REVISIÓN C Fisioterapia para la parálisis del nervio facial: PIÑÓN OURRENTE aplicaciones para el médico Suzanne W. van Landinghama, Jacqueline Dielsantes de Cristo, y Mark J. Lucarellia Propósito de la revisión El objetivo de este estudio fue describir el estado actual de la fisioterapia para la parálisis del nervio facial, la base de la evidencia para estas intervenciones y cómo la terapia puede integrarse con otras intervenciones médicas y quirúrgicas para la parálisis del nervio facial, según se aplica a los oftalmólogos, cirujanos oculoplásticos. y otros especialistas. Hallazgos recientes Muchos estudios indican que la fisioterapia es eficaz para la rehabilitación de pacientes con parálisis del nervio facial y se puede utilizar de forma sinérgica con intervenciones administradas por médicos, como las inyecciones dirigidas de toxina botulínica. El campo está limitado por una escasez relativa de ensayos controlados aleatorios de alta calidad. Se continúan estudiando terapias alternativas, incluida la estimulación eléctrica breve; sin embargo, carecen de un fundamento científico y, anecdóticamente, parecen causar más problemas en los casos de recuperación incompleta del nervio facial. Resumen La fisioterapia, específicamente el reentrenamiento neuromuscular, es una intervención útil para tratar la parálisis del nervio facial. La atención de estos pacientes se brinda mejor en un entorno multidisciplinario en el que la fisioterapia y las intervenciones médicas o quirúrgicas pueden integrarse estrechamente. Se necesitan más estudios destinados a estandarizar la fisioterapia y optimizar la integración de esta con otros tratamientos para la parálisis del nervio facial. Palabras clave Parálisis de Bell, parálisis del nervio facial, reentrenamiento neuromuscular, sincinesia facial, fisioterapia INTRODUCCIÓN Afortunadamente, varios tratamientos para la parálisis del La parálisis del nervio facial puede tener un impacto profundo en la calidad de vida (CV) del paciente, como lo demuestra una revisión sistemática reciente, e incluso se ha asociado con ansiedad y depresión [1 &]. Esta afección puede ocurrir por muchas razones, incluida la parálisis de Bell, trauma quirúrgico (como cirugía de la glándula parótida o cirugía de neuroma acústico) y más. Después de una lesión del nervio facial, después de un período de parálisis flácida, muchos pacientes recuperan la movilidad. Un pequeño porcentaje experimentará un retraso en la recuperación con el desarrollo de sinquinesia. La sincinesia facial se define como movimientos faciales anormales que ocurren durante un movimiento volitivo o espontáneo. Por ejemplo, el movimiento voluntario de la boca puede resultar en el cierre del ojo (Fig. 1). Además, los pacientes suelen presentar quejas de espasmo, sensación de "opresión", "incomodidad" y una apariencia contraída en reposo. Se desconoce el mecanismo exacto de la sincinesia, siendo la hipótesis más aceptada la regeneración aberrante del nervio facial durante la recuperación. Otras hipótesis incluyen la transmisión efáptica o "diafonía" entre motoneuronas pobremente remielinizadas o hiperexcitabilidad nuclear [2]. nervio facial (incluidos medicamentos, terapia con mímica, inyecciones de toxina botulínica y diferentes tipos de cirugía) se asocian con mejoras en la calidad de vida [3]. La sinquinesia facial se aborda mejor con un enfoque multidisciplinario que involucra a terapeutas (físicos, ocupacionales o del habla) especializados en reentrenamiento neuromuscular facial (RMN) y médicos con experiencia en el tratamiento médico y quirúrgico de la parálisis del nervio facial, generalmente otorrinolaringólogos y cirujanos oculoplásticos. Este estudio revisará los principios básicos de la RMN y los pros y los contras de los diferentes tipos de fisioterapia. También discutirá la integración de la RMN con otras formas de tratamiento para la parálisis del nervio facial, como aDepartamento de Oftalmología y Ciencias Visuales, BNervio facial Clínica, División de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, Departamento de Cirugía, Universidad de Wisconsin-Madison, Madison y