SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DOMICILIARIA 1. DATOS DEL SOLICITANTE Nombre R.U.T.: Dirección Localidad Teléfono Fijo Teléfono Celular E-mail 2. DATOS DEL PROYECTISTA Nombre R.U.T.: Dirección Localidad Teléfono Fijo Teléfono Celular E-mail Profesión N° Inscripción Nacional 3. DATOS DEL PROPIETARIO Nombre R.U.T.: Dirección Ciudad Teléfono Fijo Teléfono Celular E-mail 4. DATOS DE LA PROPIEDAD Calle Número Población Localidad 5. DATOS DEL PROYECTO N° de edificaciones N° de pisos Destino y tipo de Obra N° de habitantes Caudal máximo instalado (lt/mín) Consumo medio diario (m3/día) Dotación según RIDAA (lt/hab/día) Diámetro arranque (mm) Longitud arranque (m) Diámetro medidor (mm) Diámetro U. D. (mm) N° U.E.H. Cuenta con arranque/empalme de ¿Cuenta con fuente propia de abastecimiento de agua? Si Agua Si No No Alcantarillado Si No ¿Cuenta con solución particular de alcantarillado? Si No Las descargas de las bocas de admisión de los artefactos proyectados, se Si encuentran a una cota superior que la cota de solera frente a la propiedad. Genera RILES Si No No 6. DATOS DE CONEXIÓN Y EMPALME (si existen) Caudal medidor (lt/mín) Diámetro arranque (mm) Nº Medidor: Marca Medidor: Diámetro U. D. (mm) N° U.E.H.: Longitud Arranque (m) N° Cliente: CROQUIS DE UBICACIÓN N (Indicar el Norte y a lo menos cuatro calles adyacentes) 7. DATOS DE QUIEN ENTREGA LA SOLICITUD DE FACTIBILIDAD ENTREGA: CONTRATISTA PROYECTISTA PROPIETARIO Nombre OTRO R.U.T.: Dirección Localidad Teléfono Fijo Teléfono Celular E-mail FIRMA HUELLA DIGITAL Nota 1: Se debe marcar con una cruz la opción que identifica a la persona que entrega la presente solicitud. Nota 2: El peticionario acredita la veracidad de los antecedentes proporcionados y asume la responsabilidad sobre estos. 8. DATOS DE RECEPCION (Documento) Recepcionado por: Fecha NOTA 3: El período máximo de tramitación de esta solicitud es de 20 días hábiles. NOTA 4: Se deben adjuntar al presente formulario los siguientes antecedentes. 1. Fotocopia de Cédula de Identidad de Propietario. 2. Copia de la Escritura o Certificado de Dominio. 3. Se debe adjuntar un croquis a escala, indicando la dirección del norte y con a lo menos cuatro calles adyacentes y puntos de referencias fácilmente identificables, destacando la vivienda a factibilizar. Nota 5: Se prohíbe la descarga de aguas lluvias hacia la red de alcantarillado (RIDAA, art. 100°).
