sanitarias, los Centros generalmente dependen directamente de los gobiernos autonómicos, en algunos casos están relacionados con instituciones como Cruz Roja. Algunos están constituidos como fundaciones sanitarias. Los Bancos, en la mayoría de los casos, forman parte de los servicios de hematología y hemoterapia hospitalarios. LEGISLACIÓN Numerosas leyes regulan la transfusión sanguínea, unas de rango nacional y otras que afectan a las comunidades autónomas (CCAA). En cualquier caso, lo habitual es que el Real Decreto sea de rango nacional y las órdenes para su desarrollo correspondan a las CCAA. 25 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 26 Estructura, función, organización... Los documentos más importantes, a nivel nacional, clasificados según los temas a tratar, pueden considerarse: Estructura de los establecimientos transfusionales - Real Decreto 1945/1985 de BOE 9 de octubre 1985 por el que se regula la hemodonación y los Bancos de Sangre (Anexo 1). Criterios de selección de donantes y preparación de CS - Real Decreto 1854/1993 de 22 de noviembre (BOE 20 noviembre 1993) por el que se determina con carácter general los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y Bancos de Sangre (Anexo 2). - Orden de 7 de febrero de 1996 (BOE 16 de febrero 1996) de desarrollo del Real Decreto anterior por la que se determinan los criterios y condiciones de exclusión de los donantes de sangre. Ajusta las condiciones de la donación de sangre a la normativa europea. - Orden de 2 de julio de 1999 (BOE 15 de julio 1999) por la que se actualizan las condiciones de exclusión de los donantes de sangre y se establecen los criterios de interpretación de las pruebas para la detección de agentes infecciosos en las donaciones de sangre. Determinación de marcadores serológicos infecciosos - Obligatoriedad de la prueba de VIH: Orden Ministerial 4518 de BOE 44 de 20 de febrero de 1987 sobre pruebas de detección anti-VIH en las donaciones de sangre. - Obligatoriedad de la prueba de VHC: Orden Ministerial 24827 de BOE 245 de 12 de octubre 1990 sobre pruebas de 26 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 27 L. Barbolla detección anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC) en las donaciones de sangre. - Pruebas de detección genómica del virus de la hepatitis C: Orden SCO/1647/2002 de BOE 157 de 2 de julio de 2002, por la que se establece la utilización de pruebas de detección genómica del virus de la hepatitis C (VHC) en las donaciones de sangre. Entrada en vigor Enero 2003, Seguridad transfusional y efectos adversos - Orden de 2 de junio 1998 (BOE 11 de junio 1998) por la que se establecen principios de actuación dirigidos a la seguridad del plasma para uso transfusional. Fecha de entrada en vigor cuatro meses después de su publicación. - Real Decreto 478/1993, de 2 de abril por el que se regula los medicamentos derivados de la sangre y plasma humanos. - Orden de 21 de marzo de 2000 por la que se crea la comisión del Ministerio de Sanidad y Consumo para la gestión de un censo de personas con hemofilia u otras coagulopatías congénitas que hayan desarrollado la hepatitis C como consecuencia de haber recibido tratamiento en el sistema sanitario público. Leyes generales - Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril de 1986. - Tratamiento automatizado de datos: Orden Ministerial de 21 de julio de 1994 por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. - LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos) extensiva tanto a la protección de datos personales, analíticos y clínicos en pacientes y donantes. 27 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 28 Estructura, función, organización... ORGANISMOS RELACIONADOS CON LA TRANSFUSIÓN Para llevar a cabo las funciones descritas, aparte de las conexiones mencionadas entre Centros y Bancos, la transfusión está vinculada con otros organismos, que establecen las normativas por las que se rigen estas instituciones, o proporcionan foros donde se discuten los avances éticos y científicos que constantemente se producen en este campo. Estos son fundamentalmente: Nivel internacional Dada la pertenencia de España a la Unión Europea, los organismos europeos relacionados con la transfusión adquieren una especial relevancia. Estos son: a) Comunidad Europea. Órganos de gobierno: Parlamento y Consejo Europeos, y Comisión Europea, con carácter ejecutivo. Sus acuerdos pueden tener rango de: - Directivas de obligado cumplimiento para los estados miembros. - Resoluciones. - Recomendaciones. El documento más importante es la Directiva 89/381 de la CE (junio 1989) que contiene las disposiciones legislativas, reglamentarias y administrativas relativas a las especialidades farmacéuticas y disposiciones especiales para los medicamentos derivados de la sangre o plasma humano. Este documento incluye las recomendaciones de la CE y de la OMS, en relación con la selección de donantes, así como el compromiso de los Estados Miembros en la consecución de la autosuficiencia. 28 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 29 L. Barbolla b) Consejo de Europa. Dentro de su estructura está el Comité Europeo de Salud. De este depende el Comité de Expertos de Salud Pública-Inmunohematología (SPHM), encargado de las cuestiones relacionadas con la transfusión. Sus actividades están inspiradas en los siguientes principios: promoción de la donación voluntaria y no remunerada, asistencia mutua, uso óptimo de la sangre y componentes sanguíneos y protección del donante y receptor. El resultado de sus trabajos pueden ser: - Acuerdos, que obligan a todos los países miembros que los ratifican. - Recomendaciones, normas que pueden servir de base para elaboración de guías en los países miembros, aunque no obligatorias. - Informes. Algunos documentos importantes emitidos por el Consejo de Europa son: • Recomendación No R (88) 4 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los estados miembros sobre la responsabilidad sanitaria en el dominio de la transfusión. • Recomendación No (90)9 sobre productos derivados del plasma y la autosuficiencia en Europa: colección, preparación y uso. • Recomendación No R (95)15 del Comité de Ministros a los Estados Miembros sobre la preparación, uso y control de calidad de los componentes sanguíneos. Dentro del Consejo de Europa hay diferentes grupos de trabajo en distintos campos. Uno de los más importantes es el Comité de Calidad, encargado de la elaboración de la Guía 29 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 30 Estructura, función, organización... para la Preparación y Uso de Componentes Sanguíneos, que se actualiza periódicamente. Además de estas actividades, el Consejo lleva a cabo tareas educativas (Cursos sobre diferentes aspectos de la transfusión) y publicaciones. c) Agencia Europea del Medicamento. Farmacopea europea. d) Organismos internacionales. OMS, FIODS (Federación Internacional de Donantes Sangre), FDA, etc. Nivel nacional a) Ministerio de Sanidad y Consumo. b) Consejería de Sanidad de las CCAA. c) Comisión Nacional de Hemoterapia. d) Comisiones Autonómicas de Hemoterapia. e) Agencia Española del Medicamento. Nivel Local Comité Hospitalario de Transfusión. Representa la conexión entre el Banco y el resto de servicios clínicos hospitalarios. Sociedades Científicas Aunque en diversas sociedades científicas existen grupos de trabajo que se ocupan de aspectos parciales de la transfusión, las más directamente relacionadas son: a) Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT). b) Sociedad Internacional de Aféresis. c) Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH). d) Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS). e) Sociedades Autonómicas de Hematología y Hemoterapia. 30 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 31 L. Barbolla Todas ellas tienen diversos grupos de trabajo para problemas específicos de las diferentes actividades transfusionales. Aseguramiento de la calidad Comité de Acreditación en Transfusión (CAT). DOCUMENTACIÓN Las actividades de estas instituciones son muy complejas y para llevarlas a cabo con las garantías de calidad necesarias es conveniente que todos ellos, Centros y Bancos, tengan la documentación necesaria para poder asegurar su funcionamiento. Hay dos tipos de documentos necesarios: a) Documentos internos. Son elaborados por cada Centro o Banco, que debe tener establecido, en cada caso, la manera de realizar sus actividades de forma apropiada a su actividad concreta. Una documentación adecuada garantiza la calidad y uniformidad de la actividad que se realiza, así como que todo el personal trabaja de acuerdo a unos procedimientos e instrucciones establecidas y no de manera personal, evitando errores de la transmisión oral. Los documentos principales deben estar recogidos en las siguientes categorías: • Manual de calidad: - Objetivos. - Actividad a desarrollar y tareas. - Organigrama. - Sistemas de registro. - Control de la documentación. • Equipamiento: - Documentación de equipos. - Instrumentos: instrucciones, controles, calibraciones y revisiones. 31 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 32 Estructura, función, organización... • Manual de procedimientos. Con la descripción de los procesos siguientes: - Donación. - Preparación de CS. - Técnicas de laboratorio: inmunohematología y serología infecciosa. - Etiquetado, almacenamiento y distribución de CS. - Selección de CS para transfusión: pruebas de compatibilidad. - Transfusión en situaciones especiales. - Conducta ante reacciones transfusionales - Actuación en accidentes. - Almacenamiento de CS. Mínimos definidos de cada CS. - En los casos de los Centros con Bancos que dependen de ellos, la cantidad de reserva mínima de CS establecida para cada hospital deberá ser conocida por el Centro. - Controles de calidad: internos, (reactivos, CS) y participación en programas de control de calidad externo. - Programa de formación del personal: a) Personal que comienza a trabajar en el banco, de acuerdo con su categoría y nivel (Médicos, ATS, TEL, auxiliares). b)Programa para formación de MIR de Hematología y Hemoterapia y, en su caso, de otras especialidades. c) Programa de formación continuada. • Manual de bioseguridad. Con las medidas de protección necesarias para minimizar los riesgos del personal. • Archivos. Constituyen una parte fundamental y son indispensables para la trazabilidad de los CS y la Hemovigilancia. Contienen los datos relativos al trabajo que se realiza, las personas que intervienen en cada proce32 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 33 L. Barbolla so, las incidencias, los errores, análisis de las causas y la implantación de las medidas correctivas. Deben existir archivos de: - Fichas de donante. - Preparación y destino de componentes sanguíneos. - Resultados analíticos. - Registro de receptores. - Pruebas de compatibilidad. - Temperatura de almacenamiento. - Control de calidad externo e interno. - Revisiones del equipos y aparatos. - Detección de incidencias y acciones correctivas. Los archivos pueden estar en soporte papel o informático, siempre con la debida garantía de conservación en los periodos legales (Tabla I). b) Documentos externos. Su obtención justifica la actuación apropiada en el Centro y Banco y son parte de la garantía de los sistemas de calidad. Pueden tener diferente categoría y nivel (autorización, inspección, acreditación o certificación) y se otorgan por diversos organismos. Cada institución puede, y debe, someterse a las siguientes intervenciones para obtener el documento acreditativo: • Autorización. Es la facultad que se otorga para hacer algo, en este caso ejercer la hemoterapia. Se entrega previa a la apertura del Centro o Banco por las autoridades sanitarias y su obtención es de obligado cumplimiento. Generalmente, sobre todo en el caso de los Bancos hospitalarios, las autorizaciones pueden obtenerse como parte de la autorización general del hospital. • Inspección. Iniciada la actividad, se debe realizar un examen in situ para comprobar el cumplimiento de la normati33 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 34 Estructura, función, organización... Tabla I PERIODO DE PERMANENCIA DE LOS REGISTROS 1. Indefinida - Donación: - CS: - Receptor: - Documentos: Ficha de donantes Consentimiento informado firmado Exclusión definitiva Procedencia del CS: interna o externa Datos de procesamiento Destino final Datos de receptor: demográficos Consentimiento informado firmado Copias de seguridad: soporte adecuado, papel o electrónico 2. Temporal Periodo de 5 años - Donación: Reacciones adversas - CS: Determinaciones analíticas: - Inmunohematológicas - Infecciosas - Receptor: Determinaciones analíticas: - Inmunohematológicas - Pruebas de compatibilidad - Documentos: Registros: - Temperatura - Control de calidad - Incidencias Manuales e instrucciones: - Formación - Equipamiento - Bioseguridad Periodo variable - Donación: mientras dure la exclusión 34 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 35 L. Barbolla va. Suele llevarse a cabo por las autoridades sanitarias, generalmente de las CCAA. En algunas de ellas esta función está encomendada al Centro que, junto con personal de la comunidad, es el encargado de inspeccionar los Bancos dependientes del mismo. • Acreditación. Es la evaluación externa del nivel de calidad de un servicio sanitario mediante estándares preestablecidos. En España no existe una acreditación oficial, pero muchos de los Centros y Bancos se someten, de manera voluntaria, a la acreditación por el CAT. CAT: Comité de Acreditación en Transfusión. Es un Comité formado por un grupo de Hematólogos con amplia formación en transfusión, dependiente de la AEHH y de la SETS, que mediante la evaluación de los Centros o de los Bancos, otorga un certificado de acreditación cuando se cumplen los estándares. Se rige por una normativa aceptada y aprobada por ambas sociedades científicas. La solicitud de acreditación es voluntaria y afecta a las diferentes actividades transfusionales: donación, procesamiento, transfusión, aféresis, CPH, histocompatibilidad y banco de tejidos. Dispone de un Manual de Estándares, elaborado por los miembros del CAT y editado periódicamente, que está basado en la legislación nacional en materia de transfusión, las recomendaciones del Consejo de Europa, las recomendaciones y regulaciones de la Comisión Europea y en otros estándares aceptados por la comunidad científica (OMS, AABB etc). Su cumplimiento es la base de la acreditación. El certificado de acreditación ha de renovarse de forma periódica. 35 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 36 Estructura, función, organización... • Certificación. Es la verificación de que un sistema cumple las especificaciones de una norma. Se lleva a cabo por una entidad, agencia acreditadora, reconocida como independiente de las partes reconocidas. Es también un sistema voluntario. Otorga un documento que indica que se está certificado por determinada entidad, renovable periódicamente. Las normas de certificación más comunes son las ISO 9000 (International Standard Organization) aunque existen otros sistemas de calidad que implican tanto a los Bancos, como usuarios etc (EFQM). En general, la certificación por ISO 9000 se lleva a cabo con más frecuencia en los Centros mientras que la acreditación se efectúa tanto en éstos como en los Bancos. HEMOVIGILANCIA Es un sistema para la detección, registro y análisis de la información relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusión. Su marco de actuación abarca toda la cadena transfusional, tanto en las complicaciones inmediatas como tardías. Su objetivo es conocer los problemas relativos a los efectos adversos sobre datos objetivos para poder evitarlos, aumentando así la calidad y seguridad en la transfusión. Para que este sistema resulte eficaz es necesario: - Asegurar la comunicación de los incidentes con un sistema uniforme y homogéneo. - Disponer de un sistema de trazabilidad que permita la identificación de cada CS que recibe un paciente, así como las donaciones y donantes implicados. - Tener un mecanismo de alerta rápida, para evitar que los efectos indeseables detectados puedan afectar a otros pacientes. 36 06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 37 L. Barbolla - La colaboración entre todos los organismos implicados en la cadena transfusional. - Garantizar la confidencialidad en el tratamiento de los datos remitidos. - Analizar la información y difundir informes en los que se especifiquen las medidas correctoras necesarias. En diversos países europeos y en Canadá se han implantado sistemas de hemovigilancia, unos de carácter voluntario y otros de forma obligatoria. De momento en España, aunque se han llevado a cabo diversos estudios, no se ha definido el carácter definitivo que se dará a este programa. 37 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 39 Capítulo 2 DONACIÓN DE SANGRE Y L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona. A ctualmente la terapéutica con sangre, bien en forma de componentes sanguíneos (CS) o derivados plasmáticos (DP) es posible gracias a la donación de sangre. Se define la donación como acto por el cual un individuo cede parte de su sangre para que sea transfundida como sangre total o fraccionada en CS o DP. En muchos países, incluido España, la donación de sangre tiene las características de ser una acción anónima, voluntaria y no remunerada. Este tipo de donación se ha demostrado, en general, de mayor seguridad que la donación retribuida. Para que una persona pueda llevar a cabo una donación de ST o de CS, es necesario que cumpla unos requisitos, estipulados por ley. Estas condiciones son diferentes según el tipo de donación, habitual de ST, también denominada estándar y las más frecuentes en la actualidad, o de donaciones de un CS determinado (CH, CP o PFC, etc.) que generalmente se obtienen por procesos de aféresis mediante separador celular. CONDICIONES PARA LA DONACIÓN Donaciones de sangre estándar Condiciones legales - Edad comprendida entre 18 y 65 años. Fuera de estos límites, se requiere autorización del tutor legal en el primer caso, y autorización médica en el segundo. 39 Cap. 2 COMPONENTES SANGUÍNEOS 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 40 Donación de sangre... - El intervalo entre dos donaciones de ST será, como mínimo, de dos meses, pudiendo realizar tres donaciones al año las mujeres y cuatro los hombres. Para otros CS los intervalos varían según el componente. - No pueden efectuar una donación de sangre las personas que deban realizar una actividad física de alto riesgo o conducir un vehículo de transporte público en las 12 horas siguientes a la donación. Condiciones físicas Datos obtenidos antes de la donación. - Peso de 50 kg (para donaciones de 450 ml). Una pérdida de peso superior al 10 % en un mes sin causa justificada, contraindica la donación de sangre. - Presión arterial: sistólica < 180 mm de Hg y diastólica < 100 mm de Hg. - Hb > 12,5 g/dl en mujeres y > 13,5 g/dl en hombres. - Donaciones fuera de estos límites, se requiere que sean autorizadas por el médico responsable de la donación. Condiciones sanitarias Estas normas tienen como objeto garantizar la seguridad del donante y la del receptor. El examen de las posibles causas de exclusión se hace mediante entrevista personal e información escrita, con lo que se permite la autoexclusión; en ella se detallan los diferentes motivos de rechazo (temporal o definitivo) y se facilita información sobre prácticas de riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual. Aunque los criterios pueden variar entre países y en diferentes épocas, las normas más generales se detallan en los correspondientes BOE (ver Capítulo 1) y a modo de orientación son: 40 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 41 L. Barbolla, M.M. Pujol - Tener buena salud general. - No estar en las circunstancias que a continuación se detallan: Excluyen definitivamente para la donación: a) Enfermedades infecciosas: VIH, VHB, VHC, HTLV-III, babesiasis, enfermedad de Chagas, fiebre Q, leishmaniasis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, trasplante de córnea, estancias superiores a 1 año en el Reino Unido durante el periodo 1980-1996, residencia en zona endémica para HTLV-I-II, neurocirugía endocraneal, uso de drogas intravenosas, haber mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero. b) Cáncer (pueden dar sangre, a criterio médico, las personas con antecedentes de carcinoma basocelular y las mujeres que han tenido un carcinoma in situ de cérvix). c) Epilepsia. d) Diabetes en tratamiento con insulina. e) Tratamiento de la psoriasis con etretinato (Tigason®). Exclusión temporal para la donación: a) 3 años: diagnóstico de paludismo o residencia en zona endémica. b) 2 años: tuberculosis, osteomielitits o brucelosis. c) 1 año: transfusión de sangre, cirugía mayor, trasplantes, tatuajes, endoscopia, colocación de catéteres, perforación de piel o mucosas con material no estéril. Enfermedades de transmisión sexual (no especificadas como exclusión definitiva). d) 6 meses: embarazo, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, viajes a zonas endémicas de paludismo o enfermedad de Chagas. e) 1 mes: tratamiento con isotretinioina (Roacutan®) o finasteride (Proscar®, Propecia®). f) 1 semana: exracción dental. 41 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 42 Donación de sangre... g) Otras exclusiones temporales: infecciones agudas, hasta el completo restablecimiento, vacunaciones... Exclusiones según criterio del médico responsable de la donación: enfermedades de la piel, autoinmunes, β-talasemia (dependiendo de cifras de hemoglobina), asma o alergia, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales, hepáticas, digestivas, trastornos hemorrágicos y tratamiento farmacológico. Ante cualquier duda, es conveniente que el donante pregunte al personal sanitario responsable de la donación. Antes de realizar la donación el donante debe ser informado del proceso a seguir, de los análisis a que será sometido y de que sus datos quedarán registrados, tras lo cual firmará el consentimiento informado. Todos los datos del donante, demográficos, de exploración o analíticos, quedan registrados de manera permanente para permitir un adecuado rastreo y poder llevar a cabo correctamente la hemovigilancia, con seguimiento de todos los CS a cada paciente que se transfunde. Donaciones específicas Las donaciones de un determinado CS se realizan mediante un separador celular con lo que se obtiene específicamente CH, CP o PFC, devolviendo el resto de sangre al donante. Estos donantes deben ser informados del procedimiento (riesgos potenciales, administración de medicación en caso necesario, etc.) que cada proceso puede llevar y firmar el consentimiento informado antes de la donación. La selección de donantes y pruebas analíticas son similares a los de la donación estándar más algunos criterios adicionales. 42 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 43 L. Barbolla, M.M. Pujol - Plaquetoaféresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un preparado que contiene plaquetas suspendidas en plasma, mediante un separador celular. Condiciones específicas: además de los requisitos generales de la donación, los donantes de plaquetas tendrán un recuento igual o superior a 150.000 Pla/µl, con el fin de obtener una donación de 3x1011 plaquetas. El intervalo mínimo entre dos procesos será de 48 horas. - Plasmaféresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un preparado que contiene plasma, mediante un separador celular. Con objeto de alcanzar la autosuficiencia en plasma para la obtención de DP, esta técnica se ha incrementado de forma notoria. El volumen de plasma obtenido por sesión es de 500600 ml, aproximadamente equivale a dos unidades estándar. Condiciones específicas: antes de iniciar un programa de plasmaféresis, debe determinarse la cifra de proteínas totales y la normalidad de las fracciones globulínicas La cifra de proteínas totales se repetirá periódicamente mientras dure el programa donación de plasma. Si es inferior a 6 g/dl se suspenderá temporalmente el programa. El volumen máximo extraído será de 600 ml/sesión, 1.000 ml/semana y 15 l anuales. - Eritroaféresis. Determinados donantes, con una volemia y Hb adecuadas, pueden hacer una donación de dos unidades de CH en una sola sesión, con reposición de solución salina. Sus características son similares a los CH estándar en cuanto a volumen y contenido de Hb. Este proceso se lleva a cabo con un separador celular. Este CS tiene un gran interés para obtener unidades específicas con fenotipos especiales para TS pediátricas, anemias crónicas, etc. - Donación por multicomponentes. Los sistemas actuales de aféresis permiten la obtención de CS ya fraccionados 43 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 44 Donación de sangre... desde el momento de la donación, así como programar en una donación la obtención de diferentes tipos de componentes dependiendo de las características del donante (CP y 1 CH, o CP y PFC, etc.). Este sistema presenta ventajas para el Banco, ya que de una donación puede obtener varios CS, si bien es más costoso e implica mayor tiempo para el donante. - Donaciones de células progenitoras hematopoyéticas. El inóculo de CPH para trasplante pueden ser obtenido de diversas fuentes: a) Trasplante autólogo: médula ósea y sangre periférica por aféresis, con movilización de factores de crecimiento y con o sin quimioterapia previa. b) Trasplante alogénico: médula ósea, sangre periférica con movilización con factores de crecimiento, o sangre de cordón umbilical. Tras la extracción, cada uno de los inóculos pueden ser sometido a diferentes tipos de manipulación para selección celular: retirada de hematíes, selección de progenitores CD 34, depleción linfocitaria, etc. Las condiciones para la donación, volumen y cantidad obtenida son variables dependiendo del tipo de donante (paciente en caso de autólogo), proceso a tratar, sistema que se vaya a seguir para la conservación (administración inmediata o congelación) manipulación, etc. - Donación predepósito para transfusión autóloga. Es la extracción y conservación de la sangre a un donante-paciente para su posterior transfusión a ese mismo sujeto. Condiciones específicas: los criterios de selección, frecuencia y número de donaciones y volumen a extraer se establecen para cada paciente. No existe límite de edad y el nivel mínimo aconsejado de Hb es de 11 g/dl para una donación de ST estándar. 44 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 45 L. Barbolla, M.M. Pujol Criterios de exclusión: serán valorados por el médico responsable del paciente y por el del Banco, pero de manera orientativa pueden ser: a) Hb de 11 g/dl. Es importante considerar este límite en situaciones como embarazo, artritis reumatoide, etc.). b) Datos clínicos: hipertensión grave no controlada, enfermedad cardiovascular arterioesclerótica avanzada, insuficiencia cardíaca congestiva, angina, enfermedad pulmonar activa, receptores de β bloqueantes o de nitratos (reposición con solución salina), estenosis aórtica y arritmia ventricular, estado séptico o infección bacteriana activa, extracción dental en las 72 horas previas, epilepsia. c) Son causa de exclusión el diagnóstico de Sida, HB o HC activa o marcadores positivos de cualquiera de estas enfermedades. Se efectúan las mismas determinaciones analíticas que a las unidades procedentes de donaciones voluntarias. EXTRACCIÓN Tras el reconocimiento médico, se procede a la donación de ST estándar (450 ml de ST) o, en su caso, de los CS específicos mediante aféresis con separadores celulares. ST estándar Soluciones anticoagulantes y conservadoras La sangre se mezcla con una solución que contiene un anticoagulante (ácido cítrico/citrato), que produce una quelación de Ca iónico evitando la coagulación y mantiene la sangre en estado líquido y a un pH adecuado, y una sustancia conservadora que permite la viabilidad de los hematíes durante su periodo de almacenamiento. Existen diferentes clases de solu45 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 46 Donación de sangre... ciones (ACD, CPD, CPD-A, etc.) y todas ellas tienen como base dextrosa, fosfato y adenina en diferentes concentraciones. Contenido Una unidad de ST tiene un volumen aproximado de 520 ml (450 ml de sangre + 60-70 de solución anticoagulante y conservadora). Recién extraída contiene todos los elementos nativos de la sangre, células y proteínas, que se van deteriorando durante el periodo de conservación. Contenedores Las bolsas actuales de extracción sanguínea son de plástico (plastificante DEHP para la extracción convencional y poliolefina para conservación de algunos CS) con diversas bolsas satélites conectadas en sistema cerrado que permiten obtener la sangre y separar los CS de manera estéril. El material plástico facilita la centrifugación, la toma de muestras, la mezcla con sustancias conservantes específicas y la difusión de gases, O2 y CO2 entre el interior y el exterior de las bolsas. PROCESAMIENTO DE LA ST Incluye las determinaciones analíticas y fraccionamiento primario que sufre la ST para obtener los CS. Determinaciones analíticas Tanto la ST como los CS obtenidos por aféresis se han de someter a determinaciones analíticas, unas marcadas por la ley y otras de elección para determinados donantes o pacientes. Las primeras son: - Grupo, Rh y anticuerpos irregulares. 46 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 47 L. Barbolla, M.M. Pujol - Determinación de AgsHB, anticuerpos del VIH (1+2) y VHC. - Determinación del VHC por técnicas genómicas (NAT) o de sensibilidad similar o superior (Ag por ELISA). - Prueba de sífilis. - De manera específica se pueden determinar en algunas donaciones el estado frente a CMV (Ac o Ag), HTLVI-II u otras que se consideren oportunas. - En el plasma destinado a procesamiento para DP por la industria es obligatorio la determinación de las tranaminasas. Fraccionamiento: obtención de CS y DP. Una vez extraída la sangre, se puede fraccionar por centrifugación en diferentes CS. Cada uno se conserva en soluciones químicas (soluciones conservadoras) y condiciones físicas (agitación, temperatura, etc.) idóneas para mantener sus propiedades hasta el momento de la transfusión y evitar el crecimiento de bacterias en los casos de posibles contaminaciones. Los principales CS se exponen en la (Tabla I-A). A partir del PFC, se pueden obtener diversos DP (hemoderivados) mediante diferentes métodos físico-químicos que separan las diferentes proteínas plasmáticas, las purifican y concentran, para su correcta administración. Para ello es necesario partir de grandes volúmenes de plasma, al menos el procedente de 1.000 donaciones (250 l). Los diferentes CS y DP se encuentran en la Tabla I-B. Concentrado de hematíes Los diferentes tipos de CH son los siguientes: CH estándar. Suspensión de hematíes obtenida tras centrifugación y retirada del plasma de una unidad de 450 ml de ST. 47 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Donación de sangre... Tabla I-A SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS 1. Sangre total 2. Componentes sanguíneos Concentrado de hematíes - CH estándar - CH-SA en solución aditiva - CH-LDP leucodepleccionados (retirada de la capa leucoplaquetar) - En solución aditiva tras eliminación de capa leucoplaquetar - CH-L lavados - CH-C congelados - CH-F filtrados - CH-DD doble dosis de un solo donante (aféresis) Concentrado de plaquetas - CP estándar - CP-DU donante único (aféresis) - CP-LDP leucodepleccionadas - CP-F filtradas - CP con plaquetas con Ag HLA modificados Plasma fresco congelado - PFC estándar - PFC-DD doble dosis de un solo donante (aféresis) - PFC deficiente en IgA - PFC: - De alta seguridad infecciosa - Cuarentenado - Virus reducido - PFC-SC sobrenadante de crioprecipitado Crioprecipitado Colas de fibrina Leucocitos - Granulocitos - Linfocitos Células progenitoras hematopoyéticas 48 Página 48 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 49 L. Barbolla, M.M. Pujol Tabla I-B SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS 3. Derivados plasmáticos Acción oncótica - Albúmina - Fracción proteica plasmática Acción hemostásica - Concentrados de Factor VIII: - Pureza intermedia - Alta pureza - Concentrados de Factor IX - Concentrado de fibrinógeno - Concentrado de factor von Willebrand - Concentrados de complejo protrombínico - Concentrados de Factor VII - Concentrados de Factor XIII - Concentrados de antitrombina III - Concentrados de proteína C Acción defensiva - Inmunoglobulinas: - Intramusculares e intravenosas: 1. Polivalentes 2. Específicas: • Profilaxis pasiva en infección: anti-CMV, antitetanos, varicela, paperas, hepatitis B,etc. • Profilaxis de inmunización: anti-D Otras - Concentrado de α1 anti-tripsina - Concentrado de inhibidor de C1 esterasa - Fibronectina CH en solución aditiva (CHSA). Actualmente los CH se conservan en soluciones que se añaden a los hematíes ya fraccionados (SAG-M (salino-adenina-glucosa-manitol), Adsol, Nutricel u Optisol) que proporcionan un medio adecuado 49 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 50 Donación de sangre... para la conservación de ATP y 2-3-DGP eritrocitario a lo largo de la conservación, un hematocrito < 80% y viscosidad adecuadas para la transfusión. CH hematíes lavados. Algunos pacientes que sufren reacciones transfusionales no bien definidas, pero posiblemente causadas por alergia a proteínas plasmáticas, se benefician de la retirada de éstas mediante lavado de los hematíes con solución salina fisiológica. Concentrados de hematíes congelados. Determinadas unidades de CH se conservan congeladas a -40ºC o -80ºC por periodos prolongados (10 años). Para ello es necesario añadir una solución criopreservante, generalmente glicerol al 4080%, que debe retirarse previamente a la transfusión. Concentrados de hematíes rejuvenecidos. De manera excepcional, algunas unidades especiales que han llegado a su fecha de caducidad, pueden ser "rejuvenecidas" con la adición de solución PIGP o PIGPA (fosfato, inosina, guanina, piruvato y adenina), con lo que se restablecen los niveles de 2-3·DPG a valores normales y conservarlas en estado líquido o congelado. Concentrados de hematíes de doble dosis. Se trata de dos unidades de CH de un mismo donante, obtenido por aféresis, y conservado generalmente en SAG-M, de características similares a los CH estándar. - Conservación. Los CH habitualmente se conservan a 4ºC (1-6°C) durante 35 o 42 días dependiendo de la sustancia conservadora utilizada. Si se abre el sistema, el periodo se reduce a 24 h a 4ºC. Los CH congelados se conservan a -40ºC durante años (10 años). La retirada de la solución criopreservante con lavado con sololución salina comporta una viabilidad de 24 horas a 4°C. 50 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 51 L. Barbolla, M.M. Pujol - Contenido. El CH ha de tener, como mínimo, una cantidad de Hb de 45g/unidad en un volumen de 250-350 ml con un hematocrito de 60-80%. La viabilidad eritrocitaria será de al menos el 80% al final del periodo de conservación. Contiene también leucocitos y plaquetas residuales no viables. - Lesión de almacenamiento. Durante el almacenamiento de los hematíes, a pesar de su mantenimiento a 4ºC, se producen cambios tanto en el contenido en ATP y 2-3-DPG, que disminuyen progresivamente y que afectan a la viabilidad celular y a la función de la Hb, como en el sobrenadante, en el que aumenta la concentración de K, Na, Amonio y Hb libre. En los CH congelados la Hb libre no debe exceder de 200 mg/unidad. Concentrado de plaquetas (CP) CP estándar. Es una suspensión de plaquetas obtenida a partir de una unidad de 450 ml sangre total. Pueden obtenerse por centrifugación de la ST, a partir de: - Plasma Rico en Plaquetas (PRP), en forma de CP unitarios. - Capa Leucoplaquetarias (Buffy Coat). Para su administración los CP unitarios se mezclan inmediatamente antes de la transfusión, mientras que en los procedentes de capas leucoplaquetarias la mezcla en sistema estéril se hace antes del almacenamiento. CP en solución aditiva. En algunos casos, los CP procedentes de capa leucoplaquetaria, se conservan añadiendo solución aditiva (PAS). Con ello se obtiene un buen rendimiento plaquetario con menor cantidad de plasma residual en cada unidad. 51 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 52 Donación de sangre... CP de aféresis. Es una suspensión de plaquetas en plasma obtenidas mediante un separador celular a partir de sangre circulante de un donante. CP congeladas. Determinadas unidades de CP, generalmente procedentes de unidades obtenidas por aféresis (fenotipadas, autólogas, etc.) se pueden conservan congeladas a -80ºC por periodos prolongados (años). Para ello es necesario añadir una solución criopreservante, generalmente, DMSO. No es necesario retirarlo previamente a la transfusión. - Conservación. Habitualmente se conservan a 22ºC en agitación continua para permitir mejor difusión del CO2 generado durante el almacenamiento y evitar así la acidificación y descenso del pH que disminuye la función plaquetar. El plástico de las bolsas (DHET o poliolefina) requiere condiciones de porosidad y superficie que permitan el intercambio gaseoso. La concentración será adecuada para evitar acidificación (< 1 x 106/mmc). El periodo de conservación es de un máximo de 5 días, limitado por el riesgo de contaminación bacteriana. Las plaquetas unitarias se mezclan en dosis adecuadas antes de la TS (6 U para un adulto). Si la mezcla se hace en sistema abierto, el tiempo de conservación entre mezcla y transfusión será de un máximo de 6 horas. - Contenido. El CP ha de tener como mínimo una cantidad de plaquetas de 0,55 x 1011 en un volumen de 50-70 ml. En el caso de CP de capa leucoplaquetaria, (4-6 u) el volumen es de 250-350 ml y la cantidad de plaquetas de 2,5-3 x 1011. En el caso de CP de aféresis el contenido debe ser de 3 x 1011 en un volumen de 250-350 ml. Contiene hematíes y leuco52 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 53 L. Barbolla, M.M. Pujol citos residuales, variables según tipo de CP y si se ha obtenido filtrado. En cuanto al sobrenadante, el volumen debe ser suficiente para que la concentración de plaquetas sea inferior a 1 x 106/ml para evitar la acidosis por acumulación de CO2. En los CP en solución aditiva, el sobrenadante es fundamentalmente solución PAS (T-SOL) con escaso contenido de Ac antiA/B, en los CP unitarios y en los de aféresis es plasma y, por tanto, contiene Ac naturales antiA/antiB. En casos de transfusiones repetidas no isogrupo, con incompatibilidad menor (colorante 0/receptor A o B) es conveniente su retirada para evitar anemia hemolítica inmune en el receptor. - Lesión de almacenamiento. Durante el almacenamiento de las plaquetas y leucocitos contaminantes se produce un intenso metabolismo, lo que da lugar a una elevada concentración de CO2 y una acidosis del sobrenadante que nunca será con un pH menor de 6.5 al final del almacenamiento. Los leucocitos producen una elevación progresiva de concentración de citoquinas, principalmente IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, responsables en muchos casos de las reacciones febriles no hemolíticas. Este problema se minimiza cuando los CP se desleucocitan previamente al almacenamiento. - Preparación para transfusión. Los CP de aféresis y los de capa leucoplaquetaria mezcladas antes del almacenamiento, se transfunden directamente, con los requisitos generales de cada indicación, filtro adecuado, etc. (ver Capítulo 5). En el caso de CP unitarios la mezcla de unidades se hará en el Banco en el momento previo a la transfusión y su caducidad será, como máximo, de 6 horas a partir de la apertura de las bolsas. 53 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 54 Donación de sangre... Plasma fresco congelado PFC estándar. Es el plasma proveniente de un solo donante, obtenido de una donación de 450 ml de ST. Generalmente, se obtiene por centrifugación de ST. La congelación se ha de hacer a temperatura de -30ºC o inferior, de tal manera que garantice 0,7 UI/ml de contenido de Factor VIII. PFC de aféresis. Es un PFC de características similares al descrito que se obtiene por aféresis a partir de sangre circulante de un donante. Generalmente, en cada proceso se obtienen el equivalente a 2 U de PFC estándar, es decir 600 ml. - Conservación. Se conserva congelado a -30ºC durante un año. Puede congelarse a -80º y conservarse a -30º. Para transfundirlo es necesario descongelarlo a 37ºC, en baño María o microondas termostatizado. Una vez descongelado se transfundirá antes de 24 horas. - Contenido. El PCF contiene fundamentalmente agua y proteínas plasmáticas en concentración similar a la del plasma humano: albúmina, inmunoglobulinas inespecíficas y específicas y factores de la coagulación. Durante el almacenamiento pueden deteriorarse algunos factores lábiles de coagulación. El volumen habitual es de 200-260 ml. Contiene prácticamente todo el citrato utilizado para la anticoagulación de la ST, lo que hay que tener en cuenta por la posibilidad de producir hipocalcemia en transfusiones rápidas de grandes volúmenes. El PFC de plasmaféresis suele tener 300 ml/unidad. Crioprecipitado Es un CS obtenido a partir dela congelación del Plasma a -80ºC y su descongelación lenta a 4ºC. De esta manera, la 54 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 55 L. Barbolla, M.M. Pujol mayor parte del plasma vuelve al estado líquido, permaneciendo es estado sólido las proteínas precipitables por el frío: Factor VIII, fibrinógeno, Factor XIII y algunos Ac IgM. - Conservación. Se conserva congelado a -30ºC durante dos años. Puede congelarse a -80º y conservarse a -30º. Para transfundirlo es necesario descongelarlo a 37ºC, en baño María o en microondas termostatizado. Una vez descongelado se transfundirá antes de 24 horas. - Contenido. El crioprecipitado contiene las proteínas plasmáticas mencionadas en diferente cantidad. Su volumen es de 15-20 ml/u. Generalmente, se transfunde en forma de mezcla de varias unidades (6-8 para un adulto). Plasma libre de crioprecipitado Es el plasma que resulta al ser retirado el crioprecipitado del PFC. Contiene las proteínas plasmáticas a excepción de las crioprecipitables. Las características de conservación son similares a las descritas para el PFC salvo que la caducidad, mantenido a -30°C, es de dos años. Colas de fibrina Es un preparado hemostásico a partir de fibrinógeno humano, generalmente de crioprecipitado, mezclado con trombina. Concentrado de granulocitos (CG) Actualmente los únicos leucocitos que son empleados con fines transfusionales terapéuticos inmediatos son los granulocitos. Se obtienen concentrados por medio de leucaféresis de donantes estimulados con esteroides. En los últimos años se ha ensayado la opción de estimular al donan55 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 56 Donación de sangre... te con G-CSF, con rendimientos muy superiores, si bien los efectos deletéreos de esta técnica a largo plazo o la funcionalidad de los granulocitos así obtenidos no están suficientemente estudiados. - Contenido y conservación. Los concentrados obtenidos en uno u otro modo tienen una cantidad de 1-3 1010 PMN/unidad o 4-1010 PMN/unidad en unidades provenientes de donantes estimulados con G-CSF. Deben ser transfundidos en las primeras 24 horas. Para mantener viabilidad y función adecuadas su almacenamiento requiere, además de anticoagulación ( ACD o CPD ), adición de albúmina al medio y conservación a temperatura ambiente (mejor que 4ºC ) y sin agitación. Etiquetado de los CS En la Tabla II se muestran las características de los CS más frecuentes. Cada CS debe llevar una etiqueta adherida firmemente en la que conste: • Nombre del centro productor. • Nombre convencional del CS de que se trate, así como si ha sufrido modificaciones (filtrado, irradiado, etc.). • Número de identificación de la unidad. • Fecha de extracción y caducidad. • Contenido aproximado (volumen y producto activo). • Grupo ABO y Rh (fenotipo en caso de que se disponga). • Anticuerpos irregulares. • Negatividad de las pruebas serológicas infecciosas. • Normas de mantenimiento y administración. La etiqueta debe mantenerse perfectas condiciones hasta finalizada la transfusión y comprobado que no ha habido una reacción transfusional. 56 07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 57 L. Barbolla, M.M. Pujol Tabla II CARACTERÍSTICAS DE LOS CS MÁS FRECUENTES Producto Conservación Volumen ST Líquido 520 ml estándar CH estándar Líquido 300 ml CPD CH Líquido 300 ml CPD- A CH sol. Líquido 300 ml aditiva CH lavados Líquido 300 ml CH Congelados 250 ml congelados CP Unitaria Líquido 50-70 ml TA(1) 1-6ºC TC(2) 28-35 días Otros(3) 1-6ºC 28 días Hb > 45 g/U 1-6º C 35 días Hb > 45 g/U 1-6º C 42 días Hb > 45 g/U 1-6º C -40ºC -80ºC 24 horas 10 años Hb > 45 g/U Hb > 43 g/U descongelado: 24 h a 4ºC Hb libre < 0,2 g/U 5 días en agitación 0,5 x 1011/U 22ºC Mezcladas 6 h CPBuffy-coat Líquido 250-300 ml 22ºC 5U CP Líquido 250-300 ml 22º C aféresis PFC Congelado 200-300 ml -30ºC 5 días en 2,5-3 x 1011/U agitación 5 días en 3 x 1011/U agitación Donante único 1 año descongelado: 0,7 UI/FVIII ml 24h a 4ºC Crioprecipitado Congelado 20-30 ml -30ºC 1 año descongelado: 24h a 4ºC 0,7 UI/FVIII/U 140 mg/U Temperatura de almacenamiento. (2)Tiempo de conservación. (3)Contenido. (1) 57 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 59 Capítulo 3 POSIBLES MODIFICACIONES DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Clínica Corachan. Barcelona. A pesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en todas las donaciones, la transfusión sanguínea tiene efectos desfavorables, consecuencia de las diferencias antigénicas entre donante y receptor, debidas a elementos sanguíneos contaminantes, como es el caso de los leucocitos en los CH o CP. En otras situaciones el efecto desfavorable está relacionado con la condición clínica del propio paciente: mayor probabilidad de desarrollar EICH, o infección por CMV en un enfermo inmunosuprimido que un paciente con inmunidad normal. Por último, otros son consecuencia de transmisión de enfermedades infecciosas por gérmenes contaminantes, (virus, bacterias o parásitos) y que no se detectan en las pruebas analíticas habituales. Finalmente, otros efectos desfavorables dependen de la situación clínica en que se lleva a cabo la transfusión sanguínea, de forma masiva y aguda (hipertransfusión) o crónica (sobrecarga de Fe, hemosiderosis). En algunos componentes sanguíneos (CS), debido a sus características y condiciones de conservación, se pueden aplicar técnicas para profilaxis de estos riesgos, siendo las principales las expuestas en la Tabla I. IRRADIACIÓN GAMMA La EICH es una complicación de la TS debida a la presencia de linfocitos T del donante que prenden y proliferan en el 59 Cap. 3 L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 60 Posibles modificaciones de... Tabla I MODIFICACIONES DE LOS CS 1. Irradiación gamma 2. Irradiación uv 3. Leucorreducción - Obtención de CS libres de capa leucoplaquetaria - Filtración pre o post-almacenamiento 4. Técnicas para disminuir el riesgo de infecciones virales y bacterianas Virus - PFC: Solidario con CH transfundidos previamente Cuarentena Métodos físico-químicos: - Azul de metileno - Pasteurización - Solvente detergente Virus y bacterias - Inactivación con psoralenos: - PFC - CS celulares 5. Obtención de CS de mayor dosis en una sola donación 6. Almacenamiento de una donación en unidades fraccionadas receptor provocando lesión celular mediada por células NK. Es frecuente en individuos con inmunidad deprimida, aunque puede producirse en inmunocompetentes. Depende, entre otros mecanismos, del número y viabilidad de los linfocitos T del donante presentes en el CS, del estado inmune del receptor y de la disparidad HLA donante-receptor; incluso en sujetos inmunocompetentes, la identidad de un haplotipo HLA (familiares en primer grado) supone un riesgo importante para el receptor. La irradiación gamma produce 60 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 61 L. Barbolla, M.M. Pujol un freno en la proliferación de los linfocitos T. La interacción de la irradiación con los linfocitos genera electrones secundarios que dañan su DNA, bien directamente o mediante la formación de los radicales libres, de ahí que se utilice como inactivación de los linfocitos del donante y, por tanto, de su proliferación en el receptor, evitando la EICH asociada a transfusión (EICH-AT). Este tipo de irradiación es el único método demostrado eficaz para profilaxis de la EICH, siendo inadecuado el empleo de filtros celulares. La irradiación se puede hacer tanto en cámaras de 137Cs o 60Co o bien en equipos de telecobaltoterapia de uso clínico. La dosis necesaria para inactivar y frenar el crecimiento de los linfocitos T aconsejada por la FDA y el CE es de 2.500 cGy en el centro del contenedor donde se colocan las bolsas, con un mínimo de 1500 cGy en cualquier otra área del recipiente. Los CS que se deben irradiar son los CH, los CP y los CG. Respecto a los efectos deletéreos en los CS irradiados, se encuentran la disminución en el rendimiento transfusional de los CH, por lo que se les da una caducidad de 28 días desde la extracción, y el incremento del nivel de K+, que no suele tener repercusión clínica en adultos, pero puede tenerla en niños, en nefrópatas o pacientes con traumatismos graves. Las principales indicaciones de los CS irradiados, congénitas o adquiridas, se exponen en la (Tabla II). Entre las enfermedades neoplásicas, se recomienda la irradiación en la enfermedad de Hodgkin, y en tratamientos que incluyan antagonistas de purinas (fludarabina, cladribina, 2-CDA ). Se incluyen dentro de las enfermedades congénitas todos los síndromes que cursan con defecto en la inmunidad celu61 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 62 Posibles modificaciones de... Tabla II INDICACIONES DE IRRADIACIÓN GAMMA DE LOS CS - Fetos y neonatos sometidos a transfusión intraútero y exanguinotransfusión - Transfusión a recién nacidos prematuros (< 1.500 g) - Transfusión de CP HLA compatibles y concentrados de granulocitos - Inmunodeficiencias celulares congénitas - TCPH alogénico: desde el comienzo del acondicionamiento hasta dos años del implante y en casos de EICH crónica mientras dure el proceso. - TCPH autólogo: desde dos semanas antes de la recogida del injerto hasta seis meses post-implante - Hemoterapia con CS de familiares consanguíneos - Enfermedad de Hodgkin - Tratamiento con antagonistas de las purinas (fludarabina, 2-CDA, cladribina) lar (con o sin defecto de la inmunidad humoral) con excepción de la candidiasis mucocutánea crónica. Otras indicaciones que están siendo consideradas, pero que todavía no han sido aceptadas, pueden ser pacientes con HIV, tumores sólidos, aplasia MO, transplante de órgano sólido y las leucemias. Dada la baja frecuencia de EICH transfusional en estos procesos, la irradiación sistemática de CS no está recomendada. En el caso de los trasplantes de CPH no existe acuerdo definitivo sobre el período durante el que se debe mantener esta medida, pero parece prudente mantenerla por lo menos dos años, y en 62 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 63 L. Barbolla, M.M. Pujol cualquier caso hasta la suspensión de la inmunosupresión con CyA, y en caso de EICH crónico durante todo el periodo mientras persista. Otra indicación es la administración de CS (CH y CP) de donantes relacionados consanguíneos con el receptor, así como las plaquetas HLA compatibles. IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA Representa un tipo de irradiación (uv-B longitud de onda 280-320 nm) en la que se produce daño en los linfocitos y en los monocitos. Por este motivo se ha empleado como inactivadora de los monocitos del donante presentes en los CS para evitar su función de célula presentadora de antígeno y desarrollo de anticuerpos anti-HLA en el receptor. Ha sido ensayada en CP, aún cuando con carácter restringido ya que no atraviesa el plástico utilizado habitualmente y es necesario el uso de plásticos especiales. Este tipo de irradiación se usa en la inactivación fotoquímica de virus y bacterias en los CS con psoralenos. En estos casos, dado que también se inactivarían los linfocitos, se podría prescindir de la irradiación gamma para profilaxis de la EICH. LEUCORREDUCCIÓN Los leucocitos residuales presentes en los CS celulares están implicados en numerosos efectos adversos de la transfusión: 1. La mayoría de las reacciones febriles transfusionales no hemolíticas, producidas por la presencia de leucocitos del donante o por citoquinas liberadas por ellos durante la conservación de la sangre. 