CFacial Retraining LLC, McFarland, Wisconsin, EE. UU. Correspondencia a Mark J. Lucarelli, MD, FACS, 2870 University Avenue, Suite 108, Madison, WI 53705, EE. UU. Tel: +1 608 263 4823; correo electrónico: [email protected] Curr Opin Ophthalmol 2018, 29: 469–475 DOI: 10.1097 / ICU.0000000000000503 1040-8738 Derechos de autor 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. www.co-ophthalmology.com Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. Cirugía oculoplástica y orbitaria PUNTOS CLAVE La parálisis del nervio facial se trata mejor con un enfoque multidisciplinario que involucra a terapeutas especializados en reentrenamiento neuromuscular facial (RMN) y médicos con experiencia en el tratamiento médico y quirúrgico de la parálisis del nervio facial, generalmente otorrinolaringólogos y cirujanos oculoplásticos. Las evaluaciones calificadas por los médicos incluyen el sistema de clasificación facial Sunnybrook, el sistema de clasificación HouseBrackmann y la escala electrónica de función facial. El sistema de clasificación facial Sunnybrook crea una puntuación compuesta de medidas de tono facial, movimiento y simetría, y se compara favorablemente con otros instrumentos en términos de validez [4,5]. El sistema de clasificación de House-Brackmann consta de una escala de 6 puntos que se basa en el juicio del sujeto sobre la gravedad de la La RMN puede integrar retroalimentación propioceptiva, sensorial y visual, así como electromiografía de superficie (sEMG) para enseñar patrones de movimiento más precisos, e implica la práctica independiente entre sincinesia facial. Es el estándar para clasificar la recuperación del nervio sesiones de terapia. para evaluar una respuesta a una intervención [5,6]. Trabajo reciente de facial según el Comité de Trastornos del Nervio Facial de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, aunque tiene críticos que argumentan que la escala no es apropiada La toxina botulínica y el reentrenamiento neuromuscular actúan Bankset al. [7 &] presenta la escala electrónica de función facial sinérgicamente en el tratamiento de la sincinesia facial. calificada por médicos (eFACE), que permite a los médicos e Aunque las inyecciones de RMN y de toxina botulínica para la sincinesia facial están bien respaldadas por estudios de cohortes y evidencia anecdótica, se necesitan más ensayos controlados aleatorios para demostrar su eficacia. investigadores utilizar escalas analógicas visuales para calificar la función del nervio facial. Muestra una buena reproducibilidad cuando los usuarios ven un tutorial instructivo [7 &]. Las PROM complementan las escalas medidas por los médicos, ya que permiten a los investigadores explicar mejor el inyección de toxina botulínica y cirugía de reanimación facial. impacto real de una afección médica en la calidad de vida de los pacientes. La escala FacialClinimetricEvaluation (FaCE) es una PROM validada diseñada para evaluar problemas de calidad de vida en CALIFICACIÓN DE LA SINQUINESIS El conocimiento básico de cómo se mide y clasifica la función del nervio facial es útil para comprender la literatura que respalda el tratamiento de la parálisis del nervio facial. Los medios confiables y reproducibles de evaluar la función facial son cruciales para estudiar nuevas intervenciones para el tratamiento de la sincinesia y son útiles para rastrear el progreso del paciente a lo largo del tiempo. Los instrumentos utilizados para este propósito pueden diseñarse para la evaluación del médico o pacientes con parálisis del nervio facial y se ha utilizado con mucha frecuencia [8]. El Synkinesis Assessment Questionnaire (SAQ) es un PROM validado más recientemente diseñado para capturar el grado de sinquinesis [9]. El índice de discapacidad facial (FDI) está diseñado para cuantificar el grado de discapacidad causado por la parálisis del nervio facial [10]. TRATAMIENTO FÍSICO PARA LA PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL resultado me FIGURA 1. Este paciente tiene sincinesia facial derecha después de la parálisis de Bell. (a) Cara en reposo. Obsérvese el pliegue nasolabial derecho profundo, la fisura palpebral estrecha y el ángulo de la boca retraído. (b) Sonríe. Obsérvese el cierre sincinético del ojo derecho, la incapacidad para elevar la comisura derecha de la boca, el hoyuelo anormal del mentón del lado derecho y las bandas prominentes del platisma. (c) Fruncir los labios. Obsérvese el cierre sincinético del ojo derecho, la desviación de la parte media de la cara y el ángulo de la boca hacia el lado sincinético y la banda platismal prominente con intento de fruncir el labio. Fotografía utilizada con permiso del paciente. 