Sistema de recompensa TM Inés Aguilera Vega Universidad Bolivariana, Iquique. Sistema de recompensa. Sistema de recompensa En 1954, James Olds y Peter Milner realizaron un estudio sobre la relación sueño/vigilia y mesencéfalo. Intentaron estimular esa zona en el cerebro de una rata mediante electrodos, pero accidentalmente se equivocaron y colocaron los electrodos en el septum. La rata fue puesta en una caja, y se le dio a cada esquina una letra (A, B, C y D). Cuando la rata se acercaba a la esquina A, se le estimulaba mediante un choque eléctrico. Al cabo de varios choques eléctricos, la rata volvía frecuentemente a esta misma esquina buscando más estimulación. Además, comprobaron que si la estimulación se realizaba al acercarse a otra esquina, el resultado era el mismo, la rata se acercaba a la nueva esquina. Olds diseñó una caja en cuyo interior había una palanca que se conectaba mediante un electrodo al septum de la rata, y cuando era presionada se generaba la estimulación de esta zona. El resultado fue que la rata llegaba a presionar unas 7000 veces la palanca buscando la autoestimulación. En experimentos posteriores se descubrió que las ratas preferían estimularse antes que realizar otras actividades tales como comer, beber, aparearse o cuidar de las crías. No paraban de presionar la palanca hasta que morían de cansancio (Olds 1958). Sistema de recompensa En 2011, Hall, realizó estudios experimentales en monos de una forma similar a los descritos en ratas para la búsqueda de las zonas cerebrales que participaban en los mecanismos de recompensa y castigo. Al igual que en ratas, los monos apretaron la palanca una y otra vez, a veces hasta miles de veces por hora. Además cuando se les daba la oportunidad de elegir entre estimular el centro de recompensa o comer un alimento delicioso, escogían la estimulación eléctrica. Cuando la estimulación se realizaba sobre los “centros del castigo” aparecían miedo, terror, desagrado, dolor y hasta enfermedad, y el animal aprendía de forma rápida a desconectar esta palanca. Sistema de recompensa En 1972, el doctor Robert Galbraith Heath realizó un estudio por el cual pretendió la inducción de conducta heterosexual en un hombre homosexual: B-19, de 24 años, su paciente más famoso. Para ello, se implantaron electrodos B-19, paciente homosexual de la misma forma que se había realizado anteriormente en ratas y monos. El objetivo era lograr una asociación del placer con imágenes eróticas de mujeres que se le mostraban al paciente durante la estimulación eléctrica de la región septal, buscando provocar la aparición de conducta heterosexual en el paciente. Durante el experimento se logró obtener una conducta heterosexual en el paciente mediante la estimulación, pero al finalizar dicho estudio no se pudo observar la permanencia en el tiempo de la conducta por falta de seguimiento a largo plazo del paciente después del estudio. Sistema de recompensa Tras otros experimentos, se concluyó que la mayoría de las regiones que originaban la autoestimulación, se disponían en la trayectoria de los axones dopaminérgicos, desde el área tegmental ventral (VTA) y hacia el núcleo accumbens y la corteza prefrontal, lo que corresponde al sistema dopaminérgico mesolímbico (Bear et al, 2008). Sistema de recompensa Conjunto de vías neuronales que permiten el flujo de información entre las estructuras involucradas en la subjetiva sensación de placer y obtención de recompensa. Las neuronas dopaminérgicas del área ventral tegmental modulan el flujo de información a través de proyecciones hacia otras áreas, donde todo donde todo se integra bajo la influencia moduladora de la dopamina, por lo cual también se llama sistema mesolímbico dopaminérgico, y conecta el mesencéfalo con el sistema límbico, aunque también actúan otros como el GABA y el glutamato El objetivo evolutivo de este sistema es repetir una serie de acciones que nos permitan la supervivencia. Ej: tener sexo y comer causan sensación de placer y con ello aseguramos la supervivencia de la especie y la alimentación. Por otro lado también está relacionado con otras actividades que causan placer: videojuegos o consumo de drogas. Sistema de recompensa La motivación tiene un papel clave en el sistema de recompensa y la principal zona cerebral relacionada es el hipocampo. El individuo