63 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 64 Posibles modificaciones de... 2. La aloinmunización frente a antígenos HLA, que podría ser la responsable, en algunos pacientes, de la refractariedad a transfusiones de plaquetas y del rechazo de órganos y tejidos transplantados. 3. Transmisión de enfermedades infecciosas por ciertos virus, como el CMV (potencialmente peligroso en inmunosuprimidos), VEB, HTLV I / II, HHV6 y HHV8, que son intraleucocitarios y, por tanto, transmisibles por los mismos. Por idéntico mecanismo los leucocitos fagocíticos pueden contener bacterias, algunas aún viables, y liberarlas durante la conservación, causando contaminación bacteriana. 4. Otro posible efecto, aún no plenamente demostrado, es una teórica acción inmunomoduladora sobre el sistema inmune del receptor, disminuyendo su capacidad de respuesta en el control de la infección post-quirúrgica o de la recidiva tumoral. 5. Producción de la EICH. 6. En el terreno especulativo, se encuentra la posibilidad teórica de transmisión de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob. La leucorreducción de los CS puede ser de diversa magnitud, disminución del 99% de leucocitos, que evitaría las reacciones febriles no hemolíticas (CS libres de capa leucoplaquetaria), o leucodepleción, (menos de 106/leucocitos unidad), que comporta la filtración en el prealmacenamiento de la unidad. Las indicaciones de filtración universal de CS se encuentran en debate. En el momento actual, no existen datos científicos concluyentes que aconsejen la leucodepleción universal de todos los CS celulares, debiendo aplicarse de modo inexcusable a los pacientes que tengan indicación 64 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 65 L. Barbolla, M.M. Pujol Tabla III PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR CS LEUCODEPLECIONADOS - Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas recurrentes - Anemias congénitas en programa de transfusión crónica: • Talasemia • Drepanocitosis • A. aplásica: Blackfan Diamon - Anemias crónicas adquiridas: • A. refractaria/S. mielodisplásicos • HPN - Receptores y posibles receptores de TCPH alogénico y autólogo - Receptores de trasplante de órgano sólido: riñón, hígado, corazón - Enfermos oncohematológicos en periodo de aplasia - Enfermos susceptibles de infección por CMV: • Trans. intrauterina, RN prematuros, inmunodeficiencias congénitas, embarazadas CMV (-) probada (Tabla III). Otra indicación es en pacientes CMV (-) con riesgo de infección por CMV cuando no se dispone de CH y CP CMV (-) o estudiados serológicamente, ya que los CS filtrados parecen tener la misma efectividad. A pesar de las controversias existentes, en España y otros países de la CE se aplica la filtración con carácter casi universal. Los CS con indicación estricta de filtración son los CH y CP, mientras que el PFC se encuentra todavía en discusión. . Entre los efectos adversos asociados a la filtración, además de una reducción en el contenido de Hb de los CH y de plaquetas de los CP, se han descrito reacciones de hipoten65 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 66 Posibles modificaciones de... sión grave en pacientes con tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) con el uso de algunos filtros, por activación del sistema de contacto y conjuntivitis por mecanismo no conocido. TÉCNICAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por transfusión se evita mediante medidas de seguridad que incluyen la donación voluntaria y altruista, el fomento de los donantes de repetición, que implican mayor seguridad, así como la obtención de unidades dobles de un solo donante, o el fraccionamiento múltiple (casos de una unidad para varias transfusiones a un mismo receptor, generalmente pediátrico), y el análisis de las donaciones de forma sistemática para la detección de determinados virus importantes desde el punto de vista de la morbimortalidad. A pesar de estas precauciones, existe un riesgo residual debido a la posibilidad de no detección de alguna enfermedad, generalmente viral, al no ser analizada o incluso si se analiza, tener resultados negativos por encontrarse el donante en “periodo ventana”, falta de sensibilidad de la técnica empleada, fallos técnicos y el error humano (Tabla IV). Con objeto de evitar alguno de estos riesgos, se ha propugnado llevar a cabo algunas medidas que reducen las posibilidades de esta transmisión, fundamentalmente en el PFC, debido a que es un producto acelular, con un especial sistema de conservación, -30ºC, que tiene un largo periodo de caducidad, y, por tanto, se pueden aplicar procedimientos que actualmente no son posibles en CS lábiles como el CH y CP. 66 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 67 L. Barbolla, M.M. Pujol Tabla IV DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES EN TRANSFUSIÓN - Actuación sobre la donación : • Donación reiterada de donantes voluntarios y altruistas • Medidas de asepsia en donación • Normas de seguridad en conservación: temperaturas correctas - Obtención de varias unidades de una donación (aféresis de CP, doble donación de hematíes ) - Análisis sistemático de cada donación por métodos fiables - Actuación sobre el producto: • PFC cuarentenado o solidario • Reducción viral en PFC: - Pasteurización - Azul de metileno - Solvente detergente - Psoralenos • Reducción viral en CP : - Psoralenos • Filtración Los principales son: 1. La cuarentena, que consiste en transfundir PFC de unidades extraídas con un periodo previo de 3-6 meses, siendo el donante, entonces y en una determinación actual, negativo en las pruebas virales habituales. Con ello se evita la posible transmisión infecciosa debida al periodo ventana en los virus analizados. 2. El reducir la carga viral de determinados virus del plasma, aquellos que poseen envuelta lipídica, sometiéndolo a la acción de agentes físicos, (pasteurización) o fisicoquímicos, como pueden ser los solventes detergentes, o el azul de meti67 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 68 Posibles modificaciones de... Tabla V INDICACIONES DE CS DE DONANTES CMV NEGATIVOS O FILTRADOS 1. Establecidas - Mujeres embarazadas seronegativas - Transfusión intrauterina y exanguinotransfusión - Recién nacidos de < 1.200 g - Pacientes CMV negativos, con infección por HIV - Prematuros de peso inferior a 1.200 g con madre CMV negativa - Trasplante de CPH: receptor CMV (-) con inóculo CMV (-) - Trasplante de órgano sólido CMV (-) con inóculo CMV (-) 2. Controvertidas - Pacientes CMV negativo y esplenectomizados - Receptor CMV negativo de trasplante de órgano sólido con inóculo - CMV positivo - Receptor de trasplante autólogo de MO leno. Los dos primeros son de aplicación en mezclas de PFC de varios donantes, y el último lo es en unidades individuales. En los dos últimos, se produce un descenso de los factores de coagulación, y, por tanto, de la capacidad hemostásica del PFC. 3. La aplicación de psoralenos, que inactiva virus, bacterias y otros elementos con ácidos nucleicos, por lo que sería también aplicable a algunos componentes celulares como los CP. Con relación al CMV, constituye un problema en pacientes inmunodeprimidos, neonatos, trasplantados, etc. En estos pacientes, si son negativos serológicamente para este virus, se deben transfundir CS negativos, o si no es posible, CS filtrados con filtros de tercera generación (Tabla V). 68 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 69 L. Barbolla, M.M. Pujol Con respecto a otros virus, EBV, VTT, HTLV-1, parvovirus B19 etc, algunos de ellos intracelulares, no existe un criterio unánime, debiéndose adoptar medidas específicas en los casos que así se requiera. OBTENCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS DE DOBLE DOSIS DE UN SOLO DONANTE Hay algunas situaciones clínicas especiales que, debido a sus características, deben ser tenidas en cuenta para obtener CS adecuados a su condición. Tal es el caso de la transfusión pediátrica, sobre todo en cirugía. Debido al tamaño de los receptores, las dosis efectivas para transfundir son menores, por lo que se puede utilizar el procedimiento de fraccionar una unidad de adulto, tanto de CH como de CP de aféresis, en bolsas adecuadas en sistema estéril, (pedipack) con contenido de 20-40 ml de CH, y usar para un receptor varias veces fracciones de un solo donante, lo que reduce el riesgo por exposición a distintos donantes, siendo importante en estos pacientes dada su larga expectativa de vida. Otra técnica consiste en utilizar un solo donante, siempre que ello no suponga un riesgo, para la obtención, bien de varios CS, o bien de doble dosis de un componente, por ejemplo 2 U de CH por donación, un mayor número de plaquetas por aféresis, para ser transfundidas a un mismo receptor (cirugía programada pediátrica, etc. ) CH LAVADOS Algunos pacientes presentan reacciones transfusionales importantes, con fiebre y malestar general, incluso a veces prurito, sin que se pueda determinar la causa con exactitud. En estos casos se han utilizado los CH y CP lavados con solu69 08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 70 Posibles modificaciones de... ción salina fisiológica, con objeto de retirar algún posible componente (proteína, CPD) causante de estas reacciones. CONCENTRADO DE PLAQUETAS CON REDUCCIÓN DE VOLUMEN En determinados casos de transfusiones repetidas de CP no isogrupo con incompatibilidad menor (receptor A o B/donante 0), el aporte pasivo de Ac puede dar origen a un cuadro de anemia inmune. En estos casos es importante la reducción del volumen plasmático del CP, simplemente por centrifugación y adición de salino con ACD. Componentes celulares con modificación de sus antígenos De forma excepcional, se puede disponer de CP con plaquetas a las que se les ha disminuido la expresión de Ag HLA por elución mediante un tratamiento con una solución ácida a pH 3, lo que sería de utilidad en determinados pacientes refractarios por Ac HLA. 70 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 71 Capítulo 4 PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES: COMPATIBILIDAD EN TRANSFUSIÓN S e define la compatibilidad en transfusión como la falta de reacción inmune entre antígenos (Ag) y anticuerpos (Ac) de donante y receptor. La compatibilidad no garantiza identidad entre ambos, solamente indica que, en ese momento, no habrá disminución de rendimiento transfusional por causa inmune. PRINCIPIOS INMUNOLÓGICOS DE LA TRANSFUSIÓN Las células sanguíneas, hematíes, leucocitos y plaquetas, poseen en su membrana proteínas o polisacáridos que pueden actuar como Ag y provocar la formación de Ac en las personas que carecen de ellos (Tabla I). A este fenómeno se le denomina aloinmunización: antieritrocitaria en caso de Ac contra Ag eritrocitarios, o antiplaquetaria en caso de Ac contra Ag de las plaquetas. Los Ac pueden aparecer de forma natural (los Ac contra Ag del sistema AB0, que aparecen en todos los individuos), o provocados por transfusión o embarazo. A los Ac aloinmunes contra Ag eritrocitarios, diferentes a los del sistema AB0 se les denomina anticuerpos irregulares (AI). Aunque generalmente es la destrucción de las células transfundidas por los Ac del receptor lo que causa problemas más graves, en determinadas ocasiones también puede 71 Cap. 4 L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 72 Pruebas pretransfusionales... Tabla I PRINCIPALES ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS Y REPERCUSIONES CLÍNICAS Células Antígenos principales Hematíes Sistema AB0 A,B Sistema RH D, C, E, c, e Otros sistemas: Kell Duffy, Kid M,N,S,s P. I/I Plaquetas K/k Fya/FybJka/Jkb M,N,S,s P,p,Pk Tipo de anticuerpos Significado clínico Transfusión EHRN Ac naturales IgN, IgG Anti A Anti B Inmunes IgG Anti D Importante +++ Si Ac IgG + ++ ++ IgG ++ ++ + + IgM + - tener importancia la presencia de Ac del donante. Tal es el caso de transfusiones de PFC o CP incompatibles AB0 entre receptor y donante. Las consecuencias clínicas de la aloinmunización dependen del tipo de Ac (IgG o IgM), del título del mismo así como de la célula destruida. Los Ac eritrocitarios producen reacción hemolítica inmediata grave (Ac AB0), menos grave o retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemolítica del recién nacido. En el caso de Ac antiplaquetarios, pueden provocar reacciones febriles transfusionales, refractariedad plaquetaria (Ac HLA o propios de las plaquetas) y la púrpura neonatal inmune. 72 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 73 L. Barbolla, E. Contreras PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (Pcom) Entre las medidas de seguridad transfusional están aquellas encaminadas a evitar la reacción hemolítica aguda, es decir, las que aseguran la compatibilidad entre donante-receptor. Aunque comprenden tanto normas pretransfusionales como para la administración de los CS en general, se definen como Pcom las pruebas analíticas de laboratorio que se llevan a cabo para detectar posibles Ac en el receptor contra Ag en las células a transfundir. Estas incluyen diferentes estudios en el receptor, determinación de grupo y Rh, AI y en concreto, las denominadas Pruebas Cruzadas, que se llevan a cabo en determinados casos entre suero del receptor y células del donante (hematíes o plaquetas) e investigan la presencia de posibles Ac en suero mediante su reacción en diferentes medios físico-químicos. Por la importancia de la reacción hemolítica en los casos de incompatibilidad eritrocitaria y la facilidad técnica para realizar las Pcom con hematíes, estas se llevan a cabo de manera rutinaria en los casos de transfusión de CH o ST. En la transfusión de plaquetas, las Pcom sólo se realizan de modo excepcional en casos de sospecha de Ac (refractariedad plaquetaria). Pcom eritrocitaria (CH) La compatibilidad eritrocitaria puede explorarse mediante diferentes pruebas de laboratorio, implicando cada una de ellas un tiempo de realización, un coste y una disponibilidad de la sangre. La negatividad de las Pcom asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reacción hemolítica retardada ni la aloinmunización. 73 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 74 Pruebas pretransfusionales... Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundir En todo paciente candidato a transfusión se deben llevar a cabo la determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI en una muestra de sangre correctamente identificada y con una petición en la que consten antecedentes transfusionales, gestaciones, trasplantes, CS solicitado, diagnóstico y grado de urgencia de la transfusión. La extracción de la muestra será reciente (inferior a 7 días) y, si el paciente ha sido transfundido en los últimos tres meses, con menos de 48 horas. Si el paciente es estudiado por primera vez en el Banco, en esta muestra se determinará el grupo AB0 en prueba sérico/hemática, Rh (Ag D con control) y cribado de AI, que determinan la presencia de anticuerpos frente a la mayoría de los Ag eritrocitarios diferentes del sistema AB0. El tiempo de realización de estas pruebas es de unos 10 minutos (3-5 en casos de urgencia) para el AB0 y Rh y de 30-45 minutos para los AI. Los resultados de estas pruebas pueden archivarse para ser consultados en caso de futuras transfusiones. El AB0 y Rh puede utilizarse indefinidamente, o incluso comprobarse en una prueba rápida. Los resultados de los AI serán válidos si desde que se estudió el paciente éste no ha sido transfundido o, en caso de transfusión, si han transcurrido menos de 48 h. En caso de transfusión o embarazo, es necesario repetir los AI por si ha habido una aloinmunización. Actualmente, la composición específica de los hematíes (representación de los Ag clínicamente significativos y homozigocia para Ag, Jk, Fy, etc.) reactivos y técnicas empleadas (incluir siempre antiglobulina humana) en la determinación de AI hacen que esta prueba sea muy segura. Cuando los AI son negativos, se tiene una alta fiabilidad de que el 74 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 75 L. Barbolla, E. Contreras paciente no tiene Ac contra Ag eritrocitarios. La posibilidad de disponer de esa información antes de la transfusión hace que sea una determinación muy importante. En aquellos casos de presencia de AI, AI Positivos, es fundamental identificar el anticuerpo implicado. Esta técnica es compleja y lleva más de una hora, por lo que es conveniente, siempre que sea posible, realizarla con suficiente antelación. Prueba cruzada mayor completa (PCM) Esta Pcom consiste en investigar en el suero del receptor los posibles Ac frente a Ag tanto AB0 como el resto de Ag eritrocitarios de una unidad de CH. Para ello, se observa la aglutinación eritrocitaria en la mezcla in vitro de suero paciente y hematíes del donante. La mezcla se estudia en diferentes medios físico-químicos (incluida la fase antiglobulina) que, modificando las propiedades de suero y hematíes, favorecen la presencia de aglutinación. Cuando no hay aglutinación en ninguno de los medios estudiados, la PCM es negativa para esa unidad específica, hay compatibilidad entre receptor y donante y la unidad se puede administrar. El tiempo necesario para llevar a cabo este estudio es de 4560 minutos y el coste en reactivos y personal elevado. Esta técnica es imprescindible cuando un paciente tiene AI positivos. Prueba cruzada mayor en medio salino (PC en salino) Es una Pcom en medio salino que en 2-3 minutos determina la presencia de Ac, generalmente IgM, en el suero del paciente frente a los hematíes del CH. Comprueba la compatibilidad AB0, sin duda la más importante en transfusión. 75 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 76 Pruebas pretransfusionales... Método de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening) En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupo AB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonablemente una reacción Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Este paciente podrá recibir cualquier unidad de CH, compatible AB0, comprobada con una Pcom en una prueba rápida (PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PC completa. En algunos casos ésta última se ha sustituido por una comprobación rápida de grupo AB0 y Rh de paciente y CH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. Así se asegura la compatibilidad AB0, la más importante sin duda desde el punto de vista transfusional. La práctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCM siempre que se asegure una correcta identificación de paciente y muestra, compatibilidad AB0 y una técnica correcta de detección de AI. Este método de compatibilidad esta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre en cirugía, en pacientes no transfundidos y con probabilidades relativas de uso de sangre. Determinación antigénica extensa En algunas comunidades específicas se determinan a todos sus individuos al nacimiento, los Ag eritrocitarios más importantes, introduciéndolos en su sistema informático nacional. Si un individuo necesita una transfusión, se selecciona una unidad de CH con su mismo fenotipo eritrocitario, con lo que se evita la aloinmunización en gran medida, por lo que no considera necesaria la realización de AI ni PCM salvo caso de inmunización. 76 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 77 L. Barbolla, E. Contreras SISTEMÁTICA DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD PARA TRANSFUSIÓN DE CH 1. Pacientes con solicitud de sangre por primera vez en régimen rutinario. • Pacientes no estudiados en el Banco: - Determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI. - Si AI negativos: Pcom en salino al transfundir o comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 30-40 minutos. • Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos: - Consultar archivo de Grupo, Rh y AI. - Comprobación de Grupo AB0 y Rh (D). - Si AI negativos: Pcom en salino o comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 3-5 minutos. 2. Pacientes con transfusiones repetidas. • Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos: - Muestra post-transfusional cada 48 h. - Determinación AI con muestra post-transfusional. - Tiempo estimado: 30-45 minutos. - Si AI negativos: Pcom en salino. Comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 3-4 minutos. 3. Pacientes estudiados con AI positivos. • AI ya identificado: - Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag. - Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina). - Tiempo estimado: 60-75minutos. • AI no identificado: - Identificar AI. 77 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 78 Pruebas pretransfusionales... - Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag. - Prueba Cruzada Mayor completa (antiglobulina). -Tiempo estimado: 90-120 minutos. • Transfusiones repetidas en pacientes con AI identificado: - Repetición en cada transfusión de AI con muestra post-transfusión. - Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina). - Determinación de Ag en CH para comprobar negatividad del mismo. - Ante cambio de patrón de reactividad en determinación de AI, hacer una nueva identificación (panel). Un paciente que tiene una aloinmunización para un Ag con frecuencia hace nuevos Ac, o asociaciones de dos o más Ac. 4. Pacientes urgentes. • Con tiempo para envío de muestra en Banco: - Estudiados previamente en el Banco de sangre. Comprobación informática de grupo Rh y AI. Comprobación AB0 Rh en porta. - Si AI negativos: Pcom en salino o comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa. - Tiempo estimado: 3-4 minutos. • Extrema urgencia: sin muestra en Banco de Sangre. - Enviar, previa comprobación en placa, 1 U de CH 0 Neg. Tiempo estimado: 1-2 min. - Solicitar muestra urgente: determinación de Grupo y Rh. - Comenzar estudio de AI. - Mientras este finaliza, enviar sangre isogrupo con paciente con: Pcom en salino o comprobación de AB0 y Rh en paciente y bolsa, preferiblemente en cabecera de paciente. - Finalizado el estudio de AI, (30 minutos) proceder como de rutina. 78 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 79 L. Barbolla, E. Contreras Tabla II PACIENTES CON GRUPO Rh Y AI C. generales Toracotomía Trauma Ginecología C. cardiovascular Urología Laminectomía Histerectomía By-pass RTU vesical (Hb preoperafémorotoria normal) poplíteo Hemicolectomía Artroplastia Mastectomía Mediastinoscopia Prótesis pene Tiroidectomía Fract. húmero Anexectomía Endarderectomía Nefrectomía (N. ovario) carotídea SOLICITUD DE SANGRE PARA CIRUGÍA PROGRAMADA Mas del 70% de los CH se utilizan en cirugía programada. La política de reserva para estos pacientes varía entre hospitales, dependiendo de diversos factores: consumo de sangre por proceso quirúrgico, personal de Banco, etc. En ocasiones existe una desproporción elevada entre unidades reservadas (cruzadas) y transfundidas, lo que supone un trabajo, gasto y retención de unidades no disponibles. Aunque el número de CH reservadas y consumidas por intervención quirúrgica varía de un hospital a otro, existen datos que indican que en determinadas patologías y en pacientes en los que se tiene estudio de grupo, Rh y AI se puede prescindir razonablemente de reservar unidades de rutina con Pcom que incluya prueba cruzada mayor, salvo casos en que así lo justifique el médico responsable del paciente. Es muy importante consensuar en cada hospital el consumo habitual por patologías con los responsables de los servicios quirúrgicos, así como las técnicas que se llevan a cabo y el tiempo estimado en cada caso. De manera orientativa, en pacientes con AI negativos se puede considerar el esquema de la Tabla II. 79 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 80 Pruebas pretransfusionales... - Grupo Rh y AI según esquema expuesto de determinación previa a cirugía. - Reserva de unidades: número de unidades reservadas por paciente. Esta reserva se lleva a cabo en muchos hospitales con fines logísticos, para conocer la sangre comprometida en una determinada fecha por el área quirúrgica. - La Pcom en salino (2-3 minutos) se realiza solamente si se solicita la unidad para transfundir. - Prueba cruzada completa: solamente en casos de AI positivos. Pcom plaquetaria (CP) En la transfusión de CP se debe conservar identidad AB0. En caso de no poder conservarse, se pueden transfundir CP con incompatibilidad mayor o celular (CP A, B o AB a receptores O, CP A o AB a receptores B o CP B o AB a receptores A) o con incompatibilidad menor o sérica (CP grupo 0 a receptores A, B o AB, CP A o B a receptores AB). En todos estos casos está demostrada la menor supervivencia plaquetaria. En aquellos casos de incompatibilidad menor y transfusiones repetidas (CP grupo 0 a receptores A, B o AB), o cuando la transfusión sea para pacientes pediátricos se eliminará, previo a la transfusión, el plasma sobrenadante de los CP, que puede ser causa de hemolisis. La PCom con Prueba Cruzada para transfundir plaquetas es mucho más compleja técnicamente y no se lleva a cabo de manera rutinaria. En los casos de refractariedad plaquetar, en los que se hayan eliminado las causas técnicas, de consumo, medicamentosas etc, se sospechará refractariedad inmunológica, determinándose Ac antiplaquetas HLA (citotoxicidad) o 80 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 81 L. Barbolla, E. Contreras propios de las plaquetas. Identificado el anticuerpo, se transfundirán CP compatibles en Prueba Cruzada o, si se dispone de un panel de donantes fenotipados HLA y HPA, libres del Ag responsable de la incompatibilidad. Estas técnicas son complejas, caras y su determinación implica una duración de al menos 24-48 horas. En los CP que, de manera excepcional, contengan un volumen elevado de hematíes, estos serán AB0 compatibles con el receptor. En individuos Rh negativo que reciben CP con hematíes Rh positivo, se valorará, dependiendo de cada caso, la posibilidad de administración de IgG anti D como profilaxis de aloinmunuzación anti D. Pcom plasmática (PFC) En la transfusión de PFC no se llevan a cabo Pcom de manera rutinaria, pero es muy importante tener en cuenta la compatibilidad AB0. Con respecto a los posibles AI, estos son realizados en las donaciones y son habitualmente negativos. En principio el PCF debe ser AB0 idéntico con el receptor, pero si esto no es posible, se tendrá en cuenta: - Receptores 0: pueden recibir PFC de cualquier grupo. - Receptores A o B: deben recibir PFC de su grupo o, caso de no ser posible, la primera elección es AB. Si no, las siguiente opción será A para grupos B o AB y B para Grupos A o AB. El PFC 0 será la última opción, ya que los Ac anti A y anti B de estos donantes tienen un título más elevado de Ac IgM que los A (anti B) y B (anti A) y, con frecuencia, tienen además Ac IgG, lo que, en transfusiones repetidas o masivas puede dar lugar a anemias hemolíticas de causa inmune. 81 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 82 Pruebas pretransfusionales... RESUMEN Compatibilidad 1. Paciente no conocido por nuestro banco de sangre • Determinar Grupo AB0, Rh (D) y AI - Si AI negativos: PC salina inmediata - Si AI positivos: - Identificar AI - Fenotipar unidades (ausencia del Ag) - PC Mayor 2. Paciente transfundido previamente • Nueva muestra (si aún no han transcurrido 48 h desde la última transfusión, se puede utilizar la muestra anterior y no es necesario repetir el cribado de AI) • Grupo AB0, Rh (D) y AI - Si AI negativos: PC salina inmediata - Si AI positivos: - Identificar AI - Fenotipar unidades (ausencia del Ag) - PC mayor *Transfusiones repetidas: retirar plasma sobrenadante. 82 Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 83 L. Barbolla, E. Contreras Figura 1. Solicitud de sangre en cirugía programada. 83 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 85 Capítulo 5 INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS. GENERALIDADES. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. a transfusión de sangre o componentes sanguíneos (TS/CS) tiene como objeto el tratamiento de procesos específicos en pacientes que requieren esta terapia y en los que ésta no puede ser sustituida por otras alternativas. Como la ST tiene muy pocas indicaciones, generalmente se habla de CS, siendo los de uso más frecuente CH, CP, PFC, crioprecipitados y concentrados de granulocitos (CG). Teniendo en cuenta que los CS son un producto de origen humano no exento de riesgos, cada indicación debe siempre ser considerada como una decisión clínica, basada en datos analíticos y con una adecuada valoración del riesgo/beneficio. Para que la TS tenga la eficacia debida, se debe considerar para cada paciente la elección del CS idóneo, el régimen de administración, la cantidad específica requerida y las condiciones particulares para disminuir en lo posible los efectos adversos, y tratarlos adecuadamente caso de que se hayan producido. Con frecuencia existen en los hospitales protocolos que definen la política transfusional del centro. Para que sean eficaces, es muy importante que se tengan en cuenta criterios generales objetivos (guías de indicación general) adaptados al propio centro, pero consensuadas con los clínicos, que estén difundidas y apoyadas por el Comité de 85 Cap. 5 L 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 86 Indicaciones de la transfusión de componentes... Transfusión, y que se revisen periódicamente valorando los resultados con las normas establecidas y corrigiendo razonablemente las posibles desviaciones. COMPONENTES SANGUÍNEOS Y EVALUACIÓN DEL RECEPTOR Actualmente existen en el Banco diferentes CS que permiten seleccionar el producto adecuado para cada paciente. Por otra parte, a pesar de la elevada seguridad, todavía existe un riesgo residual que depende del CS y de determinados factores del receptor. Para minimizar estos riesgos es necesario evaluar a cada receptor teniendo en cuenta los datos que estarán consignados en la solicitud de transfusión. Estos son: 1. Datos demográficos de identificación. 2. Edad (pacientes pediátricos). 3. Enfermedad de base del paciente (estado clínico, tratamientos concomitantes, quimioterapia). 4. Motivo actual de la transfusión (administración terapéutica o profiláctica). 5. Antecedentes inmuno-hematológicos (TS previa, trasplante, embarazos) o clínicos (reacciones transfusionales). 6. Estado inmune (inmunosupresión, estado CMV). 7. Esquema transfusional previsto (TS única, pacientes crónicos, cirugía programada, hemorragia aguda, etc.). 8. Ritmo de administración (programada, urgente, extrema urgencia). 9. Datos de laboratorio que motivan la transfusión (Hb, plaquetas, coagulación). 10. Facultativo que indica la TS. 11. Identificación del responsable de la extracción de la muestra pretransfusional. 86 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 87 L. Barbolla Con respecto a las razones médicas de la decisión, siempre se tendrá en cuenta la etiología precisa del motivo de la indicación y el objetivo a alcanzar, corrección del mecanismo desencadenante, posibles alternativas terapéuticas, control de eficacia, diagnóstico y tratamiento de los efectos desfavorables. CONSIDERACIONES GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA ADMINISTRACIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Ante la solicitud de cualquier CS es fundamental considerar: • Datos en la solicitud. - Petición correctamente formulada. - Orden médica firmada. - Consentimiento informado firmado. • Producto a entregar por el banco. - Antes de ser entregado cada CS debe de ser sometido a inspección general de coloración, rotura de la bolsa, etiquetado, identificación, etc. - Registro final de entrega de producto. • Receptor de transfusión. Antes de comenzar la TS, comprobar: - Verificar que el CS a transfundir es el correcto para ese paciente, compatible en el AB0 y Rh y fenotipo adecuado en caso necesario. - Modificación realizada al CS indicado clínicamente (filtrado, irradiado, etc.). - Firma de la persona que transfunde y la hora de comienzo. - Tomar constantes al paciente: pulso, TA, y temperatura. - Utilizar el filtro adecuado para cada situación (estándar o desleucocitación). 87 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 88 Indicaciones de la transfusión de componentes... - Si se van a usar calentadores o bombas de infusión, comprobar que funcionan correctamente. No utilizar calentadores no contrastados. - Utilizar una vía bien canalizada de calibre adecuado, por la que no pase medicación. No añadir medicación a los CS. • Durante la transfusión. - Si hay una reacción transfusional, retirar la transfusión, mantener la vía permeable con salino, anotar signos y síntomas y proceder según cada caso. - Al retirar la transfusión, repetir toma de constantes, anotar hora de final y enviar al Banco hojas de registros y envase. INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES (CH) El CH es el CS de elección para la corrección de los síntomas y signos derivados de la hipoxia en las anemias de diversa etiología. Estos pueden ser debidos a la disminución de la cantidad de Hb en sangre o asociada a la disminución de volumen sanguíneo (hemorragia aguda), existiendo además síndrome hipotensivo. Consideraciones generales en la TS de CH Los síntomas debidos a la anemia por falta de Hb son diversos y dependen de determinados factores implicados en el transporte de O2 y la oxigenación tisular. Estos son principalmente: Cifra de Hb, saturación de O2, gasto cardiaco, extracción de O2 y distribución de flujo sanguíneo de cada órgano según necesidades. Cuando la cifra de Hb disminuye, el organismo pone en marcha, de manera más o menos rápida, dependiendo del ritmo de desarrollo de la anemia, meca88 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 89 L. Barbolla nismos de compensación para adaptarse a la nueva situación y mantener la oxigenación tisular . Los más importantes son: aumento del gasto cardiaco (pulso y vol/min) y del flujo coronario, distribución del flujo hacia áreas con mayor requerimiento de O2, incremento de la extracción de O2, y aumento del 2-3-DPG. Sin embargo, la respuesta no es siempre igual, dependiendo del ritmo de instauración de la anemia, del estado cardiorrespiratorio, de la capacidad de adaptación de las coronarias, del volumen sanguíneo y de la situación metabólica del paciente. Así, en la anemia crónica, estos mecanismos se desarrollan lentamente, dependiendo principalmente de la respuesta cardiaca del paciente, y en general permiten tolerancia de cifras muy bajas de Hb antes de dar sintomatología al paciente. En la anemia aguda, además de hipoxia, en los casos de hipovolemia se puede asociar hipotensión, acidosis e hipotermia, lo que dificulta la respuesta, de ahí la importancia de mantener al paciente bien perfundido. La cifra adecuada de Hb indicadora de CH es distinta según se trate de pacientes crónicos, con buena adaptación a la hipoxia, o de pacientes agudos y con patología coronaria, pulmonar o cerebral. La valoración de su eficacia se ha hecho, en su mayoría, sobre estudios descriptivos y algunos estudios aleatorizados, valorando tanto la respuesta a datos objetivos de laboratorio o clínicos (elevación de la Hb, pulso y vol/min etc.), así como tolerancia al ejercicio y calidad de vida de los enfermos crónicos. No obstante, dada la variabilidad de casos y circunstancias clínicas, así como la falta de grupos control, es difícil establecer guías clínicas sobre el dato de la Hb, debiendo siempre considerarse los factores clínicos y tomar la decisión en cada caso y para cada unidad a transfundir. 89 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 90 Indicaciones de la transfusión de componentes... Dosis de CH La dosis adecuada de CH para un determinado paciente es aquella que corrige los síntomas de la hipoxia. Se calcula que la administración de un CH en un adulto eleva la cifra de Hb en 1-1,5 g/l y el Hto en 2-3%. Rendimientos menores deben ser investigados, ya que pueden ser debidos a defectos técnicos de preparación de CH, hemolisis de causa inmune, mecánica, o química, pérdidas hemorrágicas concomitantes, hiperesplenismo, etc. Actualmente la indicación de CH no se hace de manera rutinaria (2 U para un adulto, preparación de U de forma estándar para cirugía, etc.) valorándose cada unidad, los datos del paciente (Hb previa, edad, etc.), y utilizando la cantidad mínima para la corrección de los síntomas. Incluso en los síndromes de anemia crónica o en pediatría, se establecen dosis en ml/kg de peso. Requisitos indispensables específicos para la TS de CH - Prueba de compatibilidad adecuada (ver capítulo de Pcom). Compatibilidad AB0 imprescindible y adecuada en caso de AI positivos. - Filtro de 170 µm. - Filtro para reducción leucocitaria en las indicaciones establecidas. - Vía de acceso que permita un ritmo de infusión apropiado, sin daño para los hematíes. En condiciones normales, la duración máxima de un CH para un adulto se estima en 2 horas. - Si se pone manguito de presión en el CH, asegurarse que la vía es suficiente para permitir el flujo de hematíes sin causar hemolisis. 90 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 91 L. Barbolla - Evitar paso de medicación (glucohiposalino, glucosa 5%) por la misma vía. - Si se van a transfundir varias unidades en un periodo corto de tiempo (ej: pacientes quirúrgicos) utilizar calentador para evitar hipotermia. - Control de constantes del paciente y registro (temperatura, TA, y pulso) al comienzo y final de la TS y siempre que haya sintomatología que lo requiera. - Los requisitos específicos de administración se detallan en cada indicación clínica. Indicaciones de CH en anemia crónica Estos cuadros se caracterizan por una buena tolerancia a la hipoxia, soportando cifras bajas de Hb. Además de la corrección de los síntomas atribuidos a hipoxia, en algunos síndromes el CH puede tener otras indicaciones, tales como el freno de la hemopoyesis en los casos de talasemia para permitir un desarrollo sin malformaciones óseas, disminuir la proporción de Hb S y evitar la gelificación en caso de drepanocitosis, o los hematíes patológicos sensibles al C en el caso de la HPN. Los principales cuadros de anemia crónica subsidiarios de transfusión son: - Anemias de los estados carenciales. - Anemia en la insuficiencia renal. - Anemias hemolíticas hereditarias. - Anemias hemolíticas de mecanismo inmune. - Anemias por fracaso de la producción medular: aplasia idiopática, yatrogénica por tratamiento antineoplásico, ocupación medular (leucemia, linfoma, u otros tumores). Un caso especial lo constituye el trasplante de células progenitoras hemopoyéticas (CPH). 91 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 92 Indicaciones de la transfusión de componentes... Anemias de los estados carenciales Su tratamiento será siempre etiológico, con reposición del hematínico correspondiente: Fe, vitamina B12, ácido fólico. Objetivo de la indicación: la TS de CH puede estar indicada en las siguientes situaciones: neumonía, insuficiencia cardiaca por hipoxia, o hemorragia concomitante no controlable. Precauciones específicas: Estos cuadros son generalmente normovolémicos, y en algunos casos hipervolémicos. En personas de edad se tomarán medidas para evitar la insuficiencia cardiaca: paciente sentado, infusión lenta, control de diuresis, administración de diuréticos, extracción de sangre del paciente simultánea en caso necesario. Excepcionalmente, control de la PVC. Anemia en la insuficiencia renal Su etiología es multifactorial, déficit de eritropoyetina (EPO), fólico por la diálisis, ferropenia por sangrado crónico y acortamiento de la VM eritrocitaria. Con el uso sistemático de la EPO la administración de CH ha disminuido considerablemente. Objetivo de la indicación: debe reservarse para casos de sangrado (hemorragia digestiva, rotura de sistema de diálisis) o de insuficiencia cardiaca. Precauciones específicas: riesgo de sobrecarga, controlar TA minuciosamente. No administrar CH irradiados almacenados, por riesgo de hiperpotasemia. Anemias hemolíticas hereditarias Estos pacientes con alteraciones intrínsecas de los hematíes se diagnostican en la infancia y son fundamentalmente: 92 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 93 L. Barbolla enzimopatías, alteraciones de la Hb, (talasemias y anemia falciforme [drepanocitosis o Hb S]), defectos de membrana, anemias diseritropoyéticas congénitas y aplasias medulares. Tienen características comunes: dependencia de la TS de por vida, riesgo elevado de aloinmunización eritrocitaria y HLA, desarrollo de hemosiderosis. La administración de CH tiene dos indicaciones: corregir los síntomas de la anemia y en determinados síndromes suprimir el desarrollo de la eritropoyesis ineficaz del paciente, para evitar malformaciones óseas, o disminuir la proporción de Hb S sustituyéndola por Hb A y evitar la falciformación en el caso de la drepanocitosis. En los pacientes con enzimopatias y alteraciones de membrana, la necesidad de transfusión de CH es infrecuente, solamente en casos de crisis hemolítica, desglobulización o aplasias coincidiendo con infecciones. Los pacientes subsidiarios de TS de CH de manera crónica son fundamentalmente anemias diseritropoyéticas, talasemias y anemia falciforme. • Consideraciones generales en el caso de Anemias hereditarias. Como se ha comentado, muchos de estos pacientes son subsidiarios de TS de CH por vida. Por ello, antes de comenzar un programa de TS crónica en un paciente es fundamental definir: - Hto, Hb deseable para cada paciente y en cada caso. En el caso de drepanocitosis, tanto por ciento de Hb S del paciente así como el idóneo para cada circunstancia (habitual, anestesia, etc.). - CH fenotipados para evitar aloinmunización. Fenotipo extenso del paciente previo a comienzo de programa. Selección de CH con fenotipo lo más similar al del paciente, al menos los sistemas Rh, K, Fy y Jk. 93 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 94 Indicaciones de la transfusión de componentes... - Detección de AI en cada transfusión y PC mayor. - Control de rendimiento transfusional: aumento de Hb y duración en las cifras establecidas como idóneas para establecer el ritmo transfusional. Si el rendimiento no es adecuado, debe investigarse la causa (inmunológica, hemorragias inaparentes, toma exagerada de muestras o hiperesplenismo). - CH leucodepleccionados para evitar en lo posible aloinmunización HLA. - Unidades de pocos días de almacenamiento. Considerar programas de neocitos o donaciones de donantes referidos, fenotipados y con doble donación de CH. - Profilaxis de la hepatitis B: vacunación. - Programas sistemáticos de profilaxis de hemocromatosis: quelación de Fe, dieta. • Síndromes talasémicos. Cuadros producidos por síntesis defectuosa de una de las cadenas de la globina, de origen genético. De los síndromes talasémicos, solamente es subsidiaria de CH de manera permamente la talasemia mayor, (anemia microcitica, diseritropoyesis, hiperplasia ósea, hepatoesplenomegalia y hemocromatosis), siendo ocasional en el resto de pacientes heterozigotos. Objetivo de la indicación. En los casos de talasemia mayor: - Corrección de los síntomas de la anemia en casos de Hb disminuida. - Supresión de la hemopoyesis del paciente, ya que el mantenimiento de la Hb alrededor de 10 g/dl, régimen de hipertransfusión, se ha demostrado eficaz para evitar las secuelas de deformaciones óseas por expansión medular, la cardiopatía, permitiendo un desarrollo normal de estos pacientes, la esplenomegalia y la absorción aumentada de 94 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 95 L. Barbolla Fe intestinal. Los programas suelen comenzar al año de vida, y precisan unas dosis de CH de 10-20 ml/kg cada 24 semanas de forma continuada. Precauciones específicas: - Las comentadas de forma general para pacientes con transfusión crónica. - Control estricto del rendimiento transfusional. En caso de rendimientos bajos, sin causa objetivable inmunológica, sospecha de esplenomegalia. Considerar esplenectomía. - Comenzar programas de profilaxis de hemocromatosis, quelación de hierro con ferritina de 1.500 ng/ml. • Anemia falciforme. Este síndrome se caracteriza por su diversidad en la expresión clínica. El soporte con CH incluye pacientes con síndromes de drepanocitosis con Hb SS, SC y Sβo. Objetivo de la indicación: - Corrección de los síntomas debidos a la anemia (Hb 5-8 g), producida principalmente por destrucción eritrocitaria. - Evitar o tratar los procesos secundarios a la vaso-oclusión, fenómeno frecuente en estos síndromes. Con respecto a la anemia en estos pacientes, una de las causas más importantes es la hemolisis por aumento de destrucción de los hematies circulantes por gelificación de la Hb y mecanismos oxidativos de la membrana, llegando a una VM de 5-40 días, generalmente compensada por aumento de la hemopoyesis. Aunque suelen tener una buena tolerancia clínica, los CH serán necesarios en complicaciones agudas con descenso importante de Hb, tales como crisis de aplasia (infecciones), embarazo, anemia asociada a fracaso renal o cardiaco. 