470 www.co-ophthalmology.com Volumen 29 Número 5 Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. Septiembre de 2018 Fisioterapia para la parálisis del nervio facial van Landingham et al. Estamos usando el término 'terapia física' aquí, estas técnicas pueden ser aplicadas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o del habla que tengan entrenamiento especializado. Las técnicas actuales pueden incorporar terapia de ejercicio selectivo, masajes, técnicas de relajación y biorretroalimentación [11]. Las modalidades de fisioterapia desarrolladas originalmente para otras discapacidades se han aplicado de manera inapropiada a la parálisis del nervio facial en el pasado, incluidos los ejercicios de motricidad gruesa de esfuerzo máximo y la estimulación eléctrica [12]. Los médicos que buscan encontrar centros de tratamiento del nervio facial y terapeutas pueden encontrar una lista organizada por región en http://bellspalsy.ws/treatment-centers/. Reentrenamiento neuromuscular facial (retroalimentación propioceptiva) la tensión anormal en los músculos que co-contactan de manera aberrante, y practicar la liberación de esa tensión mientras se mantiene la flexión del motor primario (en este caso, el cigomático mayor / menor). Se ha demostrado que el uso de biorretroalimentación en espejo es útil para prevenir el desarrollo de sincinesia ocular al mover los labios [16]. Aunque no se espera que la sinquinesia desaparezca por completo, se espera que surjan expresiones faciales fisiológicas más coordinadas con el tiempo. Con la práctica, estos movimientos se volverán más espontáneos, de la misma manera que un swing de golf mejorará con una práctica constante y adecuada. Diels y Vanswearingen [12, 17] proporcionan descripciones más detalladas de la metodología de RMN en otro lugar. La RMN ha tenido éxito en múltiples cohortes [18,19]. Un ensayo El reentrenamiento neuromuscular facial es un tipo de terapia controlado prospectivo, no aleatorizado realizado por Rosset al. [4] desarrollada específicamente para el sistema neuromuscular facial y comparó a los pacientes que recibieron dos tipos de RMN cuyo objetivo es mejorar la función en pacientes con parálisis facial, (retroalimentación electromiográfica con retroalimentación de espejo y paresia y / o sincinesia después de una lesión del nervio facial [11]. retroalimentación de espejo solo) y aquellos que no recibieron terapia. Sobre la base del trabajo de Ballietet al. [13], el objetivo principal es Descubrieron que los grupos de RMN tenían una mejora normalizar el tono en reposo (la contractura, los espasmos y la estadísticamente significativa en las medidas objetivas de los «tensión» suelen ser molestias) y mejorar la expresión inhibiendo los movimientos voluntarios y la simetría facial en comparación con los que movimientos sincinéticos [2,14]. La terapia comienza con la educación: no recibieron terapia. No se detectaron diferencias entre los dos grupos una comprensión detallada de la anatomía facial ayuda a los pacientes de RMN. sometidos a RMN a aprender a aislar músculos específicos, poniendo bajo control consciente los movimientos normalmente involuntarios [11,13]. Por ejemplo, comprender que los músculos que se utilizan para sonreír se encuentran en la mejilla y no en la boca altera la forma en que un paciente produce una sonrisa después de la instrucción. Utilizando un diagrama de la anatomía funcional como una "hoja de ruta", el terapeuta guía al paciente a través de una serie de movimientos faciales, centrándose en la conciencia y el aislamiento de los movimientos normales