requiere de una motivación para intentar obtener una compensación. Un componente del aprendizaje relacionado con la recompensa consiste en la adquisición por estímulos condicionados (ante un estímulo X, ya conocido) que provocan la liberación de dopamina, incluso cuando imaginamos el estímulo. Estudios recientes indican que el circuito dopaminérgico de recompensa está principalmente implicado en la búsqueda motivacional y el deseo de recompensa, y no en la sensación de recompensa propiamente tal. Dichos estudios proponen que los neuroquímicos implicados en las experiencias placenteras son los opioides endógenos (endorfinas, encefalinas). Conducta motivada Como ya señalamos, la motivación cumple un papel imprescindible en el sistema de recompensa. Antes de disfrutar de la recompensa, el individuo debe sentirse motivado a realizar acciones que tienen como finalidad la obtención de la recompensa. ¿Qué es la motivación? Es un proceso interno que mueve a la persona a realizar unas u otras conductas según sus deseos o necesidades. Genera el comportamiento desde el inicio de una actividad como en el cambio de ella. Está estrechamente ligada a la supervivencia, tiene un papel fundamental en la toma de decisiones, y nos ayuda a adaptarnos y responder al entorno. El fin último de la motivación está en la obtención de una recompensa, y el individuo tomará unas u otras decisiones según le acerquen o le alejen a la recompensa que desea obtener y hacia la cual se siente motivado. La motivación que mueve al individuo hacia la obtención de una recompensa será mayor cuanto mayor sea la necesidad del organismo. La iniciación de una conducta determinada para cubrir una necesidad recibe el nombre de conducta motivada, y podemos inferir cuanta motivación tiene un individuo a partir de la cantidad de trabajo que realiza para alcanzar su objetivo Recompensa/castigo en aprendizaje y memoria La mayoría de acciones que realizamos están relacionadas con la recompensa o castigo. Si la acción resulta grata, buscaremos repetirla, si la acción es desagradable intentaremos evitarla. Los centros de recompensa y castigo constituyen uno de los mecanismos de control más importantes sobre las actividades corporales, impulsos, aversiones o motivaciones. La recompensa es un componente central para impulsar el aprendizaje basado en incentivos, las respuestas apropiadas a los estímulos y el desarrollo de conductas motivadas. Diversos experimentos hechos en animales, demostran que cuando una experiencia sensitiva no genera ni recompensa ni castigo, apenas se recuerda. Tras experimentar un estímulo sensitivo, se excitan diversas zonas de la corteza. Si esa experiencia no genera recompensa o castigo, el individuo queda habituado al estímulo y a partir de entonces lo ignora. Cuando un estímulo sensitivo sí genera recompensa o castigo, la respuesta de la corteza cerebral se va volviendo cada vez más intensa con la repetición del estímulo. En lugar de desvanecerse pasa a reforzarse, se generan huellas de memoria potentes para las sensaciones gratificantes o desagradables. La memoria puede guiar las conductas motivadas, ya que puede afectar a la toma de decisiones mediante el recuerdo de experiencias anteriores y la forma en que se lograron o no los objetivos propuestos en el pasado. Por ello, la memoria tiene importancia en la toma de decisiones futuras por el individuo. Cuanto mayor sea el valor de la recompensa obtenida y la novedad de la misma, mayor será el recuerdo generado en la memoria. Sistema de recompensa y adicciones Los estudios de las adicciones demuestran que el área cerebral involucrada en los trastornos adictivos se localiza en la zona del cerebro donde se encuentra el circuito de recompensa cerebral. Las señales asociadas previamente con el consumo de la droga pueden hacer que el sistema dopaminérgico se vuelva activo y produzca la experiencia subjetiva del deseo. El proceso que despierta el deseo por la droga no sería consciente. La hipótesis propone que el sistema dopaminérgico mesolímbico (sistema de recompensa) desempeña un papel en el deseo de la droga. Su estimulación es responsable de la farmacodependencia, en la cual el sujeto intenta encontrar el efecto euforizante. Varios estudios han sugerido que las alteraciones a largo plazo en la plasticidad sináptica asociada a la