95 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 96 Indicaciones de la transfusión de componentes... Los fenómenos de vaso-oclusión tienen una causa compleja, a la que contribuyen la gelificación de la Hb S, cuando ésta se encuentra en forma deoxi, su precipitación en la membrana celular que hace al hematíe rígido e indeformable y aumenta su viscosidad, la alteración de la microcirculación por cambios reológicos y probablemente otras causas, como la adhesión celular al endotelio. Lo que sí está demostrado es que la hipoxia (debida a anemia u otras causas) así como la proporción de Hb S (Hb S/Hb A) por encima del 40% y un Hto por encima del 40% son causa de su desencadenamiento. El tratamiento de los diferentes síndromes se ha de llevar a cabo mediante TS de CH o, en determinados casos, con anemia grave, riesgo de insuficiencia cardíaca o necesidad de reducir el porcentaje de Hb S de forma urgente (necesidad de Hb S < 20%), mediante exanguino-transfusión parcial (reducción de Hb S al 30%) o total mediante separador celular (Hb S 20%), valorándose en cada caso la medida adecuada. Las complicaciones clínicas que requieren una u otra medida son: - Cuadros agudos: tratamiento de la anemia y cuadro de vaso-oclusión: Crisis aplásicas, crisis dolorosas intratables, síndrome pulmonar agudo, necrosis papilar con hematuria, infarto esplénico, oclusión de arteria central de la retina, sepsis, infarto cerebral, y priapismo. - Terapia de forma crónica: profilaxis de complicaciones por mantenimiento de Hb S en límites inferiores al 3040%: úlceras de la piel, prevención de nuevos infartos cerebrales, secuestro esplénico y crisis de dolor intratables. - Otros casos de indicación son: embarazos de alto riesgo, ultimos meses de gestación y en el momento del parto, rea96 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 97 L. Barbolla lización de angiografía o cirugía con anestesia general, aún cuando este último supuesto está sujeto a mayor controversia. Precauciones específicas: - Además de las precauciones generales ya expuestas, una de las complicaciones más graves en estos pacientes, sobre todo en los de raza negra, es la aloinmunización, que se produce en un elevado porcentaje (15-40%) con desarrollo de varios Ac, lo que dificulta la transfusión. De ahí la importancia de los CH fenotipados desde comienzo de programa de transfusión. - Otra complicación frecuente es la reacción transfusional retardada, un cuadro caracterizado por crisis de dolor, reticulocitopenia y anemia con Hto menor que el pretransfusional. El mecanismo es complejo, incluyendo supresión de la hemopoyesis, destrucción de hematíes transfundidos, no siempre por aloinmunización y en ocasiones, los propios. Puede encontrarse PDAGH positiva. - En los casos de exanguinotransfusión, utilizar si es posible sangre total o reconstituir los CH con el PFC de las mismas unidades. - Criterios de eficacia de manera sistemática: Elevación de Hb total, porcentaje de Hb S y datos clínicos (TAC cerebral, etc.) en casos agudos y crónicos para determinar los mínimos requerimientos transfusionales (problema de sensibilización). - En pacientes con crisis repetidas y sintomatología florida, considerar tratamientos alternativos: Hydrea (aumento de Hb F) con control de Hto total o trasplante. Anemias hemolíticas de mecanismo inmune Son cuadros producidos por destruccón eritrocitaria por Ac, bien sean autoanticuerpos, (anemia hemolítica autoinmune, AHAI) o aloanticuerpos . 97 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 98 Indicaciones de la transfusión de componentes... El tratamiento será siempre sintomático (hidratación, O2, profilaxis de fracaso renal), y el del proceso que origina la hemolisis: - Síndromes idiopáticos: esteroides, inmunosupresores, inmunoglobulina i.v., danazol y esplenectomía. - Síndromes asociados a otras patologías: infección, enfermedades autoinmunes, tumores. Recientemente se han administrado Ac monoclonales (anti CD20) en casos de resistencia a tratamiento convencional. • Anemia hemolítica autoinmune (AHAI). - Autoanticuerpos calientes (reacción a 37ºC). Los cuadros más frecuentes son producidos por autoAc IgG de tipo aglutinante, y más infrecuentemente por IgM o IgA. La gravedad de la anemia depende de las propiedades del autoAc, tales como título, capacidad de activar C´, lo que le confiere carácter de hemolisina, subclase de IgG y afinidad por el hematíe. Dado el carácter de panaglutinina que suelen tener estos Ac, es importante conocer si existe Ac libre en el suero (80% de los casos) y determinar si, además del autoAc, puede haber aloanticuerpos, lo que complica la transfusión. El autoAc con frecuencia es contra Ag Rh. Objetivo de la indicación. Corrección de los síntomas derivados de la anemia o hipoxia, que dependen fundamentalmente: del grado de hemolisis (Tipo de Ac, hemolisina) y de la tolerancia del paciente a la anemia. En casos muy agudos, puede haber amenaza para la vida del paciente. Ante la TS de CH es fundamental: - Valoración clínica estricta del paciente. - Previo a la TS: estudio hematológico y de hemolisis. 98 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 99 L. Barbolla - Estudio inmunohematológico: AB0, Rh (control), PD antiglobulina humana (anti IgG y anti C´), anticuerpo libre en suero (80%), tipo de anticuerpo (hemolisina/aglutinina), especificidad (frecuentemente panaglutinina), eluído y fenotipo en hematíes. - Si paciente tiene antecedentes transfusionales, se debe realizar estudio de autoadsorción para retirar el autoAc y determinar especificidad para el posible aloAc. - En casos urgentes: AB0 y Rh idénticos. Fenotipo lo más parecido, si éste se conoce. Unidad menos incompatible en Pcom en prueba indirecta de AGH, aún cuando esta técnica no esta universalmente aceptada. Precauciones específicas: - Considerar tratamiento farmacológico. - En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH compatibles y carentes del Ag correspondiente. Si hay aloAc, unidades carentes del Ag. - Los hematíes transfundidos pueden ser destruidos como los propios, causando reacción transfusional, aunque ésta no es muy frecuente. Por tanto, la decisión de transfundir sólo se hará en caso de anemia amenazante para la vida, evitándose en lo posible en aquellos casos de cuadros crónicos, pacientes estables, o en los que el tratamiento farmacológico sea efectivo. - La cantidad a transfundir será la mínima para aliviar los síntomas de anemia aguda; 100-200 ml de CH pueden ser suficientes. La administración se hará de manera lenta y observando si hay signos o síntomas de hemolisis. - Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados para reducir el riesgo de inmunización HLA. - En anemias graves, puede haber sobrecarga circulatoria e insuficiencia cardiaca por anemia. 99 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 100 Indicaciones de la transfusión de componentes... - En procesos linfoproliferativos en tratamiento con análogos de las purinas, transfundir CH irradiados. - Autoanticuerpos fríos (reacción a baja temperatura, óptima a 4ºC). Generalmente se trata de autoAc IgM. La hemolisis se produce por activación del C´. Cuadros hemolíticos de anemia grave son poco frecuentes, siendo más frecuentes los de curso crónico, aún cuando puede cursar con crisis hemolíticas limitadas. Tienen también asociados los problemas derivados de la acrocianosis y otros que se manifiestan en pacientes subsidiarios de hipotermia: CEC, cardioplejia, etc. En caso de indicación de CH, se seguirán los mismos requisitos de valoración y estudio que en las de Ac calientes. Los problemas específicos pueden ser: - Dificultad o discrepancia en la determinación de grupo AB0 y Rh. Deben lavarse los hematíes con salino a 37ºC para realizar la determinación del grupo. - Incompatibilidad de unidades en Pcom en salino. Hacer Pcom con suero autoadsorbido a 4ºC. - Con frecuencia en estos cuadros, la PDAGH es positiva solamente para anti-C´, y el eluido es negativo. El Ac en suero suele ser anti-I, anti-i o mixto. - Hacer título del Ac en frío, 22ºC y 37ºC, y especificidad (I, i, auto, enzimas, Pr, otros). - Establecer rango térmico. Objetivo de la indicación. Corrección de los síntomas de la anemia. La indicación de CH se reduce a cuadros agudos o crisis hemolíticas en síndromes crónicos. El recambio plasmático tiene como objetivo la retirada del Ac IgM. Precauciones específicas: - La cantidad de CH será la mínima requerida para aliviar los síntomas de anemia aguda 100-200 ml de CH pueden 100 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 101 L. Barbolla ser suficientes. La administración se hará de manera lenta y observando si hay signos o síntomas de hemolisis. - En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH compatibles y carentes del Ag, aunque es difícil en caso de anti-I. Si hay aloAc, unidades carentes del Ag. - En pacientes con título elevado de Ac y con hemolisis, además del tratamiento farmacológico, puede estar indicado el recambio plasmático, teniendo en cuenta el calentamiento de las soluciones de recambio. Prevenir el posible atasco de las líneas del sistema del separador celular. - Utilizar, si necesario, sistemas de calentamiento adecuados para CH (sistemas de serpentines desechables). - Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados para reducir el riesgo de inmunización eritrocitaria y HLA. - En anemias graves, sobre todo en casos de mielomas y macroglobulinemias con hipervolemia, puede haber sobrecarga circulatoria y riesgo de trombosis y embolismo. - En procesos linfoproliferativos con tratamiento con análogos de las purinas, administrar CH irradiados. • Hemoglobinuria paroxística a frigore. Es un cuadro caracterizado por episodios de anemia por hemolisis aguda, generalmente en la infancia, y asociado a infecciones (Mycoplasma pneumoniae u otros) o bacterianas. El Ac responsable es la hemolisina bifásica (Ac DonathLandsteiner), que suele tener especificidad anti P (excepcional anti I, Pr). Objetivo de la indicación. Fundamentalmente la corrección de la anemia. Precaución especial. Selección de unidades P (-) generalmente conservadas congeladas en Bancos de Sangre determinados. 101 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 102 Indicaciones de la transfusión de componentes... • Hemoglobinuria paroxística nocturna. Es un cuadro producido por alteración de la membrana de las células hematológicas por deficiencia de las proteínas que se fijan a través de los grupos fosfatidil-inositol (GPI) y que las hacen más sensibles a la acción del C´ que las células normales. Aunque todas las líneas celulares tienen el defecto de sensibilidad al C´, las manifestaciones clínicas tienen una gran variabilidad según los pacientes, pero es posiblemente la anemia la más importante desde el punto de vista transfusional. Objetivo de la indicación. Los CH en estos pacientes puede tener los siguientes objetivos: - Transfusión en cuadro agudo: corrección de la anemia en las crisis hemolíticas. - Crónico: Corrección de la anemia en paciente con fase de aplasia. En algunos pacientes, mantenimiento de Hb en 10 g como freno de su propia hemopoyesis para evitar producción de hematíes sensibles al C´ y cuadros hemolíticos. Precauciones especiales: - Sacar muestras para diagnóstico ante sospecha de HPN (Hemolisis ácida, sacarosa, fenotipo, citometría de flujo, etc.) previo a transfusión. - Si hay cuadro hemolítico concomitante, tratamiento adecuado con hidratación del paciente, control de diuresis e hiperpotasemia. - Algunos pacientes pueden desarrollar hemolisis tras la transfusión, sobre todo en casos de aloinmunización HLA. - Los CH deben ser filtrados para reducir el riesgo de inmunización HLA, ya que las reacciones Ag-Ac activan C´y pueden ser causa de hemolisis transfusional. 102 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 103 L. Barbolla - No se ha demostrado efectiva la utilización de hematíes lavados, por lo que no se considera necesaria esta medida. - Precaución especial si se administran CP o PFC, ya que pueden desencadenar crisis hemolíticas, sobre todo en casos de no identidad o incompatibilidad AB0. - Administración de 5000 UI de HBPM antes de transfusión, por su acción antitrombótica y anticomplemento. Anemias por fracaso de la producción medular Las anemias hipo o arregenerativas son cuadros de causa diversa, congénitos (A. de Fanconi, aplasia idiopática) o adquiridos (eritroblastopenia, anemias refractarias) subsidiarios de transfusión de CH de forma crónica. Objetivos de la indicación: - Mantener una tasa de Hb suficiente para tolerar adecuadamente la anemia. - Lo ideal es encontrar una dosis constante y un intervalo de transfusión regular para cada paciente. Precauciones especiales: - Selección de hematíes con escaso periodo de conservación. Fenotipo (Rh y Kell). - Filtración para leucodepleción. - En pacientes con larga expectativa vital: Profilaxis de hemocromatosis. - Profilaxis de hepatitis B. Vacunación. - Posibilidad de tratamiento con EPO en casos indicados. - En los casos de aplasia medular grave aguda, en pacientes candidatos a trasplante de CPH: • Reducir al máximo las transfusiones, al menos hasta comienzo de periodo de acondicionamiento. 103 10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 104 Indicaciones de la transfusión de componentes... • Evitar las transfusiones de familiares que pueden comprometer el injerto o contribuir al rechazo • CH irradiados para profilaxis de EICH, filtrados y CMV negativos (si indicado) Un tipo particular de hipoplasia lo constituyen los pacientes con cáncer (leucemias o tumores sólidos) durante el periodo de quimioterapia. En general se trata de procesos con necesidades limitadas en el tiempo y requerimientos importantes (sobre todo en casos de leucemias y linfomas de alto grado). Objetivo de la indicación. Mantenimiento de la Hb para evitar síntomas de anemia. Precaución especial: - En el caso de leucemias y linfomas, no es necesario unidades fenotipadas por el escaso riesgo de aloinmunización. - Filtro para leucorreducción (profilaxis de inmunización HLA y profilaxis de CMV) - Irradiación sólo en casos indicados: linfoma de Hodgkin, tratamiento con análogos de las purinas o transfusión de familiares. - En el caso de tumores sólidos, las cuestiones que se pueden plantear, hoy no resueltas definitivamente, son: posibilidad de aumento con la TS de recurrencia del tumor y el papel de la TS en la radiosensibilidad del tumor. 104 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 105 Capítulo 6 INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES: TRASPLANTES, CUIDADOS INTENSIVOS, CARDIOPATÍAS, CIRUGÍA, EMBARAZO, NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍA L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. e consideran específicamente algunas situaciones de transfusión por sus características especiales o porque incluyen administración de CS además de CH. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (TxCPH) En los casos de autotrasplante, si bien se requiere una planificación y conocimiento por el Banco, las precauciones a tomar son similares al tratamiento de procesos malignos agudos graves (leucemias). Los problemas más importantes son los relacionados con el soporte transfusional, ya que son pacientes que requieren administración de diferentes CS. • Precaución especial. - CS irradiados desde 2-3 semanas previas a la extracción del inóculo para evitar EICH en post-Tx. - CS inmunorreducidos. • Alotrasplante de CPH. Constituye uno de las mayores complicaciones en un banco de sangre por las siguientes razones: 105 Cap. 6 S 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 106 Indicaciones de la transfusión en situaciones... - Inmunohematológicas: cambio de grupo sanguíneo del receptor por el del donante, tanto Ag eritrocitarios, leucocitarios y plaquetarios como Ac plasmáticos. - Necesidades transfusionales de diferentes CS durante el periodo de aplasia que suele ser prolongado, sobre todo en casos de CPH provenientes de donante no emparentados con el receptor o de sangre de cordón umbilical. Estas necesidades pueden aumentar en caso de complicaciones: aplasia prolongada, Enfermedad Venoclusiva, EICH, infección CMV, etc. - Desarrollo de alteraciones autoinmunes, sobre todo en caso EICH. - Posibilidad de desarrollo de cuadros hemolíticos (PTT) en pacientes en tratamiento con CyA. Necesidad de diagnóstico diferencial con hemolisis inmune. Tratamiento con recambio plasmático. - Inmunosupresión importante del paciente lo que significa probabilidad de EICH, mayor susceptibilidad de infecciones y consecuencias más graves de las mismas Determinaciones específicas pretrasplante Es imprescindible que todos los candidatos a alotrasplante de CPH tengan estudiados determinados parámetros pretrasplante, con objeto de poder planificar una hemoterapia adecuada a cada paciente y valorar el prendimiento del injerto. Éstos son: - Grupo AB0, Rh(D) y cribado de AI de donante y receptor. - En caso de AI positivos en receptor, es necesaria la identificación así como fenotipar al donante para conocer si es portador del antígeno correspondiente, en cuyo caso, dada la polsibilidad de reacción hemolítica, se valorará la necesidad de eliminar los hematíes del inóculo. - AI en donante e identificación en caso de posiblidad. 106 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 107 L. Barbolla, E. Contreras - Fenotipo eritrocitario de donante y receptor, para detectar el desarrollo de quimeras. - Relación AB0 receptor donante: identidad, incompatibilidad mayor o menor. En casos de incompatibilidad AB0, título de los Ac anti A/B. - En casos de receptores politransfundidos y sospecha de refractariedad plaquetaria, es aconsejable determinar Ac anti-HLA y antiplaquetarios. - Estado serológico frente al CMV en donante y receptor. • Objetivo de la indicación. En general, son pacientes con necesidades de diversos CS durante el proceso, CH, CP y PFC y de manera excepcional CG. - CH: mantenimiento de unos niveles adecuados de Hb para evitar síntomas de anemia durante el periodo de aplasia. - CP: profilaxis y tratamiento de la hemorragia. - Otros CS: administración según demanda para tratamiento de situaciones clínicas que lo requieran. • Precaución especial. - Administración de CS: compatibilidad AB0 en situaciones específicas (Tabla I). - CS filtrados, irradiados y seronegativos para el CMV, de acuerdo con el estado serológico del donante y del receptor. - Las medidas transfusionales deben ser implantadas desde el periodo pretrasplante (2-3 semanas). - Complicaciones inmunohematológicas: propias de cada tipo de CS. Normas de TS en Incompatibilidad menor receptor/donante (donante 0/receptor A o B) Compatibilidad AB0 de los CS. Se encuentran especificadas en la Tabla I. 107 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 108 Indicaciones de la transfusión en situaciones... Tabla I SOPORTE TRANSFUSIONAL EN TRASPLANTE DE CPH Grupo Grupo CH CP receptor donante 1ª opción 2ª opción Incompatibilidad menor A 0 0 B 0 0 Incompatibilidad mayor A B 0 A 0(2) 0(1) 0 B 0(2) 0(1) A AB A A(1) B AB B B(1) Incompatibilidad mayor y menor A B B A 0(2) 0(2) A(1) B(1) 0(1) 0(1) PFC A, AB, B, 0 B, AB, A, 0 A A, AB, B,0 B B, AB, A, 0 0(1), AB AB, A/B 0(1), AB AB, A/B B(1), 0(1) A(1), 0(1) AB AB Eliminación de Plasma sobrenadante. (2)Hasta no detectar Ac (anti A/anti B) en el plasma de receptor y con prendimiento de serie roja. A partir de ese momento, grupo del donante. (1) • Complicaciones específicas. Posibilidad de desarrollo de Anemia hemolítica de mecanismo inmune: - Inmediata: provocada por Ac del donante en el plasma del inóculo. Es un cuadro poco frecuente, solamente se observa en inóculos de gran volumen o de donantes con títulos elevados de anti A/B. Retirar plasma del inóculo. - Retardada: debida a desarrollo de Ac anti A/B por linfocitos de donante (grupo 0), que hemoliza los hematíes del receptor. Producción de un cuadro de hemolisis aguda, generalmente extravascular, a los 5-7 días postrasplante. Suele ser un cuadro autolimitado, que ocasionalmente cursa con anemia, PDAGH positiva, hemoglobinemia, hemoglo108 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 109 L. Barbolla, E. Contreras binuria y bilirrubinemia. Aunque este cuadro suele describirse en incompatibilidad AB0, una complicación similar, con cuadro hemolítico, puede ocurrir en aquellos casos de donantes con aloinmunización frente a un Ag del receptor; por ejemplo, donantes D (-) con Ac anti D trasplantados en receptores D (+). • Actitud terapéutica. - CH grupo 0, irradiados y filtrados desde 2 o 3 semanas antes del trasplante para evitar hemolisis. - En casos de aloinmunización del donante, CH alogénicos sin el Ag correspondiente, aunque no se detecte el Ac en el receptor. Normas de TS en incompatibilidad mayor receptor/donante (donante A o B/receptor 0) La compatibilidad AB0 de los CS se específica en la Tabla I. • Complicaciones específicas. Debidas a la presencia de Ac en el receptor frente a Hties de donante: - Hemolisis aguda de hematíes del donante (injerto) durante la infusión del inóculo, más frecuente en casos de uso de inóculos de médula ósea como fuente de CPH y poco habitual en CPH de sangre periférica. - En casos de persistencia de estos Ac a largo plazo, retraso en injerto eritrocitario, incluso durante meses, con aplasia/hipoplasia de serie roja con injerto normal de leucocitos y plaquetas. Esto puede ser motivo de incremento de los requerimientos transfusionales de CH. En determinados casos, la persistencia de Ac anti A/B se debe a administración pasiva por TS de CP o PFC. Esto se debe minimizar con determinadas técnicas (reducción de volumen en CP no compatibles, etc.). 109 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 110 Indicaciones de la transfusión en situaciones... • Actitud terapéutica. Profilaxis de hemolisis aguda: - Retirada de hematíes del inóculo. - Retirada de Ac del receptor mediante plasmaféresis hasta títulos bajos (1/4-1/16). Menos eficaz que la medida anterior. - En casos de títulos elevados y persistentes de Ac anti A/B, plasmaféresis del receptor y tratamiento inmunosupresor. - Transfusión de CH grupo 0, desde 2 o 3 semanas antes del trasplante. - Transfusión de CP desplamatizado, con el AB0 adecuado (Tabla I). - CH irradiados y filtrados y CMV adecuado. TRANSFUSIÓN EN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Desde el punto de vista de soporte transfusional durante la cirugía, los requerimientos para los trasplantes de riñón y corazón son comparables a otros procesos quirúrgicos similares (nefrectomía, CEC). En el trasplante de hígado el consumo de CS, principalmente CH y, en ocasiones, CP, PFC y crioprecipitado suele ser importante, aunque la media de consumo ha descendido en los últimos años. En todos los trasplantes es muy importante disponer de la información necesaria, para poder planificar correctamente la cantidad y el tipo de CS necesarios. Los datos más importantes son: - Información clínica (diagnóstico, estado del paciente -intervenciones quirúrgicas previas [seguido de lo anterior]). - Información relacionada con el trasplante. - Tipo de trasplante. 110 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 111 L. Barbolla, E. Contreras - Información inmunohematológica (grupo AB0, Rh (D), AI). Muchos de estos pacientes son politransfundidos, por lo que pueden presentar anticuerpos irregulares eritrocitarios. - Estado serológico frente al CMV del donante y del receptor. - Grupo AB0, Rh, y AI del donante. • Objetivo de la indicación: - Durante la cirugía, reposición de pérdidas hemorrágicas quirúrgicas. - En el trasplante hepático, los problemas hemorrágicos deben valorarse con métodos adecuados para su correcta reposición. • Precauciones específicas: - CH irradiados y filtrados. - En incompatibilidad menor AB0 (órganos grupo 0 implantados en receptores A, B o AB) puede haber desarrollo de anemia hemolítica de mecanismo inmune. El cuadro está provocado por los linfocitos que quedan en la circulación del órgano, que generan ac. anti A/B y destruyen los hematíes del receptor. Se produce un cuadro de hemolisis aguda, generalmente extravascular, a los 5-7 días postrasplante, autolimitado, que ocasionalmente puede cursar con anemia, PAD positiva, hemoglobinemia, hemoglobinuria y bilirrubinemia; este cuadro tiene una especial importancia en trasplante renal. • Tratamiento. El propio del cuadro hemolítico. Corrección de la anemia con CH grupo 0, irradiados y filtrados desde antes del trasplante para evitar hemolisis. También se ha preconizado la irradiación del órgano trasplantado. 111 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 112 Indicaciones de la transfusión en situaciones... TRANSFUSIÓN DE CH EN PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS Determinados cuadros clínicos en pacientes con anemias no agudas, requieren una consideración especial a la hora de valorar la administración de CH. Dentro de ellos, merece especial atención el paciente de cuidados intensivos (UCI) y el paciente cardiópata, con coronariopatía e infarto agudo de miocardio (IAM). CH en pacientes graves de UCI Se trata de pacientes con diagnósticos heterogéneos, cuyo hecho común es la presencia de anemia de etiología múltiple. Dentro de las causas de anemia están: defectos carenciales (desnutrición), infección en algunos casos y, sobre todo, hemorragia, la propia del cuadro clínico y la provocada por la toma continua de muestras a estos pacientes. • Objetivo. Aumento de Hb para mejorar el transporte de O2 y oxigenación tisular en pacientes con anemia de causa múltiple. Recientemente se han llevado a cabo estudios en estos pacientes para comparar que régimen de tranfusión tenía menor morbilidad y mortalidad: - Régimen restrictivo: mantenimiento de Hb entre 7-9 g/dl de Hb. - Régimen liberal o entre 9 y 11 g/dl. Se han valorado los siguientes parámetros: mortalidad en UCI, a los 30 días y durante estancia en hospital, así como periodo de retirada de ventilación mecánica. Se concluye que en pacientes hemodinámicamente estables incluso con enfermedad cardiovascular, excepción hecha de aquéllos con patología coronaria (infarto, isquemia o angina inestable), no se observan diferencias significativas entre los dos grupos. 112 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 113 L. Barbolla, E. Contreras - Pacientes que requieren ventilación mecánica. El régimen rectrictivo de Hb entre 7-9 g/dl se he demostrado también de seguridad, no influyendo una Hb más elevada en la retirada más rápida de la ventilación asistida. CH e infarto agudo de miocardio (IAM) En el paciente normovolémico con anemia, los mecanismos cardiacos de compensación son, fundamentalmente, un aumento de la frecuencia cardiaca, del volumen/minuto por aumento de contracción del ventrículo izquierdo y aumento de flujo y extracción de O2 el territorio coronario. En pacientes con estenosis coronaria, IAM o con cardiopatía congestiva, o con medicación β-bloqueante, estos mecanismos pueden no responder adecuadamente a la anemia, por lo que cifras de Hb adecuadas para pacientes sin cardiopatía, pueden ser de riesgo para ellos. Se considera, además, aumento de riesgo situaciones de infección (sobre todo neumonía) y periodo perioperatorio en pacientes que hayan tenido IAM. En ellos se deben considerar adecuados niveles de Hb más elevados (9-10 g/dl) o hematocrito en torno a 30-33%. En pacientes de edad avanzada, aunque no esté demostrada cardiopatía, la función cardiaca puede estar disminuida; esto, unido a una menor importancia de las complicaciones a largo plazo de la TS, hace que se puede aplicar el mismo criterio liberal de mantenimiento de hematocrito sobre 30-33%. INDICACIONES DE CH EN ANEMIA AGUDA: TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA El 50-70% de los CH se utiliza en cirugía, sobre todo en intervenciones programadas, de ahí la importancia de una correcta indicación. 113 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 114 Indicaciones de la transfusión en situaciones... El mayor conocimiento de la tolerancia a la anemia de los pacientes con hemorragia controlada, como es generalmente la cirugía reglada, ha supuesto un cambio en la indicación de CH, que actualmente se fundamenta no sólo en las cifras de Hb, sino en una valoración clínica global. Los criterios fundamentales en la evaluación estos pacientes son: - Edad. - Historia clínica (cardiopulmonar y anemia). - Tipo de procedimiento quirúrgico y pérdidas hemorrágicas estimadas: facilidad para hemostasia, cirugía oncológica, etc. Cada institución debería disponer de datos de consumo propios, ya que los publicados pueden no coincidir con las características de una institución determinada. - En cada paciente: valoración de la Hb preoperatoria, estimación de la Hb mínima aceptable (umbral transfusional). - Valoración de alteraciones de coagulación/plaquetas, medicación asociada (antiagregantes, anticoagulantes...). - Política definida de pruebas de compatibilidad en cada proceso: grupo AB0 y Rh, AI, compatibilidad en medio salino, en antiglobulina, etc. Estas medidas deben ser consensuadas entre el Banco y los cirujanos y anestesiólogos de cada hospital. - Sistemática de solicitud de CH para cirugía: tiempos, esquema, etc. Una práctica muy conveniente es la revisión periódica de la experiencia transfusional en cada disciplina quirúrgica para observar posibles desviaciones (un buen parámetro puede ser la relación de unidades reservadas/transfundidas) con el objetivo de mejorar el uso y las indicaciones de los CS. 114 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 115 L. Barbolla, E. Contreras Por otra parte, se han hecho muchos avances en la disminución de la transfusión de sangre alogénica, ya sea mediante la reducción de la hemorragia en diferentes procesos quirúrgicos, gracias a técnicas más favorables y al empleo de sustancias farmacológicas, o bien mediante incremento de los programas de utilización de sangre autóloga. Estas técnicas se comentan en los capítulos 10, 11 y 12. Como medida general, siempre que sea posible, es preferible que el paciente vaya a la cirugía con valores de Hb próximos a lo normal, (12 g/dl mujeres y 13 g/dl varones). En el caso de anemia tratable médicamente, se puede plantear retrasar la cirugía hasta alcanzar cifras de hemoglobina cercanas a la normalidad. En estas condiciones, las pérdidas perioperatorias serán mucho mejor toleradas con reposición de coloides o cristaloides. La decisión de transfundir a un enfermo dado se hará teniendo en cuenta la Hb, la pérdida y la reposición de volumen, la magnitud de la cirugía, la probabilidad de pérdidas hemorrágicas operatoria y postoperatoria y los condicionantes clínicos asociados: insuficiencia respiratoria, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, etc. No existe pues ningún parámetro analítico que, aisladamente, pueda reemplazar el correcto juicio clínico. Guía orientativa de TS de CH según pérdidas hemorrágicas quirúrgicas En pacientes adultos, no anémicos al comienzo de la cirugía, y con hemorragia controlada, la necesidad de CH según pérdidas puede estimarse según este esquema: - 15% de pérdida de volemia (750 ml). Reponer volumen con coloides (salvo caso de enfermedad cardiorrespiratoria). 115 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 116 Indicaciones de la transfusión en situaciones... - 15-30%: (800-1.500 ml). Reponer con coloides y cristaloides. CH sólo en caso de enfermedad cardiorrespiratoria. - 30-40% (1.500-2.000 ml). Infusión rápida de cristaloides y coloides. CH pueden ser necesarios. - > 40% (> 2.000 ml). Infusión rápida de coloides, cristaloides y CH. Solicitud de sangre para cirugía El 70% de los CH se utilizan en cirugía por lo que su adecuado uso es de gran importancia. Los esquemas de estudio de pacientes, reserva de sangre, etc., han cambiado en los últimos tiempos. Si bien previamente era habitual el estudio inmunohematológico de todos los pacientes, la realización de pruebas cruzadas y la reserva de sangre hasta 48 horas post-cirugía, actualmente estas medidas se llevan a cabo de manera más selectiva, aplicando más racionalmente las pruebas de compatibilidad y la cantidad de unidades reservadas, lo que se ha traducido en una optimización del trabajo (unidades cruzadas/transfundidas) y una mejor gestión de los depósitos de sangre del Banco. En la mayoría de los hospitales existen normas de reserva de sangre para los pacientes quirúrgicos, de tal manera que se hace la solicitud previa a la cirugía, incluso varios días antes y es el Banco el encargado de seleccionar los CS (generalmente CH) para que estén correctamente disponibles para la intervención. Los aspectos fundamentales que deben estar consensuados entre el Banco y los cirujanos y anestesiólogos de cada hospital son: • Normas de solicitud de sangre. Forma de envío de solicitud, toma de muestras, tiempo límite de aviso al Banco. 116 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 117 L. Barbolla, E. Contreras • Tipo de pruebas a realizar en los pacientes. Estudios inmunológicos habituales (grupo AB0, Rh (D), AI) y pruebas de compatibilidad idóneas en cada caso. Los esquemas más habituales son: - Determinación de grupo AB0, Rh (D) y AI en todos los pacientes quirúrgicos con posibles pérdidas hemorrágicas. - Pacientes con AI negativos: a) No reserva de sangre y envío de CH isogrupo cuando se solicita desde quirófano. b) Reserva de sangre según probabilidades de consumo: CH con Pcom en salino que puede realizarse previamente, y tener las unidades etiquetadas para los pacientes ya disponibles cuando se piden de quirófano, o hacer la Pcom en el momento de la petición desde quirófano. - Pacientes con AI positivos: disponibilidad de CH con Pcom previas. • Reserva de unidades para paciente según probabilidad de consumo. Cada hospital tendrá un esquema de las unidades que se utilizan en cada proceso quirúrgico con las variaciones propias. La reserva de sangre para cada paciente se hará de acuerdo con este esquema, salvo circunstancias especiales que serán indicadas por el médico peticionario al enviar la solicitud: alteraciones de la coagulación, cirugía oncológica, reintervenciones, intervenciones previas sobre la zona, etc. (Tabla II). TRANSFUSIÓN EN EMBARAZO Más del 79% de las embarazadas durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, tienen valores de Hb < 12 g/dl. En su etiología, aparte de mecanismos carenciales frecuentes (ferropénia, deficiencia de ácido fólico) existe una causa que es la hemodilución. Aunque la Hb total esta aumentada 117 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 118 Indicaciones de la transfusión en situaciones... Tabla II CONSUMO GENERAL ESTIMADO DE CH Patología C. general Trauma Sin consumo 2-3 unidades CH > 3 unidades CH • Tiroidectomía • Colecistectomía • Laparotomía • • • Laminectomía Reconstrucción hombro • Hernia discal • • • Gastrectomía Colectomía Hepatectomía • Trasplante hepático • Escoliosis Prótesis total cadera (doble abordaje) • Reducción abierta fractura fémur • Histerectomía • Rotura uterina Histerectomía (Hb preoperatoria (Hb preoperatoria Ginecología/ normal) < 7 g/dl) obstetricia • Laparoscopia • Histectomía vaginal • C. cardiovascular • Implante By-pass fémoro-poplíteo válvula mitral • Mediastinoscopia • Toracotomía • • By-pass aortocoronario • Trasplante cardíaco (118%) el aumento de volumen sanguíneo total es de 130% y el del volumen plasmático 140%; por esta razón, la concentración de Hb está disminuida y revierte a valores normales después del parto. Por este motivo, cifras bajas de Hb, hasta 8-9 g/dl son bien toleradas por las gestantes. En casos muy específicos puede haber una deficiencia asociade de Fe u otros alimentos. La anemia se debe tratar con administración del hematínico correspondiente, pero no es susceptible de tratamiento con CH. Con respecto a la trombopenia, un 5-7% de gestantes desarrollan trombopenia moderada (80-100 x 109 l). Casos más graves pueden observarse en pacientes con PTI. 118 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 119 L. Barbolla, E. Contreras En cuanto a defectos de coagulación, sólo es relativamente frecuente la enfermedad de von Willebrand, que no suele tener complicaciones hemorrágicas. • Indicaciones de CS. No obstante, existen causas en las que los CS deben ser considerados: - CH: hemoglobinopatías: Hb S/S, S/C, Sβo y enfermedad HbC. Su indicación como tratamiento de complicaciones obstétricas será en las mismas circunstancias que las descritas para estos síndromes (capítulo 5). La administración de forma profiláctica está en controversia. - Trombopenia en gestantes: tratamiento médico adecuado, en caso necesario administrar inmunoglobulinas i.v. antes del parto. La transfusión de CP es excepcional. - Complicaciones obstétricas: a) Durante el embarazo. Primera parte: embarazo extrauterino, aborto. b) Durante la última parte del embarazo: desprendimiento de placenta, placenta previa y toxemia. CID en embolismo de líquido amniótico, feto muerto y retenido. HELLP y PTT. c) Parto y post-parto: cesárea, atonía uterina, rotura uterina, placenta retenida. En estos casos la hemorragia suele ser aguda, y cuando hay CID con complicaciones de coagulación suele ser necesaria la administración de CH y, con frecuencia, CP y PFC. • Precauciones especiales: - CS filtrados para evitar inmunización HLA e infección CMV. - Si se administran CP Rh (+) positivos a mujeres Rh (-), administrar profilaxis anti Rh. 119 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 120 Indicaciones de la transfusión en situaciones... - En casos de PTT y HELLP, considerar recambio plasmático. - En algunas mujeres Rh (-) que han recibido profilaxis con Ig anti-D (maniobras obstétricas o 28 semana del embarazo) es frecuente la positividad de los AI debido a esta causa (se identifica un anticuerpo de especificidad anti-D). - En mujeres con Ac antierotrocitarios contra Ag de elevada frecuencia o Ag privados, considerar donación predepósito de CH. - También puede considerarse donación de CP mediante aféresis en los casos de aloinmunización plaquetaria HLA, en casos de antecedentes de morbilidad importante del feto, o si no se dispone de plaquetas compatibles. INDICACIONES DE CS EN PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA La transfusión en el ámbito pediátrico difiere en muchos aspectos de la del adulto, principalmente en las indicaciones y en la valoración de los riesgos a que está condicionada por la larga esperanza de vidadel receptor. El consumo de CS puede ser notable en recién nacidos pretérmino y UCIs pediátricas. Se transfunden con mayor frecuencia CH y PFC, siendo menor el requerimiento de CP. Además de otros motivos, una causa común de anemia en neonatos, sobre todo prematuros, es la repetición de extracciones para análisis. Con objeto de disminuir el riesgo transfusional se dispone de sistemas para reducir la exposición a donantes. Una medida óptima es el empleo de “pedipacks” donde un CH es fraccionado en bolsas múltiples de 30-40 ml que se 120 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 121 L. Barbolla, E. Contreras reservan para un mismo paciente durante 21 días. También puede considerarse la posibilidad de fraccionar CP o PFC con el mismo propósito. Las características especiales del recién nacido son: - Volumen sanguíneo relativamente superior al del adulto (85 ml/kg). - Menor tolerancia a la hipóxia y a la hipovolemia, - Aumento de la afinidad de la Hb por el O2 (HbF). - Mayores valores fisiológicos de hematocrito (45-60%) y de Hb (15-20 g/dl). - Leucocitosis frecuente, recuento plaquetar normal, disminución de algunos factores de la coagulación (II, VII, X, XI y XII) . Con respecto a la inmunohematología: - Algunos Ag no están totalmente expresados al nacimiento (Ag, A1). - Ausencia de Ac naturales propios. - Posibles Ac IgG en plasma procedentes de la madre, de ahí la importancia de disponer de la información materna. Las causas de anemia más frecuentes, que requieren transfusión de CH son: - Hemorragia, a veces evidente, pero frecuentemente en tejidos blandos o cavidades. - Hemorragia fetomaterna transplacentaria. - Rotura placentaria. - Hemorragia feto-fetal en embarazos gemelares. - Toma de muestras reiterada, sobre todo en prematuros con estancia larga en UCI pediátricas. • Objetivo de la indicación: - En general corrección de los signos de anemia o coagulopatía, valorados por datos clínicos y de laboratorio. 121 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 122 Indicaciones de la transfusión en situaciones... - Dosis de CH: 10 ml/kg de peso. Este volumen será similar a otros CS, CP y PFC. - Hb: de modo orientativo, podemos tomar las siguientes referencias como umbral transfusional: a) Niños menores de 4 meses: • Hb venosa inferior a 13 g/ dl en las primeras 24 horas de vida o en presencia de enfermedades pulmonares graves, cardiopatía cianótica o insuficiencia cardiaca. • Anemización superior al 10% en una semana por extracciones analíticas. • Hb menor de 8 g/dl en el recién nacido sin complicaciones perinatales, pero con clínica anémica. b) Niños mayores de 4 meses: • Anemia preoperatoria significativa en cirugía urgente, o cirugía programada cuando el tratamiento correspondiente no consigue corregir la anemia. • Pérdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la volemia. • Hb postoperatoria menor de 8 g/dl con clínica anémica. • Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no responden a coloides o cristaloides. • Hb menor de 8 g/dl bajo tratamiento radio-quimioterápico. • Anemia crónica congénita o adquirida con repercusión clínica, que tras tratamiento adecuado no supera Hb de 8 g/dl. • Programas de transfusión crónica en pacientes seleccionados con síndrome talasémico u otras hemoglobinopatías: Normas similares a las descritas para adultos en estos programas. • Precauciones especiales. Las medidas generales son aplicables a todos los CS. 122 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 123 L. Barbolla, E. Contreras - Es preferible que los CH para neonatos o exsanguinotransfusión no sean almacenados en soluciones aditivas (SAG-M), aunque el posible efecto adverso de los conservantes no ha sido probado. - Usar para transfusiones repetidas, siempre que sea posible, unidades de CS en bolsas múltiples para reducir riesgo de diversos donantes (además PFC solidario con hematíes). Se puede disponer de unidades de PFC (a ser posible cuarentenadas) en bolsas múltiples (20-40 ml) y descongelar únicamente las necesarias para cada ocasión en cada paciente. - CS filtrados para evitar aloinmunización e infección CMV. - En neonatos de menos de 1.500 g y prematuros, CS irradiados. Si se usan CH irradiados con días de anterioridad, transfundir lentamente para evitar hiperpotasemia Evitar CH de más de 21 días. - En el periodo neonatal, sobre todo en exsanguinotransfusión, puede desarrollarse hipocalcemia secundaria al anticoagulante, toxicidad del citrato (alcalosis), hipoglucemia de rebote (elevado contenido del nivel de glucosa del anticoagulante). Sobrecarga de volumen y hemolisis en enterocolitis necrotizante. 123 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 125 Capítulo 7 TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES PLASMÁTICOS, Y GRANULOCITOS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona. L CONSIDERACIONES GENERALES Ante una indicación de CP es muy importante valorar: - La cifra de plaquetas del paciente. - Rapidez en la instauración de la misma trombopenia. - Valoración de otros parámetros sanguíneos (hematocrito y alteraciones de la coagulación asociadas). - Situación clínica del paciente: hemorragia activa en el momento de la TS. - Causa de la trombopenia, por ejemplo: déficit de producción medular (aplasia, postquimioterapia, etc.). - Consumo periférico (PTI, PTT, CID), esplenomegalia. Dosis de CP y valoración del rendimiento Para que el incremento post-transfusional sea de unas 20.000 plaquetas/µ, la dosis adecuada de transfusión en 125 Cap. 7 os concentrados de plaquetas se pueden administrar como tratamiento de un proceso concreto en caso de hemorragia por alteración cuantitativa o cualitativa de las plaquetas, o más frecuentemente como profilaxis de la hemorragia en pacientes trombopénicos. 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 126 Transfusión de concentrados... un adulto es de 3 x 1011 l. La cantidad de CP a transfundir, depende de la fuente de obtención de los mismos: - CP obtenidas por aféresis: la cifra suele estar indicada específicamente y habitualmente esta en torno a 3 x 1011. Dosis: 1 CP. - CP procedentes de unidades de ST estándar: contenido de cada unidad 0,5-0,6 x 1011. Para llegar a la cifra anterior se requieren 5-7 U por lo que se suele indicar como dosis 1 U/10 kg de peso del receptor. - CP obtenidos de capas leucoplaquetarias: la mezcla de 4-5 U alcanza habitualmente las cifras antes mencionadas. Dosis: 1 mezcla de 4-5 U. - Dosis en pediatría. Recién nacidos: 10 ml de CP por kg de receptor. Niños hasta 10 kg: 1 U de CP. La frecuencia de administración estará de acuerdo con la indicación clínica. En indicación profiláctica lo habitual es 1 dosis/ 24-48 h. En los casos de profilaxis para intervenciones quirúrgicas se transfundirán inmediatamente antes de la cirugía. El rendimiento del CP, además del cese de la hemorragia en caso de sangrado, se mide por el incremento de la cifra de plaquetas circulantes post-transfusión, lo que depende de recuento pre-transfusional, unidades de plaquetas transfundidas, superficie corporal de receptor. Existen diversas fórmulas siendo una de las más utilizadas el incremento de conteo corregido. Nº Pla PreTx - Nº Plaq PostTx x Superficie corporal m2 CCI= --------------------------------------------------------------------------------------------Número de plaquetas transfun. x 1011 El incremento esperado en pacientes con TS profiláctica, con dosificación correcta de CP y AB0 compatibles es de 10-20.000 Pla/µl. Rendimientos menores pueden observar126 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 127 L. Barbolla, M.M. Pujol se en caso de hemorragia o esplenomegalia (10-20% del normal), y aumentos mayores en caso de esplenectomía. El incremento debe medirse a la hora y a las 24 horas post-TS. En casos rendimiento de < 7.500 Pla en más de 2 TS seguidas, con CP correctos, se considera que existe refractariedad plaquetaria, de causa inmune o no inmune, procediéndose al estudio de la misma. En los casos de bajo rendimiento a la hora de la TS, se sospechará destrucción inmune mientras que un rendimiento adecuado a la hora y no duradero a las 24 horas, indica consumo por diversos factores (hemorragia, sepsis, coagulopatía de consumo, administración de antibióticos [vancomicina cefalosporinas o anfotericina] esplenomegalia, etc.). A pesar de que el esquema propuesto es el más habitual, se han publicado estudios mostrando la conveniencia de transfusión de dosis mayores de plaquetas y mayor intervalo, sobre todo en pacientes trasplantados, sin que de momento exista un consenso a cerca de la conveniencia de uno u otro esquema. Refractariedad plaquetaria Fallo en el incremento del número de plaquetas después de dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 compatibles y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no inmune. • Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de refractariedad sin causa clínica que la justifique. Es más frecuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demostración se hará mediante el estudio de Ac antiplaquetarios. 127 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 128 Transfusión de concentrados... • Refractariedad plaquetaria no inmunológica. Falta de rendimiento numérico en ausencia de Ac antiplaquetarios. Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibióticos, sangrado en mucosas, etc. Indicación de transfusión de CP Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indicación de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl raramente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indicación en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia. Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estandarización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles tan bajos como 5-10.000 Pla/µl. • Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son: - Anemia. - Edad avanzada. - Neonatos. - Hipertensión. - Infección grave. - Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o vesical). - Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/ antifúngicos). 128 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 129 L. Barbolla, M.M. Pujol - Alteración de la coagulación, coagulopatía de consumo. - Esplenomegalia. - En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enfermedad venoclusiva. - Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad. - Situación clínica concreta: pruebas diagnósticas invasivas de riesgo, intervención quirúrgica inminente sobre SNC u oftalmológica. • Requisitos específicos en la administración de CP. Además de los requisitos generales en transfusión de CS, son específicos de la administración de CP: - Compatibilidad AB0: es preferible la administración de CP con AB0 idéntico al receptor, si no es posible, administrar las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la precaución de retirar el plasma sobrenadante cuando son transfusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos casos de transfusión con incompatibilidad menor, se ha observado un menor rendimiento (destrucción de plaquetas por depósito de complejos inmunes). - Como última opción, plaquetas con incompatibilidad mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos anteriores. - En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfundirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora de la mezcla. Efectos desfavorables más frecuentes en los CP La transfusión de plaquetas los CP tiene algunos efectos desfavorables que, aunque no son específicos, sí se producen con más frecuencia que en otros actos transfusionales: 129 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 130 Transfusión de concentrados... - Reacciones febriles no hemolíticas, relacionadas con Ac antiplaquetarias y la liberación de citoquinas por los leucocitos contaminantes. Son más frecuentes con los CP no leucorreducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen filtros a pie de cama. - Contaminación bacteriana, más frecuente que en los CH, debido a la conservación a 22°C . - Aloinmunización, HLA o frente a Ag propios de las plaquetas. - Hemolisis de hematíes del receptor en caso de TS reiteradas con incompatibilidad menor AB0. INDICACIONES DE CP Trombopenias Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión. El objetivo de la administración profiláctica de CP es el mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se consideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo. Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral numérico para establecer la indicación será el siguiente: - Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de 5.000-10.000 µl en hemograma. - Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de 10-15.000 µl en hemograma. - Cirugía mayor: 50.000 µl. - Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl. - Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía, debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplénico, pero considerar niveles efectivos más bajos. 130 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 131 L. Barbolla, M.M. Pujol Administración terapéutica en hemorragia: objetivo y umbral de transfusión. En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la hemorragia lo más rápido posible y mantenimiento de plaquetas para evitar recidiva de la misma. - Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa: Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de 50.000 µl. - Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 µl. - Será necesario la administración de otros CS, principalmente CH. - Además del CP, se tendrán en cuenta medidas coadyuvantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia. Trombopenias con indicación de CP: situaciones clínicas. • Fallo de producción medular. Trombopenia central aguda: - Aplasia u ocupación medular (leucemia/linfoma). - Aplasia yatrogénica: quimio/radioterapia. - Otros: anemia megaloblástica. La trombopenia puede ser debida a ocupación medular por la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hematológicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia administrada como tratamiento antineoplásico. En general, se trata de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades de recuperación medular a corto-medio plazo y constituyen la indicación principal de administración de CP profiláctico. Otro caso específico es el periodo de aplasia en el trasplante de CPH, sobre todo alogénico de donante no emparentado con el paciente o trasplante de sangre de cordón; en ambos casos, la trombocitopenia suele ser prolongada. 131 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 132 Transfusión de concentrados... Actitud terapéutica: - Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la hemorragia. - Considerar transfusión de otros CS así como medidas complementarias: compresión en zonas de sangrado accesibles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica, taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales, etc. - Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numerosos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clínica y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas complementarias: • Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%. • Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en casos seleccionados. • Corrección si posible de alteración de la función plaquetaria (uremia, administración anfotericina B, etc.). • Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el paciente: administración más liberal en periodo de quimioterapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recuperando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor riesgo de infección, etc. • Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado. Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema controvertido. Mientras unos autores indican transfusión 132 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 133 L. Barbolla, M.M. Pujol de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP solamente en caso de sangrado. • Profilaxis en procesos invasivos (punción lumbar) o cirugía con observación del campo quirúrgico y posibilidad de hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/µl. No es necesaria esta cifra para punción-biopsia de médila ósea. • Cirugía en SNC: en 100.000/µl. • Trombopenias centrales crónicas: aplasias idiopática, mielodisplasias, etc. • Aplasia crónica o mielodisplasia: transfundir CP solamente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o intervención quirúrgica. • Anemia megaloblástica. Suele responder muy bien al tratamiento etiológico, pero pueden ser necesarios CP en situaciones puntuales. • Las dosis y precauciones son las que se han indicado anteriormente. • Aumento de consumo: trombopenias periféricas. Cuadros con producción normal o aumentada de plaquetas pero con destrucción periférica elevada, lo que origina trombopenia. La destrucción puede ser debida a: Destrucción inmune: anticuerpos. - Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a otras enfermedades: LED, LLC, etc. - Aloinmune: púrpura post-transfusional (PPT) y púrpura neonatal (PNI). Destrucción no inmune: - CID. - Trasplante hepático. - CEC. - Sepsis, hiperesplenismo. 133 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 134 Transfusión de concentrados... Otras causas: - Transfusión masiva, trombopenia dilucional. • Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser: Autoanticuerpos: - PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc. - Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación con la administración del medicamento. - Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las plaquetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima. Actitud terapéutica: - El tratamiento es siempre el del proceso base, reservándose los CP para casos de hemorragia grave concomitante (úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.). Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la administración de una dosis de Igs IV. - PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico (esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocorticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC). - Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la ligadura quirúrgica del pedículo esplénico. - En caso de PTI con sangrado, se recomienda administrar los CP tras una dosis de IgS IV. - TIH. Los CH están contraindicados. Considerar tratamiento con hirudina y recambio plasmático. 134 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 135 L. Barbolla, M.M. Pujol Aloanticuerpos: - Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neonatal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especificidad anti HPA-1a. - Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no detectados en el reconocimiento. Actitud terapéutica: - PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno implicado. - TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia intracraneal. • Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras la corrección de la causa que produce la destrucción plaquetaria, es individual y debe ser valorada en cada caso. - CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x 109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valorar su eficacia. - Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combinación en diversa proporción de trombopenia y trombopatía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La tromboelastografía parece la prueba indicada como guía para la indicación de CP. 135 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 136 Transfusión de concentrados... - Transfusión masiva. Aparece trombopenia a partir de la transfusión de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurrirá la transfusión de CP sólo si hay trombopenia documentada y hemorragia grave, intentando mantener más de 50 x 109/l. - Circulación extracorpórea. Se puede producir sangrado por la suma de distintos factores : hemodilución, efecto de heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopatía así como hiperfibrinólisis. La tendencia actual es disminuir la hemoterapia a expensas de tratamientos farmacológicos (aprotinina, ac. tranexámico, desmopresina) y de la recogida preoperatoria de plasma autólogo rico en plaquetas, recomendándose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de datos de sangrado. En casos de antiagregación por aspirina, ésta debe ser suspendida días antes de la intervención. - Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situaciones de compromiso clínico importante: Sepsis, CID, etc. Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles similares a los del adulto con trombopenia no inmune. Trombocitopatías Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de la función hemostática y en ocasiones también morfológicas. Trombocitopatías congénitas Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía. Trombocitopatías adquiridas A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de sangrado o profilácticamente antes de cirugía programada. 136 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 137 L. Barbolla, M.M. Pujol Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser causa de aloinmunización y otros efectos desfavorables. Los cuadros clínicos más frecuentes son: - Aspirina, antiagregantes plaquetarios. - Uremia. - Paraproteinemia. - Alteración de función plaquetaria en síndromes mieloproliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide crónica, PV, etc. Actitud terapéutica: - Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina], diálisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales). - En casos de ingesta de AAS y cirugía urgente se ha ensayado el uso de DDAVP. - En casos de uremia, además de diálisis, se ha preconizado la administración de Crioprecipitados ya que en la trombocitopatía urémica la transfusión de CP solo está indicada en caso de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efectividad reducida. La tendencia hemorrágica puede disminuirse: • Manteniendo el Hto por encima de 30%. • Mediante la diálisis. • En algunos casos se ha demostrado efectiva la administración de DDAVP. • En SMP, como profilaxis de cirugía. Situaciones en las que no está indicada la transfusión de CP La administración de CP puede conducir a diversos efectos desfavorables, entre otros aloinmunización, por lo que debe valorarse la relación riesgo/beneficio frente a cualquier solici137 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 138 Transfusión de concentrados... tud de transfusión de CP. En las siguientes circunstancias no se considera correcto la administración profiláctica reglada. - Como administración profiláctica, independiente del número de plaquetas de manera programada en: - Trombopenias crónicas centrales. - Transfusiones masivas sin hemorragia. - CEC, cirugía general con más de 50x109/l. - Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.). - Trombocitopatias congénitas. Contraindicaciones de CP La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en: - TIH, en la que actualmente puede considerarse el tratamiento con hirudina. - PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el desarrollo de trombosis. - En ambos casos considerar el recambio plasmático como opción de tratamiento TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) A pesar de su amplia utilización, el PFC es probablemente el CS que tiene menos indicaciones establecidas. El valor terapéutico del PFC no está bien documentado. Salvo en casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados DP, que se han conseguido en forma purificada, concentrada, con posibilidades de dosificación precisa e inactivados para virus potencialmente contaminantes. El uso indiscriminado, además de falta de efectividad en muchos casos, supone una merma notable para la autosuficiencia en DP (albúmina, factores de coagulación, inmu138 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 139 L. Barbolla, M.M. Pujol noglobulinas específicas e inespecíficas, colas hemostáticas etc ), de los cuales el PFC es la materia prima. Actualmente disponemos de alternativas mucho más eficaces y seguras para la mayoría de sus indicaciones que pueden ser utilizadas de forma precisa.Siempre que exista un concentrado de una proteína plasmática purificada, se preferirá su uso al de PFC. Efectos desfavorables del PFC Entre los riesgos frecuentes de la TS de PFC, incluso las unidades sometidas a reducción de la carga viral para determinados virus, están la sobrecarga circulatoria, la hemolisis en casos de Transfusión con incompatibilidad AB0, toxicidad por citrato, reacciones febriles, alérgicas, edema pulmonar no cardiogénico (TRALI), contaminación bacteriana, etc. Indicaciones clínicas del PFC Existen numerosas guías de indicaciones de TS de PFC, en las que de manera más generalizada, se indican las condiciones que se deben dar para su administración y en las situaciones clínicas donde se admite su uso. Dado que la mayoría se refiere a alteraciones analíticas de la coagulación, conviene recordar que como cambios valorables en los datos de coagulación se consideran: - T de protrombina: INR > 1,5. - TTPA: 1 vez y media el tiempo del control. - Fibrinógeno: < 100 mg/dl. Indicaciones absolutas Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes, como en los de anticoagulantes endógenos, proteína C, S y 139 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 140 Transfusión de concentrados... antitrombina III, sólo está indicado el PFC cuando no exista, o no esté disponible el concentrado del factor deficitario (caso del Factor V). Las indicaciones establecidas de PFC son: - Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en infusión de PFC o como líquido de reposición en plasmaféresis, lo que permite la transfusión de grandes volúmenes de PFC por sesión. También se ha utilizado el plasma libre de crioprecipitado, con menor contenido en multímeros del Factor von Willebrand. - Púrpura fulminante del recién nacido por deficiencia congénita de proteína C o S, si no se dispone de concentrados de estos factores. - Reconstitución de CH para exanguinotransfusión, si no se dispone de sangre total. Indicaciones relativas Son las más frecuentes en clínica y, en general, implican defectos de coagulación con deficiencia simultánea de varios factores. El PFC se tomará en consideración cuando coexistan: síndrome hemorrágico y alteraciones de las pruebas de coagulación. Situaciones en las que pueden concurrir estas circunstancias y que deben ser valoradas individualmente son: - Coagulación intravascular diseminada. - En los casos sobredosificación de anticoagulantes orales, con hemorragia con riesgo vital inminente, así como los pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruentos con carácter de extrema urgencia, sin tiempo para la corrección del defecto plasmático mediante actuación de vitamina K endovenosa (6-8 h). También puede estar indicado 140 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 141 L. Barbolla, M.M. Pujol en casos de no respuesta al tratamiento con vitamina K: malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido. - Trasplante hepático. - Hepatopatía con hemorragia microvascular difusa. - Tansfusión masiva. - Cirugía extracorpórea. - Déficits congénitos de factores de coagulación, en ausencia de concentrado de factores específicos. Situaciones en las que el PFC no está indicado El PFC no está indicado en todas aquellas circunstancias que se puedan resolver con medidas alternativas: tratamiento de la hipovolemia, como solución de recambio plasmático, salvo en los casos mencionados, como aporte nutricional, o de Igs, o de factores del complemento, ni en esquemas transfusionales preestablecidos, a pesar de que los pacientes hayan sido transfundidos con CH, ni para corrección del efecto anticoagulante de la heparina. La revisión de muchas de estas indicaciones, y su utilización en aquellos casos apropiados, constituyen una disminución importante de su consumo con posibilidad de derivarlo a su principal provecho, como materia prima para la fabricación de derivados plasmáticos. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO Al tener una composición tan específica sus indicaciones están bien establecidas, siendo su uso principal: - Aporte de fibrinógeno en los casos de deficiencia de este factor en los que no se disponga de éste concentrado inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia (CID, tratamiento con l-asparraginasa) o déficits cualitati141 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 142 Transfusión de concentrados... vos de disfibrinogenemia (trasplante hepático, hepatopatía con sangrado, etc.). - Aporte de FvW y de F XIII si no se dispone de los concentrados apropiados. Entre los riesgos específicos, además de los propios del PFC, salvo la sobrecarga circulatoria, se han descrito anemias hemolíticas de mecanismo inmune, en casos de incompatibilidad AB0 por su elevado contenido en Ac IgM, e hiperfibrinogenemia, en los casos, poco frecuentes, que se usa como aporte de FvW o excepcionalmente de Factor VIII. - Colas de fibrina. De manera circunstancial el cripoprecipitado es también útil como aporte de fibrinógeno de aplicación local en focos de sangrado quirúrgico en conjunción con trombina para formar las colas de fibrina, preparadas incluso a partir de crioprecipitado autólogo, utilizadas principalmente en cirugía cardiovascular y cerebral. - Fibronectina. Existen diversos ensayos clínicos que emplean el crioprecipitado como fuente de fibronectina para mejorar la cicatrización de heridas: quemaduras, úlceras corneales, etc.; aunque no existen ensayos controlados de su efectividad. TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS Su aplicación ha sido objeto de discusión, tanto por las dudas acerca de su efectividad como al mejorar el tratamiento de los pacientes neutropénicos por disponer de nuevos y potentes antibióticos. Actualmente se han vuelto a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad de obtención de mayores cantidades de leucocitos del donante. 142 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 143 L. Barbolla, M.M. Pujol Se ha estudiado su uso en: - Tratamiento de pacientes neutropénicos con falta de respuesta a tratamiento antibiótico, con infecciones micóticas o por Gram negativos, aunque no hay existen estudios randomizados. - Sepsis neonatal en prematuros. - Defectos función fagocítica. 143 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 145 Capítulo 8 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS. GENERALIDADES: REACCIONES AGUDAS INMEDIATAS Y RETARDADAS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES Las reacciones adversas son de etiología diversa y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente después, o posteriormente. Por ello, independientemente de su etiología, se clasifican en inmediatas y retardadas (Tabla I). 145 Cap. 8 L a TS es actualmente una terapia muy segura, debido a las medidas en la selección de donantes, métodos de procesamiento e indicaciones estrictas a pacientes. No obstante, por su naturaleza de producto humano y posibilidad transmisión de enfermedades, no está exenta de efectos secundarios. Algunos están asociados al tipo de CS (propios de CH, CP, etc.) y otros son específicos del estado del receptor (inmunosupresión, transfusión crónica etc). Con objeto de cuantificar el número, tipo, gravedad e imputación de la TS en las reacciones adversas, es muy importante disponer de protocolos que contemplen la comunicación al Banco para su estudio, tratamiento y poder hacer un seguimiento general y una profilaxis adecuada. Estos protocolos son una base muy importante de los programas de hemovigilancia. 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 146 Efectos adversos de...Generalidades Tabla I REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIÓN Reacciones inmediatas (Durante la Ts o en las siguientes 24 horas) Inmunes: - Reacción hemolítica aguda - Reacciones relacionadas con plaquetas: • Refractariedad • Trombocitopenia aloinmune pasiva - Reacciones alérgicas: • Urticaria • Anafilácticas - Edema pulmonar no cardiogénico (TRALY) No inmunes: - Sobrecarga circulatoria - Hemolisis de causa no inmune - Alteraciones metabólicas y térmicas - Reacciones hipotensivas - Reacciones febriles Reacciones retardadas Inmunes: No inmunes: - Reacción hemolítica retardada - Transmisión de enfermedades - Púrpura post-transfusional infecciosas. - EICH relacionada con transfusión - Aloinmunización Reacciones transfusionales a largo plazo Transmisión de enfermedades infecciosas - Enfermedades bacterianas - Enfermedades virales: - Enfermedades parasitarias • Hepatitis B - Hemosiderosis • Hepatitis C - Efecto de la Ts sobre • VIH la hemopoyesis • Citomegalovirus - Inmunomodulación • Parvovirus 19 • Leucemia de células T 146 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 147 L. Barbolla, E. Contreras En todas ellas se ha de considerar su causa, diagnóstico clínico y biológico, su tratamiento y prevención. REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS: MEDIDAS GENERALES Las reacciones transfusionales agudas con frecuencia son cuadros de comienzo brusco, que ocurren durante o inmediatamente después del acto transfusional. A pesar de que su etiología es diversa, la sintomatología clínica no permite diferenciar, en ocasiones, claramente unas de otras. Por esta razón, es importante tratar de recoger la información y muestras necesarias para que su diagnóstico sea lo más preciso posible. Por otro lado, hay unas medidas que se deben tener en cuenta en todos los cuadros clínicos, independientemente de su etiología. De su correcta y rápida aplicación puede depender la morbilidad del cuadro. Estas medidas generales son: 1. Cuando hay una reacción no esperada (fiebre, tiritona, disnea, urticaria grave, nauseas, vómitos, opresión torácica, dolor lumbar) se debe suspender inmediatamente la transfusión, dejando permeable la vía con solución salina. Comprobar que son correctas la identificación del paciente y del CS. 2. Examinar al paciente recogiendo los síntomas y signos de pulso, TA y temperatura. Avisar al médico responsable del paciente y al Banco de Sangre. 3. Sacar y etiquetar correctamente las muestras para estudio que deben comprender: - Un tubo de sangre en EDTA. - Un tubo de sangre coagulada. 147 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 148 Efectos adversos de...Generalidades 4. Anotar la identificación del CS causante de la reacción, así como otros CS que hubieran sido transfundidos inmediatamente antes. 5. Enviar las muestras al Banco, donde de manera rápida se centrifugará la muestra de sangre anticoagulada para observar si existe hemolisis. Continuar con el estudio de: Determinación de grupo AB0 y Rh del paciente y CS transfundido, prueba directa de antiglobulina humana, cribado de AI, etc., y en cada caso el estudio pertinente. 6. Recoger la primera orina del paciente. Observar coloración (hemolisis). 7. Poner el tratamiento adecuado si necesario. 8. Dependiendo de los resultados y de la respuesta al tratamiento, continuar con la transfusión o suspenderla transitoria o definitivamente. 9. Además de estas medidas generales se seguirán las normas que se describen a continuación en cada caso específico. 10. Siempre debe enviarse la hoja de notificación de reacción transfusional al Banco de Sangre correctamente documentada. 11. Finalizado el estudio, se enviará siempre una conclusión a la historia del paciente. Se determinará su envío al pograma de hemovigilancia. Reacciones inmunes Son debidas a reacción Ag-Ac, generalmente por la reacción de Ac del receptor contra Ag de las células transfundidas. La consecuencia es la destrucción de celular (hematíes o plaquetas) por lisis en el espacio intravascular (Ac activadores de complemento, generalmente de tipo IgM) o por fagocitosis celular por células del sistema mononuclear fagocítico 148 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 149 L. Barbolla, E. Contreras (SMF) tras opsonización en los casos de Ac de tipo IgG. En el primer caso, la activación del complemento produce liberación de sustancias vasoactivas que condicionan una mayor gravedad clínica. Reacción hemolítica aguda eritrocitaria Etiología Se produce por una reacción Ag-Ac entre Ac del receptor frente a hematíes del donante (incompatibilidad mayor). Excepcionalmente, puede ser Ac pasivos del donante contra Ag del receptor, casos de administración PFC y CP reiterados con incompatibilidad menor. La gravedad y sintomatología es muy diversa dependiendo de: cantidad de sangre transfundida, velocidad de infusión, tipo de Ag y Ac implicado y tasa de Ac del receptor. Dependiendo del Ac implicado pueden producirse dos tipos de hemolisis de diferente implicación clínica y pronóstica. En los casos de Ac IgM, generalmente activadores de complemento, se produce una hemolisis intravascular, con hemoglobinemia, hemoglobinuria, liberación de sustancias vasoactivas (C3a y C5a), hipotensión y shock. También puede producirse coagulopatía de consumo con hemorragia asociada. La hemoglobinemia, pero sobre todo la hipotensión, produce una disminución del flujo renal que puede conducir a fracaso renal agudo con oliguria. En los casos de reacciones hemolíticas por Ac IgG, la clínica es mucho menos grave ya que la hemolisis se produce por fagocitosis de los hematíes en las células del SMF. Son cuadros menos agudos cuya manifestación principal suele ser fiebre e ictericia. 149 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 150 Efectos adversos de...Generalidades Las reacciones más graves y frecuentes por Ac IgM se deben a incompatibilidad en el sistema AB0. La causa más frecuente es el error administrativo: error en la toma de muestra, etiquetado o administración de un CH a un paciente que está preparado para otro. Otros Ac que causan hemolisis intravascular son: anti-PP1, anti-Pk, anti-Vel y, en ocasiones, los del sistema Kidd. Los Ac IgG implicados en reacciones hemolíticas pueden ser los del sistema Rh, Kell y Duffy. Síntomas Son variables y pueden comenzar a los pocos mililitros de infusión y son, fundamentalmente: malestar, rubor facial, dolor retrosternal y lumbar, falta de aire y a veces fiebre. En el paciente anestesiado es importante la hipotensión y el sangrado anómalo. Diagnóstico biológico Los datos biológicos deben permitir: 1. Afirmar el diagnóstico de hemolisis y precisar el origen de la misma, si es o no inmunológico y cual ha sido su causa. 2. Diagnosticar la posible coagulopatía de consumo. 3. Monitorizar los datos del paciente: datos hematológicos, coagulación, Hb libre, bilirrubina, iones. Para ello es necesario determinar: - Presencia de hemolisis en el plasma de la muestra de sangre anticoagulada de manera rápida. Metalbuminemia en las horas sucesivas. - Hemoglobinuria cuando la Hb plasmática es superior a 150 mg/ml. 150 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 151 L. Barbolla, E. Contreras - Error de grupo AB0 en donante/receptor: incompatibilidad mayor receptor/donante o AI positivos en receptor y presencia de Ag implicado en donante. Para el estudio de una reacción transfusional hemolítica es necesario: • Tomar las muestras sanguíneas necesarias: • Sangre anticoagulada: hemolisis macroscópica, grupo AB0, Rh (D), prueba de antiglobulina humana directa (PAD) y Hb libre, hemograma y estudio básico de coagulación. • Sangre coagulada para: cribado de AI (pueden ser negativos en un principio por estar adsorbidos sobre hematíes transfundidos). En este caso hacer eluido si PAD positiva. Identificar anticuerpo. Bioquímica: bilirrubina, LDH, haptoglobina e iones. • Rescatar la muestra pretransfusional del paciente y los segmentos de la bolsa(s) implicadas en el accidente. Repetir grupo AB0, cribado de AI y Pcom. Actitud terapéutica 1. Ante la sospecha de accidente transfusional hemolítico hay que poner en marcha medidas generales: parar inmediatamente la transfusión, mantener la vía permeable. Avisar inmediatamente al Banco de Sangre para poner el estudio en marcha y tomar las muestras necesarias. 2. Monitorizar al paciente: pulso, TA (cada 15 minutos al principio y durante 1 hora) y diuresis horaria (100 ml/hora). 3. Si se comprueba la reacción hemolítica: - Evitar el posible fracaso renal: hidratación con salino fisiológico para mantener una diuresis de 100 ml/hora. En casos de oliguria: furosemida 1 amp 40 mg/i.v. En caso de fracaso renal, diálisis. 151 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 152 Efectos adversos de...Generalidades - Evitar hipotensión. Suele corregirse con la hidratación. Si persiste hipotensión: monitorizar presión venosa central. Dopamina. Ajustar aporte hídrico y diuresis. En caso de fracaso renal, diálisis. - Tratar la coagulopatía de consumo. Si hemorragia: CH compatibles en caso de anemia, CP y PFC, 20 ml/kg/24 horas. En determinados casos, generalmente en pacientes que han recibido un volumen de hematíes incompatibles (200 ml) y con clínica muy importante, se ha asociado heparina 5.000 UI/i.v. y luego 1.500 UI/hora hasta un máximo de 6-12/horas o mitad de dosis en pacientes con riesgo hemorrágico (cirugía). Profilaxis 1. Comprobar la identidad del paciente, tanto en la muestra como a la cabecera antes de la TS. Comprobar la etiqueta de la unidad destinada a ese paciente. 2. Tomar constantes (temperatura, TA y pulso) al paciente antes y si tiene algún problema durante la infusión (sobre todo en pacientes anestesiados). 3. Vigilar los primeros momentos y advertir a los pacientes vigiles que comuniquen si tienen o se produce algún problema. 4. En los casos de hemolisis que se demuestre que no es de causa inmune, investigar otras causas de hemolisis. Destrucción aguda plaquetaria En los casos en que el Ac del receptor está dirigido a Ag plaquetarios, la consecuencia es la destrucción de las plaquetas transfundidas, cuadro conocido como refractariedad plaquetar. En el caso de Ac en el plasma del donante, puede 152 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 153 L. Barbolla, E. Contreras haber destrucción de plaquetas del receptor originando un cuadro de trombocitopenia aloinmune pasiva. Refractariedad plaquetar • Etiología. Es una reacción adversa caracterizada por falta de rendimiento plaquetario en más de dos transfusiones seguidas, una vez descartadas la alteración de conservación de las plaquetas, la incompatibilidad celular AB0 receptor/ donante y otras causas de consumo plaquetar como la sepsis, tratamiento con antibióticos (anfotericina-B), esplenomegalia, o sangrado activo extenso en mucosas. La causa es la presencia de Ac antiplaquetarios en el receptor frente a Ag del donante (HLA o propios de las plaquetas). La destrucción es, generalmente, por fagocitosis de las plaquetas en el SMF. En ocasiones esta reacción Ag-Ac es causa de activación de complemento, con las consecuencias ya comentadas. La falta de respuesta numérica de plaquetas es inmediata a la transfusión (1 hora). • Síntomas. Esta reacción puede cursar de forma subclínica, sin sintomatología específica, siendo más importantes los hallazgos de laboratorio. Ocasionalmente puede producirse una reacción febril. Con frecuencia se trata de pacientes politransfundidos y, sobre todo, mujeres multíparas. • Diagnóstico biológico. Fallo de aumento numérico de plaquetas postransfusional. En aquellos pacientes con refractariedad plaquetar es importante demostrar: - Presencia de Ac antiplaquetas en suero del receptor. - Identificación del Ac. - En los casos en que la trombocitopenia no es muy intensa (plaquetas > 20.000), se puede intentar una PAD plaquetar y elución del Ac. 153 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 154 Efectos adversos de...Generalidades • Actitud terapéutica. En los pacientes con Ac antiplaquetarios demostrados e identificados se puede intentar la TS de CP compatibles en prueba cruzada y fenotipados. Sin embargo, a pesar de la negatividad de la prueba de compatibilidad, no siempre se obtiene el rendimiento numérico esperado. Aunque no existe consenso, algunos autores recomiendan no transfundir CP profilácticos a estos pacientes, aún en presencia de trombocitopenia grave, por la falta de respuesta transfusional, reservándolos para casos de sangrado. En algunos casos se ha preconizado la administración de Inmunoglobulinas IV con resultados variables. • Profilaxis. La formación de Ac antiplaquetarios se relaciona con la presencia de leucocitos en los CS, principalmente en los CP. Por esta razón, se recomienda la transfusión de CS filtrados en pacientes con posibilidad de transfusiones múltiples. Trombocitopenia aloinmune pasiva • Etiología. Es un cuadro caracterizado por trombopenia de aparición brusca en un paciente con plaquetas previamente normales en las horas siguientes a la transfusión de un CS, generalmente PFC o CH. La causa es la presencia de Ac antiplaquetarios en el CS transfundido contra Ag plaquetarios del receptor (HLA o propios de las plaquetas). Generalmente se trata de donantes multíparas, transfundidos previamente, incluso algún paciente con trombopenia autoinmune (PTI, LES, etc.) subclínica o en remisión clínica que no son excluidos en el reconocimiento para la donación. Las plaquetas son destruidas por una reacción Ag-Ac por mecanismo de fagocitosis en el SMF. Los Ac implicados son HPA-1 y HPA-5. 154 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 155 L. Barbolla, E. Contreras • Clínica. Se trata de trombopenias más o menos graves con o sin síntomas hemorrágicos, autolimitadas, que remiten en pocos días. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la púrpura postransfusional. • Diagnóstico biológico. - Identificación del CS responsable mediante determinación de Ac antiplaquetarios en CS transfundidos. - Seguimiento de trombopenia en paciente • Actitud terapéutica. Depende del grado de trombopenia y la gravedad del cuadro hemorrágico. En la mayoría de los casos, la trombopenia aguda remite espontáneamente. En casos con síndrome hemorrágico, CP y tratamiento de la hemorragia. • Profilaxis. Es fundamental localizar el CS para retirar al donante del panel de donación. Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI) Etiología Es un cuadro grave de insuficiencia respiratoria aguda de mecanismo no cardiogénico que se suele producir de manera brusca tras el inicio de la transfusión. Se ha descrito con PFC, CP y CH a pesar del escaso plasma de este CS. No está totalmente aclarado el mecanismo de producción, aunque la mayor probabilidad se supone debida la presencia de Ac antileucocitarios aglutinantes en el plasma del donante contra Ag del receptor (anti HLA y NA1, NA2, NB1 5b) con capacidad para activar el complemento, que producirían secuestro de los neutrófilos del paciente en el lecho pulmonar, con liberación de citoquinas productoras de edema. También se han implicado algunos lípidos acumulados durante el almacenamiento y otros factores del receptor: hipoxia y lesión endotelial. 155 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 156 Efectos adversos de...Generalidades Clínica Es un cuadro muy grave de edema pulmonar, de comienzo súbito, que aparece durante la TS o en las horas inmediatas, caracterizado por disnea, cianosis, tos no productiva y a veces tiritona. Ocasionalmente puede haber fiebre e hipotensión. En los gases se encuentra hipoxemia. En la radiografía de tórax aparece un edema en alas de mariposa, nodular, desde los hilios hacia el resto del parénquima, sobre todo en bases, que evoluciona hacia la generalización con el tiempo (horas). Estos pacientes suelen tener presión pulmonar normal o baja y presión venosa central normal. Diagnóstico biológico Se basa en el hallazgo de Ac antileucocitarios en el donante frente a Ag leucocitarios (HLA o específicos de neutrófilo) del receptor. Generalmente se trata de donantes multíparas. En estos casos es fundamental: - Detección del anticuerpo en suero de donante y negatividad del Ag (serología o ADN por PCR). - Fenotipo leucocitario del receptor (serología o ADN por PCR): positividad del Ag implicado. Actitud terapéutica Dada la gravedad del cuadro, se debe proceder inmediatamente a: - Suspender la transfusión. Descartar causas cardiogénicas del edema. - Toma de muestras para diagnóstico (que se realizará a posteriori). - Oxigenoterapia. - Esteroides. 156 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 157 L. Barbolla, E. Contreras El cuadro se suele resolver en 48-96 horas y los infiltrados pulmonares en radiografía en 3-7 días. Profilaxis Los Ac antileucocitarios son frecuentes en mujeres multíparas por lo que se ha planteado, en algunos medios, que estas no sean donantes de PFC o CP si no se ha descartado antes la presencia de Ac antileucocitarios. En cualquier caso, si un donante ha estado involucrado en un cuadro de edema pulmonar, debe ser eliminado del panel de donantes normales. Reacciones alérgicas Son las más habituales en transfusión llegando en los pacientes politransfundidos al 1-3% de las reacciones transfusionales. Son más frecuentes con PFC y CP que con CH. Etiología En la reacción alérgica general se han implicado numerosas causas, sin que haya una definitiva. Entre ellas, producción de hipersensibilidad de tipo inmediato con liberación de histamina, activación del sistema de quininas por inyección de activadores de precalicreina, activación del sistema del complemento y la lisis de leucocitos del donante durante la conservación. Existen otros cuadros más específicos debidos a la reacción entre Ac anti IgA del receptor con la IgA presente en el plasma del donante (en CH, CP y PFC) e incluso en DP. Pueden manifestarse clínicamente como: - Reacciones urticariformes, tienen una escasa trascendencia clínica. 157 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 158 Efectos adversos de...Generalidades - Reacción anafiláctica grave en casos de pacientes deficientes de IgA y con Ac anti IgA. Síntomas - Reacción urticariforme. Generalmente durante la transfusión, aparición de urticaria, eritema con habones, al principio localizados que tienden a extenderse por todo el cuerpo, prurito, sensación de inquietud. En ocasiones, fiebre y tiritona. - Crisis de asma en pacientes con atopia. - Reacción anafiláctica. Cuadro grave, que cursa con opresión torácica, edema de laringe, reacción vagal grave con hipotensión, a veces precedida de hipertensión transitoria, náuseas y vómitos. Diagnóstico biológico Con frecuencia es difícil llegar a saber la causa real del problema, salvo en los casos de Ac anti IgA, en los que es muy importante establecer el diagnóstico. Para ello es necesario tomar muestras del paciente para: - Determinación de IgA. Suelen carecer de esta inmunoglobulina. - Determinación de Ac anti IgA. Existen dos tipos de Ac. En algunos individuos deficientes de IgA, los Ac anti IgA reaccionan con todas las moléculas de IgA. Otros individuos, con IgA normal, pueden tener Ac anti IgA frente a algunos isotipos de IgA. - Niveles de histamina en paciente y CS. Actitud terapéutica Suspender inmediatamente la transfusión. Mantener la vía permeable. Examinar al paciente y tomar TA y pulso. 158 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 159 L. Barbolla, E. Contreras • Reacción urticariforme. Antihistamínicos IV (por ejemplo: Polaramine® 5 mg). Si cede el cuadro el 10-15 minutos, se puede continuar la transfusión. En casos más graves, corticoides (metil-prednisolona 40-60 mg i.m. o i.v. o hidrocortisona 100 mg i.v.). Si el cuadro clínico cede en 10-15 minutos, se puede continuar la TS del CS. • Reacción anafiláctica. - Ante un enfermo con dificultad respiratoria y edema orofaríngeo, actuar inmediatamente en el tratamiento y avisar para medidas urgentes (carro de parada cardiorrespiratoria). - Adrenalina, 0,5 mg i.m. o subcutáneo (media ampolla de 1 mg). Si en 5 minutos no cede el cuadro, se puede repetir la dosis. - Oxigenoterapia: mascarilla de 02 (6-8 l) manteniendo permeable la vía respiratoria. Intubar si edema orofaríngeo. - Hidrocortisona 0,5 g i.v. directamente. - Broncodilatadores: teofilina (Eufilina®) 1 amp en 10 cc de solución salina i.v. en inyección lenta. - En caso necesario, tratar la hipotensión. No transfundir el CS implicado bajo ningún concepto. Profilaxis - En casos de reacciones urticariformes repetidas, en pacientes politransfundidos, se les puede premedicar con antihistamínicos orales (Polaramine® 1 mg 1 hora antes de transfusión). - En los pacientes con Ac Anti IgA es absolutamente necesario informarles de su situación para: 159 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 160 Efectos adversos de...Generalidades • Advertencia a su médico siempre que necesiten transfusiones. • Deben recibir CS cuyo plasma esté libre de IgA (PFC y CP) así como preparados de IgS sin IgA. Los CH pueden administrarse lavados. • Posible depósito de CS (Hematies o PFC) autólogos, con la debida planificación. Reacciones no inmunes Se trata de reacciones transfusionales agudas donde la causa principal no es un mecanismo inmune, aunque algunas tienen causas mixtas. TS de CS con contaminación bacteriana Son cuadros producidos por la presencia de bacterias en el CS transfundido. Etiología Es un cuadro clínico caracterizado por el desarrollo de infección aguda, incluso sepsis, en el curso de la TS de un CS contaminado por una bacteria, generalmente productora de endotoxina. Aunque en teoría cualquier CS puede estar contaminado, es el CP el implicado con mayor frecuencia, debido a su conservación a 22°C que favorece el desarrollo de bacteriano. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: - CH: Pseudomona fluorescens y putida, Escherichia coli y principalmente Yersinia enterocolítica. - CP: Staphilococcus epidermidis y aureus, Bacillus cereus, Escherichia coli, Salmonella y en éste y en PFC Pseudomona aeruginosa. 160 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 161 L. Barbolla, E. Contreras La contaminación del CS puede producirse durante la extracción (gérmenes en la piel del donante o bacteriemia transitoria en heridas abiertas, cuadros de diarrea, infecciones concomitantes) durante el procesamiento (rotura de tubuladuras, mezclas de CP en sistema abierto de más de 6 horas, descongelación de PFC en baño a 37°C). El desarrollo de bacterias hasta un nivel patógeno se produce durante el almacenamiento, sobre todo en CP almacenados a 22°C, desarrollando en muchos casos una poderosa endotoxina, responsable directa del cuadro agudo. En los CH se puede observar hemolisis, y en los CP y PFC cambio de coloración y coágulos. Síntomas Habitualmente se desarrollan al poco tiempo de comienzo de la TS aunque pueden pasar horas y consisten en malestar generalizado, fiebre, dolor muscular y abdominal, nauseas, vómitos y diarrea, enrojecimiento facial, piel seca y signos de hipotensión. El cuadro puede progresar a fracaso renal, hemoglobinemia, hemoglobinuria y diátesis hemorrágica por coagulación intravascular diseminada. Diagnóstico biológico Se base en la demostración en el paciente y en CS del germen causante de la infección. Por tanto, ante la sospecha de este cuadro es fundamental: - Observación del CS transfundido: CH con color rojo vinoso-violáceo, CP con plaquetas aglutinadas en grumos o coloración verdosa. CP o PFC con coágulos pueden ser orientativos de contaminación bacteriana. - Toma de muestra para cultivo aerobio y anaerobio y gérmenes psicrofílicos de CS y paciente (hemocultivo). El cre161 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 162 Efectos adversos de...Generalidades cimiento bacteriano en la muestra del paciente puede estar dificultado por la toma de antibióticos, frecuente en pacientes graves. - Observación directa en Gram o tinción de naranja de acridina de gérmenes en el CS. Es fundamental demostrar el mismo germen (y serotipo en caso necesario) en el paciente y CS transfundido para poder imputar la bacteriemia y sepsis a la TS en cuestión. - Muestras para hematología elemental, Hb libre, LDH, haptoglobina, iones, creatinina y estudio de coagulación. Actitud terapéutica - Suspender inmediatamente la TS. Mantener la vía con líquidos (inicialmente solución salina). Explorar al paciente, monitorizar pulso, TA (cada 15 minutos por 1 hora) y diuresis. - Mantenimiento de TA con fluidoterapia enérgica y expansores plasmáticos y dopamina si es necesario. - Antibióticos de amplio espectro IV. Identificado el germen, antibioterapia específica. - En caso de fracaso renal, o CID, considerar terapia adecuada. Profilaxis - En la profilaxis de las infecciones bacterianas es fundamental seguir estrictamente las normas de selección adecuada de donantes y manejo de CS en su procesamiento y tiempos y temperaturas de conservación. - Cuando sucede un caso de sepsis es fundamental ponerlo en conocimiento del centro de transfusión de donde procede el CS, a fin de localizar y bloquear otros CS de la misma unidad. 162 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 163 L. Barbolla, E. Contreras - En casos de gérmenes no contaminantes habituales de la piel, si es posible se debe localizar al donante para historia clínica relacionada con el episodio. Sobrecarga circulatoria Es una complicación debida a hipervolemia que produce insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga circulatoria. Los pacientes susceptibles son fundamentalmente niños y ancianos con anemia crónica con reserva cardiaca disminuida. Etiología La TS rápida de CS (más de 200 ml/hora) no permite la acomodación estado cardiovascular y respiratorio con el aumento súbito de volemia, provocando una situación de fallo congestivo. Otra causa frecuente en la TS de CS en pacientes hipotensos sin sangrado activo y sin control de PVC. Síntomas Similares a fallo cardiaco de cualquier etiología: disnea, taquipnea, taquicardia y opresión torácica, tos. Diagnóstico biológico Es fundamentalmente clínico. Además de los síntomas se puede encontrar la radiografía de tórax con edema pulmonar basal más o menos evidente. A la auscultación pulmonar, roncus sobre todo en bases. Actitud terapéutica - Suspender la TS, sentar al paciente y administración de O2 nasal. 163 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 164 Efectos adversos de...Generalidades - Diuréticos , furosemida 1 amp i.v. morfina 20 mg i.v. - En casos de edema de pulmón grave, y anemia importante, puede considerarse hacer una sangría con transfusión simultánea de CH. Profilaxis - Transfundir lentamente a pacientes con riesgo (ancianos con anemia crónica, recién nacidos) y con hipotensión y hemorragia no visible o difícilmente valorable. - Considerar la posibilidad de administrar diuréticos previamente a la transfusión exclusivamente en aquellos casos que está justificado. - En pacientes graves con transfusiones de grandes volúmenes, control de presión venosa. - En casos graves de anemia en cardiópatas plantear la posibilidad de extracción de sangre total y TS simultánea de CH. Reacción hemolítica de causa no inmune Etiología • Hemolisis de los hematíes del CH. Pueden hemolizarse por las siguientes causas: - Congelación inadvertida por baja temperatura de la nevera, (-0ºC). - Sobrecalentamiento (+50ºC) - Adición al CH de sustancias hipertónicas (salino hipertónico) o hipotónicas (agua destilada). - Infusión simultánea de solución glucosada al 5% o determinados medicamentos. - Infusión del CH por vías muy estrechas y con presión para acelerar la transfusión. 