y anormales. Usan propioceptivo, retroalimentación sensorial y visual, así como electromiografía de superficie (sEMG) para enseñar patrones de movimiento más precisos. sEMG usa electrodos en la superficie de la piel para generar una pantalla en tiempo real que indica la actividad muscular, que generalmente se realiza en presencia del terapeuta, pero puede conducir a una práctica más efectiva en el hogar utilizando otras formas de retroalimentación (como propioceptiva o espejo). La duración de la terapia es de aproximadamente 18 meses a 3 años, y la mayor parte de la terapia la completa el paciente solo en casa [20]. Se puede referir a los pacientes cuando aumenta el tono o se aprecia sincinesia, por lo general al menos cinco a seis meses después de la lesión. Aún así, se debe considerar la derivación si el paciente parece flácido a los 12 meses, ya que puede haber un retorno sutil de la función [20] y una prueba de RMN puede ayudar a nutrir esto. Los buenos candidatos para la RMN están cognitivamente intactos y están motivados para participar en la terapia, ya que la terapia es un desafío mental y requiere una práctica autodirigida entre sesiones. Los pacientes con parálisis faciales congénitas también pueden beneficiarse de la RMN, siempre que tengan al menos algún movimiento para beneficiarse y tengan una edad y un nivel de madurez en los que puedan participar en la terapia. [21]. La derivación después de la reinervación quirúrgica sería apropiada para los casos de parálisis facial completa [12]. [11]. Se ha demostrado que sEMG mejora los resultados del sistema de clasificación facial en un estudio de 29 pacientes asignados aleatoriamente a "fisioterapia común" versus biorretroalimentación electromiográfica [15]. Los pacientes sometidos a RMN practican un programa casero diario individualizado entre sesiones con su terapeuta. Por ejemplo, un paciente puede recibir instrucciones para sonreír, mientras que al mismo tiempo se concentra en mantener la relajación de los músculos sincinéticos como el platisma o el orbicular de los ojos. Se les puede indicar que observen (retroalimentación visual) y / o sientan 1040-8738 Derechos de autor 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. Terapia de mimo La terapia con mímica es una forma similar de fisioterapia desarrollada en los Países Bajos que incorpora masaje, conciencia de las tensiones faciales, biorretroalimentación en espejo y una serie de ejercicios para coordinar las dos mitades de la cara y disminuir la sincinesia [22]. Beurskens y Heymans [22] compararon dos grupos (24 cada uno) que recibieron 3 meses de terapia Mime y observación, respectivamente. Encontraron que el www.co-ophthalmology.com Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. 471 Cirugía oculoplástica y orbitaria los individuos que se sometieron a terapia de mímica tuvieron una esto, ya que la falta de especificidad de estos ejercicios puede dar mejora estadísticamente significativa en los sistemas de clasificación lugar a un refuerzo de los movimientos anormales. Los facial de Sunnybrook y House-Brackmann en comparación con el grupo movimientos macroscópicos también son diferentes a la típica de control. Cabe señalar que los evaluadores eran los terapeutas de los gama de movimientos faciales sutiles y fluidos que se observan en individuos, que no estaban enmascarados ante su tratamiento [22]. Sin las interacciones humanas normales [12]. embargo, se demostró que estos efectos eran duraderos en el transcurso de un año [23]. Otra publicación del mismo grupo mostró una mejora en la rigidez de la cara, la movilidad de los labios y la FDI en los individuos que recibieron terapia con Mime frente a los controles [24]. Masaje Los pacientes con sinquinesia a menudo desarrollan un tono muscular alto en reposo, lo que puede provocar dolor o molestias y puede limitar el rango funcional de movimiento. Esto se observa comúnmente en pliegues nasolabiales profundos o bandas platismales. La movilización de tejidos blandos, el calor y el masaje se pueden utilizar solos o junto con otras terapias para ayudar a aliviar esta tensión [11,19]. TERAPIAS