Amor Infinito a la Familia CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE YODADO INTRAVENOSO LEA COMPLETAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO Anteriormente le administraron CONTRASTE YODADO por vía intravenosa Si No ¿Si fuera si en cuantas oportunidades? ¿Presentó reacciones adversas? Si No ¿Si presentó, mencione cuáles? ¿Qué enfermedades tuvo o tiene? AUTORIZACIÓN Estoy satisfecho con la información que se me ha proporcionado (beneficios, riesgos, alternativas) y entiendo que éste documento puede ser revocado por mi o mi representante en cualquier momento, antes de la realización del procedimiento. Yo con Carnet de Identidad Nro. , como paciente o como representante voluntariamente declaro que he sido debidamente informado/a en virtud de los derechos que marca la Ley 3131 “LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MÉDICO” básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En consecuencia, AUTORIZO la administración del contraste endo venoso para que se me realice Para que conste, firmo el presente documento después de haber leído cuidadosamente y haber hecho preguntas oportunas, las mismas me fueron respondidas de tal manera que entendí. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Horas , del Firma del Paciente de de 20 Firma del Testigo RECHAZO VOLUNTARIO A LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE YODADO Yo con Carnet de Identidad Nro. , paciente o representante legal, declaro que he sido debidamente informado sobre el procedimiento, beneficios, riesgos, y alternativas y aún estando satisfecho con la información que se me ha proporcionado, no doy la autorización para que me sea realizada dicho procedimiento. Esta decisión la tomo pese a haber sido suficientemente informado de los importantes riesgos que asumo al no ser sometido a esta exploración, de esta manera deslindo de toda responsabilidad al personal de salud de servicio de DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL DMI. Firma del Paciente Firma del Testigo