164 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 165 L. Barbolla, E. Contreras En las circunstancias anteriores la hemolisis de los hematíes del CH tiene como consecuencia la aparición en el paciente de hemoglobinemia y hemoglobinuria generalmante asintomática, con falta de rendimiento transfusional. • Hemolisis de los hematíes del receptor. Excepcionalmente puede haber hemolisis de los hematíes de un paciente recibiendo CS y es necesario hacer el diagnóstico diferencial, para determinar la imputabilidad de la transfusión. Puede ocurrir en casos de prostatectomía con lavados abundantes de la vejiga con agua que simulan reacción hemolítica. Otra situación es la transfusión de CH y, sobre todo, de PFC y CP, en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. La causa parece relacionada con la presencia de Ac antileucocitarios o antiplaquetarios del receptor que al reaccionar con Ag de las células del CS producen activación del complemento y lisis de los hematíes del receptor, más sensibles a este agente que los hematíes normales. Síntomas Habitualmente no se observan síntomas clínicos asociados, salvo fiebre en ocasiones y hemoglobinuria, así como ictericia en los días posteriores al episodio. Aunque la hemoglobina libre, no provocada por reacción Ag-Ac, no debe producir alteraciones significativas, es importante tener en cuenta algunos casos descritos de CID. Diagnóstico biológico - Se basa en la presencia de hemolisis en el propio CH, pero obliga a descartar otras causas de hemolisis sobre todo 165 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 166 Efectos adversos de...Generalidades de origen inmune. Por tanto, debe realizarse el estudio inmunológico (comprobación de grupo, AI, etc.) como diagnóstico diferencial. - En el paciente se encuentra hemoglobinemia, hemoglobinuria, bilirrubina en días sucesivos y PAD negativa. - Determinación de iones (sobre todo K). - En la bolsa de CH: Hb libre en plasma muy elevada. Actitud terapéutica - Habitualmente no requieren tratamiento específico y la hemolisis suele resolverse sin complicaciones, aun cuando en algunos casos puede ayudar la infusión de líquidos. Monitorizar cifras de K. - De manera excepcional, puede asociarse una coagulación intravascular diseminada, debido a la liberación de material procoagulante, que se tratará de la forma habitual. - En los pacientes con HPN la hemolisis puede ser grave, por lo que es importante sobre todo el diagnóstico diferencial, a parte de la profilaxis del fracaso renal. Profilaxis Seguimiento estricto de las normas de: - Almacenamiento correcto de los CS tanto en el Banco como fuera del mismo: control de temperatura de almacenamiento de los CS. - No añadir ningún medicamento, incluida soluciones i.v. a los CH. - Vigilar las agujas de inyección y la presión de manguitos que se ponen en los CH. - Medidas específicas en pacientes con HPN. 166 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 167 L. Barbolla, E. Contreras Alteraciones metabólicas relacionadas con la transfusión masiva Etiología Los CS, fundamentalmente los celulares, CH y CP, conservados en el Banco sufren alteraciones, metabólicas del contenido del sobrenadante y funcionales de las células almacenadas. Estas alteraciones pueden influir en el receptor. Las más importantes son debidas: • Alteraciones metabólicas. - Acúmulo en el sobrenadante de los CS de determinados elementos: K, Hb libre, amonio, etc., procedentes de la destrucción eritrocitaria. - Citoquinas, producidas por los leucocitos contaminantes (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF), sobre todo en los CP conservados a 22ºC. - Presencia de citrato utilizado como anticoagulante en la extracción de sangre que al transfundir un número elevado de CS, sobre todo PFC puede producir quelación del Ca iónico del receptor con hipocalcemia. • Alteraciones funcionales. - Descenso de enzimas (2-3-DPG y ATP) con disminución funcional de hematíes y alteración de la liberación del O2 en los tejidos. Estos cambios no suelen crear problemas en TS de pocas unidades, pero pueden causar reacciones adversas en caso de transfusión rápida de múltiples unidades de sangre, CH y PFC. Cuadros clínicos • Hipercalemia. La concentración de K en las unidades próximas a caducar puede llegar a 75 mEq (CPD-A, 35 167 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 168 Efectos adversos de...Generalidades días). Aunque esta cifra no representa un riesgo para pacientes adultos normales, en pacientes pediátricos o adultos con insuficiencia renal, pueden desarrollar síntomas de hiperkalemia, siendo la arritmia cardiaca el más importante. Tratamiento. Puede revertir espontáneamente, pero en casos de elevación importante, la administración de s. glucosado 10% i.v. en 30 minutos, ayuda a la entrada del K en la célula. En pacientes con trastornos de la glucemia, administrar 10 U insulina subcutánea. Puede también considerarse la administración oral de resinas o hemodiálisis en los casos más graves. • Hipocalcemia. El citrato de las unidades transfundidas puede producir quelación de diferentes iones del receptor: Ca, Mg, así como acidosis metabólica con hiperpotasemia. Su consecuencia clínica más importante es la producción de arritmias. En transfusiones a ritmo normal, esta complicación no es frecuente ya que el citrato es metabolizado vía hepática y es contrarrestado por la liberación de Ca endógeno por la parathormona. Sin embargo, puede producirse en casos de transfusión rápida (80-100 ml/minuto) donde se agrava por la hipotermia, múltiples unidades, sobre todo de PFC, neonatos e insuficiencia hepática. Tratamiento. Consiste en la administración de cloruro cálcico, siempre por una vía que no esté pasando el CS, ya que producirá coagulación del mismo. • Hipotermia. Los pacientes que reciben grandes cantidades de CH y PFC de forma rápida, pueden desarrollar hipotermia que puede exacerbarse en casos hipotensión y de cirugías con grandes superficies expuestas, CEC, etc. En casos de descenso de la temperatura central los síntomas 168 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 169 L. Barbolla, E. Contreras más importantes son acidosis metabólica, disfunción plaquetaria, coagulopatía de consumo y arritmia cardiaca. Estos cuadros son especialmente importantes en: pacientes con autoanticuerpos fríos en los que es importante estudiar el rango térmico de aglutinación, sobre todo en CEC, y en exanguinotransfusión. Tratamiento. En cirugía lo más importante es el calentamiento del paciente como en los casos habituales de hipotermia (CEC, etc,), Si existe hemorragia, se tendrá en cuanta la posibilidad de CP y PFC. También pueden calentarse los CS, siempre en dispositivos adecuados y contrastados. Profilaxis. Calentamiento de los CS en estos casos con aparatos apropiados diseñados a tal efecto. Reacciones hipotensivas Etiología Son cuadros de hipotensión que suceden durante la TS, en ausencia de otros síntomas de reacción transfusional (fiebre, disnea, tiritona, etc.). Aunque no se conoce su causa, se piensa que puede ser debido a la liberación de bradiquininas a través del sistema de contacto de la coagulación. Se ha relacionado en algunos casos con toma de drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o con el uso de filtros para leucorreducción. La ECA es una enzima que rompe la bradiquinina. Algunos filtros leucorreductores con carga negativa, activan la kalicreina y rompen el quininógeno de alto peso molecular, lo que resulta en liberación de bradiquinina, y produce hipotensión de intensidad variable. Los CS implicados fundamentalmente son CH y CP, generalmente filtrados con filtros de uso a pie de cama. 169 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 170 Efectos adversos de...Generalidades Síntomas Aparecen durante la TS de los CS antes mencionados, y están relacionados fundamentalmente con hipotensión (mareo, sudoración fría, desasosiego) sin asociación a otras síntomas de reacción transfusional (fiebre, rubor, tiritona, disnea, etc.). La tensión arterial, tanto sistólica como diastólica, desciende al menos 10 mm/Hg sobre la basal pretransfusional del paciente. Diagnóstico biológico No existen pruebas de laboratorio específicas para determinar bradiquininas en CS. Es, por tanto, un diagnóstico clínico. El grado de hipotensión en la TA ha de ser de un descenso de al menos 10 mm/Hg sobre la TA pretransfusión. Generalmente es un cuadro que se resuelve espontáneamente en unos 30 minutos. En los casos que no sucede así, es obligatorio hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de hipotensión (hemolisis, sepsis, reacción alérgica o a drogas, IAM, etc.). Actitud terapéutica - Suspender la transfusión y mantener la vía permeable. - Perfusión de 500-1.000 ml. de solución salina. - Colocar al paciente en posición Trendelemburg. - Si no cede el cuadro en 30 minutos, considerar la posibilidad de uso de drogas vasoactivas. - Monitorizar PVC antes de seguir prefundiendo al paciente. - Aunque de manera excepcional puede haber cuadros que precisan ingreso del paciente en UCI y tratamiento adecuado. Profilasis Son reacciones difíciles de predecir, ya que ocurre sólo en determinados pacientes que usan inhibidores de la ECA o fil170 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 171 L. Barbolla, E. Contreras tros leucorreductores con carga negativa. Si un paciente ha tenido un episodio, tiene mayor riesgo de tener otro. Por tanto, deben recibir CS transfundidos muy lentamente y considerar no usar filtro leucorreductor o utilizar otro diferente de los de carga negativa. Reacciones febriles Son las más frecuentes en transfusión. Como la hipertermia es un síntoma relativamente frecuente en TS, cabe diferenciar las asociadas a hemolisis (reacción hemolítica inmune, sepsis, etc.) y las que, una vez descartado este componente, se catalogan como reacciones febriles no hemolíticas (RFNH), que se define como el incremento de 1ºC en la temperatura del receptor con respecto a la previa a la transfusión. Dada la diferente trascendencia entre unos y otros cuadros, en principio siempre se deben descartar las posibilidades más graves. Etiología Esta hipertemia puede tener diferentes causas: Ac anti plaquetas o leucocitos, presencia de pirógenos en la bolsa, y más frecuentemente, la inyección de sustancias bioactivas, generalmente citoquinas (IL-6, IL-8, TNF, etc.) liberadas por los leucocitos durante el almacenamiento y que se acumulan en el sobrenadante de los CS, sobre todo de los CP. Aunque todos los CS estan implicados, se producen principalmente con CP de más de tres días de almacenamiento. Síntomas El cuadro más frecuente es una elevación de la temperatura, a veces con malestar y tiritona, bien durante la transfusión o en las horas posteriores, incluso hasta 24 horas. En general 171 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 172 Efectos adversos de...Generalidades se trata de personas politransfundidas y multiparas. Asegurarse que la alteración es solamente elevación de la temperatura, permaneciendo inalterada la TA del paciente, y que no hay otros síntomas adicionales. Diagnóstico biológico No existe un diagnóstico preciso, pero sí es importante descartar la presencia de hemolisis sobre todo antes de reiniciar la TS. En determinados pacientes con reacciones repetidas se puede hacer una determinación examen de anticuerpos antileucocitarios (HLA). Se puede hacer una dosificación de citoquinas en el CS transfundido, aunque no es un estudio de rutina. Actitud terapéutica No existe un consenso en cuanto a suspender la transfusión, pero es recomendable que, ante toda reacción febril: - Suspender la transfusión, - Explorar al paciente (temperatura y TA). - Tratamiento antitérmico: acetaminofén (500 mg en adultos) o paracetamol. Evitar aspirina porque algunos pacientes suelen tener trombopenia . - Tomar una muestra para descartar hemolisis, y si ésta es negativa (se puede disponer del resultado en minutos) continuar la transfusión. - En caso de escalofríos, tapar al paciente y darle una infusión caliente. Si no responde en un tiempo prudencial, Dolantina 25-50 mg i.v., con precaución en pacientes con depresión respiratoria. - Con respecto a si se debe restablecer la TS con el mismo componente, no existe unanimidad, argumentando que si 172 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 173 L. Barbolla, E. Contreras se cambia el CS se somete al paciente a un mayor número de donantes, mientras que si se continua podemos agravar una situación. En principio, si se ha de continuar con la TS es obligatorio previamente descartar hemolisis y explorar al paciente por si tiene nuevos síntomas. Comenzar infusión lenta. Profilaxis - Actualmente la reducción de leucocitos prealmacenamiento ha hecho que estas reacciones hayan disminuido de manera notable, al disminuir los leucocitos residuales y acumularse menor cantidad de citoquinas. No obstante, algunos pacientes continúan presentando este tipo de reacciones. - En algunos casos, en los que se han implicado proteínas plasmáticas, se ha demostrado eficaz la administración de hematies lavados y plaquetas a las que se les retira el plasma sobrenadante y se suspenden en sol salina + ACD. - En pacientes con reacciones sistemáticas se puede pensar en premedicar al paciente con paracetamol. REACCIONES RETARDADAS Suceden entre 24 horas y 30 días de la transfusión y también puede tener diversa etiología, inmune y no inmune. Inumunes Reacción hemolítica retardada Etiología Es una reacción con destrucción eritrocitaria de hematíes transfundidos causada por un Ac antieritrocitario del paciente no detectable mediante las pruebas pretransfusionales. Con 173 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 174 Efectos adversos de...Generalidades frecuencia se trata de pacientes politransfundidos o con antecedentes de embarazos que desarrollan anticuerpos pero que, debido a su bajo título, no produce incompatibilidad in vitro. La TS de CH con el antígeno implicado provoca una reacción anémica, con elevación del título en horas/días y destrucción de los hematies transfundidos. Generalmente son hemolisis de tipo extravascular por Ac IgG, aunque pueden ser Ac activadores de complemento y producir cuadros hemolíticos intravasculares. Clínica Habitualmente cursan de manera silente, aunque a veces en casos de hemolisis más grave puede haber fiebre, malestar general y dolor abdominal y disnea. Es frecuente el desarrollo de ictericia, coluria y anemia como expresión de la falta de rendimiento transfusional. Excepcionalmente, en algunos casos se puede observar cuadros fracaso renal. En pacientes con anemia de células falciformes (Hb S) estas reacciones pueden causar crisis de falciformación con síndrome torácico o doloroso. Diagnóstico biológico Extraer muestra de sangre coagulada y anticoagulada para hematíes. - Datos hematológicos y bioquímicos: anemia y bilirrubina elevada, coluria, Hb libre, LDH elevada y haptoglobina baja. - PAD: positiva, generalmente por IgG. - AI positivos. Identificar el Ac (en ocasiones puede ser negativo o título muy bajo por estar adsorbido sobre los hematíes) (negativos en muestra pretransfusional). 174 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 175 L. Barbolla, E. Contreras - Eluido de hematíes: positivos. Identificación del Ac implicado. - Ag en paciente: a veces puede ser aglutinación mixta por tener hematíes del paciente y los que permanecen del donante. - Fenotipo del donante positivo para el antígeno implicado. Actitud terapéutica Normalmente no requieren tratamiento, solamente puede ser necesaria la corrección de la anemia con sangre compatible. En el caso de pacientes con fracaso renal, se tomarán las medidas oportunas. En la anemia de células falciformes, en los que la aloinmunización es frecuente, es importante la información al paciente. En estos casos se puede valorar realizar tratamiento profiláctico adecuado mediante transfusión de CH fenotipados. Profilaxis - Son reacciones difíciles de evitar, aunque se pueden prevenir en parte con estudios de Ac irregulares con una técnica adecuada (hematíes homozigotos para Ag clínicamente significativos, elevada sensibilidad, etc.) así como repitiendo las Pcom/48 horas, con muestras recién extraídas en los enfermos transfundidos. - Es muy importante comunicar la incidencia al Banco de Sangre, hacer el estudio correspondiente, informar al programa de hemovigilancia, así como al paciente para que lo ponga en conocimiento de su médico, sobre todo en casos de TS repetidas. - Con objeto de evitar la aloinmunización eritrocitaria en los pacientes que requieren transfusiones repetidas, sobre 175 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 176 Efectos adversos de...Generalidades todo en aquellos con inmunidad normal (hemoglobina S, talasemias, anemias refractarias y diseritropoyéticas, etc.) es importante determinar su fenotipo extenso y considerar transfundirles con CH fenotipados desde el principio, así como evitar, en lo posible, la multiplicidad de donantes. - En los pacientes politransfundidos con AI positivos se recomienda hacer siempre PCom en antiglobulina, independientemente de que se compruebe la negatividad del Ag ya identificado en la unidad a transfundir. Púrpura post-transfusional Etiología Es un efecto adverso de la transfusión de etiología no bien definida, asociado a la TS de cualquier CS, que aparece en el periodo de una semana y se caracteriza por la aparición de trombopenia aguda considerable, con cuadro hemorrágico de diversa gravedad. Su causa es la destrucción de las propias plaquetas del paciente por un mecanismo periférico. No se conoce bien su patogenia, pero esta destrucción parece producida por una reacción Ag-Ac. El Ac, anti HPA-1a en la mayoría de los casos, destruye las plaquetas incluso del propio paciente que es HPA-1a (-). El mecanismo propuesto más aceptado es que la TS de un CS en cuyo plasma hubiera Ag HPA-1a soluble, produjera una respuesta anamnésica en pacientes previamente inmunizadas, sobre todo mujeres multíparas. La formación de inmunocomplejos Ag-Ac y su depósito sobre las plaquetas del paciente, aunque carentes del Ag, serían fagocitadas por el SMF, produciendo la trombocitopenia y el cuadro hemorrágico. Otra explicación sería el depósito de Ag HPA-1a en las plaquetas negativas y su destrucción por el Ac. También se ha propuesto que el ataque a las plaquetas sea mediado por 176 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 177 L. Barbolla, E. Contreras auto Ac inespecíficos contra Ag plaquetarios autólogos; estos Ac se generarían durante la reacción anamnésica aloinmune del Ac HPA-1a, previamente al desarrollo del Ac específico. Lo que sí se conoce con seguridad es que todos los pacientes que desarrollan el cuadro tenían previamente alo Ac, que en un 85% eran HPA-1a y que este Ac se puede detectar tanto en el suero como en el eluido plaquetario en la fase aguda. Los pacientes son HPA-1a negativos y HLA-DR B3 O1O1. Los CS implicados han sido CH, CP y PFC. Síntomas La mayoría de pacientes son mujeres con embarazos anteriores o antecedentes de TS. El cuadro comienza aproximadamente una semana después de la transfusión de algún CS, con trombocitopenia grave y síndrome hemorrágico variable, cuya complicación más temida es la hemorragia cerebral. Con el tratamiento suele resolverse con normalización de la cifra de plaquetas y de la clínica hemorrágica. Diagnóstico biológico - Es importante descartar otros mecanismos de trombocitopenia. - Datos de laboratorio. Hematológico elemental: trombocitopenia ± anemia. La trombocitopenia es autolimitada y se suele recuperar entre los 7-40 días. - Suero del paciente. Demostración de Ac antiplaquetarios HPA-1a (85%) y en algunas ocasiones HPA-1b, 3b y 5b. El Ac es generalmente IgG y activador de complemento. El título del Ac es muy elevado en la fase aguda, desapareciendo progresivamente, incluso en algunos casos en un mes. 177 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 178 Efectos adversos de...Generalidades - Sangre anticoagulada. PAD en plaquetas: positiva. - Eluido. Recuperación del Ac, generalmente anti HPA-1a. - Fenotipo paciente: HPA-1a negativo. Actitud terapéutica - TS de CP tanto HPA-1a positivas como negativas no suelen ser eficaces debido a su destrucción y deben reservarse para casos de hemorragia grave. - Esteroides. Prednisona 1-2 mg/kg/día. Dudosa eficacia. - Recambio plasmático. Eficaz. Hay controversia con respecto al líquido de reposición - Inmunoglobulinas i.v.: 400-500 mg/kg/día. La duración del tratamiento depende de la respuesta - Esplenectomía. En casos graves y con refractariedad a otros tratamientos. Profiaxis La aparición del cuadro no es previsible por lo que no se puede establecer una profilaxis para el primer episodio. En relación con la prevención de nuevos episodios en pacientes que han desarrollado un cuadro previamente, no existe consenso con respecto a si deben recibir CS carentes del Ag contra el que ellos tienen el Ac. Reacción de injerto contra el huésped transfusional Etiología Es una enfermedad poco frecuente pero muy grave producida por los linfocitos T del donante que producen anticuerpos contra diferentes células. Los linfocitos transfundidos injertan en el receptor, proliferan y producen anticuerpos capaces de lesionar diferentes órganos, en una reacción 178 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 179 L. Barbolla, E. Contreras mediada por células natural killer y por citoquinas. Los órganos principalmente afectados son la piel, el hígado el intestino y las células hematopoyéticas. Para que se produzca son necesarios los siguientes requisitos: - Presencia de linfocitos viables en el CS transfundido. - Diferencias en el HLA de donante/receptor. - Falta de rechazo de los linfocitos transfundidos por el receptor. Si bien esta última condición se pensaba antes que era específica de los individuos con inmunosupresión grave, actualmente se han descrito numerosos casos de EICH-T en sujetos inmunocompetentes que reciben sangre con linfocitos de donantes homozigotos para un haplotipo HLA y ellos son heterozigotos para ese haplotipo. Esto sucede con mayor frecuencia en poblaciones endogámicas o en transfusiones de donantes emparentados en primer grado. Los CS implicados en esta reacción son fundamentalmente los CH y CP, transfusiones de granulocitos. El número de linfocitos necesarios para su producción se ha estimado en 107 kg del receptor. Síntomas Aunque los síntomas suelen empezar a los 7-10 días de la TS, puede aparecer entre los 2 y los 30 días posteriores a la transfusión. Los síntomas de comienzo suelen ser fiebre elevada, rash máculo-papular, que suele comenzar en palmas y plantas de pies y que puede evolucionar hacia eritrodermia ampollosa, diarrea sero-sanguinolenta, vómitos y alteración de las pruebas de función hepática, sobre todo hiperbilirrubinemia. Pronto se instaura pancitopenia con los síntomas derivados. En los neonatos la primera expresión puede ser hepatoesplenomegalia con adenopatías. La mortalidad es de un 90%. 179 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 180 Efectos adversos de...Generalidades Ocasionalmente puede evolucionar hacia un síndrome crónico, caracterizado por hepatitis crónica, esclerodermia, déficit inmunitario, pancitopenia y alteraciones autoinmunes. Diagnóstico biológico Aunque en ocasiones se sospecha de comienzo, con frecuencia se puede confundir el cuadro con reacciones alérgicas, medicamentosas o complicaciones propias de la enfermedad. Datos importantes en el diagnóstico son: - La biopsia de piel. Aunque los hallazgos no son patognomónicos, son características las alteraciones de la capa epidérmica basal, vacuolización, separación de la capa epidérmica, formación de bullas, migración de células mononucleares e infiltración de la dermis superior y evolución hacia hiperqueratosis. - Biopsia de hígado, que muestra cambios degenerativos y necrosis eosinofílica de los ductos biliares con inflamación periportal e infiltración linfocítica. - Pancitopenia con hipoplasia medular. - Tipaje HLA del paciente (muchos trasplantados lo tienen previo a la TS) mediante DNA por métodos PCR. - Demostración de disparidad entre linfocitos del donante y del receptor: Identificación de linfocitos del receptor en el donante (generalmente en sangre aunque puede realizarse en otros tejidos) por: Tipaje HLA, amplificación genómica y métodos citogenéticos (en casos que es posible) tales como PCR de las regiones del cromosoma Y. Actitud terapéutica No existe tratamiento específico y en general se ha tratado con una amplia gama de drogas inmunosupresoras que 180 13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 181 L. Barbolla, E. Contreras incluyen: esteroides a dosis elevadas, ciclofosfamida, gammaglobulina anti-timocítica, además de la terapia de soporte necesaria para el tratamiento de las complicaciones (diarrea, pancitopenia y lesiones dérmicas en sus diferentes estadios). Profilaxis - La única alternativa conocida para la profilaxis real de la EICH-TS es la administración de CS irradiados en aquellos casos en los que su administración está indicada. - Con objeto de poder transfundir correctamente estos CS a todos los pacientes susceptibles, es fundamental que en la petición de CS se especifique claramente los datos del paciente, tanto demográficos (recién nacidos prematuros) como clínicos (enfermedad de base, quimioterapia recibida, trasplantados, transfusiones dirigidas de familiares, etc.) para que se puedan indicar correctamente y programarlos de forma adecuada. - Asegurarse de la irradiación correcta de los CS (2.500 Gy) mediante el uso de etiquetas radiosensibles. 181 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 183 Capítulo 9 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS: REACCIONES TARDÍAS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. D ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIÓN EN PERIODO TARDÍO Los CS y los DP pueden estar contaminados por microorganismos patógenos, provenientes del donante o adquiridos durante la manipulación. El desarrollo de la enfermedad en el receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contaminación bacteriana como en los tardíos, depende principalmente de dos factores, el grado de contaminación del CS y el estado defensivo del receptor. 183 Cap. 9 e manera convencional se consideran efectos adversos tardíos los que suceden en un periodo de más de 1 mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difícil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión y el comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque la manifestación clínica depende, por una parte del CS recibido y por otra de la situación clínica del receptor. Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cuadros clínicos en los que se puede demostrar inequívocamente su relación con la transfusión, mientras que en otras ocasiones la relación causa-efecto no está tan claramente definida. 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 184 Efectos adversos de... Reacciones tardías En la contaminación bacteriana, la relación entre transfusión y cuadro clínico suele ser inmediata. En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfermedad transmisible en periodo retardado, debemos tener en cuenta los siguiente: 1. Necesidad de documentar la enfermedad en el paciente y en el/los donante(s) potencialmente implicados. 2. La probabilidad de que varios donantes estén involucrados, aunque solo uno se demuestre relacionado. 3. La posibilidad de otras causas de transmisión, 4. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de la infección puede ser largo y no fácil de relacionar. 5. La descripción de las medidas profilácticas que se tomaron para la prevención de la enfermedad. Medidas profilácticas generales de transmisión de enfermedades infecciosas Aunque son medidas que afectan tanto a las infecciones transmitidas en el periodo inmediato como en el tardío, se exponen en este capítulo por su especial relación con el mismo. • En el donante. Historia clínica detallada, haciendo hincapié en que el donante comprenda la importancia de no donar en casos de tener una enfermedad o estar en periodo de riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana, viral o parasitaria, desplazamientos geográficos etc. • En la donación y durante el procesamiento se recomienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de la cadena de proceso, y el control bacteriológico aleatorio de los CS. - Control exhaustivo de las pruebas serológicas que se realizan actualmente asegurando el uso de técnicas de sensibi184 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 185 L. Barbolla, E. Contreras lidad y especificidad reconocidas. En España, por ley, es obligatorio realizar en todas las donaciones las siguientes determinaciones: antígeno de superficie del VHB, anticuerpos anti-VIH (1 + 2), anti-VHC y además una prueba de detección genómica del VHC (u otra de sensibilidad igual o superior) y una prueba de sífilis. - En algunas donaciones, de manera específica se realiza una prueba para CMV u otras en caso necesario. - Revisión de las pruebas de detección que se hacen actualmente y conveniencia de añadir o retirar algunas de ellas. - Es conveniente disponer de una seroteca de donantes, para realizar análisis que no se hacen de manera rutinaria o poder estudiar los posibles casos de seroconversión. • Con respecto a los DP, su obtención se lleva a cabo a partir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a 1.000 U). Para garantizar que un lote no está contaminado y evitar el riesgo de introducir una unidad contaminada, antes del proceso se hace una determinación adicional de serología viral a cada unidad, que se repite al final del proceso de producción. Además, muchos de los DP (principalmente factores de coagulación), tras su obtención son sometidos a técnicas de reducción viral (azul de metileno, solvente-detergente, pasteurización, paso a través de columnas de inmunoadsorción, etc.). • Reducción de virus en PFC. Por su naturaleza proteica y conservación por largos periodos de tiempo, el PFC puede ser sometido a técnicas que reducen el riesgo de transmisión de virus. En España, por ley, el PFC para transusión debe ser: 1) procedente de una unidad de CH o CP previamente transfundida al mismo paciente (reducción del número de donantes); 2) cuarentenado, (reducción del periodo ventana del donante); 3) sometido a algún procedimiento físico químico 185 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 186 Efectos adversos de... Reacciones tardías para reducción de carga viral (tratamiento con azul de metileno, solvente-detergente o pasteurización). La pasteurización actúa frente a todos los virus, mientras que los agentes químicos lo hacen solo frente a virus con envuelta. • Reducción de virus en componentes celulares. En la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios de inactivación bacteriana, viral y parasitaria de CS, principalmente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivación . Aunque todavía esta técnica no es de uso rutinario, su implantación en casos seleccionados o de manera más general, puede ser de utilidad • En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serológicas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, de manera habitual, sí se llevan a cabo en determinados pacientes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CS específicos. - En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores, sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar y documentar conversiones serológicas en posibles contaminaciones - En politransfundidos se ha propuesto la vacunación contra el VHB TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES BACTERIANAS Sífilis Etiología La sífilis en una enfermedad transmitida por el Treponema pallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye por el citrato y con la conservación a 4ºC. Por ello, es muy difícil su transmisión por CH, pero 186 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 187 L. Barbolla, E. Contreras los CP que se conservan a 22ºC, con un corto periodo de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los CS que pueden transmitir más fácilmente esta infección. Clínica Se manifiesta por un cuadro de sífilis secundaria eruptiva, tras un periodo de incubación de 1-3 meses. Diagnóstico biológico Demostración del Treponema pallidum en donante y receptor. Tratamiento Tanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, si no se ha podido hacer prueba de despistaje en donación, administración de 2 MU de penicilina G. Profilaxis - Un interrogatorio e información a los donantes a cerca de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisión sexual, es fundamental para la exclusión de las personas de riesgo. - En España es obligatorio la realización de una prueba de sífilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace una prueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas, una prueba de confirmación o exclusión (FTA). - La transfusión de una unidad de PFC con VDRL positivo FTA negativo puede no ser infecciosa, pero puede significar la adquisición de Ac de forma pasiva. En este caso, el paciente aparecerá transitoriamente como VDRL positivo, lo que puede tener implicaciones legales. 187 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 188 Efectos adversos de... Reacciones tardías Otras bacterias transmitidas por transfusión Otras bacterias transmisibles por transfusión son: - Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme). - Ricketsia rickettsii. - Brucella abortus. Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener en cuenta para situaciones específicas. El diagnóstico se hará siempre con la demostración del germen correspondiente en donante y receptor. ENFERMEDADES PARASITARIAS Etiología Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, pero han adquirido importancia, tanto por el incremento de donantes procedentes de países donde es mayor su prevalencia, como por el aumento de viajes de donantes autóctonos a esos territorios. Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, ya que estos parásitos pueden vivir en la sangre extraída. El contagio es generalmente a través de componentes celulares. La mayoría pueden ser transmitidas por donantes con formás clínicas crónicas o asintomáticas. Los parásitos transmitidos son: - Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria). - Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas). - Toxoplasma goodii (toxoplasmosis). - Babesia microtii (babesiosis). - Leishmania donovani (leishmaniasis). - Filaria (filariasis). - Tripanosoma gondii (tripanosomiasis). 188 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 189 L. Barbolla, E. Contreras Síntomas La más importante por su frecuencia es la malaria. La clínica es similar a la malaria clásica, aunque puede complicarse si no se piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnóstico. En el resto de las parasitosis, también la clínica es la propia de cada enfermedad y con frecuencia se produce en pacientes inmunodeprimidos. Diagnóstico biológico En cada una de ellas el diagnóstico se lleva a cabo por identificación del parásito en receptor y donante. En algunos países se hace cribado habitual de las donaciones mediante serología, caso de la malaria y de la enfermedad de Chagas. Medidas terapéuticas y profilaxis - Establecido el diagnóstico, en cada caso se aplicará el tratamiento adecuado. - Con respecto a la profilaxis, en España no se hace cribado rutinario serológico para ninguna de estas enfermedades. Es necesario hacer hincapié en la historia clínica y en respetar los periodos de exclusión para donantes que hayan tenido estas patologías o que hayan viajado a países donde son endémicas. - Si en el futuro cambia de manera importante el origen geográfico de la población y hay una incorporación apreciable de donantes provenientes de países donde algunas de estas enfermedades son endémicas y con elevada prevalencia, sería necesaria la revisión de pruebas de detección serológica rutinaria, por si fuera conveniente la adición de algunas de ellas (paludismo y Chagas). 189 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 190 Efectos adversos de... Reacciones tardías - Si algún paciente inmunodeprimido requiere medidas específicas de profilaxis, estas se comunicarán al Banco con la debida antelación para seleccionar donantes específicos. - La inactivación con psoralenos sería una medida muy eficaz para evitar su transmisión. TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VIRALES A pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas de profilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmisión de enfermedades virales por transfusión ha sido, y es, uno de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su importancia se extiende tanto a CS como DP, siendo en estos últimos de capital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandes conjuntos de plasma, la contaminación de un lote por una sola unidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio. Enfermedades virales transmisibles por transfusión Las principales son: • Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentes en leucocitos y viriones en plasma. - Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). - Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E (VHE) y G (VHG). - Parvovirus B19. • Transmitidas sólo por componentes celulares. Virus presentes en leucocitos. - Citomegalovirus (CMV o HHV-5). - Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4). - Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6). - Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8). - Virus humanoT linfotrófico (HTLV I/II). 190 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 191 L. Barbolla, E. Contreras La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de la población estudiada, (variaciones geográficas regionales, donantes de primera vez, donantes habituales, seroconversiones), así como de la técnica utilizada en el escrutinio de rutina. Con las técnicas actuales, el riesgo de transmisión durante el período ventana se ha acortado mucho. Los cálculos estimativos para cada virus son los siguientes: - VHB: 2 semanas. - VIH: 5 días si detectamos Ag y 11 días en el caso de detección de Ac. - VHC: 50-60 días. Las técnicas de biología molecular o de detección directa del Ag lo reducirán a 12-14 días. En España, según datos publicados en el año 2001, el riesgo de transmisión de enfermedades virales por donación es: - VHB: 1/74.000. - VHC: 1/149.000. - VIH: 1/513.000. El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende, no sólo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipo de virus, grado de contaminación y, de forma importante, del estado inmunológico del receptor, que condiciona su capacidad de defensa. Métodos de diagnóstico La transmisión de una enfermedad viral a través de la transfusión implica: • Demostración del virus implicado en el receptor, que no tenía previo a la transfusión y en un periodo de incubación razonable, específico para cada virus. 191 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 192 Efectos adversos de... Reacciones tardías - Por técnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Ac anti VIH o anti VHC). - En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac, técnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.). - Técnicas especiales (PCR). • Demostración del virus en el donante: - En la donación realizada en esa fecha. Si se dispone de una seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestra para descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo, determinación errónea por fallo técnico o de personal. También se puede estudiar por técnicas complementarias ( Core en VHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina (P24 en VIH), que indicarían donante en periodo ventana. • Localización del donante y nueva determinación serológica para ver estado actual. • Pruebas serológicas rutinarias en donantes. Las pruebas rutinarias para la detección de donantes posibles transmisores se limitan a aquellos virus que se transmiten en los CS, que habitualmente desarrollan infección en todos los receptores de productos contaminados, que tienen morbilidad general importante y de los que se disponen de técnicas contrastadas de eficacia para su determinación. En España actualmente son obligatorias la determinación de: - Ac VIH (1 + 2). - Ac VHC (actualmente detección por pruebas de detección genómica o Ag). - HBsAg. Profilaxis de la transmisión de enfermedades virales Además de las ya enunciadas con carácter general se consideran importantes: 192 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 193 L. Barbolla, E. Contreras - Fomento de la donación voluntaria, altruista, anónima y de repetición. - Información exahustiva, oral y escrita, al donante antes de cada donación. - Posibilidad de autoexclusión e interrogatorio confidencial. - Con respecto al estudio serológico de las donaciones y de donantes, es muy útil seguir el algoritmo de exclusión publicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE 15 de julio 1999) desarrollado en los Estándares de Acreditación del CAT. Mediante estas normas se puede disponer de criterios bastante uniformes tanto para aceptación o rechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones, sin desechar más de las estrictamente necesarias, pero garantizando las medidas de seguridad adecuadas. - Medidas de inactivación para todos los CS y DP asequibles en tiempo, recursos, esfuerzo, que no dañen los CS de manera importante y que puedan implantarse razonablemente. Clínica y diagnóstico de las enfermedades virales transmisibles por transfusión En general la clínica y los procedimientos diagnósticos son similares en estos casos de transmisión que en los adquiridos por otras vías. Hepatitis A El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infección aguda y limitada, con un cuadro general de gravedad moderada y no tiene portadores crónicos, de ahí que se acepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los 12 años. La infectividad se reduce al periodo agudo, que 193 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 194 Efectos adversos de... Reacciones tardías puede ser asintomático. El periodo de incubación es de 2530 días. El marcador biológico es la presencia de Ac IgM en la fase aguda. La presencia de Ac en la población adulta es muy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad. Los casos de contaminación se han descrito con DP, en población hemofílica a través de concentrado de Factor VIII. Profilaxis de la hepatitis A - Eliminación de donantes con síntomas o signos de hepatitis. - Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los métodos de inactivación viral. Hepatitis B Es un virus de gran importancia en transfusión y el primero para el que se describió una prueba para detección de un Ag viral, HBsAg, cuya aplicación sistemática, permitió la disminución importante de hepatitis B transfusionales. Además, existe la posibilidad de vacunación. El virus responsable tiene una estructura ADN, con una nucleocápside y una envuelta. Los marcadores antigénicos que le definen son: - Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de la envuelta, formado por tres proteínas. Es el que se determina en donación. - Ag Core (HBcAg), que está en la superficie de la nucleocápside y Ag e (HbeAg). Tras la infección aparece el anticuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs). Las formas clínicas de la hepatitis B post-transfusional son similares a las de la infección adquirida por otras vías. Tras un periodo de incubación entre 30 y 150 días, pueden aparecer las siguientes formas clínicas: asintomática 50% de los casos y 194 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 195 L. Barbolla, E. Contreras aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestaciones de erupción maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, anorexia, vómitos e ictericia. Su evolución puede ser hacia su curación (80% de casos), portador crónico del Ag o hepatitis crónica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrolla un cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores crónicos pueden tener dos perfiles, sin alteración de las transaminasas, la mayoría de los donantes HBsAg +, o con alteración de estas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantes tales como cirrosis o carcinoma hepatocelular. Profilaxis de la hepatitis B - Además de las normas de prevención generales, es fundamental la prueba serológica de BHsAg por técnicas de probada sensibilidad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR). - En algunos países se detecta de rutina el anti HBc en las donaciones. - En los receptores se ha utilizado la inyección de Ig específicas anti hepatitis B de forma lo más precoz posible tras la infección. - Protección activa: vacunación de enfermos politransfundidos. - Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivación del PFC y en un futuro próximo en los CS celulares. Hepatitis C Es la hepatitis más frecuente después de la B. El reservorio del virus C lo constituyen los donantes portadores crónicos asintomáticos y los individuos en periodo ventana. 195 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 196 Efectos adversos de... Reacciones tardías El virus no ha sido aislado por métodos virológicos, pero su estructura genómica ha sido identificada por técnicas de biología molecular. Se trata de un virus encapsulado del que se han descrito proteinas de una nucleocápside, de membrana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos de VHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso más de una infección. El periodo de incubación es de 2 a 26 semanas. Las formas clínicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos con elevación de las transaminasas, o hepatitis crónica, una evolución frecuente (35% de los casos). El diagnóstico biológico se realiza por la determinación de un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o péptidos sintéticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de detección genómica o por determinación directa del Ag en pruebas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana de manera considerable. Profilaxis de la hepatitis C - Además de las normas de prevención generales, es fundamental la prueba serológica de detección de Ac frente a las proteínas del agente conocido como VHC. - Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivación del PFC y en un futuro próximo de los CS celulares. Virus de la inmundeficiencia humana Tanto el VIH 1 como el 2, agentes etiológicos del Sida, son retrovirus con una estructura protéica del core y de la envuelta que provocan la formación del anticuerpos anti VIH. Desde el momento de la contaminación a la aparición del 196 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 197 L. Barbolla, E. Contreras Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, en la que un donante puede ser contagioso con resultados serológicos negativos (período ventana). En personas inmunodeprimidas la aparición del Ac puede tardar incluso años. Los marcadores serológicos son la proteína antigénica p24 y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realiza rutinariamente en las donaciones. El diagnóstico biológico se realiza generalmente por la determinación de los Ac por ELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plasma. Si se hace esta prueba en donación, se acortará el periodo ventana. Profilaxis - Exclusión de donantes con prácticas de riesgo, mediante información exhaustiva previa a la donación. - Métodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibilidad. - Inactivación viral de los CS ya que es un virus con envuelta. Citomegalovirus Es un virus ADN, con envuelta lipoprotéica, intraleucocitario transmitido frecuentemente por transfusión. En receptores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es de escasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes, tales como receptores de trasplante, recién nacidos de bajo peso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, principalmente neumonías. El periodo de incubación es de 2-6 semanas. Los marcadores de la infección son Ac anti CMV. La prevalencia de la infección en sujetos normales (donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80% 197 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 198 Efectos adversos de... Reacciones tardías en individuos de 60 años. Esto comporta una gran dificultad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente los pacientes con indicación para recibir CS CMV (-) se les transfunden estos productos filtrados, ya que se ha demostrado una eficacia similar a los productos CMV (-). Parvovirus 19 Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipídica, causante de la quinta enfermedad en los niños. La transmisión únicamente es posible durante el periodo de viremia aguda, no habiendo portadores crónicos. El diagnóstico se hace por determinación de Ac. Aunque no es habitualmente patógeno, cuando se transmite por transfusión su importancia radica en su efecto citopático directo sobre los eritroblastos. Es el responsable de la mayoría de las crisis aplásicas de los pacientes con anemia hemolítica crónica. Su transmisión fundamental es a través de DP. Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por métodos químicos. HTLV I y II Son retrovirus linfotrópicos y neurotrópicos, de estructura similar y reacciones cruzadas, con estructura proteica de core y envuelta. Están relacionados con la leucemia de células T del adulto y con la paraparesia espástica tropical, una mielopatía. El diagnóstico se hace mediante la detección del Ac contra las proteínas virales. Se transmite por CS celulares, principalmente leucocitos, de donantes contaminados, generalmente originarios 198 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 199 L. Barbolla, E. Contreras de países endémicos. El periodo de incubación es de 2 semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedad puede ser un periodo muy prolongado; sólo un porcentaje muy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemia de cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollan enfermedad. La prevalencia varía mucho según la geografía; en población de donantes en España es muy baja, por lo que no se ha considerado necesaria la inclusión de escrutinio obligatorio de las donaciones. Es un virus reducido por métodos químicos y con la eliminación de leucocitos. HEMOSIDEROSIS Se define como la afectación de diferentes órganos provocada por la sobrecarga de hierro. Etiología Cada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estándar, 200 mg). Los pacientes que reciben transfusiones por anemia crónica (100 o más CH), por falta de producción y sin sangrado, en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobinopatías, por estar transfundidos desde niños, y actualmente los síndromes mielodisplasicos con larga supervivencia, sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el sistema retículo endotelial y, posteriormente, en las células parenquimatosas de casi todos los órganos de la economía. Tras la hemosiderosis se produce el fallo del órgano implicado, produciendo un cuadro de hemocromatosis más o menos florida según los casos. 