Dirección Provincial de Salud de Santo Domingo de los Tsáchilas DEPARTAMENTO DE CONTROL SANITARIO SOLICITUD PARA PERMISO DE FUNCIONAMIENTO Fecha: ____________________________________ SEÑOR DIRECTOR PROVINCIAL DE SALUD DE SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS: Yo, _________________________________________________________, solicito a usted, se sirva concederme el correspondiente PERMISO DE FUNCIONAMIENTO: Nuevo [ ] Renovación [ ] Nombre o Razón Social del Establecimiento: ___________________________________________________________________________________________________________ No Cédula _______________________________________ No RUC ___________________________________________________ Ubicado en: Cantón __________________________ Parroquia ____________________________ Sector ________________________________ Calle _______________________________________________________________________________________________________ Número de lote ___________________________ Teléfono ____________________________________________________________ Actividades a realizarse en el establecimiento _______________________________________________________________________ He recibido el listado correspondiente a los requisitos previos y dejo expresa constancia de que me comprometo a lo siguiente: 1.- No admitir empleado alguno, sin previa obtención del Certificado de Salud. 2.- Proporcionar a todos mis empleados, prendas reglamentarias de trabajo y cuidar de que éstas se encuentren limpias. 3.- Tener todos los útiles de manejo que obligan los Reglamentos Sanitarios. 4.- Participar inmediatamente en caso de cambio de local. De usted muy atentamente, _______________________________________________ PARA USO DE CONTROL SANITARIO El local ( ) cumple con los requisitos reglamentarios para funcionar como: CLASIFICACIÓN DEL LOCAL: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CATEGORÍA : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TASA : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ZONA : Urbana ( : Rural ( ) ) Visto Bueno, ________________________ INSPECTOR Permiso de Funcionamiento Anterior No. --------------------------------------------------------Número de Certificado de Salud --------------------------------------------------------- Otros -------------------------------------------------------__________________________________________________________________ Dirección Av. Río Zamora y Chambira Telf. 2758-084 2763-593 2742-309