dopamina podrían estar involucradas en la fisiopatología de la adicción a las drogas. Sugieren que individuos que toman psicoestimulantes tienen una sobrerrepresentación en el sistema mesolímbico y una interrupción en la capacidad de la corteza prefrontal para permitir la flexibilidad del comportamiento. Esta condición podría encerrar al individuo en un estado perseverante de búsqueda de drogas del que no se puede escapar fácilmente. Psicocirugía Inés Aguilera Vega Universidad Bolivariana, Iquique. Psicocirugía…¿qué es? En 1976 la OMS la definió: “eliminación o destrucción quirúrgica selectiva de circuitos nerviosos con el objetivo de influir en el comportamiento”. Hoy esta definición no engloba las nuevas técnicas y debido, al estigma que acompaña a la palabra “psicocirugía”, muchas veces se hace referencia a esta práctica como Neurocirugía para Desórdenes Mentales (NDM). The Royal College of Psychiatrists define la NDM: “Procedimiento quirúrgico para la destrucción de tejido cerebral, con el objetivo de aliviar alteraciones mentales específicas, a través de cirugía estereotáctica u otros 4 métodos capaces de localizar de forma precisa la lesión”, esto acota mucho mejor la práctica clínica actual. La psicocirugía no solo se basa en lesionar tejido cerebral de forma dirigida, también engloba procedimientos de modificación de la función neural mediante estimulación cerebral profunda (DBS). En cualquier caso, se trata de cirugías dirigidas y previamente estudiadas mediante técnicas de imagen permitiendo de esta forma un abordaje mucho más seguro y selectivo. Psicocirugía: origen. A pesar de que la evidencia física más antigua de la psicocirugía se remonta a 5000 años con un proceso conocido como trepanación, el verdadero nacimiento de la psicocirugía se dio diciembre de 1888 con el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt. Este antiguo proceso conocido como trepanación, consistía en la realización de orificios en la bóveda craneal de los enfermos para exponer el contenido intracraneal, bajo la creencia mágico-religiosa de que haciendo estos orificios los espíritus saldrían y abandonarían el cuerpo del paciente produciéndose su curación. Trepanación del neolítico, 5100 años AC. Durante años se postuló la relación entre el desarrollo del SN, daños en el mismo y cambios en el comportamiento de los individuos. En 1848, el doctor Harlow estudió el caso del trabajador ferroviario Phineas Gage. ¿Historia de Phineas Gage? En 1870 Fritsch y Hitzig observaron que estimulando distintas áreas corticales en perros, se conseguían respuestas motoras, como la extensión, flexión o rotación de músculos. Friedrich Goltz descubrió que eliminando la totalidad del neocórtex en estos mismos animales se volvían más proclives a la rabia, pero, si actuaban sólo sobre la corteza temporal, resultaban animales más dóciles y calmados. Los doctores Broca y Wernicke después de realizar diversas autopsias, localizaron las áreas del lenguaje y las alucinaciones. Este avance en el conocimiento de la mente y la relación de las distintas áreas corticales con el comportamiento y el lenguaje principalmente, fue lo que impulsó al doctor Gottlieb Burckhardt a realizar la primera psicocirugía en 1888. El doctor Burckhardt intervino a 6 pacientes de los cuales sufrían lo que en aquella época correspondía a esquizofrenia. A esta primera intervención aún se le conoce como topectomía y perseguía alterar el comportamiento de los enfermos tras la extirpación de distintas partes de la corteza cerebral dependiendo de la sintomatología que presentaran. Burckhardt presentó sus resultados en el congreso médico de Berlín frente a importantes académicos. A pesar de que sus resultados se pudieran considerar relativamente satisfactorios (2 suavizaron su sintomatología, 2 permanecieron estables, 1 se suicidó y el sexto paciente murió tras una crisis epiléptica), no recibió apoyo y fue duramente criticado. Sin embargo, llamó la atención de dos grandes neurólogos que serían los primeros que lograrían desarrollar la psicocirugía: Egas Moniz y Walter Freeman. Antes de hablar del auge de la psicocirugía de principios del siglo XX, debemos visualizar la situación social de la época y las opciones que se les brindaban a los pacientes psiquiátricos y a sus familias. 