199 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 200 Efectos adversos de... Reacciones tardías Síntomas Son variables, pero los más comunes son los derivados de la afectación cutánea (coloración bronceada), cardiaca (que puede llegar a la insuficiencia cardíaca), hepática y endocrina (diabetes, alteraciones de las gonadas, etc.). Las principales causas de morbimortalidad derivan de la afectación cardiaca y hepática. Diagnóstico biológico La medida de la ferritina, la saturación de la transferrina y la sobrecarga de hierro hepático, constituyen los datos fundamentales en el diagnóstico. Es importante valorar la historia profesional. Puede calcularse el contenido de Fe hepático mediante biopsia, o estimarse por pruebas de imagen. Tratamiento y profilaxis El objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de Fe, sobre todo de manera profiláctica, antes de que los órganos tengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia, etc.). La medida usada con más frecuencia es la administración subcutánea de desferroxiamina, un quelante del Fe. A pesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesidad de administración durante varias horas diarias y la producción de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferiprona) resultan tóxicos por interacción con otros metales o inhibición de enzimas importantes. - Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser: ferritina > a 1.000 ng/ml; en niños en programas de transfusión crónica, a los 3-5 años y en adultos a partir de 50 U de CH. 200 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 201 L. Barbolla, E. Contreras - La elección de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y de periodos cortos de conservación (2-3 días de extracción), disminuye el número de transfusiones en estos pacientes. La transfusión con neocitos en pacientes con anemias crónicas no ha resultado tan eficaz como era de esperar. - Medidas complementarias tales como dietas pobres en Fe o disminución de la absorción de Fe intestinal con quelantes del Fe (té en las comidas) pueden resultar útiles. EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN SOBRE LA HEMOPOYESIS La transfusión de CH produce un freno de la hemopoyesis normal, con disminución del número de reticulocitos. Este es un fenómeno que no suele tener repercusión clínica en transfundidos por hemorragia, ya que la producción endógena se va incrementando a medida que desaparecen las células transfundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusión por anémia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar la hiperproducción eritrocitaria en los casos que ésta puede tener consecuencias patológicas (talasemia). INMUNOMODULACIÓN En los últimos años se ha sugerido que la TS puede inducir un síndrome de inmunomodulación en el receptor, cuya transcendencia clínica sería el desarrollo de inmunosupresión con inducción de tolerancia para determinados antígenos propios y extraños. Este fenómeno, conocido como inmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los últimos años, existiendo una gran controversia con respecto a su patogenia e importancia clínica. Entre sus consecuencias se han descrito algunos efectos beneficiosos en determinados 201 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 202 Efectos adversos de... Reacciones tardías casos de pacientes politransfundidos (mejoría en enfermos de Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplante renal, o disminución de los abortos de repetición). Las secuelas nocivas serían el aumento de recidivas y diseminación tumoral en determinados cánceres y el incremento de infección bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser que los elementos celulares implicados son los leucoitos, la diversidad de los CS y de los elementos transfundidos, la complejidad de la respuesta inmune y su valoración en los pacientes receptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus procesos patológicos o tratamientos concomitantes, hacen que sea este un campo de estudio en controversia, donde no es fácil alcanzar resultados objetivos. Etiología y patogenia Aunque su patogenia no está aclarada totalmente, los elementos implicados que, en mayor o menos medida, pueden contribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmunotolerancia han sido: - La condición inmune del receptor en el momento de la transfusión: tratamientos inmunosupresores, sobre todo gammaglobulina anti-timocítica. - Relación en el complejo mayor de histocompatibilidad entre receptor y donante. Cuando ambos comparten una semejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son eliminados inmediatamente, persistiendo en la circulación del receptor. - La permanencia del Ag en la circulación crea un microquimerismo que induce a su tolerancia. - La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores inducen tolerancia a un Ag. 202 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 203 L. Barbolla, E. Contreras - La actividad de las células NK. - Las citoquinas liberadas en cada proceso. Los mecanismos propuestos, a través de los cuales se desarrollaría la tolerancia son: 1. Delección clonal, que supone la eliminación clonal de los linfocitos que rechazarían el injerto. 2. Estado de anergia o no respuesta inmunológica. Las señales estimuladoras para la activación de las células T son fundamentalmente su contacto a través de la unión del TCR al complejo peptídico de la célula presentadora de antígeno (CPA) y su interacción a través de otras moléculas coestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que induce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas señales conduce a una anergia de los linfocitos y en expresión de moléculas Fas en los mismos. Su reacción con moléculas Fas-ligando de las CPA induce su apoptosis. Durante el almacenamiento de los CS se produce una falta de moléculas coestimuladoras adecuadas y expresión de Fas-ligando en CPA. La situación de anergia e inducción de apoptosis provocarían la situación de inmunotolerancia. 3. Un tercer mecanismo es la inhibición de células que provocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tolerancia (TH2). La hipótesis de que la TS induce inmunosupresión se fundamenta en que favorece el desarrollo de células TH2 frente a TH1. Esto supone una disminución de secrección de IL-2, necesaria para la activación de linfocitos T y B. Componentes sanguíneos implicados Es una de las mayores dificultades para el estudio, debido a la variabilidad de CS implicados con diferente periodo de almacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas. 203 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 204 Efectos adversos de... Reacciones tardías Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos se han considerado como principales comprometidos de ahí que la mayoría de estudios llevados a cabo comparen pacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CS leucodepleccionados por filtración. Importancia clínica de la inmunomodulación Es una cuestión en controversia. • Efectos beneficiosos: - Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante renal. - Disminución de abortos en mujeres con historia de varios episodios. - Mejoría en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reumatoide). Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evidencia, siendo más limitados y conflictivos los del tercer apartado. • Efectos nocivos: - Incremento de recidiva tumoral y de metástasis de determinados tumores. Su mecanismo sería complejo, a través de inmunomodulación, activación viral y formación de Ac anti-idiotipo. Su importancia sería diferente según tipo de tumor (estómago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de los estudios actuales no permiten asegurar un efecto adverso incontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivas tumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes y en otros existe mayor significación; no obstante las conclusiones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos de tumores. 204 14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 205 L. Barbolla, E. Contreras - Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias. Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma, cáncer colorrectal, vesícula y cirugía cardiaca. Los estudios han valorado la infección en la herida quirúrgica y generalizada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudio en cirugía cardiaca si parece haber una disminución de infección en pacientes que recibieron CS leucodepleccionados (filtrados). En caso de que este dato se confirme, no se podría, actualmente, extrapolar a las infecciones en otras cirugías. - Diseminación viral en pacientes con infecciones virales. El mecanismo propuesto sería que los linfocitos del donante producirían una activación de células infectadas del paciente que tienen el genoma del virus en forma latente con proliferación viral y diseminación a células no infectadas. En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumento de infección con acortamiento de la supeervivencia en pacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados. En pacientes CMV positivos la dificultad está en demostrar si es una nueva infección CMV por una cepa diferente o una reactivación por la transfusión u otro estímulo concomitante (irradiación, terapia inmunosupresora). En cualquier caso, se recomienda transfundir CS filtrados. 205 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 207 Capítulo 10 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS. PROGRAMAS DE AHORRO DE TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA. SUSTITUTOS ARTIFICIALES DE LA SANGRE E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona. n los últimos tiempos ha aumentado notablemente el interés por todos los aspectos relacionados con el incremento de la seguridad transfusional. Es evidente que se ha avanzado mucho en la reducción del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, pero en otros campos el progreso es claramente insuficiente. En Estados Unidos se calcula que el riesgo de transmisión transfusional de los virus más comunes (VHB, VHC, VIH o HTLV) es de 1 a 4 por cada millón de unidades , mientras que el riesgo de que ocurra un error en una transfusión es de 1 por cada 14.000 unidades transfundidas. Los continuos esfuerzos en el área de la seguridad transfusional nos proporcionan componentes sanguíneos cada vez más seguros, pero la transfusión sigue comportando un riesgo residual, aún lejos del utópico “riesgo cero”. Este riesgo residual, no despreciable, justifica los esfuerzos encaminados a reducir la transfusión de componentes sanguíneos alogénicos. En este sentido, podemos distinguir cuatro grandes líneas de trabajo, que serán las que marcarán la pauta de este capítulo del manual. 207 Cap. 10 E 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 208 Alternativas a la transfusión... 1. Reducción de la transfusión innecesaria. • Programas de ahorro de sangre. • Formación de todos los profesionales implicados en la transfusión. - Potenciación de los comités hospitalarios de transfusión. - Elaboración de guías clínicas. 2. Empleo de fármacos. • Reducción de las pérdidas sanguíneas. • Incremento de la eritropoyesis. 3. Uso de sustancias artificiales, como alternativas a los componentes sanguíneos tradicionales. • Transportadores de oxígeno. - Perfluorocarbonos - Derivados de la hemoglobina. • Sustitutos artificiales de las paquetas 4. Potenciación de la transfusión autóloga. • Autotransfusión con predepósito. • Hemodilución normovolémica. • Recuperación de sangre del campo operatorio. La combinación de dos o más de estas estrategias constituye, con toda probabilidad, la mejor forma de reducir la exposición de los pacientes a la transfusión de componentes sanguíneos alogénicos. REDUCCIÓN DE LA TRANSFUSIÓN INNECESARIA La reducción de la exposición innecesaria a componentes sanguíneos alogénicos permite disminuir las complicaciones transfusionales (Tabla I) y ayuda a mejorar la disponibilidad de un recurso limitado como es la sangre procedente de donaciones altruistas. 208 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 209 E. Contreras, M.M. Pujol Tabla I COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN a) Complicaciones inmunes - Reacción hemolítica por aloanticuerpos eritrocitarios - Refractariedad por aloanticuerpos del sistema HLA - Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) - Púrpura postransfusional - Enfermedad injerto contra huésped relacionada con la transfusión - Reacciones alérgicas b) Complicaciones relacionadas con la administración de un componente sanguíneo inadecuado c) Transmisión de enfermedades infecciosas - Bacterianas - Víricas - Parasitarias d) Consecuencias derivadas de la inmunomodulación e) Otras complicaciones - Sobrecarga circulatoria - Hemolisis de causa no inmune - Trastornos metabólicos - Trastornos relacionados con la tensión arterial - Reacciones febriles - Sobrecarga férrica (hemosiderosis) A pesar de que la transfusión es un acto terapéutico perfectamente estandarizado desde hace más de 50 años, no existen evidencias científicas que permitan establecer unas recomendaciones claras sobre las pautas transfusionales. En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estudios randomizados que intentan definir las condiciones a 209 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 210 Alternativas a la transfusión... partir de las cuales la transfusión de hematíes representa un beneficio claro para un paciente. Prácticamente todos los estudios concluyen que una práctica transfusional restrictiva se asocia a una evolución clínica igual o mejor que la observada en los pacientes transfundidos con estrategias más liberales, aunque no es posible dilucidar si esto es debido a un escaso beneficio clínico del incremento de la capacidad del transporte de oxígeno en aquellos pacientes con niveles de hemoglobina entre 70 y 80 g/l o bien a que los efectos adversos relacionados con la transfusión contrarrestan los beneficios derivados de la misma. Una revisión sistemática ha permitido identificar 10 estudios randomizados, que engloban a un total de 1.780 pacientes. Las principales conclusiones de la revisión sistemática están reflejadas en la (Tabla II). Tabla II TRANSFUSIÓN RESTRICTIVA VERSUS LIBERAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA. ESTUDIOS RANDOMIZADOS. Total de estudios randomizados revisados: 10 - 5 estudios en pacientes quirúrgicos - 3 estudios en hemorragia aguda y traumatología - 2 estudios en pacientes de cuidados intensivos Total de pacientes: 1.780 Resultados: - Disminución de consumo de hematíes: 42% - Disminución del hematocrito: 5,6% - Mortalidad: sin variación - Morbilidad: sin variación - Incidencia de complicaciones cardiacas: sin variación - Duración de la estancia hospitalaria: sin variación 210 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 211 E. Contreras, M.M. Pujol Tabla III VÍAS ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN CONVENCIONAL - No transfusión. Incremento del umbral transfusional - Modificación de productos existentes - Obtención de componentes sanguíneos recombinantes - Modulación de reguladores endógenos - Sustancias o mecanismos alternativos - Terapia celular Como norma general, para todos los pacientes que requieren transfusión, debemos considerar siempre las alternativas disponibles a la transfusión convencional, basando nuestra decisión en términos de seguridad, eficacia, disponibilidad y coste. Las líneas de trabajo que actualmente proporcionan alternativas a la transfusión convencional de sangre están resumidas en la (Tabla III). PROGRAMAS DE AHORRO DE TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA El proyecto SANGUIS (Safer And Good Use of blood In Surgery), que ha auditado la práctica transfusional en 7.195 pacientes de 43 hospitales de 10 países europeos ha mostrado una extrema variabilidad de la práctica transfusional entre hospitales, entre servicios y también entre médicos de un mismo servicio. Es necesario trabajar en la línea de unificar criterios transfusionales, con el objetivo final de limitar al máximo la exposición innecesaria de los pacientes a la transfusión de sangre alogénica. 211 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 212 Alternativas a la transfusión... Un paso importante en esta dirección es el establecimiento de los programas de ahorro de sangre en los pacientes quirúrgicos. Los programas de ahorro de sangre son un proceso integral, en el que deben implicarse, además de la dirección del propio centro sanitario, muchas personas de diferentes servicios hospitalarios: - Servicio de Anestesiología. - Servicios Quirúrgicos. - Banco de Sangre. El compromiso de todos y cada uno de ellos es imprescindible para el éxito del proyecto. • Estadios del programa: a) Valoración prequirúrgica del paciente. - Estado clínico. - Estado biológico. - Estimación de las pérdidas quirúrgicas. b) Estratificación de los pacientes. - Sano con pérdidas corregibles sin medidas extraordinarias. - Sano con previsión de pérdidas elevadas. - Anémico corregible con tratamiento médico. - Anémico no corregible con tratamiento médico. - No anémico pero con factores de riesgo asociados. c) Determinación individualizada del umbral transfusional. d) Valoración de posibilidades. - Disminución de las pérdidas quirúrgicas. - Tratamiento previo de la anemia. - Incremento de la hemopoyesis del paciente. - Hemodilución. - Autotransfusión con predepósito. - Recuperación de sangre intraoperatoria/postoperatoria. 212 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 213 E. Contreras, M.M. Pujol FÁRMACOS ÚTILES EN LA REDUCCIÓN DE LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS Se han utilizado múltiples fármacos para disminuir las pérdidas sanguíneas en pacientes quirúrgicos, con el objetivo final de reducir el número de transfusiones alogénicas, aunque su eficacia no está claramente demostrada. Los principales fármacos disponibles son los siguientes: Desmopresina (DDAVP) Activa la hemostasia por los siguientes mecanismos: a) Induce la liberación de los multímeros mayores del factor von Willebrand. b) Incrementa la adhesión de las plaquetas al endotelio. c) Incrementa los niveles plasmáticos de Factor VIII. d) Incrementa los niveles plasmáticos de activador tisular del plasminógeno. El beneficio de su uso en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea es controvertido, ya que no parece observarse una reducción en el número de pacientes transfundidos. Es probable que su uso sea útil en pacientes quirúrgicos en tratamiento con ácido acetil salicílico. Aunque es un fármaco bien tolerado, se han descrito algunos efectos secundarios, como hipertensión arterial transitoria, cefalea y náuseas. Inhibidores de la serina proteasa (aprotinina) Actúa inhibiendo las siguientes proteínas de la coagulación y de la fibrinolisis: a) Antitrombina-III. b) α2-antiplasmina. c) α1-antiquimiotripsina. d) β2-macroglobulina. 213 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 214 Alternativas a la transfusión... Se ha utilizado principalmente en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y en trasplante hepático y en ambas situaciones se ha mostrado eficaz, tanto en la disminución del número de pacientes transfundidos como en la reducción de las unidades transfundidas. Su utilización se ha asociado a una reducción de las reintervenciones por sangrado. En urología parece tener efecto beneficioso cuando se usa en combinación con ácido epsilón amino caproico. En algún trabajo se ha descrito una posible asociación entre el uso de aprotinina y la aparición de infarto agudo de miocardio en pacientes con insuficiencia renal intervenidos de cirugía coronaria. Los efectos adversos más frecuentes son de tipo alérgico. Análogos de la lisina (ácido epsilón amino caproico y ácido tranexámico) Previenen la lisis de la fibrina mediante el bloqueo del lugar de unión del plasminógeno con la fibrina. Se han utilizado ampliamente tanto en cirugía como en situaciones no quirúrgicas con exceso de sangrado, como metrorragias, extracciones dentales, epistaxis, gingivorragias, etc. Se ha demostrado la utilidad del tratamiento con ácido tranexámico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, ya que se ha podido constatar una reducción de las transfusiones sin incremento de las complicaciones tromboembólicas. El uso de ácido tranexámico es especialmente útil en pacientes tratados con ácido acetil saliciílico antes de la cirugía. SUSTITUTOS DE LOS HEMATÍES Las dificultades de transporte de las unidades de sangre a los ejércitos durante la Segunda Guerra Mundial propiciaron el 214 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 215 E. Contreras, M.M. Pujol inicio de investigaciones encaminadas a obtener un transportador artificial de oxígeno. A partir de 1980 estas líneas de investigación se vieron potenciadas como consecuencia del impacto social de las nuevas enfermedades transmisibles por la transfusión, principalmente del Sida y de la hepatitis C. La función principal de los hematíes es el transporte y la distribución tisular de oxígeno, pero la complejidad funcional de los eritrocitos, así como las características que se exigen de un transportador de oxígeno artificial (Tabla IV) han hecho que, hasta la fecha, no se haya conseguido un verdadero sustituto, aunque si que se han obtenido productos con capacidad para reemplazar temporalmente algunas de las funciones de los hematíes. Podemos distinguir dos grandes grupos de sustitutos artificiales de los hematíes: a) Compuestos perfluorocarbonados. b) Soluciones de hemoglobina. Tabla IV CARACTERÍSTICAS DEL TRANSPORTADOR IDEAL DE OXÍGENO - Eficacia bajo condiciones fisiológicas - No toxicidad. Carente de efectos secundarios - Esterilizable. No transmisión de enfermedades infecciosas - No inmunogenicidad - Osmolaridad, presión oncótica y pH fisiológicos - Estabilidad molecular. Larga vida media intravascular - Larga caducidad - Fácil almacenamiento - Compatibilidad universal - Fácil producción - Coste razonable 215 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 216 Alternativas a la transfusión... Perfluorocarbonos Características Los perfluorocarbonos son compuestos hidrocarbonados, relativamente sencillos, en los que los átomos de hidrógeno son sustituidos total o parcialmente por fluorina u, ocasionalmente, por otros halógenos. Tienen la capacidad de disolver grandes cantidades de gases, incluyendo oxígeno y dióxido de carbono. La cantidad de gas disuelta es directamente proporcional a la presión parcial del gas (Ley de Henry). Mecanismo de acción A diferencia del mecanismo de transporte de oxígeno por la hemoglobina, no hay ninguna interacción química entre los perfluorocarbonos y el O2, ya que el transporte se realiza mediante un simple proceso de disolución, en el que la proporción de oxígeno se incrementa linealmente con la presión parcial de O2. La fuerte unión carbono-fluorina confiere estabilidad a la molécula de perfluorocarbono, ya que dificulta la metabolización por parte de los sistemas biológicos. Efectos adversos Los perfluorocarbonos son inmiscibles en sistemas acuosos, lo que obliga a emulsionarlos antes de su administración endovenosa. Aunque los perfluorocarbonos son biológicamente inertes, los emulsionantes utilizados pueden ocasionar efectos adversos (Tabla V). La nueva generación de emulsionantes, basados en los fosfolípidos de yema de huevo, que son los utilizados en nutrición parenteral, han incrementado la estabilidad de los perfluorocarbonos y han reducido considerablemente los efectos adversos. 216 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 217 E. Contreras, M.M. Pujol Tabla V EFECTOS ADVERSOS DE LOS PERFLUOROCARBONOS - Síntomas pseudogripales leves - Trombopenia transitoria - Interferencia en la quimiotaxis de los neutrófilos - Activación del sistema del complemento Tabla VI VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PERFLUOROCARBONOS Ventajas - Facilidad de producción - Costes de producción bajos - Larga caducidad - Mínimo riesgo infeccioso - Mínima inmunogenicidad Inconvenientes - Necesidad de emulsificación - Tamaño heterogéneo de las partículas - Necesidad de FiO2 altas - Escasa capacidad de transporte de O2 con pO2 fisiológica - Rápido aclaración plasmático En un estudio en el que se valoraba la utilidad del uso de los perfluorocarbonos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, la aparición de efectos neurológicos adversos obligó a suspender el estudio, aunque no se ha podido establecer una relación clara entre la administración de los transportadores de O2 y los efectos adversos. Las ventajas e inconvenientes se recogen en la Tabla VI. Aplicaciones Numerosos estudios efectuados en humanos han demostrado que los perfluorocarbonos pueden representar una herramienta útil en la reducción de las transfusiones alogénicas, 217 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 218 Alternativas a la transfusión... sobre todo en pacientes quirúrgicos. En pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas que comportan importantes pérdidas sanguíneas se ha demostrado la utilidad de combinar la hemodilución normovolémica aguda con la administración de perfluorocarbonos. Soluciones de hemoglobina (Hb) La mayoría de los sustitutos artificiales de los hematíes derivan de la hemoglobina. El uso de soluciones de hemoglobina libre, provinente de hematíes hemolizados, se empezó a utilizar en 1940, pero los importantes efectos secundarios limitaron mucho su utilización. El uso de soluciones de hemoglobina como transportador artificial de oxígeno tiene muchas ventajas, pero también comporta muchos inconvenientes, la mayoría derivados de la rápida disociación de la molécula de Hb cuando se encuentra fuera de los hematíes (Tabla VII). Con objeto de paliar los inconvenientes derivados de la utilización de soluciones de Hb libre, se han utilizado múltiples estrategias, entre las que destacan: • Conjugación con macromoléculas. La presencia de lisina en la superficie de la hemoglobina facilita la unión de macromoléculas que incrementan el peso molecular y estabilizan el tetrámero. Las macromoléculas más utilizadas son el polietilenglicol y el polioxietileno. Las consecuencias más importantes de los cambios en la molécula de Hb son: - Alargamiento de la vida media intravascular. - Disminución de la toxicidad renal. 218 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 219 E. Contreras, M.M. Pujol Tabla VII VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA Ventajas - Alta capacidad transporte O2 y CO2 - Funcionalidad a pO2 fisiológica - Presión osmótica coloidal elevada - Ausencia de antígenos eritrocitarios - Vida media prolongada - Posibilidad de esterilización (1) Inconvenientes - Aclaración plasmática rápida - Toxicidad renal - Vasoactividad (hipertensión) - Auto-oxidación - Potenciación de sepsis(1) Observado en experimentación animal - Disminución de la inmunogenicidad. - Incremento de la viscosidad y de la presión oncótica. • Estabilización interna con enlaces. Se puede incrementar la estabilidad del tetrámero de Hb mediante la inclusión de enlaces covalentes internos, que actúan a modo de puentes, reforzando la unión entre las subunidades, dificultando de esta manera la disociación de la molécula y alargando la vida media intravascular. • Polimerización. La lisina de la superficie de la Hb también permite la polimerización de los tetrámeros mediante sustancias como el glutaraldehído. El resultado es la formación de polímeros de Hb de diferente peso molecular y estructura, hecho que dificulta la eliminación renal, incrementando así la vida media intravascular. • Incorporación de sistemas enzimáticos reductores. En el interior de los hematíes existen sistemas enzimáticos reductores encargados de reducir la metahemoglobina. Con objeto de evitar los problemas relacionados con la 219 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 220 Alternativas a la transfusión... formación de metahemoglobina, se ha ensayado la adición de sistemas enzimáticos reductores a las soluciones de hemoglobina. • Encapsulación en liposomas. Se ha intentado en múltiples ocasiones obtener sustancias artificiales, semejantes a la membrana del hematíe, para actuar de reservorio de las soluciones de hemoglobina. El proyecto que ha obtenido mejores resultados es el uso de microcápsulas liposómicas. La envoltura liposomal es de origen sintético, lo que impide la contaminación biológica, aunque se desconoce si los liposomas pueden ocasionar alguna anomalía a nivel del sistema retículo endotelial. Las microcápsulas liposómicas de Hb representan, en estos momentos, el sustituto artificial más similar a los hematíes humanos, pero la complejidad del proceso de producción así como su elevado coste dificultan la progresión de esta línea de investigación. En la actualidad no hay ningún producto de este tipo en ensayos clínicos en humanos. • Microencapsulación en nanocápsulas biodegradables. Una de las últimas vías de investigación abiertas es la microencapsulación de polímeros de hemoglobina, junto con sistemas enzimáticos reductores, en nanocápsulas biodegradables. El uso de polímeros de hemoglobina consigue un alargamiento de la vida media intravascular. La adición de sistemas enzimáticos reductores evita los efectos adversos derivados de la formación de metahemoglobina y la utilización de material biodegradable en las cápsulas reduciría los efectos adversos a nivel de sistema retículo endotelial. 220 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 221 E. Contreras, M.M. Pujol SUSTITUTOS ARTIFICIALES DE LAS PLAQUETAS Los concentrados de plaquetas presentan dos características diferenciales en relación con otros componentes sanguíneos, los problemas de disponibilidad derivados de la corta caducidad y la relativamente frecuente contaminación bacteriana. Este último hecho ha agravado aún más los problemas de disponibilidad, ya que, para reducir los problemas de contaminación, se ha acortado el tiempo de conservación de 7 a 5 días. Los esfuerzos en la búsqueda de alternativas a la transfusión convencional de plaquetas van dirigidos a solucionar estos dos problemas y se basan en cuatro grandes líneas de trabajo: - Disminución de la contaminación bacteriana. - Moduladores endógenos de la megacariopoyesis. - Productos derivados de las plaquetas. - Sustitutos artificiales de las plaquetas. Disminución de la contaminación bacteriana Inactivación microbiana. La mayoría de las técnicas se basan en la fotoinactivación de las plaquetas en una solución aditiva. El método más evolucionado es el de fotoinactivación con UVA de plaquetas tratadas con Psoralen (S-59). Los estudios realizados hasta ahora muestran que el incremento en el recuento postransfusional de plaquetas es significativamente menor cuando se transfunden plaquetas inactivadas, pero al parecer esto no se traduce en un aumento de las hemorragias en estos enfermos. Moduladores endógenos de la megacariopoyesis Son sustancias con capacidad para estimular la megacariopoyesis de forma más o menos selectiva. 221 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 222 Alternativas a la transfusión... Productos utilizados: - Trombopoyetina. - PEG-hMGDF. - Interleuquina-3. - Interleuquina-6. - Interleuquina-11. Una de las sustancias experimentada, la proteína PEGhMGDF, producía importantes incrementos de los recuentos de plaquetas en animales, en pacientes y en donantes, pero se ha abandonado la línea de investigación al detectarse la presencia de anticuerpos contra la proteína utilizada, con la aparición de trombopenia y complicaciones hemorrágicas. Productos derivados de las plaquetas El objetivo final es incrementar la vida útil de los concentrados de plaquetas. Los procedimientos utilizados son los siguientes: - Congelación con DMSO. Se obtiene un producto de larga caducidad (10 años), aunque las dificultades técnicas y la mala relación coste/beneficio limitan su indicación a enfermos refractarios a la transfusión de plaquetas. - Liofilización. Se realiza previamente una fijación con formaldehído, que produce una inactivación microbiana, y posteriormente una liofilización que permite una conservación prolongada. Los estudios en animales muestran que, una vez reconstituidas, las plaquetas liofilizadas presentan menor actividad hemostática que las plaquetas frescas. - Micropartículas derivadas de las plaquetas. Son vesículas procedentes de la membrana plaquetar que tienen la capacidad de activar la hemostasia. Proceden de concentrados de plaquetas caducados y se conservan liofilizadas durante dos años. 222 15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 223 E. Contreras, M.M. Pujol Sustitutos artificiales de las plaquetas - Tromboeritrocitos. Se basa en el uso de hematíes modificados, con el objetivo de conseguir implicar a la membrana eritrocitaria en el fenómeno de la coagulación. Los procedimientos más utilizados son el recubrimiento de los hematíes con péptidos RGD o con fibrinógeno. - Tromboesferas. Son microesferas de albúmina recubiertas de fibrinógeno, que actúan promoviendo la agregación plaquetar. Se requiere un recuento plaquetar residual mínimo para que su uso sea efectivo. - Plaquetosomas. Son microesferas de naturaleza liposómica, recubiertas de glucoproteínas de membrana plaquetar. Actúan estimulando la agregación plaquetar. Todos los sustitutos artificiales de las plaquetas se encuentran en fases de estudio preclínicas. 223 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 225 Capítulo 11 USO DE LA ERITROPOYETINA E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. INCREMENTO DE LA ERITROPOYESIS. USO DE ERITROPOYETINA. El tratamiento con eritropoyetina fue aprobado en 1989 para los pacientes con anemia y en 1997 para los pacientes quirúrgicos. El uso de eritropoyetina se ha extendido rápidamente en algunos campos, como en el tratamiento de la anemia de los pacientes con insuficiencia renal, mientras que su utilización en otras indicaciones se ha ido incrementando de forma más progresiva, como en el tratamiento de la anemia de los pacientes con cáncer. El uso de la eritropoyetina para reducir las transfusiones alogénicas en pacientes quirúrgicos es más reciente. El requerimiento transfusional en los pacientes quirúrgicos depende de dos variables principales: - Pérdidas sanguíneas derivadas de la intervención quirúrgica. - Volumen de pérdidas que el paciente puede tolerar antes de que esté indicada la transfusión de hematíes. Esta variable está condicionada principalmente por las condiciones clínicas del paciente, entre las que destacan la masa total de hematíes circulantes. Aunque el riesgo de transmisión de enfermedades por la transfusión es cada vez menor, el incremento de seguridad de los componentes sanguíneos está provocando un signi225 Cap. 11 Clínica Corachan. Barcelona. Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 226 Uso de la eritropoyetina ficativo incremento de los costes de la transfusión, por lo que la eritropoyetina representa un instrumento útil en este campo. Características La eritropoyetina es una hormona de naturaleza glicoproteica, de 35 kD, codificada por un gen localizado en el cromosoma 7 y sintetizada por las células peritubulares del riñón. El principal estímulo de la secreción de Epo es la hipoxia tisular. Mecanismo de acción La Epo actúa sobre la eritropoyesis a distintos niveles: - Incrementa la diferenciación eritroide. - Estimula la hemoglobinogénesis. - Reduce las etapas madurativas de la eritropoyesis. - Estimula la salida medular de reticulocitos. Guía terapéutica para la utilización de la eritropoyetina humana recombinante La eritropoyetina humana recombinante (rHu-Epo o Epo), es una molécula de síntesis idéntica a la Epo endógena. Actúa como un regulador primario de la eritropoyesis, estimulando la proliferación y diferenciación de las células precursoras de los eritrocitos en la médula ósea. Indicaciones aprobadas - Tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica, con o sin diálisis. - Tratamiento de la anemia y reducción de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciban 226 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 227 E. Contreras, M.M. Pujol tratamiento quimioterápico para mielomas, linfomas y tumores sólidos, en los que la valoración del estado general indique riesgo de transfusión. - Incremento de la producción de sangre autóloga en pacientes incluidos en un programa de donación con predepósito. - Disminución de la exposición a transfusiones alogénicas en pacientes programados para cirugía mayor electiva. - Anemia del prematuro. Criterios generales de exclusión - Alergia a la Epo. - Hipertensión arterial no controlada. - Pacientes que no puedan recibir tratamiento profiláctico antitrombótico idóneo. - Hemoglobina basal superior a 13 g/dl. - Pacientes sometidos a programas de cirugía ortopédica que no puedan sufrir flebotomías, o que tengan riesgo conocido o antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa o arterial. - Gestación y lactancia. Efectos secundarios La Epo es un fármaco seguro, la molécula recombinante es idéntica a la endógena y los estudios efectuados no demuestran diferencias significativas ante placebo. No obstante debe considerarse que, de forma excepcional, puede producir cefalea, estado pseudo gripal o dolor en los puntos de punción, de corta duración. También puede incrementar la tensión arterial en pacientes previamente hipertensos. No se ha demostrado ningún efecto de la Epo sobre fenómenos vasculares, trombóticos o isquémicos. 227 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 228 Uso de la eritropoyetina Forma de administración La administración del fármaco se realiza por vía subcutánea. Debido a la relación establecida en enfermos con insuficiencia renal crónica entre la administración por vía subcutánea y la aparición de aplasia pura de serie roja, siempre que sea posible la eritropoyetina se administrará a estos pacientes por vía intravenosa. No está definida la dosis mínima eficaz, resulta por tanto necesario valorar la respuesta al mismo tiempo que se está produciendo. La organización para la administración del fármaco puede variar según las instalaciones disponibles: - Administrado por personal sanitario dentro del hospital o centro de atención primaria. - Administrado en el Banco de Sangre. Este sistema facilita la monitorización de la respuesta. - Autoadministrada por el paciente, con valoración de la respuesta en el Banco de Sangre o Servicio de Hematología. En todos los casos es conveniente el control del procedimiento por un médico hematólogo. Monitorización de la respuesta - El signo más precoz de respuesta, un incremento del recuento absoluto de reticulocitos, puede ser detectado a partir de los 3 días de tratamiento. - Se obtiene aproximadamente el equivalente a 1 U de CH a los 7 días. - Son imprescindibles los hemogramas periódicos de control, pero también resulta de interés valorar la cifra de eritropoyetina basal, así como la curva de respuesta de los reticulocitos. 228 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 229 E. Contreras, M.M. Pujol - Los pacientes con Hb basal entre 10 y 13 g/dl, son los más beneficiados en cuanto a la reducción de transfusiones alogénicas. - Debe suspenderse el tratamiento en todos los casos si el paciente alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl. Tratamiento complementario Es necesario administrar suplementos orales de hierro como complemento del tratamiento, excepto en casos de sobrecarga férrica, ya que la respuesta eritropoyética supone un consumo considerable. La dosis aconsejada es de 200 mg de hierro elemental al día, a iniciar, si es posible, una semana antes de la primera administración de Epo. Podemos utilizar otras vías de administración de hierro, de forma excepcional, si el paciente presenta dificultades para la absorción. Cálculo de las necesidades de hierro: Hierro a administrar (mg) = 15 - Hb (g/dl) x peso corporal (kg) x 2,2 + 1.000 Preparados comerciales de hierro - Sulfato ferroso, vehiculizado en Gradumet, Ferogradumet® 525 mg (equivalente a 105 mg de hierro elemental). - Sulfato ferroso, Tardyferon®, 260 mg (equivalente a 40 mg de hierro elemental). - Proteinsuccinilato de hierro, Ferplex®, Ferrocur® o Lactoferrina®‚ 800 mg (equivalente a 40 mg de Fe3+). - Hierro sorbitol IM, 100 mg (1 ampolla) Yectofer®. En la actualidad ya no se fabrica. - Hierro sacarosa IV, repartido en administraciones semanales (máximo 2 o 3 veces por semana) o bien en dosis única. Se dispone de ampollas de 5 ml con 100 mg de hierro elemental. Venofer® 5 ml, 100 mg de hierro. 229 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 230 Uso de la eritropoyetina Administración y prueba de tolerancia - No debe hacerse prueba epicutánea, ya que es irritante - Disolver 5 ml de Venofer® en 100 cc de suero fisiológico - Iniciar la administración endovenosa lenta durante 10 minutos. - Si no se producen reacciones, acelerar la infusión y pasar en 30 minutos. - Puede administrarse en régimen ambulatorio. - Contraindicado durante la gestación. Otros tratamientos Si se demuestran déficits adicionales de ácido fólico o de vitamina B12, o el paciente presenta antecedentes carenciales de estos factores de maduración eritropoyética, se hace imprescindible la instauración de un tratamiento suplementario. - 5 mg orales/día de ácido fólico. - 1.000 gammas IM/semana de vitamina B12, durante el tratamiento con Epo. Indicaciones específicas Tratamiento de la anemia en pacientes con linfoma y mieloma que reciben quimioterapia El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (Epo) aumenta los niveles de hemoglobina en los pacientes con neoplasias linfoides tratados con quimioterapia. Estaría indicado en pacientes adultos que presentasen riesgo de recibir transfusión. El incremento de los niveles de hemoglobina comporta: 1. Mejoría de los síntomas específicos de la anemia. 2. Mejoría de la calidad de vida. 3. Disminución de los requerimientos transfusionales. 230 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 231 E. Contreras, M.M. Pujol • Características de los pacientes: - Edad superior a 18 años. - Criterios de anemia. El objetivo del tratamiento es obtener cifras de hemoglobina en torno a los 12 g/dl. - La anemia no debe ser de origen hemorrágico, hemolítico o carencial por déficit de hierro, vitamina B12 o folatos. • Pauta de administración. - Dosis inicial: 150 UI/kg/3 veces por semana vía subcutánea (equivalente a 10.000 UI/ 3 veces a la semana). - Evaluación de la respuesta a las 4 semanas: • Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un incremento de reticulocitos > 40.000 / ml, continuar igual. • Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremento de reticulocitos es < 40.000 / ml, doblar la dosis: 300 UI/kg/3 veces por semana. - Nueva evaluación de la respuesta a las 4 semanas: • Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un incremento de reticulocitos > 40.000 ml, continuar igual. • Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremento de reticulocitos es < 40.000 ml, suspender el tratamiento. - Ajuste de dosis: • Si aumenta la Hb > 2 g/dl en un mes, se reduce la dosis un 25%. • Si la Hb > 14 g/dl, suspender el tratamiento hasta Hb < 12 g/dl y reiniciarlo entonces con una reducción de la dosis del 25%. - Duración del tratamiento. Hasta 4 semanas después del final del tratamiento quimioterápico. En caso de transfusión, no es necesario suspender el tratamiento, excepto si el médico considera que no hay respuesta a la Epo según los criterios anteriores. 231 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 232 Uso de la eritropoyetina La Epo podría resultar también de utilidad en estos pacientes como tratamiento general de la anemia, aún cuando el paciente no recibiese tratamiento quimioterápico. PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA ERITROPOYETINA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA ELECTIVA La utilización de la Epo antes de una intervención quirúrgica está aprobada para incrementar la hemoglobina del paciente ante un proceso quirúrgico programado, donde sea previsible una pérdida de sangre significativa (entre 900 y 1.800 ml). La Epo en estos casos persigue dos finalidades: 1. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguíneas alogénicas en pacientes que no puedan beneficiarse de un programa de autotransfusión. 2. Mejorar la tolerancia a la pérdida de sangre inherente a la intervención, favoreciendo así la recuperación posterior del paciente. Es necesario disponer de un tiempo mínimo para organizar todo el proceso y aplicarlo a pacientes que presenten anemia con niveles de hemoglobina tolerables. El tipo de anemia que se considere, debe ser susceptible de presentar una respuesta eficaz al tratamiento. Las patologías donde podemos indicarlo son principalmente anemias crónicas, que cursen con niveles bajos de Epo endógena, secundarias a procesos cancerosos, infecciones o enfermedades reumáticas y inflamatorias crónicas. También puede resultar de utilidad, aunque la indicación no esté claramente aprobada, aplicar el tratamiento con Epo en casos de anemias carenciales, por falta de hierro, folato o 232 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 233 E. Contreras, M.M. Pujol vitamina B12, fáciles de solucionar pero en las que dispongamos de poco tiempo antes de practicar una intervención quirúrgica programada, si esta no puede aplazarse. Características de los pacientes - Pacientes sometidos a una intervención de cirugía ortopédica, de forma programada, incluyendo rodilla, cadera o columna vertebral. Pueden considerarse otros tipos de cirugía no ortopédica, siempre que supongan pérdidas de sangre que justifiquen el tratamiento, aunque estos supuestos no están aprobados dentro de la normativa actual. - Los niveles de hemoglobina aceptables para iniciar un tratamiento con Epo son variables pero no estaría indicada en un paciente sin anemia. Los estudios efectuados confirman que la máxima eficacia para evitar transfusiones se obtiene con Hb de partida entre 10 y 13 g/dl. - Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros motivos tratables de anemia. Administración El circuito debe establecerse de la manera más idónea para cada centro, pero siempre ha de incluir una valoración previa a la intervención y la administración del fármaco de forma ambulatoria. El circuito ideal implicaría una valoración en el Banco de Sangre o servicio de Hepatología de todos los pacientes candidatos a cirugía ortopédica programada, después de la visita de Anestesia y la confirmación de la intervención. El hematólogo puede así introducir al paciente en el procedimiento de autotransfusión, con o sin Epo, iniciar el tratamiento prequirúrgico o excluirlo de los programas pre233 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 234 Uso de la eritropoyetina quirúrgicos del Banco de Sangre si no reúne las condiciones necesarias. Dosificación El ritmo de administración depende del tiempo disponible para su instauración - Pauta semanal. Si disponemos de, como mínimo, 3 semanas de margen. Es la pauta habitual en pericirugía. Administrar 600 U/kg semanales los días -21, -14, -7 y 0 (día de la intervención). Dosis de 40.000 U semana para pacientes de 60-80 kg (2.400 U/kg total). - Pauta diaria. Si disponemos de menos de 3 semanas. Administrar 300 U/kg durante 15 días; 4.500 U/kg en total. Días -10 a +4 (ajustando la dosis al peso). Utilizando viales de 10.000 y 40.000 U. Días -10 a +2 cada 48 horas (40.000 U por administración). Monitorización de la respuesta 1. Empieza a obtenerse, en general, un incremento de la cifra de reticulocitos después de 3 días de tratamiento. 2. Se produce el equivalente a 1U de CH a los 7 días. 3. Deben hacerse hemogramas periódicos de control. Es imprescindible al inicio y antes de la administración de la última dosis de Epo, para comprobar si debemos administrarla. El resto de dosis pueden monitorizarse según criterio facultativo. Tiene interés valorar también la cifra de eritropoyetina basal del paciente y la pendiente de respuesta de los reticulocitos, si se dispone de un analizador automático. 4. Pacientes entre 10 y 13 g/dl basales de Hb tendrían el máximo beneficio en cuanto a la reducción de transfusiones alogénicas. 