CONTROVERSIALES Estimulación eléctrica breve La estimulación eléctrica breve (BES) es una técnica que utiliza la Otro El tratamiento con láser facial de baja intensidad se ha propuesto recientemente como complemento de los ejercicios faciales y se ha informado que mejora la puntuación FDI [30]. Dada la falta de fundamento científico para este tratamiento, y el hecho de que solo se ha estudiado en grupos que también reciben una terapia adicional, los autores no pueden recomendar el láser de baja intensidad. La retroalimentación con cinta también se ha descrito recientemente como una forma de prevenir el desarrollo de sincinesis óculo-oro [31]. Aunque se informó que esto tuvo éxito en limitar el desarrollo de asimetría y sincinesia del pliegue nasolabial, no está claro si los individuos fueron asignados al azar o los clasificadores enmascarados al tratamiento, y el tamaño de la muestra fue muy pequeño. Estas publicaciones recientes reflejan un creciente reconocimiento de la importancia del tratamiento para la parálisis del nervio facial, a fortalecer y probar existente modalidades de tratamiento. estimulación eléctrica dirigida de los músculos faciales de la cara paralizada o parética para prevenir la atrofia muscular [20]. El uso de BES en pacientes sincinéticos se basa en la suposición incorrecta de que el "no movimiento" es flacidez, mientras que en realidad suele ser causado por la hipertonicidad y la cocontracción de los músculos opuestos. De hecho, BES puede ser perjudicial para la recuperación al reforzar los patrones sincinéticos. Sigue en estudio, tanto en animales [25,26] como en humanos [27,28]. Un metaanálisis reciente de estudios que utilizan estimulación eléctrica para el tratamiento de la parálisis del nervio facial concluyó que el uso de estimulación eléctrica durante la fase aguda de recuperación después de la parálisis de Bell no está respaldado por evidencia, y que existe un apoyo limitado para el uso de BES en la parálisis crónica del nervio facial [29]. Los terapeutas faciales experimentados han notado de manera anecdótica que la INTEGRACIÓN DEL ENTRENAMIENTO NEUROMUSCULAR CON OTRAS TERAPIAS PARA LA PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL El reentrenamiento neuromuscular es una herramienta importante en el tratamiento de la parálisis y paresia del nervio facial e integrarlo con otros tratamientos médicos y quirúrgicos es clave para la rehabilitación de muchos pacientes. Como se mencionó anteriormente, esto significa que el cuidado de los pacientes con parálisis del nervio facial es mejor brindado por un equipo multidisciplinario, a menudo en el marco de una clínica del nervio facial. La mayor parte de esta sección abordará la integración de la fisioterapia con el tratamiento con toxina botulínica. sincinesis y la acción masiva parecen ser más graves en pacientes que se han sometido a estimulación eléctrica (HJ Diels, CHG Beurskens, S. Moraleda,et al., Tratamiento con toxina botulínica La toxina botulínica es un método popular y eficaz para tratar la comunicación personal). sincinesia facial, aunque ninguna fórmula de toxina botulínica tiene la aprobación de la FDA para esta indicación. Con la excepción de los pacientes que son demasiado jóvenes o cognitivamente incapaces de participar en la terapia, los autores recomiendan un período de al Ejercicios brutos Algunos médicos han utilizado ejercicios faciales groseros (por ejemplo, instruir a los pacientes para que "sonrían lo más fuerte que puedan" repetidamente) en el tratamiento de la parálisis / paresia facial. Los autores recomiendan no 472 www.co-ophthalmology.com menos 6 meses de RMN antes de iniciar el tratamiento con toxina botulínica [32]. Esto le da al paciente el tiempo suficiente para comenzar a aprender un mejor control motor. La adición de toxina botulínica se considera cuando Volumen 29 Número 5 Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. Septiembre de 2018 Fisioterapia para la parálisis del nervio facial van Landingham et al. el paciente alcanza una meseta en el programa de RMN. En ese momento, la administración de toxina botulínica puede