UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS- UNIDAD POST GRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA INTENSIVISTA ASIGNATURA : PRACTICA ESPECIALIZADA III SEMESTRE : III DOCENTE : LIC. ESP. INT. MASSIEL YARANGA SAMAME. INTEGRANTES: 1) 2) 3) 4) 5) MENDIETA NUÑEZ, DAVID SEBASTIAN SICHA VIVANCO, SOLEDAD AYALA SANDOVAL, CAROLINA ENRRIQUEZ CACERES, GLENYS ILLANES SOLIS, YENY MARLENE LIMA - PERU 2021 DEFINICION: El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como “una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas y físicas”. FISIOPATOLOGIA 1.‐ LESIÓN CEREBRAL PRIMARIA: EXISTEN TRES TIPOS DE LESIONES. 2.‐LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA: 3.‐ LESIÓN CEREBRAL TERCIARIA: LESION PRIMARIA Daño directo causado por el trauma o mecanismos de aceleración desaceleración Ya esta instalada al momento de recibir al Px y no hay manera de repararlo Incluye: -Contusión cortical -LacIncluye: -Contusión cortical -Laceración cerebral -Fractura de cráneo -Lesión axonal -Desgarro dural. TIPOS DE LESION EN EL TCE De origen sistémico: De origen intracraneal: Hipotensión arterial Hipoxemia Hipotensión endocraneal Vasoespasmo cerebral Hipercapnia Convulsiones Anemia Edema cerebral Hipertermia Hiperemia Hematoma cerebral tardio Hiponatremia Hiperglucemia Hipoglucemia Acidosis Disección carotídea EXPLORACIÒN CLÌNICA COMPLETA : Glasgow Reacción pupilar Signos de focalización Fondo de ojo EEG MONITORIZACIÒN : Tº FC P. A. Invasiva PVC PCWP (eventualmente ) Saturación de O2 PIC PPC Sat. j O2 Capnografía EEG LESIÓN CEREBRAL TERCIARIA: Muerte neuronal derivada de las cascadas bioquímicas que tienen como punto de partida la liberación de neurotransmisores, como el glutámico o el aspártico. ESCALA DE GLASGOW Expontáneamente Por orden verbal R OCULAR Por estímulo doloroso No respuesta Orientado y conversa Desorientado pero conversa R VERBAL Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta Obedece órdenes Localiza dolor (ubica y retira el estímulo) Retirada en flexión (de extremidad estimulada). R MOTORA Flexión anormal (rigidez tipo descorticación) Extensión (rigidez tipo descerebración) No Respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 SE CLASIFICA Y DEFINE TCE DE ACUERDO A LA ESCALA DE GLASGOW LEVE: 15-13 MODERADO: 12-9 SEVERO: 8-3 TCE Moderado (ECG 9-13). El paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica. TCE Severo (ECG 3-8). El paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal (es decir, a la tomografía computarizada) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE todos aquellos pacientes con puntuación menor ó igual a 8 en la escala de coma de glasgow, dentro de las primeras 48 horas del accidente y después de maniobras apropiadas de reanimación no quirúrgica. ABORDAJE MEDICO DEL TCE Exploración general para excluir lesiones sistémicas Examinación neurológica limitada Determinar necesidad de realizar estudios radiográficos Realización de pruebas toxicológicas en orina y sangre La TAC de cráneo está indicada si existe un riesgo moderado o alto de requerir una intervención neuroquirurgica Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC cerebral Radiografías de columna cervical INDICACIONES PARA RX O TAC Rx simple TAC craneal Pérdida de conciencia Deterioro del nivel de conciencia Signos/síntomas neurológicos Focalidad neurológica LCR o sangre por oído/nariz Crisis conclusiva Heridas penetrantes Incapacidad de evaluación (paciente anestesiado, tóxicos, etc.) Heridas cuero cabelludo Ausencia de recuperación Fractura en Rx RADIOLOGÍA SIMPLE 1. De poca utilidad. 2. Proyecciones lateral, anteroposterior y de Towne. 