1. A lo largo de los años 30 la única farmacología disponible eran barbitúricos para la sedación. 2. En 1937, en EEUU había más de 450,000 pacientes institucionalizados en 477 hospitales psiquiátricos, durante 5 o más años, en pésimas condiciones y alto costo. 3. Tanto la endemia de la sífilis terciaria en esta época pre-penicilina, el gran número de veteranos y víctimas de la Primera Guerra Mundial con trastornos psiquiátricos, contribuyeron a aumentar el número de pacientes. 4. La degradación en las que se encontraban estas personas se hicieron públicas, de esta forma se creó una atmósfera en la cual cualquier tratamiento que ofreciera una mínima esperanza de cura resultaba aceptable. En consecuencia, a esta necesidad urgente de tratamiento psiquiátrico y al entusiasmo público, estas operaciones se expandieron rápidamente y fueron reconocidas por la comunidad médica. La práctica de la psiquiatría también experimentó una expansión y una división en dos principales filosofías acerca del diagnóstico y del tratamiento de estas enfermedades: 1. el enfoque funcional del doctor Sigmund Freud favorecía la psicoterapia 2. el punto de vista más somático del doctor Emil Kraeplin defendía intervenciones más agresivas, incluyendo terapia electroconvulsiva o coma inducido por insulina o pentiltetrazol. En resumen, a comienzos del siglo XX nos encontramos en una época en la que la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas no era despreciable y las medidas terapéuticas que se podían tomar para curar a estos pacientes, eran prácticamente inexistentes, obligándoles a vivir en centros alejados de la sociedad y en condiciones lamentables. Auge de la psicocirugía En medio de todo este drama social, se celebró el mencionado Segundo Congreso Internacional de Neurología en Londres. El neurólogo portugués Egas Moniz, volvió del congreso con una nueva idea sobre la que trabajar y, teniendo en cuenta el cada vez mayor apoyo de la comunidad científica en la relación anatomo-funcional del cerebro, no tardó en aplicar dicha teoría en humanos. La hipótesis de Moniz consistía en que la región prefrontal del cerebro era el centro psíquico de la persona y, respaldándose en las recientes investigaciones que concluían la incapacidad de regeneración de las neuronas, Moniz pensaba que las personas que tenían algún problema en su red nerviosa presentaban enfermedades como esquizofrenia o depresión nunca se curarían por sí mismas. Sostenía que, actuando sobre las neuronas enfermas o responsables de dichos comportamientos, los pacientes podrían curarse, por ello concluyó que el tratamiento quirúrgico podría beneficiarlos. Moniz no era neurocirujano y, además padecía de gota, de manera que no era capaz de realizar las operaciones, por ello trabajó con el cirujano Almeida Lima con quien realizó la primera leucotomía frontal en humanos en Lisboa en noviembre de 1935. En un primer momento, su técnica consistía en inyectar alcohol puro en la sustancia blanca de los lóbulos frontales. Esta técnica la llevaron a cabo en 8 pacientes, el primero de ellos una mujer de 63 años con paranoia, ansiedad y depresión. Su éxito tras esta primera intervención fue discutible, ya que la mujer quedó relativamente libre de enfermedad, también sufrió lo que hoy día se conoce en el mundo de la psicología como afecto embotado; tras la operación la mujer se volvió apática y con una reducción de la expresión emocional. Poco más adelante, Moniz determinó que, aunque el alcohol es lesivo para las neuronas, no era muy preciso, por lo que no podía delimitar bien el daño de su efecto y muchas veces requería más de una inyección para obtener un resultado favorable, es por ello que desarrolló el leucotomo. 6 meses después de la conferencia de Londres, Moniz y Lima empezaron con su ensayo clínico de la leucotomía prefrontal. Realizaron este proceso en 20 individuos quienes en su mayoría presentaban cuadros clínicos como esquizofrenia, ciclotimia y ansiedad. En cuanto a los resultados obtenidos: 7 se recuperaron, 7 mejoraron y 6 no experimentaron ningún cambio, siendo el impacto de la intervención más satisfactoria en aquellos pacientes con problemas ansiosodepresivos que en el grupo de 7 pacientes con problemas esquizofrénicos, de los cuales únicamente 2 mejoraron. Por lo tanto, este primer intento de los médicos, no resultó en ninguna muerte ni se