solicitud para renovación de permiso de funcionamiento

SOLICITUD PARA
RENOVACIÓN DE PERMISO DE FUNCIONAMIENTO
Ciudad, fecha y año
Señor(a)
Nombre del Director/a Provincial de Salud
Director/a Provincial de Salud (De la jurisdicción que corresponda)
Presente.De conformidad con lo establecido en el Reglamento Sustitutivo para otorgar permisos de
funcionamiento a los establecimientos sujetos a vigilancia y control sanitario expedido mediante
Acuerdo Ministerial No. 00004712 suscrito el 11 de febrero de 2014, y sus reformas, yo
…………………………..(Nombre del propietario y/o representante legal) en calidad de (Propietario y/o
representante legal) del establecimiento………………………... (Nombre del establecimiento), solicito a
usted la renovación del permiso de funcionamiento, de acuerdo con la siguiente información:
Razón social del Establecimiento:
Nombre del Responsable Técnico:
Permiso de funcionamiento Nº
Vigente hasta:
Código (Según A.M. 4907)
Actividad/es que se realizan en el establecimiento:
Dirección exacta (indicando Calle Principal Nº y Calle Secundaria) y alguna referencia específica:
Número de teléfono/celular:
Dirección de correo electrónico:
Adjunto la siguiente documentación:
a) Copia de Registro Único de Contribuyentes (RUC), de la persona natural o jurídica responsable del
establecimiento.
b) Comprobante de pago por derecho por Permiso de Funcionamiento; y
Atentamente,
Firma (Propietario o representante legal)
Firma (Responsable Técnico)