reducir en gran medida la sincinesia restrictiva residual, proporcionando una "ventana de oportunidad" durante la cual el paciente puede "ajustar" los movimientos faciales con menos restricción [32]. El médico tratante se centra únicamente en los músculos sincinéticos tensos y resistentes, lo que limita el impacto colateral al movimiento facial fisiológico. El tratamiento con toxina botulínica lo realiza mejor un médico que trabaja en estrecha colaboración con el terapeuta del paciente para que sus esfuerzos sean sinérgicos. Los autores incluso han encontrado útil para el terapeuta proporcionar un diagrama marcado con los grupos de músculos que creen que se beneficiarían más del tratamiento (Fig. 2). Los músculos que se inyectan con mayor frecuencia son el frontal, los corrugadores, el orbicular de los ojos, el depresor del ángulo oris, el menton y el platisma. El buccinador es un objetivo desarrollado recientemente y puede ser útil para pacientes que se quejan de dificultades para hablar y masticar [33,34 &]. Una revisión reciente de la literatura sobre el uso de la toxina botulínica en la sincinesis facial por Cabinet al. [35] incluye técnicas de inyección. El cigomático mayor y menor rara vez se inyectan para evitar efectos secundarios molestos, como caída de la mitad de la cara, babeo y dificultad para hablar. Además, a menudo se accede a estos músculos en la RMN a medida que el paciente vuelve a aprender a sonreír (por lo general, uno de los objetivos principales establecidos por el paciente), por lo que inyectarlos sería contraproducente al disminuir la actividad necesaria para mejorar el patrón de sonrisa. Se ha demostrado que el tratamiento con toxina botulínica mejora la calidad de vida de los pacientes sincinéticos según lo medido por la escala FaCEs [36] y también se ha demostrado que es sinérgico con la RMN, aunque no existe un consenso en la literatura sobre la frecuencia de tratamiento. et al. [37] comparó de forma prospectiva a pacientes con sincinesia facial que recibieron RMN de tipo Kabat con y sin un tratamiento único con terapia con toxina botulínica y mostró una mejora de 2,1 puntos de la función del nervio facial en la escala de Sunnybrook. Varios grupos proponen tratar con toxina botulínica una sola vez; por ejemplo, al inicio de la RMN, Leeet al. [38] presentó recientemente una cohorte en la que los pacientes realizaron ejercicios de biorretroalimentación visual y se inyectaron tres veces en el transcurso de 2 años: una vez para abordar el movimiento facial más molesto, luego nuevamente para mejorar la simetría facial inyectando en el lado contralateral y luego posteriormente para equilibrar cosméticamente la aparición de pliegues o surcos profundos. Estos pacientes también mostraron una mejoría en la escala de Sunnybrook. Los autores han encontrado que los intervalos de 3 a 6 meses para el tratamiento con toxina botulínica son más 1040-8738 Derechos de autor 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. FIGURA 2. Este es un ejemplo de un mapa de inyección utilizado por el terapeuta de reentrenamiento neuromuscular facial para comunicar recomendaciones de tratamiento al médico que administra toxina botulínica. Los puntos encerrados en un círculo indican los sitios de inyección propuestos. En este ejemplo, la dosificación es de 2,5 unidades de toxina de abotulio por sitio, excepto que se indique lo contrario. BUC, buccinador; COM, compresor naris; COR, corrugadora; DAO, depresor anguli oris; DIN, dilatador naris; DLI, depresor labii inferioris; FRO, frontalis; LAO, levator anguli oris; LLA, levator labii superioris alaeque nasi; LLS, levator labii superioris; HOMBRES, mentalis; OCI, orbicularis oculi inferior; OCS, orbicularis oculi superior; OOS, orbicularis oris superior; OOI, orbicularis oris inferior; PLA, platisma; PRO, procerus; RIS, risorio; ZYN, zygomaticus minor; ZYJ, cigomático mayor. eficaz para amplificar y mantener los efectos de la RMN, y que algunos pacientes pueden disminuir la frecuencia o la dosis de su tratamiento a medida que avanza su recuperación. El tratamiento a menudo se administra el mismo día que una