reportaron complicaciones más allá de vómitos, incontinencias o alteraciones oculares, ofreciendo por primera vez una alternativa viable para estos pacientes. A pesar de la falta de datos y de una evaluación a largo plazo, los resultados en pacientes con problemas afectivos y la reconocida reputación del doctor Moniz convencieron a los médicos y cirujanos de la época y la práctica de la lobotomía se expandió de una forma importante durante los siguientes años, llevándose a cabo en más de 40 países europeos y americanos. Se consideró que en 1949 aproximadamente 10.000 leucotomías se habían realizado en Estados Unidos, y otras tantas en Inglaterra y Gales Simultáneamente nos encontramos con Walter Freeman, quien tras asistir al congreso de neurología, también se convertiría en uno de los iniciadores de la psicocirugía durante esos años. En 1936, Freeman y Watts, animados por el ya reconocido trabajo del doctor Moniz, realizaron la primera leucotomía frontal en los Estados Unidos. Apreciaron que la técnica del doctor Moniz era defectuosa ya que algunos de sus pacientes volvían a padecer los síntomas un tiempo después. Empezaron a experimentar realizando mínimos cambios en el ángulo de entrada y usando contraste yodado y rayos X para marcar el lugar donde realizaban la lesión, así podrían comparar los distintos resultados en función del área lesionada. De esta manera llegaron a desarrollar no solo puntos de referencia donde hacer los orificios del cráneo, sino también un nuevo instrumento que Freeman llamó leucotomo de precisión. El Dr. Freeman buscaba mejorar su técnica y así puso en marcha la leucotomía transorbital en 1946. Consistía en perforar el techo de la órbita con un objeto punzante, el leucotomo transorbital, para alcanzar el córtex prefrontal. El leucotomo transorbital, parecido a un picahielos, avanzaba por las estructuras anatómicas impulsado por los golpes que recibía de un mazo. Esta nueva técnica ofrecía ventajas para el neurocirujano: no requería anestesia general ya que el paciente permanecía inconsciente tras previo tratamiento de electroshock, y se trataba de una técnica breve con una duración entre 15 y 20 minutos,no requería llevarse a cabo en un quirófano, era realizada por cualquier médico como el Dr. Freeman quien realizó cerca de 4000 procedimientos siendo neurólogo. Al principio, esta intervención se reducía a casos desesperados o graves. Pero se hizo tan popular que se le fue de las manos. Comenzó a operar incluso a niños que apenas presentaban leves síntomas de ansiedad o depresión. Es más, el 40% de sus pacientes llegaron a ser homosexuales completamente sanos que se sometían a la lobotomía porque se suponía que su orientación sexual iba a cambiar. Freeman empezó a recorrer la América profunda con una furgoneta a la que llamó 'Lobotomobile'. Fue tal el auge y publicidad, que personajes públicos como Rosemary Kennedy (hermana del presidente J F Kennedy), lo que resalta la aceptación social de la técnica durante esos años. Llegó a convertirse en la técnica de elección en muchos hospitales y frecuentemente se realizaba en manos no expertas. La clásica leucotomía prefrontal también se siguió realizando e igualmente fue empleada en figuras influyentes como Evita Perón, quien fue sometida a esta operación en 1952 para aliviar un dolor oncológico insoportable y, según diversos autores, también para tratar comportamientos violentos y radicales que no agradaban a su marido, el presidente de Argentina Juan Perón. Cambios de opinión Con el aumento de la casuística, se pudo evaluar el efecto de este tratamiento en los pacientes, se hicieron evidentes sus efectos secundarios y complicaciones, lo que resultó en una menor aceptación social y un mayor escepticismo por parte de la comunidad médica. Los principales cambios se apreciaban en la personalidad de los pacientes, algunos permanecían más tranquilos y con una reducción significativa de su expresión emocional, mientras que otros exhibían comportamientos desinhibidos y descontrolados. Otros estudios demostraban una disminución de la capacidad cognitiva. Debido a ello los médicos de la época comenzaron a buscar alternativas más selectivas y menos destructivas. En ese momento cabe destacar al americano William Beecher, quien ideó el método conocido como “cortical undercutting”, el que