3. Existen fracturas que no son visibles en la Rx simple. FUNDAMENTACION La importante tasa de resultados falsos positivos asociados con la radiografía de cráneo (fractura de cráneo sin lesión intracraneana), junto con la baja prevalencia de lesión intra craneana en este subconjunto específico de pacientes, hace que el valor predictivo de este estudio por imágenes sea muy bajo y por lo tanto, que su utilidad sea escasa. Las lesiones intraparenquimatosas (lesión cortical focal) causadas por aceleración y desaceleración solo se pueden observar mediante una TAC, lo más frecuente que es la hemorragia por desgarro de la arteria meníngea media o del seno dural que causa hemorragia epidural, puede existir sin fractura de cráneo concomitante y ser aguda o subaguda; cuando el traumatismo desgarra las venas penetrantes o la duramadre, se produce una hemorragia subdural y, las hemorragias subaracnoideas, frecuentes en el TCE son generadas por desgarro de vasos, con sangrado hacia el LCR, todas estas lesiones deben ser diagnosticadas con una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y no con una radiografía de cráneo. TAC CRANEAL 1. Prueba de elección por la rapidez con que se obtiene. 2. La TAC inicial deberá ser sin contraste. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sangre. Desviaciones de la línea media. Hidrocefalia. Edema cerebral. Anoxia cerebral. Pneumoencéfalos. INDICACIONES DE TAC EN TCELEVE Después de esto hay 2 caminos: INDICACIONES DE TAC Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons INDICACIONES DE TAC TCEMODERADO Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons INDICACIONES DE TAC TCESEVERO Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons COMPLICACIONES Meningitis Alteraciones cardiopulmonares Lesiones de pares craneales Hidrocefalia Epilepsia posttraumática (EPT) COMPLICACIONES DEL TCE A. HEMORRAGIA MENÍNGEA: HEMATOMA EXTRADURAL/EPIDURAL Temporo-parietal Rotura arteria meníngea media Asocia fractura craneal HEMATOMA SUBDURAL Temporo-parietal Subagudos/crónicos origen venoso No asocia fractura HIC + desplazamiento +/- herniación Dilatación pupilar + hemiparesia contralat. EMERGENCIA MÉDICA (lucidez Evolución lenta (confusión progresiva) COMPLICACIONES DEL TCE B) HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSO: Pueden manifestarse como lesiones rápidamente expansivas o ser asintomáticos. En la mayoría de los casos existe fractura craneal asociada por el golpe o contragolpe. Su epidemiología y clínica depende de su localización. Hemorragia putaminal Hemorragia talámica Hemorragia del núcleo caudado Hemorragia lobar Hemorragia pontina COMPLICACIONES DEL TCE ■ C) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Se acompaña de hematoma subdural concomitante o de una contusión cerebral. Clínicamente: cefalea intensa + inquietud + febrícula + rigidez de nuca y otros signos meníngeos ¡ NO PUNCIÓN LUMBAR! (empeora el cuadro) VALORACIÓN PRIMARIA A. Control de vía aérea (columna cervical). B. Ventilación. C. Circulación. D. Evaluación neurológica E. Exposición/entorno REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN Por lo general, el trauma encefálico es afectado de manera adversa por los daños secundarios. La presencia de la hipoxia, además de la hipotensión, se asocia con una mortalidad de aproximadamente un 75%. Vía aérea y ventilación Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma temprana. Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener gases arteriales y hacer ajustes en la FiO2 VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN La oximetría de pulso es muy útil, y es recomendable mantener saturaciones de O2 mayores al 98%. Se debe mantener una PC02 de aproximadamente 35 mm Hg. La hiperventilación debe usarse de forma cuidadosa en pacientes con TEC severo y solamente cuando ocurra deterioro neurológico agudo. CIRCULACIÓN Si el paciente está hipotenso, se debe restablecer la normovolemia en cuanto sea posible, usando: - Sangre - Subproductos de ella - Soluciones isotónicas El examen neurológico de un paciente con hipotensión es poco fiable. Los pacientes hipotensos que no responden a ningún estímulo pueden recuperarse en la medida que la presión arterial se normalice. EXAMEN NEUROLÓGICO DIRIGIDO Esta consiste, primordialmente, en determinar: - La Escala de Coma de Glasgow - La respuesta pupilar a la luz - Buscar un déficit neurológico focal. Es importante reconocer situaciones que confunden la evaluación del trauma craneoencefálico, incluyendo: - Drogas - Alcohol - Otro tipo de intoxicaciones u otras lesiones. VALORACIÓN SECUNDARIA Cuando ya se han identificado y controlado las lesiones con riesgo vital, si las circunstancias lo permiten debe realizarse una valoración secundaria completa. Hay que palpar con cuidado la cabeza y la cara del paciente para descartar heridas, hundimientos y crepitación. Exploración física Tratamiento / prevención de convulsiones: Profilaxis: Fenitoina 5 a 7 mg/k/día Tratamiento: Diazepam 0.1 a 0.5mg/k Ev. Midazolam 0.2 a 0.5mg/k Ev. Fenitoina 20mg/k Ev ( d. carga) EL USO DE BARBITURICOS Guía: Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC elevada, los cuales estén hemodinámicamente estables y con posibilidades de sobrevivir. EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDES Norma: No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los pacientes con TEC grave. Profilaxis de las convulsiones en el TEC grave Norma: No se recomienda la utilización profiláctica de fenitoína, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la convulsiones postraumáticas tardías. Opciones: Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para prevenir las convulsiones postraumáticas tempranas en pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no indica que mejoren la sobrevida. SEDACIÓN / ANALGESIA/ BLOQUEO NEUROMUSCULAR : Dolor , agitación , inadaptación al respirador , PIC. Nivel de sedación y analgesia depende de respuesta y grado de HTEC :Sat JO2 <70% + tumefacción cerebral difusa. <VSC por vasoconstricción arterial secundaria a < metabolismo Efecto protector ante isquemia. Puede producir vasoplejia. Midazolam Fentanyl Propofol : sedante de acción rápida Tiopental : 1-3 mg /k /h Penthobarbital : 1mg / k /h Vecuronio : bloqueo neuromuscular Monitoree nivel de coma barbitúrico : EEG , Ramsay , reflejo pupilar , T°. Valore sedoanalgesia antes de realizar maniobras que PIC. MOTIVO DE INGRESO: Paciente masculino 30 años de edad con peso de 68 Kg sufre una caída de 5 metros de altura donde fue trasladado al hospital con inmovilización cervical y Glasgow 8 (RO.:2, RV.:2, RM.:4). AL EXAMEN FÍSICO: trauma contuso en región parietal derecha, presencia de una fractura deprimida de un espesor mayor al del cráneo, perdida de conciencia, dilatación de la pupila derecha, escoriaciones múltiples sin importancia. El paciente convulsiona 2 veces. Al paciente se le realiza una TAC que reporta la presencia de un hematoma epidural grande. Evaluación pupilar: OD 4mm OI 2mm. Signos vitales: FC 110, FR 12 T° 38,4 °C, PA 120/60, PAM 70. Ingresa a la UCI procedente de SOP, intubado en ventilación mecánica en modo CMV a FiO2: 70% VTE prog: 490ml PEEP 5 FR 12 Trigger 1, I:E 1:2 Presenta además un CVC en vena subclavia derecha infundiendo NaCl 0,9% 100ml/hr, Noradrenalina 10ml/hr, Vecuronio 5ml/hr, Insulina R 5ml/hr. Con una DVE cubierta con gasas limpias y secas monitorizando una PIC: 28mmHg. Con una glicemia de 301mg/dl, Diuresis de 50cc/hr, BH día anterior 850cc. AGA: pH: 7.27 pO2: 88 pCO2: 29 CHO3: 21 Lact: 2.8 Hb: 7.4 Na: 148 K: 3.1 Cl: 100 Ca: 1.8 Tiempo de tromboplastina: 40 Tiempo de trombina: 25.9 Fibrinogeno: 445 Urea: 82 Creatinina: 2.2 Diagnostico: Shock hipovolemico IRA tipo I en VM TEC severo Politraumatizado por caída libre Hemorragia epidural extensa Injuria renal aguda d/c diabetes mellitus 1. Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C aumento de la presión intracraneal e/p Glasgow disminuida. 2. Alteración de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesión cerebral m/p aumento de PIC. 3. Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión neurológica 4. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos. 5. riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C traumatismo E/V por hemoglobina 7.5mg/dl, pérdida de sangre 6. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1.Alteración de la perfusión tisular cerebral. NOC 1.EL PACIENTE MANTENDRA LA PERFUSION TISULAR ADECUADA.PIC MAYOR O IGUAL A PIC:10MMHG RELACIONADO CON aumento de la presión intracraneal NIC 1.MONOTIRIZACION NEUROLOGICA 2. EVALUAR TAMAÑO ,FORMA ,SIMETRIA Y REACCION PUPILAR. 3.VIGILAR NIVEL DE CONCIENCIA 4. MONITORIZAR PIC Y PPC. 5.DISMINUIR LAS ACTIVIDADES QUE AUMENTA LA PIC. 6. NOTIFICAR AL MEDICO LOS CMABIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE. 7. MONITORIZACION DE LA PIC. 8. AYUDAR LA INSERCCION DEL DISPOSITIVO DE MONITORIZACION DE LA PIC. EVIDENCIADO POR Glasgow disminuida COMPLICACIONES ISQUEMIA CEREBRAL. MUERTE CEREBRAL. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2. Alteración de la capacidad adaptativa intracraneal NOC MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRAL ADECUADA.PIC MAYOR O IGUAL A PIC:10MMHG RELACIONADO CON R/C lesión cerebral EVIDENCIADO POR aumento de PIC. NIC 1.MONOTIRIZACION NEUROLOGICA 2. EVALUAR TAMAÑO ,FORMA ,SIMETRIA Y REACCION PUPILAR. 3.VIGILAR NIVEL DE CONCIENCIA 4. MONITORIZAR PIC Y PPC. 5.DISMINUIR LAS ACTIVIDADES QUE AUMENTA LA PIC. 6. NOTIFICAR AL MEDICO LOS CMABIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE. 7. MONITORIZACION DE LA PIC. 8. AYUDAR LA INSERCCION DEL DISPOSITIVO DE MONITORIZACION DE LA PIC. COMPLICACIONES ISQUEMIA CEREBRAL. MUERTE CEREBRAL. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3.Patrón respiratorio ineficaz NOC 1.PACIENTE MANTENDRA PATRON RESPIRATORIODENTRO D ELOS LIMITIS NORMALES. 2. ESTADO RESPIRATORIO PERMEABILIDAD DE VIAS AEREAS RESPUESTA DE LA VENTILACION MECANICA. RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR lesión neurológica NIC 1. MONITORIZAR ACIDO BASE 2. ADMINISTRACION DE LA MEDICACION 3. ASPIRACION DEVIAS AEREAS 4. MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA 5. OXIGENOTERAPIA 6. MONITORIZACIONNEUROLOGICA 7. REGULACION HEMODINAMICO COMPLICACIONES HIPOXIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 4.Riesgo de infección. NOC RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR procedimientos invasivos NIC COMPLICACIONES SEPSIS REDUCIR EL RIESGO DE INFECCION EN EL PACIENTE 1. EN CASO DE QUELA GASA ESE SUCIA ,HUMEDA SE DEBERA CAMBIAR CON TECNICA ASEPTICA PREVIA CURACION. 2. USO ADECUADO DE EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD EN LA MANIPULACION DEL PACIENTE. 3. PROPORCIONAR CUIDADO PERINEAL Y MANTENER LA INTEGRIDADDEL SISTEMA DE DRENAJE CERRADO 4. LIMITAR ACCESOS DE LAS VISITAS O LOS CUIDADORESCON INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS. 5. REALIZAR LAVADOS DE MANOS . 6. VALORAR FLUIDOS CORPORALES . 7. MANIPULA ACEPTICAMENTE LOS MEDIOS INVASIVOS 8. MANTENIMIENTO DE CIRCUITO CERRADO. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 5. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea NOC Paciente mantendrá la piel integra . RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR inmovilización física NIC COMPLICACIONES Mantenga piel integra, seca. Ulceras por presión Evita el contacto con la humedad . prolongada. Evite la presión sobre las prominencias Oseas. Mantenga al paciente con dispositivos anti escaras. Mantenga sabanas libre de arrugas Mantenga la piel hidratada con crema hidratante.