234 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 235 E. Contreras, M.M. Pujol 5. Suspender el tratamiento, como en los otros casos, si el paciente alcanza cifras de Hb > 15 g/dl. PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE ERITROPOYETINA EN PROGRAMAS DE PREDONACIÓN DE SANGRE AUTÓLOGA La implantación de prótesis de cadera y rodilla, la cirugía programada de columna, así como algunas intervenciones programadas de urología, ginecología o cirugía oncológica o reconstructiva, son procedimientos que suponen una pérdida sanguínea considerable y obligan con frecuencia a la transfusión de sangre durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio. Los riesgos asociados a la transfusión alogénica son bien conocidos, en especial la transmisión de enfermedades infecciosas y las complicaciones inmunes. Resulta evidente que la sangre más segura es la del propio paciente, por este motivo la predonación de sangre autóloga se ha convertido en el método de autotransfusión más utilizado en determinados tipos de cirugía mayor electiva. Los costos y los problemas logísticos que suponen los programas de predepósito han limitado su implantación, en especial en los hospitales pequeños. En este ámbito la utilización de Epo puede resultar de gran utilidad. Objetivos 1. Aumentar la hemoglobina del paciente, pre y periquirúrgica. 2. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguíneas alogénicas, incrementando el rendimiento y la seguridad transfusional. 235 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 236 Uso de la eritropoyetina 3. Aumentar la recolección de unidades de autotransfusión, obtener extracciones en menos tiempo, hasta en 4 días, o extracción de más de 3 unidades de hematíes (hasta 6). 4. Facilitar la predonación en pacientes con anemia moderada o con peso bajo. Puede aplicarse a cualquier paciente que tenga indicada una intervención electiva, susceptible de programarse, en el campo de la cirugía ortopédica u otros y que presente un riesgo significativo de transfusión que permita justificar la necesidad del proceso de donación en predepósito. Características de los pacientes - Pacientes sometidos a una intervención de manera programada, siempre que suponga pérdidas de sangre que justifiquen el tratamiento y pueda establecerse un procedimiento de autotransfusión. - Niveles de hemoglobina precirugía inferiores a 13 g/dl. - Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros motivos tratables de anemia. - Pacientes en programa de autotransfusión con Hb normal al inicio pero que sufran una caída por debajo de 11 g/dl, obligando a suspender el procedimiento de extracción autóloga. Administración El circuito puede establecerse de la forma más apropiada para cada centro, pero siempre debe incluir una valoración hematológica previa a la intervención. El fármaco se administra de forma ambulatoria. 236 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 237 E. Contreras, M.M. Pujol El servicio de anestesia autoriza la intervención y establece una fecha aproximada para la intervención, es necesario disponer al menos de 4 semanas de tiempo. La visita a hematología se programa con un hemograma reciente u obtenido el mismo día de la visita. Si la Hb es inferior a 13 g/dl y el paciente no presenta ninguna contraindicación se le incluirá en este protocolo. Dosificación El ritmo de administración depende del tiempo que dispongamos para su instauración. 1. Pauta habitual. Administrar 600 U/kg 2 veces por semana, la última dosis el día de la intervención (día 0). Dosis total de 3.600 U/kg. Esta dosis corresponde a 6 viales de 40.000 UI, en pacientes de pesos medios, de 60 a 80 kg. Si la cifra de Hb alcanza niveles superiores a 15 g/dl se valorará suspender la dosis o aplazarla, normalmente se aplaza unos días si todavía debemos extraer 3 o 4 unidades de CH, en caso contrario podemos suspender la administración o ajustar la pauta con dosis inferiores. La Epo se administra después de la donación autóloga. 2. Pauta de administración parcial. Pacientes con Hb normal al inicio del programa de autotransfusión y que no presenten unos niveles suficientes ante las siguientes extracciones. La Epo puede estimular la eritropoyesis de forma eficaz y evitar la anemia prequirúrgica. La pauta es la misma pero a dosis parcial, con un mínimo de 3 inyecciones y una fecha límite para instaurar el tratamiento de 10 días previos a la intervención. 237 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 238 Uso de la eritropoyetina Administrar 600 U/kg 2 veces por semana (1 o 2 semanas), la última dosis el día de la intervención. Dosis total 1.800-2.400 UI/kg. 3. Pauta de administración a dosis bajas. Pacientes hipertensos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incremento más moderado y progresivo de la masa eritrocitaria. Administrar 150-300 UI/kg/día o a días alternos, ajustando la dosis con viales de 10.000 UI. Administrar a lo largo de 2-5 semanas. Dosis total de 2.250-4.500 UI/kg. Suspender la administración si las cifras de TA sistólica superan los 170 mm o bien la diastólica supera los 95 mm. Suspender el tratamiento, en todos los casos, si el paciente alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl. UTILIZACIÓN DE ERITROPOYETINA EN SITUACIONES ESPECIALES, FUERA DE LAS ACTUALMENTE APROBADAS Ante situaciones excepcionales de anemia, quirúrgicas o no quirúrgicas, donde concurran las dos condiciones siguientes: - Necesidad de una recuperación rápida de los niveles de hemoglobina. - No sea posible transfundir al paciente. La eritropoyetina, aunque no tenga aprobada la indicación, podría tener una función en estas situaciones atípicas. En tales ocasiones debe recurrirse al sistema de uso compasivo. Este capítulo de la guía pretende únicamente indicar una forma de ayuda ante determinados problemas clínicos. No puede constituir un protocolo de administración rutinaria del fármaco sin una aproximación terapéutica consensuada dentro de cada centro sanitario. 238 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 239 E. Contreras, M.M. Pujol POSIBLES USOS EN SITUACIONES NO QUIRÚRGICAS 1. Anemias ferropénicas graves en pacientes con: - Intolerancia a los preparados de hierro. - Dificultades para la administración oral o IM. - Sangrados persistentes, de abordaje complicado y difícil compensación. 2. Pacientes con prejuicios religiosos ante la transfusión. 3. Pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. 4. Pacientes HIV positivos, con eritropoyesis deficiente. Dosificación 150 UI de Epo/kg/día. tres días por semana. Habitualmente corresponde a una dosis de 10.000 U/día, distribuidas a lo largo del tiempo de administración del hierro. Es necesario hacer un cálculo de las necesidades de hierro. Es recomendable utilizar preparados de hierro parenteral para conseguir una respuesta rápida, que será máxima con hierro intravenoso. Pueden coexistir déficits de ácido fólico y vitamina B12, u otros problemas concomitantes, que siempre deben ser tenidos en cuenta. POSIBLES USOS EN SITUACIONES QUIRÚRGICAS Cirugía ortopédica - Cirugía no programada que no pueda aplazarse. - Intervención urgente por fractura en el postoperatorio. - Reintervención durante el mismo ingreso por problemas médicos o quirúrgicos. 239 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 240 Uso de la eritropoyetina Cirugía oncológica - Cirugía oncológica abdominal (neoplasias de colon...). - Cirugía oncológica pélvica (ginecológica, urológica). - cirugía oncológica en COT. - Otras cirugías sangrantes. Otras cirugías Objetivos - Rescatar para programas de predepósito aquellos pacientes excluidos por anemia previa. - Recolección de un mayor número de unidades en predepósito para cirugías muy agresivas. - Intervenir pacientes con problemas hemoterápicos que imposibiliten la transfusión, autóloga o heteróloga. - Intervenir pacientes que rechacen la transfusión. - Resolver situaciones urgentes que no permitan aplicar los protocolos convencionales. Características de los pacientes - Adultos mayores de 18 años. - En alguna situación especial, ex. cirugía de la columna, es posible en menores bajo autorización paterna. - Depósitos de hierro correctos o tratamiento adecuado si existe carencia. - Ausencia de déficits de ácido fólico y vitamina B12. Dosificación - Eritropoyetina, 40.000 UI subcutánea. Uno o dos viales por semana. - Empezar con un mínimo de tres semanas antes de la intervención en casos no urgentes. 240 Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 241 E. Contreras, M.M. Pujol - En situaciones urgentes puede aplicarse la pauta rápida de los pacientes no quirúrgicos, Epo cada 2-3 días asociada a hierro intravenoso. Si se aplica la técnica del predepósito debemos efectuar la fleboextracción con cifras de hemoglobina superiores a 10 gr/dl (Figura 1). Figura 1. Pauta de administración de eritropoyetina. Documento base tomado de “Guies d’Utilizacio d’Eritropoietina”. Grup de Treball d’Hematolegs d’Hospitals Comarcals. Barcelona, 2001. 241 17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 243 Capítulo 12 TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona. l término transfusión autóloga hace referencia a todos aquellos procedimientos de transfusión mediante los cuales se reinfunde cualquier componente sanguíneo al mismo sujeto que voluntariamente lo había donado con anterioridad. La transfusión autóloga incluye tres modalidades principales: - Transfusión autóloga con predepósito. - Hemodilución preoperatoria (normovolémica o hipervolémica.) - Recuperación de la sangre intraoperatoria o postoperatoria. Aunque el primer caso de donación autóloga con predepósito fue descrito por Grant en 1921 en un paciente con un grupo sanguíneo raro que debía ser intervenido de un tumor cerebral, la práctica reglada de la autotransfusión se inició hace pocas décadas, pero se ha ido incrementado progresivamente, sobre todo a consecuencia de la aparición del Sida y otras enfermedades potencialmente transmisibles por transfusión, que han generado una demanda importante por parte de la población para recibir componentes sanguíneos autólogos como la alternativa más segura a la transfusión de sangre alogénica convencional. Un estudio multicéntrico europeo estima que del total de transfusiones realizadas en Europa, un 4,2% corresponden a transfusiones autólogas, aunque la diferencia entre países es muy evidente y oscila entre el 8,9% de Italia y cifras inferio243 Cap. 12 E 17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 244 Transfusión autóloga Tabla I VENTAJAS DE LA TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA Beneficios para el paciente - Elimina el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas - Elimina el riesgo de aloinmunización y de otros efectos inmunológicos - Estimula la eritropoyesis Beneficios para el Banco de Sangre - Disponibilidad de sangre para pacientes con grupos sanguíneos raros o problemas inmunohematológicos - Disponibilidad de sangre para cirugía en áreas geográficas con dificultades de abastecimiento. - Incremento de las reservas globales de sangre. res al 0,05% del Reino Unido, Estonia o Yugoslavia. España se encuentra en una posición intermedia, con un porcentaje de transfusión autóloga del 2,4 % (27.949 transfusiones autólogas sobre un total de 1.178.271). La transfusión autóloga no sólo comporta beneficios para los pacientes sino también para los servicios de transfusión (Tabla I). Los riesgos para el paciente en los procedimientos de autotransfusión están relacionados mayoritariamente con las complicaciones derivadas de la extracción. Aunque algunos estudios han mostrado un incremento notable de las complicaciones cuando se comparan con las donaciones voluntarias de sangre, la mayoría de estudios minimizan estas diferencias. Otras complicaciones de la autotransfusión: - Relacionadas con la identificación de pacientes y/o unidades. - Relacionadas con la conservación. - Relacionadas con la manipulación. - Derivadas de la disminución de hemoglobina. Podemos afirmar que la donación autóloga de sangre es un procedimiento seguro si se hace una correcta selección de pacientes y un buen control de todo el proceso. 244 17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 245 E. Contreras, M.M. Pujol Transfusión autóloga con predepósito Es el procedimiento más empleado. Consiste en la donación de 1 o más unidades de sangre en un período de tiempo previo a la cirugía que normalmente no ha de exceder a las 5 semanas para evitar la caducidad de la primera unidad extraída. Todos los centros que realicen transfusión autóloga con predepósito deben disponer de un circuito en el que se especifiquen de forma clara los siguientes procedimientos que se van a seguir, incluyendo la solicitud médica de entrada al programa de autotransfusión, el consentimiento informado y los criterios médicos de selección. Las unidades obtenidas se conservan en el banco de sangre en forma de sangre total o fraccionadas en concentrado de hematíes y plasma fresco congelado. Esquema general de transfusión autóloga con predepósito - Solicitud médica de entrada al circuito de autotransfusión. Los datos mínimos que deben figurar en la solicitud son: a) Identificación del paciente. b) Diagnóstico. c) Tipo de intervención. d) Fecha de intervención. e) Número de unidades requeridas. f) Identificación y firma del médico solicitante. - Criterios médicos de selección. La selección de pacientes para autotransfusión no requiere criterios tan estrictos como la donación voluntaria de sangre. No obstante, criterios médicos recomendables de exclusión se encuentran en el capítulo 2. - Consentimiento informado del paciente. El modelo de documento para el consentimiento informado en autotransfusión elaborado por la AEHH se encuentra en el Anexo 4. 245 17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 246 Transfusión autóloga - Calendario de extracciones. No existe un criterio unificado para establecer el calendario de las extracciones, pero se han de tener en cuenta los siguientes condicionantes: • Inicio de las extracciones: no antes de 35 días previos a la cirugía. • Intervalo entre 2 extracciones: 1 semana aproximadamente. • Última extracción: antes de las 72 h previas a la cirugía. - Análisis de unidades extraídas. Se efectúan las mismas determinaciones analíticas que a las unidades procedentes de donaciones voluntarias. Los criterios de rechazo de unidades también son los mismos. - Fraccionamiento de las unidades. Las unidades autólogas pueden conservarse en forma de sangre total o fraccionarse en concentrado de hematíes y plasma fresco congelado. - Almacenado. Refrigeradas a 4ºC en las neveras habituales del Banco de Sangre, con las siguientes recomendaciones: • Mantener las unidades autólogas en un lugar bien identificado y distinto al de las unidades homólogas. • Disponer de una bandeja individual para cada paciente que contenga todas las unidades autólogas. - Etiquetado de las unidades. Se recomienda la utilización de etiquetas diferentes a las usadas con la sangre homóloga, si es posible de un color llamativo. - Procedimientos relacionados con la transfusión de unidades autólogas. • Identificación de los pacientes. • Criterios transfusionales. • Pruebas pretransfusionales. • Seguimiento. - Otros procedimientos que representan varaciones de la Transfusión autóloga con predepósito convencional son: 246 17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 247 E. Contreras, M.M. Pujol Donación de 2 unidades de hematíes por sesión. Donación con estímulo de eritropoyesis mediante eritropoyetina • Donación de multicomponentes: concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado. • • Hemodilución preoperatoria Consiste en la obtención de sangre del paciente inmediatamente antes de la intervención quirúrgica. El procedimiento puede realizarse con el paciente despierto o con posterioridad a la administración de la anestesia. El procedimiento consiste en la extracción de una o más unidades de hematies, con el objetivo de bajar el valor hematocrito del paciente, reponiendo el volumen con coloides o cristaloides. • Tipos: - Moderada: hematocrito del paciente baja aproximadamente al 30%. - Aguda: reducción del hematocrito por debajo del al 27%. • Ventajas: - Disminución de la transfusión alogénica por obtención de sangre autóloga. - Disminución de la viscosidad sanguínea. - Disminución de las complicaciones tromboembólicas. - Aumento del flujo coronario. - Incremento de la extracción de oxígeno por los tejidos. • Inconvenientes: - Se ha sugerido un incremento del sangrado operatorio • Indicaciones: - Cirugía electiva con una previsión de pérdidas sanguíneas entre 1 y 1,5 l. 247 17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 248 Transfusión autóloga • Contraindicaciones: - Cardiopatía. - Tratamiento con β-bloqueantes. Recuperación de la sangre intraoperatoria o postoperatoria Es un procedimiento que consiste en la reinfusión de la sangre del paciente, obtenida del mismo campo operatorio o procedente de las pérdidas del postoperatorio. Entre sus ventajas está la infusión de sangre recién extraída y el hecho de que no se separa la unidad del paciente, lo que evita el error de paciente. No es necesario practicar determinaciones serológicas. Sus inconvenientes principales son la falta de previsión del volumen a recolectar y el coste económico sobre todo en los sistemas de recogida del campo quirúrgico . • Procedimiento: - Recogida del campo operatorio. La sangre se obtiene por aspiración, se hepariniza y se almacena en un reservorio, donde se separan los hematíes. Antes de la reinfusión, los hematíes se someten a procesos de lavado. Existen sistemas automatizados que permiten la recogida, lavado y reinfusión inmediata. Estos sistemas son útiles en cirugía con gran volumen de hemorragia, pero se llevan a cabo mediante dispositivos complejos que requieren personal especializado y son caros. - Recogida postoperatoria. Actualmente existen sistemas de recogida postoperatoria, de uso principalmente en cirugía ortopédica (rodilla, cadera y escoliosis) que recolecta la sangre de la herida en el postoperatorio, sobre todo en aquellos casos de cirugía con isquemia, una vez que se ha retirado ésta. Son sistemas eficaces, menos complicados que los anteriores y que requieren menor atención especializada. 248 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 249 Anexo 1 REAL DECRETO 9 DE OCTUBRE 1985, NÚM. 1945/1985 (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO). HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA. REGULA LA HEMODONACIÓN Y LOS BANCOS DE SANGRE. I. DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1. Ámbito de aplicación. 1. La presente disposición tiene por objeto regular la donación de sangre humana y sus componentes, lo Bancos de Sangre y sus actividades. 2. El tratamiento industrial de la sangre y sus derivados, los productos farmacéuticos y especialidades farmacéuticas resultantes estarán sujetos a las competencias y régimen legal que le son propios. Artículo 2. Intervención de las Administraciones Públicas. 1. La obtención, preparación y conservación, almacenamiento, distribución, tráfico y suministro de sangre humana y sus componentes están sujetos al control y dirección de las Administraciones Públicas sin perjuicio de la responsabilidad profesional de los facultativos por las decisiones o actos médicos en que intervengan. 2. El Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá los patrones, métodos, requisitos técnicos y condiciones mínimas para la obtención y preparación de sangre y sus componentes y control de su calidad. 3. La Administración Pública expedirá, a petición del Banco de Sangre, certificación acreditativa de que el producto ha 249 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 250 Real Decreto 1945/1985 sido preparado en Centro que reúne los requisitos exigidos por las normas sanitarias españolas. II. LA DONACIÓN DE SANGRE Artículo 3 1. La donación de sangre o de algunos de sus componentes es el acto de someterse a su extracción para destinarla a la transfusión o a la obtención de derivados terapéuticos. Constituirá siempre un acto de carácter voluntario y gratuito y, consecuentemente, en ningún caso existirá retribución económica para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por la sangre donada. Deberá realizarse bajo control o vigilancia médica y cumpliendo los requisitos, condiciones mínimas y garantías que se señalan en el presente Real Decreto y en las normas de su desarrollo. 2. La extracción se llevará a cabo por los servicios o unidades dependientes de un Banco de Sangre. Artículo 4 Constituye objetivo prioritario, del más alto interés sanitario y social, el fomento, estímulo y apoyo de la donación de sangre humana, a fin de disponer de toda la precisa para cubrir las necesidades nacionales, tanto para la hemoterapia como para la obtención de derivados del plasma sanguíneo. A tales efectos se adoptarán, entre otras, las siguientes medidas: a) Desarrollar una labor continuada de educación ciudadana sobre donación de sangre, a través del sistema de enseñanza y de los medios de comunicación social. b) Programar y desarrollar campañas periódicas o extraordinarias de donación de sangre apoyadas por los medios de comunicación y difusión. 250 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 251 Anexo 1 c) Facilitar la creación y perfeccionamiento de la adecuada infraestructura sanitaria al servicio de la donación de sangre, así como los demás medios materiales, sanitarios y sociales necesarios para su organización y desarrollo. d) Fomentar la creación y apoyar el sostenimiento y desarrollo de la actividades de Asociaciones y Hermandades de Donantes de Sangre, coordinando su trabajo con el de la Administración Sanitaria. e) Establecer un sistema de incentivos culturales y sociales a favor de los donantes de sangre, así como los que pudieran establecer las Fuerzas Armadas pera los individuos de servicio en filas. Este sistema en particular podrá dar preferencia a los donantes en las actividades culturales, sociales, deportivas y de disfrute de la naturaleza organizadas por las Administraciones Públicas. Artículo 5 Se entregará al donante, previa inscripción en el Registro de cualquier Banco de Sangre, una tarjeta de identificación en la que deberá reseñarse cada extracción que se efectúe a su titular, con indicación del Banco de Sangre en que se realice, cantidad extraída, fecha y firma del médico responsable. A estos efectos se arbitrarán los mecanismos de coordinación y de intercambio mutuo de información. La tarjeta de identificación del donante de sangre será anulada en el momento en que se compruebe que el titular ha perdido las condiciones de aptitud . En caso de incapacidad temporal para la donación será objeto de suspensión por el tiempo que dure aquella. En ambos casos, se llevarán a cabo las correspondientes anotaciones en el Registro de Donantes de Sangre. 251 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 252 Real Decreto 1945/1985 Artículo 6 1. El empleo de tiempo necesario para efectuar una donación será considerado a todos los efectos como cumplimiento de un deber de carácter público y personal. 2. Todos los donantes de sangre tendrán los siguientes derechos: a) Ser objeto de reconocimiento médico, con carácter gratuito, previo a cada extracción en el Banco de Sangre. En todo caso, el reconocimiento se efectuará siempre antes de cada extracción. b) No sufrir otro menoscabo que el correspondiente a la pérdida de la sangre extraída. c) Obtener la correspondiente reparación, por parte del Banco de Sangre, de cualquier daño o perjuicio distinto que con motivo de la extracción le sea producido. A fin de garantizar debidamente este derecho, los Bancos de Sangre procederán a la instauración de un ‘’Seguro de donante’’ que cubra cualquier daño eventual en la persona del donante con motivo de la extracción de sangre o hemocomponentes. d) A recibir información sobre anomalías, detectadas en las exploraciones clínicas o analíticas efectuadas con motivo de la donación. III. ASOCIACIONES DE DONANTES DE SANGRE Artículo 7 1. Se consideran Asociaciones o Hermandades de donantes de Sangre aquellas que, mediante la organización adecuada , se propongan como fines la promoción altruista y desinteresada de la donación de sangre, la incorporación de voluntarios para su práctica habitual y el fomento de la solidaridad entre los miembros a los anteriores efectos. 252 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 253 Anexo 1 Las Asociaciones de Donantes de Sangre colaborarán en las campañas a que hace referencia el apartado b) del artículo 4. 2. La constitución de Asociaciones o Hermandades de Donantes de Sangre será fomentada por los Organismos oficiales de la Administración, que colaborarán a su mantenimiento y progresivo desarrollo, y se ajustará a los establecido en el artículo 22 de la Constitución (R. 1978, 2836) y en la Ley 191/1964 de 24 de diciembre R. 2842 y N. Dicc. 2288). IV. BANCOS DE SANGRE Artículo 8 1. Banco de Sangre es el centro o establecimiento sanitario encargado de realizar la extracción, preparación, conservación, almacenamiento y suministro de sangre humana, y sus componentes. 2. Por su propia naturaleza y por el interés público, sanitario y social que comportan, las actividades de los Bancos de Sangre solamente podrán ser llevadas a cabo, previa autorización de la Administración Sanitaria competente, por Entidades con fines sanitarios, públicas o privadas, sin ánimo de lucro, conforme a los ámbitos de actuación y funciones previstas en el artículo 9º y concordantes. 3. Los Bancos de sangre de las Fuerzas Armadas se atendrán a la normativa especial que regule su funcionamiento, con la coordinación y cooperación con los demás Bancos que sean compatibles con dicha normativa. Artículo 9 Por su ámbito de actuación y por las funciones que desarrollan, los Bancos de sangre se clasifican en: a) Centros Comunitarios de Transfusión. 253 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 254 Real Decreto 1945/1985 b) Bancos de Sangre provinciales o de área. c) Bancos hospitalarios. Artículo 10 1. El ámbito de actuación de los Centros comunitarios de Transfusión corresponderá al espacio geográfico que comprenda, en principio, un contingente demográfico superior a un millón de habitantes. No obstante, las Comunidades Autónomas podrán adoptar el ámbito demográfico y geográfico que estimen más adecuado a su realidad. 2. Los Bancos comunitarios de Transfusión realizarán las siguientes funciones: a) Planificar y promover la donación de sangre y plasma dentro de su ámbito de actuación, que comprenderá una o varias áreas de salud. b) Efectuar, como mínimo, la extracción de sangre en el área territorial que a tal fin se le asigne. Además, siempre que criterios de eficiencia lo aconsejen, realizará las extracciones de sangre en otras áreas de la propia Comunidad Autónoma o de las Comunidades limítrofes. c) Realizar programas de plasmaféresis y citoféresis no terapéuticos, basados en la donación altruista. d) Planificar las coberturas de las necesidades y la distribución de sangre y hemoderivados de todos los centros sanitarios públicos o privados del territorio que le sea asignado. e) Atender, de modo directo, las necesidades de sangre y hemocomponentes de su área de actuación o de otras que se lo solicitaren. f) Responsabilizarse del suministro de sangre y hemoderivados en los casos de pacientes sensibilizados o para atender las necesidades en las circunstancias de emergencia. 254 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 255 Anexo 1 g) Desarrollar programas de inmunización con el fin de extraer plasma para la obtención de gammaglobulinas específicas. h) Procesar y obtener los componentes de la sangre que, en cada caso, se precisen, cuando procedan de unidades de donante único o de pequeños grupos de donantes. i) Responsabilizarse del intercambio de plasma que se realice entre los Bancos de Sangre de él dependientes y la industria fraccionadora. El envío de plasma a la industria productora de plasmaderivados se realizará preferentemente desde los Bancos Comunitarios de Transfusión. En aquellos casos en los que razones de eficacia así lo requieran, otros Bancos de la Región o Comunidad Autónoma podrán enviar directamente el plasma obtenido a la industria fraccionadora, pero siempre bajo autorización y supervisión del Banco Comunitario de Transfusión. j) Supervisar el cumplimiento de la normativa básica de evaluación de la calidad de todos los Bancos de sangre ubicados en el territorio que tenga asignados. k) Ser el centro de referencia de aquellos casos de poca prevalencia en la población, cuyo diagnóstico o tratamiento implique la disponibilidad de sangre, componentes de la sangre o reactivos de uso poco frecuente. l) Disponer de un inventario actualizado referente a donantes, recursos materiales y humanos y actividad de los diferentes Bancos de Sangre y de las necesidades de sangre, plasma y hemoderivados de ámbito territorial asignado. ll) Participar en los programas de formación personal sanitario vinculado a la hemoterapia. m) Desarrollar las labores de investigación en la relación con todas las funciones encomendadas. 255 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 256 Real Decreto 1945/1985 3. Los Centros Comunitarios de Transfusión contarán con una Dirección técnica a cuyo frente, de conformidad con lo establecido en el artículo 14, letra c), estará un médico especialista en hematología-hemoterapia. Con el fin de asesorar al Director en las funciones que le son propias, así como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promoción de la donación y a la utilización correcta de la sangre y sus componentes, existirá en los Bancos Comunitarios de Transfusión una Comisión Consultiva cuya organización será fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composición habrán de estar representados los Bancos de Sangre provinciales y hospitalarios y asociaciones de donantes, a que afecte. Artículo 11 1. El ámbito de actuación de los Bancos de Sangre provinciales o de área corresponderá al espacio geográfico que comprenda un contingente demográfico inferior al establecido para los Centros Comunitarios de Transfusión. 2. Con carácter general y basado en los principios de eficacia y eficiencia, los Bancos de Sangre provinciales o de área cumplirán las siguientes funciones: a) Promoción y extracción de la sangre en la provincia o área donde está ubicado, con la colaboración de las Asociaciones y Hermandades de Donantes. b) Suministro de sangre y de sus componentes a los Centros hospitalarios de su provincia o área de actuación. c) Preparación de componentes de la sangre total extraída, de acuerdo con las indicaciones del Banco Comunitario de Transfusión. 256 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 257 Anexo 1 d) Cuando esté ubicado en un Centro hospitalario, realizará la extracción de sangre intrahospitalaria, la transfusión y hemoterapia del establecimiento. e) Participará en los programas de formación de profesionales vinculados a la hemoterapia. f) Desarrollará las tareas de investigación que sean propias de sus funciones. g) Dispondrá de un inventario permanente actualizado de los donantes, recursos materiales, humanos y actividad de los diferentes Bancos y depósitos de sangre de su provincia o área de actuación. h) Y, en general, ejercerá todas aquellas funciones que por razones de eficiencia le sean delegadas por el Banco Comunitario de Transfusión. 3. Los Bancos de Sangre provinciales o de área, que podrán o no estar integrados en los Servicios de Hematología y Hemoterapia de los diferentes Centros sanitarios, tendrán asignados el personal y material propios necesarios para cubrir sus funciones, dispondrán de presupuestos individualizados y de sistema de gestión económica autónoma de acuerdo con lo establecido en el artículo 16.1, para el cumplimiento de sus objetivos. Al frente de los Bancos de Sangre provinciales existirá un responsable que, de acuerdo con lo previsto en el artículo 14, letra c) será médico especialista en hematología-hemoterapia, dedicado exclusivamente al desarrollo de las funciones que deba cumplir el Banco de Sangre. Con el fin de asesorar al responsable en las funciones que le competen, así como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promoción de la donación y a la utilización 257 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 258 Real Decreto 1945/1985 correcta de la sangre y sus componentes, existirá en los Bancos de Sangre provinciales o de área, una Comisión Consultiva cuya organización será fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composición habrán de estar representados los Bancos de Sangre y Asociaciones de Donantes afectados. Artículo 12 1. Los Bancos o Depósitos de Sangre hospitalarios, ubicados en los establecimientos de esta naturaleza integrados en sus Servicios o Unidades de Hematología y Hemoterapia, estarán dirigidos por un responsable médico especialista en hematología-hemoterapia, que podrán compatibilizar sus funciones con otras tareas en dichos Servicios o Unidades. 2. Los Bancos de Sangre hospitalarios desarrollará, las siguientes funciones: a) Planificar y realizar la hemoterapia del hospital donde estén situados. b) Llevar a cabo las extracciones de sangre intrahospitalarias, así como su promoción. c) Participar en los programas de formación de profesionales vinculados a la hemoterapia. d) Desarrollar las tareas de investigación que sean propias al resto de las funciones encomendadas. 3. Los Depósitos de Sangre hospitalarios limitarán sus funciones a las recogidas en el punto a) del párrafo anterior. Artículo 13 1. La autorización de un Banco de Sangre y su inclusión en la Red Nacional de Bancos de Sangre, será concedida por las Comunidades Autónomas y se iniciará mediante solicitud a 258 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 259 Anexo 1 la que se acompañará justificación de los requisitos que, como mínimos, se detallan en el artículo siguiente. 2. Los órganos que tengan atribuida la competencia, a la vista de las necesidades existentes, resolverán sobre la concesión o denegación de la autorización solicitada, con expresa determinación, en el primer caso de las funciones a ejecutar y de los programas de la Red Nacional, de acuerdo con los planes que, a nivel de Estado, se establezcan. Artículo 14 Los requisitos que habrán de justificarse para obtener la autorización y mantener en funcionamiento un Banco de Sangre son los siguientes: a) Dependencia de alguna de las Entidades a las que se refiere el número 2 del artículo 8 del presente Real Decreto. b) Disponibilidad de locales, instalaciones, instrumental adecuados a las exigencias mínimas que se establezcan. c) Contar con una plantilla de personal técnico que cumpla las condiciones mínimas determinadas y con la dirección técnica de un médico especialista en hematología-hemoterapia, cuya preparación y experiencia previas habrán de ser debidamente acreditadas. d) Expresión detallada de las funciones que se proyectan desarrollar de entre las genéricas enumeradas en el artículo 7.1 y de la específicas, según su clasificación, señaladas en los artículos 10.2, 11.2 y 12.2. e) Determinación de las necesidades asistenciales que el Banco de Sangre pretenda cubrir, expresadas mediante una Memoria explicativa acompañada del programa de actividades a desarrollar y, en su caso, con especificación y el correspondiente consentimiento documentado, de los Depósitos 259 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 260 Real Decreto 1945/1985 de Sangre y de los centros cuyas necesidades hemoterápicas se propone satisfacer. f) Los Bancos que vayan a suministrar sangre o sus componentes a médicos usuarios de los mismos para asistencia transfusional deberán presentar, además, relaciones nominales de dichos médicos, con expresión de sus domicilios y números de colegiados, así como de su título de especialización. Artículo 15 1. Además de cumplir las condiciones establecidas en las normas técnicas que se dicten y en las respectivas autorizaciones sobre instalación y funcionamiento, en todos los Bancos de Sangre deberá existir un Registro en donde se reflejen todas las extracciones de sangre realizadas, con expresión de los datos personales de los donantes e indicación de la cantidad de sangre extraída, fecha y médico responsable, independientemente de su anotación en la tarjeta de identificación. 2. Los Directores o responsables médicos de los Bancos de Sangre , a través de las Instituciones o Entidades de las que dependen, deberán presentar anualmente Memoria detallada, de acuerdo con las instrucciones que dicte la Administración Sanitaria competente, del movimiento de aquellos, con expresa especificación de las actividades realizadas. Esta Memoria se enviará para control de la hemodonación y hemoterapia, así como para la elaboración de los planes anuales de necesidades. Artículo 16 1. Con el fin de que se pueda controlar la observancia del principio de gratuidad de la sangre y sus componentes 260 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 261 Anexo 1 donados, los Bancos de Sangre llevarán en todo caso una contabilidad separada y comprensiva de todos sus ingresos y costes. Los gastos impugnables a la extracción, procesamiento y conservación de la sangre y sus componentes serán facturados por el Banco de Sangre y en todo caso, e incluso en los hospitales a que estén adscritos. Los ingresos derivados de las actividades propias de los Bancos de Sangre estarán exclusivamente vinculados a la satisfacción de sus costes y al cumplimiento de sus fines. 2. Las facturas de servicios hemoterápicos a pacientes en el sector privado deberán especificar claramente desglosados, como conceptos independientes: a) Los gastos de elaboración, conservación y transporte de la sangre, ocasionados y abonados al Banco. b) Los honorarios profesionales. Artículo 17 La relación entre los laboratorios farmacéuticos de producción de plasmaderivados y los Bancos de Sangre será regulada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en cuanto a los productos, condiciones técnicas y económicas, precedimientos y formas de constancia y control, garantías de suministro e intercambio, de acuerdo con los principios del artículo 3. V. RED NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE Artículo 18 1. Constituyen la Red Nacional de Bancos de Sangre el conjunto de los Bancos autorizados con arreglo a las normas del capítulo anterior, los cuáles, por virtud de la correspondiente autorización. quedan solidariamente vinculados en el 261 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 262 Real Decreto 1945/1985 cumplimiento de sus fines comunes, coordinándose y complementándose recíprocamente. 2. Con independencia de las obligaciones que dimanen de la vinculación solidaria de todos los Bancos de Sangre integrados en la Red Nacional, en el ámbito de cada Comunidad Autónoma, todos los Bancos de Sangre en ella radicados se prestarán mutua cooperación y realizarán sus actividades de acuerdo con los planes realizados por las autoridades sanitarias. 3. La actividad general que desarrolle la Red Nacional de Bancos de Sangre tiene el carácter de servicio público y deberá cumplir en su desarrollo la normativa básica general que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Consumo. 4. Esta actividad tiene por objeto atender las necesidades nacionales conforme al principio de autosuficiencia. En todo caso la importación y exportación de sangre y sus componentes estará sometida a previa autorización. VI. COMISIÓN DE HEMOTERAPIA Artículo 19. Comisión Nacional de Hemoterapia. 1. Como órgano consultivo del Ministerio de Sanidad y Consumo en la materia regulada por este Real Decreto, se constituye la Comisión Nacional de Hemoterapia que tendrá como cometidos y funciones los siguientes: a) Emitir informes sobre las normas técnicas y condiciones mínimas en materia de : selección, estudio médico, vigilancia y control sanitario de los donantes, pruebas inmunológicas, hematológicas y bioquímicas de la sangre extraída; material e instrumental y demás requisitos y exigencias de la extracción de sangre; condiciones técnicas y requisitos de funcionamiento de los Bancos de Sangre y de los centros de producción de hemoderivados. 262 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 263 Anexo 1 b) Proponer los planes de actuación de la Red Nacional de Bancos de Sangre, de la distribución y aprovechamiento de sangre y sus derivados, y de las reservas mínimas que deben mantenerse. 2. Presidida por el Director General de Planificación Sanitaria, la Comisión Nacional de hemoterapia estará integrada por los siguientes miembros: Un representante de cada una de la Comunidades Autónomas. Dos médicos especialistas en hematología y hemoterapia, nombrados por el Director general de Planificación Sanitaria. Un representante de la Sanidad Militar. Un representante designado por la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia. Un Director Técnico de Centros de Producción y Plasmaderivados, designado por el director general de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de la Dirección General de la Salud Pública. Un representante de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de la Secretaría General Técnica. Un representante de ls Subdirección General de Atención Hospitalaria del Instituto Nacional de la Salud. Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Donantes de ámbito o implantación nacional. Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Enfermos usuarios de Hemoterapia, legalmente constituida y de ámbito nacional. Un representante de Cruz Roja Española. La Secretaría de la Comisión será desempeñada por los Servicios de la Dirección General de Planificación Sanitaria. 263 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 264 Real Decreto 1945/1985 3. Para el estudio y preparación de los asuntos que haya de conocer el Pleno de la Comisión y para el despacho de los que tengan delegados, funcionará la Comisión Permanente de la Comisión Nacional de Hemoterapia, integrada por tres de los representantes de las Comunidades Autónomas, uno de los médicos especialistas en hematología nombrado por el Director General de Planificación Sanitaria, un representante de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, el representante de la Sanidad Militar, el representante de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia y los representantes de las asociaciones de donantes. La Comisión Permanente elegirá por mayoría de sus miembros al Presidente de la misma. 4. Por orden del Ministerio de Sanidad y Consumo se aprobarán las normas de funcionamiento de la Comisión Nacional de Hemoterapia y de su Comisión Permanente. 5. La composición nominal de la Comisión Nacional de Hemoterapia se publicará anualmente por Orden que podrá incorporar los cambios o adaptaciones que resulten precisos. Artículo 20. Comisión Autonómica de Hemoterapia. Como órgano coordinador en materia de hemoterapia a nivel de la Comunidad Autónoma podrán constituirse las Comisiones Autonómicas de Hemoterapia, cuyas funciones y composición serán reguladas por las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas. VII. FALTAS Y SANCIONES Artículo 21 1. Tendrán la consideración de falta las actividades de personas, asociaciones o entidades que incumplan lo establecido 264 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 265 Anexo 1 en el presente Decreto y disposiciones en desarrollo u obstaculicen la consecución de las finalidades perseguidas por dicha normativa. 2. Las infracciones se calificarán como faltas leves, graves o muy graves. 3. Serán conceptuadas faltas leves las infracciones de formalidades o trámites administrativos de las que no se derive peligro o daño alguno para la salud individual o colectiva, y, en general, todas aquellas infracciones que no se tipifiquen como faltas graves o muy graves en los apartados siguientes. 4. Serán calificadas como faltas graves: a) En relación con los hemodonadores: - La ocultación de antecedentes, circunstancias o datos patológicos, relativos a las condiciones mínimas de aptitud o causas de incapacidad temporal o definitiva. - La falta de declaración de la condición de titular de tarjeta de identificación y la posesión de más de una tarjeta o su utilización una vez declarado suspenso o anulado. - El incumplimiento de los reconocimientos sanitarios periódicos a que vengan obligados. b) En relación a los Bancos de Sangre: - El incumplimiento de las normas y los requisitos relativos a reconocimientos previos y a cuidados y vigilancia posteriores a las extracciones. - La ausencia de los medios necesarios de información que constituyan garantías sanitarias. - La extracción de sangre a personas que no reúnan las condiciones y requisitos necesarios para ello o cuyas tarjetas estén incursas en declaración de caducidad o suspensión o que carezcan de ellas. 265 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 266 Real Decreto 1945/1985 - La extracción de sangre en mayor volumen o con menor intervalo de lo que se establezca en las normas vigentes, - La falta de anotación en las fichas o Registros del Banco o en las tarjetas de identificación individuales de alguna de las extracciones realizadas. - La falta de información, o la inexactitud de la misma, al órgano competente sobre extracciones o donantes con tarjeta de identificación. c) En general, el incumplimiento de órdenes concretas emanadas de la autoridad sanitaria dentro de su competencia y todas las infracciones que constituyan un riesgo o que tengan como consecuencia un daño directo para la salud de alguna persona, por causa de irregularidades en la extracción, conservación, transformación o suministro de sangre o de sus derivados. 5. Serán consideradas faltas muy graves: - El suministro de sangre o componentes de la misma cuando no se adecue a las normas técnicas dictadas en desarrollo de este decreto. - La importación y exportación de sangre o sus componentes sin los requisitos y autorizaciones necesarias en cada caso. - El tráfico ilícito de sangre y sus componentes, en el que se entenderán comprendidos, en todo caso, los supuestos de establecimiento o actividad clandestina para la obtención, preparación, fraccionamiento, conservación, almacenamiento o suministro de sangre humanas y sus derivados. - El incumplimiento de los principios de voluntariedad y gratuidad a que se refiere el artículo 3.1 del presente Real Decreto. - Cualquier otra actividad que ocasione un riesgo o un daño directo de carácter grave para la salud pública. 266 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 267 Anexo 1 - En el supuesto de infracciones cometidas por un Banco de Sangre o Centro de Productos de Hemoderivados, la responsabilidad principal recaerá sobre los Directores de los mismos, sin perjuicio de la que también pueda alcanzar a los directivos de las Entidades o Instituciones titulares de los centros y sobre el personal subordinado a aquéllos. Artículo 22 Las infracciones a que se refieren el artículo anterior, serán sancionadas por las autoridades que, en cada caso, resulten competentes, de acuerdo con el régimen de infracciones sanitarias de la Ley 26/1984, de 19 de julio (R. 1906), conforme a su disposición final segunda, y normas dictadas en su ejecución y desarrollo. DISPOSICIONES ADICIONALES Primera. No obstante lo establecido en los artículos 8 a 12 el Ministerio de Sanidad y Consumo podrá autorizar a determinados Bancos de Sangre legalmente establecidos en la actualidad para proseguir la práctica de la plasmoféresis , si bien habrán de funcionar en lo sucesivo sin ánimo de lucro. A este fin ajustarán su actual estructura jurídica separando en todo caso el patrimonio afecto a dicha práctica. Segunda. Las Comunidades Autónomas, en la materia de ese Real Decreto regulada, comunicará al Ministerio de Sanidad y Consumo , sistemáticamente y con la periodicidad que éste determine, los siguientes datos referidos a la actividad desarrollada por los Bancos de Sangre ubicados dentro de su territorio. - Número y tipo de donantes registrados. - Cantidad y modalidades de sangre o componentes extraídos. 267 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 268 Real Decreto 1945/1985 - Tipo y número de hemocomponentes producidos. - Utilización de la sangre y sus componentes. Transfusión, envío a otros centros, caducidad u otras análogas. - Envío de plasma a la industria fraccionadora. - Recursos humanos y materiales. Tercera. Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, en desarrollo de lo previsto en los artículos 2.1 y 14b del presente Real Decreto, se fijarán los requisitos técnicos y condiciones mínimas para la obtención, preparación, procesamiento, conservación, almacenamiento, distribución, suministro y utilización terapéutica de la sangre humana y sus componentes, así como los que deben reunir los Bancos de Sangre en cuanto a locales, material, instrumental y personal. DISPOSICIONES FINALES Primera. No obstante lo dispuesto en el artículo 3º y concordantes de este Real Decreto, con carácter excepcional y con el único propósito de garantizar la disponibilidad de plasma humano para la obtención de sus fracciones con fines terapéuticos o profilácticos, el Ministerio de Sanidad y Consumo podrá autorizar en la medida en que sea necesario, a determinados Bancos de Sangre , para efectuar la práctica de la plasmoféresis a personas que reciban por ello una gratificación económica. de acuerdo con las normas que se señalan al efecto. Segunda. En aquellos casos en que los Bancos Comunitarios de Transfusión y provinciales no sean de titularidad de las Comunidades Autónomas, éstas podrán celebrar convenios para la administración y gestión de los mismos con las Entidades públicas y privadas a la que corresponda su titularidad. 