consistía en elevar los lóbulos frontales con una espátula, separando de esta forma las áreas funcionales y la materia blanca , y seccionar las fibras que iban por debajo de la superficie de la órbita con una cánula de aspiración. Se realizaban trépanos en la región frontal y la operación se llevaba a cabo bajo control visual directo, lo que permitía una ubicación de las lesiones relativamente más anatómica y selectiva. Tras los estudios comparativos se llegó a la conclusión de que las tasas de éxito eran superiores que con la leucotomía clásica en los trastornos afectivos, siendo iguales en la esquizofrenia pero con menos efectos adversos y complicaciones. El mayor avance que experimentó la psicocirugía fue el uso de la cirugía estereotáctica en 1947. La estereotaxia consiste en un procedimiento neuroquirúrgico que, mediante un marco fijado al cráneo del paciente, permite al cirujano acceder con precisión milimétrica a estructuras intracraneales. Dado que, el marco fijado al cráneo del paciente relaciona áreas intracraneales conocidas (línea ACPC, línea media) mediante un sistema de 19 coordenadas cartesianas, se logra la colocación de electrodos, agujas o catéteres de una forma exacta en los objetivos deseados. El marco de estereotaxia había sido inventado a finales del siglo XIX por Víctor Horsley y Mr. Clarke para el uso experimental en animales, e inicialmente se contaba con la ayuda de atlas humanos para alcanzar el objetivo durante la cirugía. Cincuenta años después en la universidad de Philadelphia Speigel y Wycis fueron los responsables de modificar este aparato (Figura 13) y permitir su uso para realizar procedimientos ablativos en la especie humana, dando lugar a una de las más significativas innovaciones de la neurocirugía. Las imágenes médicas cobraron importancia permitiendo el uso de la anatomía específica del paciente para la planificación estereotáctica. Para lograr la exactitud de la técnica se ayudaban de rayos X y ventriculografías para visualizar los puntos de referencia intracerebrales. Todos estos esfuerzos en mejorar la cirugía estereotáctica tenían un claro objetivo: evitar los tan comunes efectos adversos de la cruenta leucotomía frontal Farmacología En los años 50 del siglo XX eran evidentes las limitaciones del tratamiento psicoquirúrgico y la certeza de que métodos menos invasivos y seguros eran necesarios En este contexto apareció el primer medicamento psicoterapéutico aprobado por la FDA; la clorpromacina. En 1954 la percepción de la psicocirugía cambio drásticamente con la introducción de esta droga dentro del posible esquema terapéutico de los pacientes, este antipsicótico era efectivo controlando los episodios psicóticos provocando sedación en los pacientes y disminuyendo las alucinaciones que sufrían. Incluso, se llegó a describir por Freeman como una lobotomía química. En un año, solo en EEUU 2.000.000 pacientes recibieron esta medicación, y antipsicóticos similares, como la reserpina, antidepresivos y ansiolíticos salieron al mercado. El costo eficacia y, sobre todo, la mayor seguridad de este tratamiento fue reconocido por la comunidad médica. Durante esos años, en 1967, también se llevó a cabo la última leucotomía del doctor Freeman en el Hospital Herrick Memorial en California, la cual resultó en muerte por hemorragia fatal. Neuromodulación La aparición de la cirugía estereotáctica y la farmacología psicoactiva, se completaron con la aparición de las técnicas de estimulación cerebral profunda que revolucionaría la psicocirugía moderna. Esta consiste en insertar electrodos bilateralmente en distintas áreas cerebrales y trasmitir un impulso a una energía determinada gracias a un generador implantado en la región abdominal o supraclavicular de los pacientes, similar a un marca-pasos. En función de los parámetros programados en el sistema de estimulación cerebral profunda se consigue inhibir o estimular distintos circuitos nerviosos dependiendo la frecuencia de estimulación. Los pacientes permanecen despiertos durante la intervención y se les puede pedir que respondan a órdenes y que hablen para comprobar que la operación trascurre sin problemas Reflexiones
![contrario solo quedan sus huesos]. Haremos de ti un signo para la](http://s2.studylib.es/store/data/004662535_1-4b5b64568dd8d2302968b1d1daa01198-300x300.png)
