CONSENTIMIENTO INFORMADO DECLARACION DE HABER

Anexo VII
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DECLARACION DE HABER SIDO INFORMADO Y DE DAR EL CONSENTIMIENTO PARA LA
REALIZACION DEL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO
123-
Nombre y Apellido del paciente……………………………………………………..……………
Edad………………………………………………………………………………………….…………..
C.I. Nº……………………………………………………………………………………………………
Declaro bajo mi responsabilidad
Que el Dr. ……………………………………………………………….., con Registro Profesional
No………… me ha explicado personalmente el tratamiento que debe seguir en mi caso,
que en resumen consiste en:…………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
Que por las explicaciones dadas por el……………………………………………….., he
comprendido las finalidades del tratamiento y se me ha informado de los riesgos que
pueden existir en la intervención, tales como:………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………..................
Que consiento que el Dr.…………………………………………………………………….……………,
practique la intervención explicada y consiento igualmente que, si en el curso de ella
estima necesario o conveniente llevar a cabo cualquier medida, que también me ha
explicado, lo haga sin dilación.
Y para que así conste, lo firmo y dejo impresa mi huella digital.
Fecha:………/………../…………
Firma del Paciente………………………………………….CI Nº…………………………………………..
Aclaración del Paciente:………………………………………………………………..……………………
Firma Del Profesional…………………………………………………………..CINº……………………...
Aclaración del Profesional……………………………………………………………………………………
Aprobado por Resolución S.G Nº 106/2013