268 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 269 Anexo 1 Tercera. Además de cumplir las funciones y programas de actuación que se señalen en la autorización inicial y los planes anuales que se determinen, los Bancos Comunitarios de Transfusión y provinciales de titularidad pública y los privados concertados mantendrán una dependencia funcional con las Comunidades Autónomas, sin que en ningún caso esta dependencia altere la relación estatutaria, funcionarial o laboral del personal al servicio de los Bancos de Sangre. DISPOSICIÓN DEROGATORIA Quedan derogadas el Decreto 1574/1975, de de 26 de junio (R. 1436 y N. Dicc. 15376 nota), el Real Decreto 3453/1977, de 30 de diciembre (R, 1978, 126), y cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto. 269 18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 270 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 271 Anexo 2 REAL DECRETO 22 DE NOVIEMBRE 1993, NÚM. 1854/1993 (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO). HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA. REQUISITOS TÉCNICOS Y CONDICIONES MÍNIMAS DE HEMODONACIÓN Y BANCOS DE SANGRE L a donación altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el único mecanismo posible posible para la obtención de estos agentes terapéuticos. La necesidad de la transfusión es el hecho permanente y aun creciente dentro de las nuevas medidas terapéuticas aplicadas a la actividad asistencial. El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garantía de calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a reforzar y potenciar las políticas de autosuficiencia nacional y europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la OMS, CEE y el Consejo de Europa. El presente Real Decreto establece las exigencias técnicas a cumplir por los Bancos de Sangre, siguiendo las recomendaciones hechas al respectos por la Comisión Nacional de hemoterapia, dada la necesidad de la permanente adaptación a las nuevas condiciones técnicas y nuevos conocimientos científicos que con el paso del tiempo van apareciendo en el campo de las transfusión sanguínea, manteniendo la uniformidad de los requisitos mínimos y, por tanto, de calidad y 271 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 272 Real Decreto 1854/1993 seguridad para todos los posibles receptores de estos productos terapéuticos en el conjunto del territorio nacional, tratándose, al abordar esta regulación, de recoger las recomendaciones y directivas de la Organización Mundial de la Salud, de la Comunidad Europea y del Consejo de Europa. Este Real Decreto, en cuanto determina aspectos esenciales y comunes para la protección de la salud y de la seguridad de las personas, como son las condiciones y los requisitos técnicos mínimos de la hemodonación y de los bancos de sangre, tiene la condición de normativa básica sanitaria, de acuerdo con lo previsto en el artículo 2.1 y los apartados 2, 5, 7 y 8 del artículo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316), General de Sanidad, y en el artículo 149.1.16ª de la Constitución (RCL 1978, 2836 y ApNDL 2875). Asimismo, en cuanto regula los derivados de la sangre y del plasma humanos, la procedencia de donantes identificados, obtención en centros autorizados y medidas precisas para impedir la transmisión de enfermedades infecciosas, el presente Real Decreto se encuadra en los previsto en los artículos 2.1, 40.2 y disposiciones concordantes de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre (RCL 1990, 2643), del Medicamento. Se respetan igualmente los principios de altruismo, gratuidad, información, consentimiento y finalidad terapéutica previstos en la legislación especial sobre extracción y transplante de órganos, que son de aplicación conforme a lo establecido en la disposición adicional segunda de la Ley 30/1979, de 27 de octubre (RCL 1979, 2655 y ApNDL 13512), sobre extracción y trasplante de órganos. Así pues, a fin de adaptar la legislación vigente en esta materia a las nuevas condiciones técnicas y conocimientos científicos actuales, a propuesta de la Ministra de Sanidad y 272 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 273 Anexo 2 Consumo, con informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el Consejo de estado y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 22 de octubre de 1993, dispongo: CAPÍTULO I. DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1. Objeto. La obtención, preparación, conservación, almacenamiento, distribución, suministro y utilización terapéutica de la sangre humana y sus componentes, así como los locales, material e instrumental y personal de los bancos de sangre, se adecuarán a los requisitos técnicos y condiciones mínimas que se señalan en el presente Real Decreto. Artículo 2. Principio de altruismo. Se mantiene el carácter de la donación de sangre y se establece el carácter de la donación de plasma, como actos voluntarios, altruistas, gratuitos y desinteresados. CAPÍTULO II. REQUISITOS TÉCNICOS Y BANCOS DE SANGRE Artículo 3. Locales. 1. El tamaño y emplazamiento de los locales donde se instale un Banco de Sangre serán adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservación correcta conforme a las normas de higiene, y dispondrán de espacio, iluminación y ventilación suficiente para ejercer las siguientes actividades: a) Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. b) Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusión de los componentes. CONDICIONES MÍNIMAS DE LOS 273 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 274 Real Decreto 1854/1993 c) Asistencia a los donantes y administración del tratamiento si lo necesitaran por sufrir algún tipo de reacción adversa. d) Conservación de la sangre y de sus componentes en cuarentena hasta que termine su preparación, análisis y control. e) Realización de las pruebas de laboratorio pertinentes. f) Procesamiento y distribución de la sangre y sus componentes de modo que se evite la contaminación, pérdida de actividad o errores. g) Rotulación, envasado y operaciones finales, de modo que se eviten errores. h) Almacenamiento del equipo. i) Conservación de los productos acabados hasta su distribución. j) Documentación y registro de datos sobre el donante, la sangre obtenida y sus componentes, así como del paciente receptor de los mismos. 2. En los casos en los que se utilicen unidades móviles para la extracción de sangre, la instalación deberá reunir las condiciones idóneas de higiene, espacio y ventilación, para la asistencia a los donantes y administración del tratamiento, si lo necesitaran, por sufrir algún tipo de reacción adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los componentes extraídos, como para el equipo encargado de la extracción. Artículo 4. Material e instrumental. 1. El material e instrumental empleado en la extracción, preparación, conservación y distribución de la sangre y sus componentes, guardará permanentemente condiciones de limpieza y será sometido periódicamente a las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan. 274 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 275 Anexo 2 2. A los efectos del párrafo anterior serán de aplicación las normas contenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de abril (RCL 1978, 979 y ApNDL 12258), sobre control sanitario y homologación de material e instrumental médico, terapéutico y correctivo, así como los contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983 (RCL 1983, 1318 y ApNDL 12290), que regula el material instrumental médico-quirúrgico estéril, para utilizar una sola vez. 3. Si se utlizara el procedimiento de esterilización, su eficacia no será inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5ºC, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presión de 103 1a. (1,05 kg 1/cm) o con una temperatura en atmósfera seca de 170ºC durante dos horas. Artículo 5. Personal. 1. Los centros donde se realice la extracción de sangre y de sus componentes estarán dirigidos por un médico especialista en hematología y hemoterapia, con probada experiencia en transfusión sanguínea. 2. El acto de la extracción de sangre o de sus componentes estará bajo la tutela de médicos, quienes tomarán las decisiones oportunas cuando las circunstancias lo requieran. CAPÍTULO III. NORMAS TÉCNICAS MÍNIMAS PARA LA OBTENCIÓN, PROCESAMIENTO, CONSERVACIÓN Y UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA DE LA SANGRE HUMANA, SUS COMPONENTES Y DERIVADOS SECCIÓN 1ª. DONANTES Y DONACIONES. Artículo 6. Donantes. Podrán ser donantes de sangre las personas que reúnas los requisitos siguientes: 275 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 276 Real Decreto 1854/1993 1. Edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco años. En casos excepcionales, y a juicio del médico, podrán donar sangre personas con edad superior al límite establecido. 2. Superar satisfactoriamente el reconocimiento a que se refiere el artículo siguiente. Artículo 7. Selección de donantes. 1. Los candidatos a donantes de sangre recibirán información previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donación y sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. 2. Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción serán sometidos a un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para ello, que consistirá en: a) Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones, que contraindiquen la extracción de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre. b) Un examen físico que comprenderá principalmente la apreciación del estado general y la medida de la presión arterial y del pulso. 3. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deberá firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que éstos no le afectan, así como su conformidad para efectuar la donación. 4. A los efectos de los apartados 1 y 2, cada Banco de Sangre deberá contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusión siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades sanitarias. 276 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 277 Anexo 2 Artículo 8. Análisis de las donaciones. En cada donación se realizarán las siguientes pruebas: 1. Determinación de la concentración de hemoglobina o del hematocrito. 2. Determinación del grupo sanguíneo. a) Cada unidad de sangre se clasificará con arreglo a los grupos sanguíneos A, B, AB y 0, estudiando los antígenos y anticuerpos de este sistema presente sobre los hematíes y en el plasma. b) Cada unidad de sangre será clasificada según el tipo Rh determinado con el antisuero anti-Rho (anti-D), utilizando técnicas y reactivos capaces de detectar las diferentes variantes del antígeno Rho (D). c) Se practicará en cada donante, con historia de transfusión previa o embarazo, un escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios empleando métodos que detectes anticuerpos clínicamente importantes. 3. Pruebas para detección de agentes infecciosos. a) Serología a sífilis. b) Detección del antígeno de superficie de virus de la hepatitis B. c) Detección de anticuerpos contra los virus de la hepatitis C. d) Detección de anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2). e) Las técnicas utilizadas en estas pruebas deberán tener, en cada momento, un nivel óptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados en ellas cumplirán la normativa sanitaria nacional. f) Se eliminará todas las unidades en la que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se procederá, con respecto al donante, según se indica en el artículo 9. 277 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 278 Real Decreto 1854/1993 Artículo 9. Atención al donante. En el caso de detectarse alguna anomalía en los estudios analíticos realizados, deberá ser comprobada en una nueva muestra, notificándose al donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su médico si se estima oportuno. A efectos de exclusión se reflejará esta circunstancia en el registro del Banco de Sangre. Artículo 10. Frecuencia de las donaciones. El intervalo mínimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podrá ser inferior a dos meses. El número máximo de extracciones anuales no podrá superar el número de cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre extraída en cada ocasión deberá tener en cuenta el peso del donante, no deberá superar el 13 por 100 del volumen sanguíneo teórico del donante. Artículo 11. Donaciones especiales. 1. Aféresis. En la selección de donantes de plasmaféresis y citaféresis, además de la vigencia de los criterios señalados en el artículo 7, deberá prestarse especial atención a todas aquellas situaciones en que la administración de medicación previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante deber ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo. 2. En la primera plasmaféresis se practicará un hemograma y una dosificación de las proteínas séricas. Asimismo, se comprobará que no existen anomalías en las fracciones globulínicas. 278 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 279 Anexo 2 Estas determinaciones analíticas se repetirán a intervalos regulares, que no deberán exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspenderá temporalmente el programa de plasmaféresis si la cifra de proteínas séricas totales es inferior a 60 g/l, o en el caso de un reducción en más del 10 por 100 en la tasa de proteínas o globulinas. 3. En los casos de plasmaféresis, el volumen extraído no deberá sobrepasar los 600 ml por sesión, los 1.000 ml a la semana y los 15 litros anuales. En caso de que a un donante de plasmaféresis sea importante técnicamente retornarle sus hematíes, será excluido del programa de plasmaféresis durante dos meses. 4. Además de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citaféresis deben presentar el día de la extracción, una concentración absoluta de plaquetas no inferior a 150 x 109/l. 5. El intervalo entre citaféresis deberá ser, al menos, de cuarenta y ocho horas. Cuando en un programa de citaféresis sucesivas, las pérdidas acumuladas de hematíes superen los 200 ml, salvo circunstancias excepcionales, deberá dejarse transcurrir un plazo de, al menos, dos meses antes de realizar otra citaféresis. 6. En cada donación mediante aféresis se realizarán las pruebas especificadas en los apartados 2 y 3 del artículo 8, excepto cuando se trate de donantes de aféresis específicos para un paciente, en que podrán realizarse antes de la primera aféresis y al menos cada diez días. Artículo 12. Recipientes y anticoagulantes. Se utilizarán recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados autorizados por la Dirección General de Farmacia 279 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 280 Real Decreto 1854/1993 y Productos Sanitarios, según Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e instrumental médico-quirúrgico estéril, para utilizar una sola vez. Artículo 13. Identificación de las donaciones. Cada unidad donada y todos los componentes preparados a partir de la misma, así como los tubos con las muestras para los análisis preceptivos, se identificarán mediante un número o símbolo único de modo que sea posible localizar al donante y seguir el proceso hasta su destino final. Artículo 14. Conservación. La conservación de las unidades de sangre recién extraídas destinadas a fraccionamiento se realizará en recipientes adecuados que permitan mantener las condiciones correctas de temperatura según tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, deberán ser colocadas a la temperatura de conservación (1-6ºC) antes de transcurridas ocho horas. SECCIÓN 2ª. IDENTIFICACIÓN. Artículo 15. Etiquetaje. Las etiquetas deben recoger, de forma clara y explícita, como mínimo: 1. Número o símbolo que identifique la unidad, que deberá coincidir con el número o símbolo originalmente asignado a la misma antes de la extracción al donante y que permita la identificación y el seguimiento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la obtención hasta su disposición final. En caso de intercambios de unidades entre bancos de sangre se tomarán las precauciones precisas para asegurar la identificación de la unidad hasta su destino final. 280 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 281 Anexo 2 2. Nombre y volumen aproximado del producto que contiene. 3. Grupo de sistema AB0. 4. Rh positivo o negativo. 5. Si se ha realizado, el resultado y la interpretación, si procede, de las pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares. 6. Resultado de las pruebas de detección de agentes infecciosos. 7. Fecha de extracción. 8. Fecha de caducidad. 9. Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservación. 10. Tipo y cantidad de anticoagulante-conservador. 11. Nombre del Banco de Sangre. SECCIÓN 3ª. PRODUCTOS SANGUÍNEOS. Artículo 16. Precauciones generales. 1. La separación de los diferentes componentes deberá realizarse en condiciones de asepsia y preferentemente en circuito cerrado. Es necesario que durante las operaciones se mantenga la esterilidad, empleando para ello técnicas asépticas y equipo estéril apirógeno. 2. Si durante el proceso se mantiene el circuito cerrado, el periodo de almacenamiento estará limitado, únicamente, por viabilidad y estabilidad del producto. Si durante el procesamiento se rompe el circuito, los productos que se conserven entre 1-6ºC deben ser transfundidos antes de transcurridas veinticuatro horas y los productos conservados entre los 2024ºC antes de transcurridas seis horas. Los productos que vayan a ser conservados congelados deben ser colocados en el congelador antes de transcurridas seis horas. 281 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 282 Real Decreto 1854/1993 3. No se considerará el circuito abierto si las conexiones se llevan a cabo con dispositivos diseñados para que la unión se realice de forma estéril. 4. No se añadirán sustancias antisépticas o bacteriostáticas a los productos sanguíneos. Artículo 17. Componentes eritrocitarios. 1. Las unidades de sangre que vayan a ser destinadas a la preparación de productos sanguíneos deberán tener un volumen de 450+/-45 ml de sangre, más el volumen correspondiente al anticoagulante. 2. Concentrado de hematíes. Es el producto que se obtiene, después de la extracción de la mayor parte del plasma de una unidad de sangre total. Pueden ser preparados por centrifugación o sedimentación en cualquier momento durante la conservación de la sangre. 3. Concentrado pobre en leucocitos. Es un preparado eritrocitario que contiene como mínimo el 80 por 100 de los hematíes y menos del 20 por 100 de los leucocitos de la unidad original. 4. Concentrado de hematíes “libre” de leucocitos. Es un preparado eritrocitario que contiene como mínimo el 80 por 100 de los hematíes y menos del 2 por 100 de los leucocitos de la unidad original. 5. Concentrado de hematíes lavados. Son los hematíes que quedan después de lavar una unidad de sangre con una solución compatible usando un método que elimina la mayor parte del plasma (contenido total en proteínas de la unidad inferior a 0,5 g) y conserva, al menos, el 80 por 100 de los hematíes iniciales. 6. Concentrado de hematíes congelados. Son hematíes que han sido congelados y almacenados de forma ininte282 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 283 Anexo 2 rrumpida a temperaturas óptimas en presencia de un crioprotector que generalmente es eliminado por lavado antes de la transfusión. El método utilizado en su preparación debe ser uno conocido para asegurar una recuperación de, al menos, el 80 por 100 de los hematíes originales a continuación del proceso de lavado; una viabilidad de, al menos, el 70 por 100 de los hematíes transfundidos veinticuatro horas después de la transfusión; una adecuada eliminación de los agentes crioprotectores, cuando esto sea preciso, y una cantidad de hemoglobina libre en la solución sobrenadante final inferior a 200 mg por 100. Artículo 18. Componentes plasmáticos. 1. Plasma fresco congelado es el separado de la sangre de un donante por centrifugación o aféresis y congelado a una temperatura inferior a -30 ºC. El método de preparación deberá de asegurar el mantenimiento de una actividad promedio de factor VIII-C igual o superior a 0,7 U.I./ml, una contaminación celular inferior a 40 x 109 plaquetas/l, y una tasa de hemoglobina no superior a 0,05 g/dl. 2. El plasma sobrenadante de crioprecipitado es el obtenido y separado del crioprecipitado por centrifugación de un plasma fresco congelado y descongelado en condiciones de temperatura controlada. Debe cumplir las condiciones establecidas para el plasma fresco congelado excepto en lo que se refiere al factor VIII. 3. El plasma congelado es el separado dentro de los plazos máximos de caducidad de las unidades de sangre que cumple las condiciones del apartado 1 anterior, menos en lo referente al factor VIII-C. 283 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 284 Real Decreto 1854/1993 4. El plasma recuperado de unidades de sangre total caducadas es el separado de las unidades de sangre caducadas, dentro de los cinco días siguientes a su fecha de caducidad. Se destinará exclusivamente a fraccionamiento industrial. 5. El crioprecipitado humano es la fracción de las proteínas plasmáticas que permanecen insolubles cuando el plasma fresco congelado es descongelado en condiciones apropiadas de temperatura. El método utilizado en su preparación debe garantizar un contenido de, al menos, 70 U.I. de factor VIII-C en el 75 por 100 de los crioprecipitados preparados. Artículo 19. Otros componentes celulares. 1. Concentrado de plaquetas es aquel preparado que contiene las plaquetas obtenidas por separación de una unidad de sangre total, por citaféresis, o por plasmacitaféresis, que están en suspensión en un volumen suficiente de plasma autólogo para mantener el pH superior a 6, durante todo el período de almacenamiento. El método utilizado para preparar concentrado de plaquetas a partir de sangre total debe garantizar que el 75 por 100 de ellos contengan, al menos, 5,5 x 1010 plaquetas al final del período de conservación. Los concentrados de plaquetas obtenidos por citaféresis deben contener un mínimo de 3,5 x 1011 plaquetas en, al menos, el 75 por 100 de los concentrados estudiados. Los concentrados de plaquetas obtenidos por plasmacitaféresis deben contener un mínimo de 1,8 x 1011 plaquetas, en al menos el 75 por 100 de los concentrados. 2. Concentrado de leucocitos es una suspensión de granulocitos obtenidos por citaféresis a partir de la sangre circulante de un solo donante. 284 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 285 Anexo 2 La cantidad total de granulocitos debe ser superior a 1 x 1010 granulocitos. 3. Otras modalidades de componentes celulares o plasmáticos cuya eficacia terapéutica haya sido suficientemente probada. Artículo 20. Conservación y caducidad de la sangre y de los productos sanguíneos. 1. Los congeladores, refrigeradores e incubadores usados para el almacenamiento de sangre o de sus componentes deben poseer un diseño y una capacidad tales que se mantenga la temperatura deseada de forma uniforme en su interior. deben contar con un sistema de registro continuo de la temperatura y un sistema de alarma audiovisual que entre en acción con tiempo suficiente para que puedan tomarse medidas tendentes a asegurar que la sangre y sus componentes se mantengan dentro de las temperaturas establecidas en la presente normativa. 2. la sangre total y todos los componentes eritrocitarios líquidos deben ser almacenados de forma continuada a una temperatura comprendida entre 1-6ºC. La sangre total y los componentes eritrocitarios separados en circuito cerrado, utilizando un método que garantice un hematocrito final inferior al 80 por 100, tendrán una fecha de caducidad no superior a ventiún días a contar desde la fecha de extracción si el anticoagulante empleado es ACD o COD, y de treinta y cinco días si el anticoagulante es CPD-adenina. Cuando se utilizan soluciones aditivas la fecha de caducidad será la adecuada para esa solución. Se entiende por fecha de caducidad el último día en que la sangre o componente sanguíneo es útil para transfusión. 285 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 286 Real Decreto 1854/1993 3. Los hematíes congelados a temperatura de -65ºC o inferior tendrán una fecha de caducidad de diez años. 4. Las condiciones y el tiempo de conservación de los concentrados de plaquetas se ajustarán a las recomendaciones para el tipo de recipiente y la temperatura utilizadas. 5. Los concentrados de granulocitos tendrían una caducidad máxima de veinticuatro horas mantenidos a 22-24ºC. 6. El plasma fresco congelado y el criopecipitado se mantendrán a -30ºC o a temperaturas inferiores durante no más de 12 meses; entre -25ºC y -30ºC durante no más de seis meses, entre -18ºC y -25ºC durante no más de tres meses. 7. El plasma sobrenadante de crioprecipitado y el plasma congelado pueden mantenerse a temperaturas inferiores a 30ºC durante un tiempo no superior a cinco años y por un período de dos años, entre -18ºC y -30ºC. 8. El plasma recuperado se conservará a temperaturas inferiores a 10ºC , preferiblemente en estado congelado. Artículo 21. Transporte. 1.Una vez procesados, la sangre total y todos los componentes eritrocitarios líquidos deben ser transportados de tal manera que se asegure el mantenimiento de una temperatura de 1-10ºC. No podrán volver a refrigerar aquellas unidades que hayan superado esta temperatura o existan sospechas fundadas de ello. 2. Los productos habitualmente almacenados a 20-24ºC deben ser transportados a, aproximadamente, 18-24ºC. 3. Los productos almacenados usualmente congelados deben ser transportados de una forma que mantenga la congelación a una temperatura cercana a la de almacenamiento o, una vez congelados en estado líquido, a una temperatura de 1-10ºC. 286 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 287 Anexo 2 SECCIÓN 4ª. ADMINISTRACIÓN DE SANGRE Y COMPONENTES. Artículo 22. Requisitos generales. La administración de sangre y componentes será realizada por prescripción médica. Siempre que sea posible, el médico que establezca la indicación recabará, después de explicarle los riesgos y beneficios de esta terapéutica, la conformidad del paciente. Con el fin de disminuir al máximo las complicaciones en el receptor, además de todas las medidas hasta ahora mencionadas es necesaria la realización de una serie de requisitos y pruebas previas cuyo detalle obra en los números siguientes. Artículo 23. Solicitud de transfusión. Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes contendrán información suficiente para la identificación del receptor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación. Artículo 24. Muestras de sangre. 1. El probable receptor y su muestra de sangre deberán estar claramente identificados. Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de la muestra y la fecha de la misma. 2. Antes de utilizar la muestra para tipificación y pruebas de compatibilidad, se comprobará que toda la información para la identificación de la solicitud esté de acuerdo con la información en el rótulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomará una nueva muestra. Artículo 25. Pruebas en la sangre del receptor. 1. Tipificación AB0: se realizará de forma similar a la especificada en el artículo 8. 287 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 288 Real Decreto 1854/1993 2. Tipificación Rh: es suficiente para el antígeno Rho (D). Es lo que determinará si el receptor es Rh positivo o negativo. 3. Sólo podrán omitirse la tipificación AB0 y Rh en casos de extrema urgencia. 4. Se realizarán pruebas de compatibilidad antes de la administración de cualquier componente eritrocitario homólogo, excepto en los casos de requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y así se ha indicado por escrito por el médico responsable del enfermo, debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada más sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirán las técnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad AB0 y la presencia de anticuerpos eritrocitarios de importancia clínica. Estos métodos deberán incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra técnica de similar o superior sensibilidad. 5. Cuando el receptor haya recibido una transfusión en los últimos tres meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal información sea dudosa o imposible de obtener, para la realización de las pruebas de compatibilidad deberá usarse una muestra del paciente obtenida dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusión. Artículo 26. Administración de la transfusión. La administración de una trasfusión de sangre o de alguno de sus componentes deberá ir precedida de la comprobación inequívoca, por parte de la persona que la realiza, de los datos de identificación del paciente y de los datos de identificación de la unidad de sangre a él destinada. 288 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 289 Anexo 2 SECCIÓN 5ª. AUTOTRANSFUSIÓN. Se contempla únicamente la modalidad de autotransfusión conocida con el nombre de autotransfusión de depósito previo. Artículo 27. Definición. Se define la autotransfusión como la extracción y conservación de sangre o componentes sanguíneos a un donantepaciente para su posterior transfusión a esa misma persona. Artículo 28. Criterios generales. 1. La autotransfusión se realizará por prescripción médica. 2. El donante-paciente, o bien en su nombre el representante legal o tutor si se trata de menores de edad, deberá dar su consentimiento por escrito una vez informado del procedimiento y de los posibles beneficios y riesgos que conlleva. 3. Los criterios de selección de candidatos, la frecuencia y el número de extracciones se establecerán conjuntamente por el médico prescriptor y el médico responsable del Banco de Sangre de forma individualizada para cada donante-paciente. 4. El volumen de cada extracción nunca será mayor del 13 por 100 del volumen sanguíneo tórico del donante paciente, si no se repone simultáneamente la volemia. 5. En cada donación autóloga se practicarán las pruebas analíticas especificadas en el artículo 8. No podrán utilizarse para transfusión las donaciones que hayan dado un resultado positivo en las pruebas para detección de agentes infecciosos. 6. La conservación se realizará en lugar independiente al destinado a la conservación de las unidades de donación homóloga, cumpliendo los mismos requisitos exigidos para éstas y asegurando tanto la perfecta identificación de la uni289 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 290 Real Decreto 1854/1993 dad y del paciente, como el que no puedan confundirse con donaciones destinadas a transfusión homóloga. 7. Las unidades no utilizadas para transfusión autóloga podrán ser utilizadas para transfusión homóloga siempre que se cumplan todos los requisitos exigidos en una donación normal. 8. Toda unidad destinada a autotransfusión deberá ir identificada, incluyendo los datos de filiación, fecha de nacimiento y sexo del donante-paciente, fecha de extracción y caducidad, y resultados de las pruebas analíticas específicas en el artículo 8, precisando claramente el destino autólogo de la unidad. SECCIÓN 6ª. DEL REGISTRO DE DATOS. Artículo 29. Registro. 1. En los bancos de sangre se llevará un registro de los donantes en el que deberán constar todos los datos de filiación personal, los sucesivos reconocimientos médicos y extracciones, los exámenes analíticos correspondientes a los mismos y de las extracciones realizadas, con los datos necesarios para la identificación del donante y de la unidad de sangre. Los servicios de transfusión llevarán un registro de los productos sanguíneos recibidos, de las pruebas de compatibilidad efectuadas, del destino de las unidades de cada uno de los componentes y de las posibles reacciones o problemas transfusionales que pudieran producirse. 2. El sistema de registro de los datos deberá asegurar la continuidad en la documentación de todos los procesos seguidos desde el donante hasta el receptor, es decir, que cada fase importante debe registrarse de forma que sea 290 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 291 Anexo 2 posible seguir un producto o un proceso desde la primera etapa, hasta la última. Este sistema de registro, se guardará durante un plazo de tiempo no inferior a los cinco años y los datos que afecten a la posibilidad de transmisión de enfermedades serán guardados por tiempo indefinido. 3. Los datos de carácter personal del sistema de registro, tendrán carácter confidencial y estarán a disposición de los interesados y, en su caso, de la autoridad judicial. Su utilización para fines asistenciales o en interés de la salud pública se limitará a dichas finalidades, y obligará a quienes los utilizaran a respetar la intimidad y la vida privada, conforme al artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316), General de Sanidad; al Convenio Europeo de 28 de enero de 1981 (RCL 1985, 2704 y ApNDL 368), A LA Ley 25/1990, de 20 de diciembre (RCL 1990, 2643), del Medicamento, y disposiciones concordantes, así como a lo que dispone la Ley 5/1992, de 29 de octubre (RCL 1992,2347), sobre regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal. DISPOSICIONES ADICIONALES Primera. Facultad de desarrollo. Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo, en el ámbito de sus competencias, para desarrollar lo previsto en este Real Decreto y para actualizar los datos técnicos y sanitarios y, entre ellos, las situaciones o enfermedades que excluyen la donación de sangre. Segunda. Carácter básico. El presente Real Decreto tiene carácter de norma básica en virtud de lo establecido en el artículo 149.1.16.ª de la Constitución y en el artículo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. 291 19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 292 Real Decreto 1854/1993 Los artículos 8,12 y 14 al 21 tendrán la consideración de legislación sobre productos farmacéuticos en lo que se refiere a la elaboración de medicamentos de uso humano según el artículo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. DISPOSICIÓN DEROGATORIA Única. Derogación normativa. Quedan derogadas la disposi- ción final primera del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre (RCL 1985, 2549 y ApNDL 7050), por el que se regula la hemodonación y los bancos de sangre; la Orden del Ministerio de Sanidad de 4 de diciembre de 1985 (RCL 1985, 2959; RCL 1986,207 y ApNDL 7051) de desarrollo del Real Decreto 1945/1985 determinando con carácter general requisitos técnicos y condiciones mínimas en la materia; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de febrero de 1987 (RCL 1987, 510) sobre pruebas de detección anti VIH en las donaciones de sangre; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 3 de octubre de 1990 (RCL 1990, 2099) sobre pruebas de detección de anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC) en las donaciones de sangre, y cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto. 292 20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 293 Anexo 3 CÓDIGO DE ÉTICA PARA LA DONACIÓN Y TRANSFUSIÓN DE LA SANGRE E l objetivo de este código es definir los principios éticos y las reglas que se deben observar en el campo de la transfusión sanguínea. 1. La donación de sangre, incluida la del tejido hematopoyético, debe ser, en cualquier circunstancia, voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coerción sobre el donante: el donante debe dar su consentimiento para la donación y ser informado del uso legítimo de la sangre por el servicio de transfusión. 2. Los pacientes deben ser informados de los beneficios y riesgos conocidos de la transfusión y de las terapias alternativas y tienen el derecho a aceptar o rechazar el procedimiento. Cualquier decisión válida debe ser respetada. 3. En el caso de que el paciente no sea capaz de dar su consentimiento informado previamente, la base del tratamiento con transfusión debe ser el mejor interés para el paciente. 4. El interés económico no debe ser la base para establecer y gestionar un servicio de transfusión. 5. El donante debe ser advertido de los riesgos que conlleva el proceso. La salud del donante y su seguridad deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la administración una sustancia a un donante para aumentar la producción de un componente sanguíneo debe estar de acuerdo con los estándares aceptados internacionalmente. 6. Debe asegurarse el anonimato entre donante y receptor excepto en circunstancias especiales; debe asegurarse la confidencialidad del donante. 293 20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 294 Código de ética para la donación... 7. El donante debe entender los riesgos que implican para otros la donación de sangre infectada y su responsabilidad ética con el receptor. 8. La donación de sangre debe basarse en criterios médicos de selección revisados regularmente y no entrañar discriminación de ningún tipo, incluyendo género, raza, nacionalidad o religión. Ningún donante ni potencial receptor tiene el derecho a que practique cualquier discriminación. 9. La colección de sangre se hará bajo la total responsabilidad de un médico correctamente cualificado y registrado. 10. Todos los aspectos relacionados con la donación de sangre y hemaféresis deben estar de acuerdo con los estándares definidos e internacionalmente aceptados. 11. Los donantes y receptores deben ser informados si han sufrido algún daño. 12. La terapia transfusional debe ser realizada bajo la total responsabilidad de un médico registrado. 13. La necesidad clínica debe ser la única base para la terapia transfusional. 14. No debe haber incentivo económico en la prescripción de la transfusión. 15. La sangre es un recurso público y su acceso no debe ser restringido. 16. Siempre que sea posible el paciente debe recibir solamente aquel componente (células, plasma o derivados plasmáticos) que sean clínicamente apropiados y dispongan de seguridad óptima. 17. El desperdicio de sangre debe ser evitado, para salvaguardar los intereses de todos los potenciales receptores y del donante. 294 20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 295 Anexo 3 18. Las prácticas de la transfusión establecidas por los organismos nacionales e internacionales y otras agencias competentes autorizadas deben estar de acuerdo con este código ético. El código ha sido elaborado con el soporte técnico y adoptado por la OMS. Adoptado por la Asamblea General de la ISBT (Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea. Viena, julio de 2000). Publicado en Vox Sanguinis, abril 2002. 295 20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 296 21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 297 Anexo 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO. AEHH, OCTUBRE 2001 MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento médico recomendado: Transfusión de hemoderivados Finalidad Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (glóbulos rojos, plaquetas, plasma, etc.). Descripción del proceso Todos los componentes sanguíneos se administran a través de una vena o un catéter venoso. Antes de toda transfusión el médico responsable del enfermo habrá valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento. Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a través de una transfusión, la sangre y sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploración médica antes de donar. En todos los componentes sanguíneos obtenidos se efectúan análisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre. Finalmente, antes de la transfusión se comprueba que el derivado sanguíneo sea compatible con la sangre del enfermo. Efectos secundarios - A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusión comporta un mínimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y otros virus aun menos frecuentes. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada periodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad. - Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fácilmente tratables (fiebre, escalofríos, etc.). - Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemolisis -destrucción de los glóbulos rojos-, edema de pulmón, anafilaxia reacción alérgica grave-, etc.). Alternativas terapéuticas Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusión sin ser totalmente imprescindible. Su médico habrá valorado si puede emplear otros recursos terapéuticos para evitar la transfusión (autotransfusión, terapia con hierro, expansores plasmáticos, etc.). La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias. 297 21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 298 Consentimiento informado RIESGOS PERSONALIZADOS Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede): .................................................................. .................................................................. DECLARACIONES Y FIRMAS Declaración del enfermo • He sido informado por el médico abajo mencionado de: - Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado - Las posibles alternativas al mismo - Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento • He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración de testigo, en su caso Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . 298 21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 299 Anexo 4 MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento médico recomendado: Autotransfusión Finalidad Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo de intervenciones quirúrgicas programadas), evitando el riesgo de adquisición de enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la transfusión. Descripcçión del proceso - Antes de la obtención de la autotransfusión se realiza una visita con el responsable del Banco de Sangre, que valora si existen contraindicaciones a realizar este programa. - Se programa el calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesidad de realizar un tratamiento con hierro durante este periodo y los efectos adversos que puede ocasionar, como estreñimiento, gastritis, diarrea. - Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendrá que recibir una transfusión convencional. Efectos secundarios - Son los mismos que se presentan en la donación de sangre: hematoma en la zona de punción, sensación de cansancio debido a la frecuencia de las extracciones, y en menor frecuencia, hipotensión, palidez, sudación, pérdida de conciencia. - La pérdida de las unidades extraídas si se pospone la intervención quirúrgica o no es necesaria la transfusión. 299 21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 300 Consentimiento informado RIESGOS PERSONALIZADOS Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede): .................................................................. .................................................................. DECLARACIONES Y FIRMAS Declaración del enfermo • He sido informado por el médico abajo mencionado de: - Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado - Las posibles alternativas al mismo - Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento • He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración del médico, de que ha informado debidamente al paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración de testigo, en su caso Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . 300 21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 301 Anexo 4 MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento médico recomendado: Aféresis Finalidad La aféresis es un proceso empleado para extraer un componente sanguíneo destinado a la transfusión o para el tratamiento de algunas enfermedades que precisan la eliminación de un componente patológico de la sangre. Descripción del proceso El procedimiento de aféresis consiste en conectar por vía venosa (1-2 accesos) al donante o al paciente a una máquina separadora de células, mediante un equipo de bolsas y tubos de recolección estériles. La sangre llega al separador celular, donde se procesa y se selecciona el producto a recolectar, el resto de la sangre es devuelta al paciente o donante. Según el tipo de máquina de recolección y el producto que se pretende obtener la aféresis puede durar entre 30 minutos y 2 horas. Los criterios de selección del donante son los mismos establecidos para la donación de sangre. Este procedimiento se realiza bajo la supervisión de personal médico y de enfermería con experiencia en este tipo de donación. Periódicamente se realizan una serie de controles de la donación como pulso, tensión, estado general del donante o paciente. Efectos secundarios - Durante las aféresis los efectos secundarios más frecuentes son los calambres musculares, que se solucionan con cierta facilidad suministrando calcio. - Otros efectos secundarios de muy baja frecuencia son: hipotensión debido a la circulación extracorpórea, malestar general o síncope. 301 21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 302 Consentimiento informado RIESGOS PERSONALIZADOS Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede): .................................................................. .................................................................. DECLARACIONES Y FIRMAS Declaración del enfermo • He sido informado por el médico abajo mencionado de: - Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado - Las posibles alternativas al mismo - Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento • He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración del médico, de que ha informado debidamente al enfermo /donante Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaración de testigo, en su caso Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . 302 22. Anexo 5 18/12/2003 14:53 Página 303 Anexo 5 NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL ÁREA DE LA SUPERFICIE CORPORAL DE ADULTOS* Altura Superficie corporal Peso *Según la fórmula de DuBois y DuBois, Arch. Intern. Med. 17.863. 1961: S= W 0,425 x H 0,725 x 71,48 o log S = 0,425 log W + 0,725 log H + 1,8564, en donde S = área de superficie corporal en cm2. W = al peso en kg. H = estatura en cm. 303 22. Anexo 5 18/12/2003 14:53 Página 304 NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL ÁREA DE LA SUPERFICIE CORPORAL DE NIÑOS* Altura Superficie corporal Peso *Según la fórmula de DuBois y DuBois, Arch. Intern. Med. 17.863. 1961: S= W 0,425 x H 0,725 x 71,48 o log S = 0,425 log W + 0,725 log H + 1,8564, en donde S = área de superficie corporal en cm2. W = al peso en kg. H = estatura en cm. 304 BIBLIOGRAFÍA LIBROS RECOMENDADOS ABC of Transfusión. M Contreras. British Medical Journal; Third Ed. London, 1998. Aide memoire de transfusión. B Genetet, G Andreu, LM Bidet. Medicine Sciences. Flamarion 2em Ed. París, 1991. Aspectos Prácticos en el Control de la Transfusión Hospitalaria. Resúmenes de ponencias. Coordinadora del curso: Luz Barbolla. FEHH. El Escorial, 1999. Blood Transfusion in Clinical Medicine. PL Mollison, CP Engelfriet, M Contreras. Blackwell Science Thenth edition, 1997. Blood Transfusion Therapy. American Association of Blood Banks. 6th edition, 1999. Clinical practice of Transfusión Medicine. L Petz, SN Swisher. Third edition. Ed. Churchill Livingston, NY, 1996. Clinical Transfusion Medicine. J D Sweeney, Y Riz. Ed. Landes Bioscience Austin, Texas, 1999. Collected Questions and Answers. American Association of Blood Banks. 6th editon, 2000. Consensus Conference on Platelet Transfusión. Royal College of Phisicians of Edimbugh, Scotland, UK. November, 1997. El equilibrio en el uso de los componentes hemoterápicos: Aumento de la oferta o disminución de la demanda? Resúmenes de ponencias. Coordinadora del curso: Luz Barbolla. FEHH. El Escorial, 2000. Eritropoyetina. Dos años de experiencia clínica en cirugía. Grupo E. Entheos, 2002. 307 Bibliografía Estándares de acreditación en transfusión sanguínea. Comité de acreditación en transfusión. AEHH-CAT-SETS. Mayo, 2002. Estándares de acreditación en transfusión sanguínea. CAT (Sociedad Española de transfusión Sanguínea y Sociedad española de Hematología-Hemoterapia). 2ª edición, 2002. Guies d’Utilizacio d’Eritropoietina. Grup de Treball d’Hematolegs d’Hospitals Comarcals. Barcelona, 2001. Hematología. Citocinas, inmunoterapia y terapia celular. J. García Conde. Ediciones Arán, 2001. Hemoderivados y sistema inmunitario. En: Respuestas del sistema inmunitario a la cirugía. L Barbolla, P Martínez. Ed M. Muñoz. Editorial Thema, 2001. Inmunomodulatory effects of blood transfusion. 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