sesión de RMN, tanto por razones logísticas como para que el paciente pueda practicar sus nuevas habilidades a medida que la toxina botulínica produce el máximo efecto. Durante el período de 2 días inmediatamente posterior a las inyecciones de botulinum, el masaje se detiene para evitar el desplazamiento de la toxina. Hadlock et al. [39] informó sobre una cohorte de 337 pacientes con parálisis del nervio facial atendidos en su clínica multidisciplinaria del nervio facial, que recibieron diferentes combinaciones de fisioterapia, inyecciones de toxina botulínica y cirugía. Los autores presentan algoritmos útiles para el manejo de pacientes con parálisis facial aguda y crónica. Recomiendan que los pacientes con parálisis aguda sean remitidos a fisioterapia ante los primeros signos de recuperación del movimiento. Ellos tambien recomiendan www.co-ophthalmology.com Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. 473 Cirugía oculoplástica y orbitaria derivación de pacientes con parálisis facial crónica con contracción (parálisis no flácida). De los 74 pacientes que recibieron fisioterapia en su grupo, 61 (82,4%) informaron mejoras subjetivas en la función facial general y 72 (97,3%) demostraron mejoras objetivas basadas en la FGS. No especificaron qué porción de estos pacientes recibió qué otras terapias, o si los que administraban la FGS estaban enmascarados al grupo de tratamiento. Muchas publicaciones apoyan la idea de que la toxina botulínica en combinación con fisioterapia puede ser particularmente útil. Sobre la base de los comentarios y las ideas de los pacientes, los autores de este estudio creen firmemente en la sinergia de la RMN y las inyecciones de toxina botulínica para la sinquinesia. Sin embargo, debe admitirse que se han publicado pocos datos sólidos para respaldar esta afirmación [40 &]. Más estudios para optimizar esta interacción podrían ser muy beneficiosos y permitir cierta estandarización de estos tratamientos heterogéneos. Rehabilitación quirúrgica de la parálisis del nervio facial El tratamiento quirúrgico de la parálisis del nervio facial puede incluir intervenciones temporales, como la tarsorrafia, así como otras más permanentes, como procedimientos de reinervación, reparación de la ptosis de la ceja y modificación del pliegue nasolabial. Aunque una discusión exhaustiva del tratamiento quirúrgico de la parálisis del nervio facial está fuera del alcance de este artículo, en general se acepta que los pacientes deben someterse a una prueba de RMN antes de realizar una intervención quirúrgica, en los casos en que el nervio facial esté intacto. La fisioterapia también es útil después de los procedimientos de reinervación. [39]. CONCLUSIÓN La fisioterapia para pacientes con parálisis del nervio facial es importante para mejorar la calidad de vida y la función física, y es útil para pacientes con parálisis aguda o crónica. Los médicos que tratan a estos pacientes deben asociarse con un terapeuta que haya recibido capacitación avanzada en el tratamiento de los trastornos del nervio facial para optimizar la respuesta a las intervenciones médicas y quirúrgicas. La evaluación de la base de la evidencia para diferentes variedades de terapia está limitada por la escasez de ensayos controlados aleatorios y el predominio relativo de estudios de cohortes retrospectivos, muchos de los cuales no ocultan al evaluador al tratamiento. Sería beneficioso realizar más estudios. Agradecimientos Ninguno. 474 www.co-ophthalmology.com Apoyo financiero y patrocinio Los autores fueron apoyados en parte por una subvención sin restricciones al Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de Research to Prevent Blindness, Inc., Nueva York, Nueva York, EE. UU. Conflictos de interés Ninguno. REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS Los artículos de especial interés, publicados dentro del período de revisión anual, se han destacado como: Y de especial interés &&de gran interés 1. Luijmes RE, Pouwels S, Beurskens CHG, et al. Calidad de vida antes y después Y diferentes modalidades de tratamiento en la parálisis facial periférica: una revisión sistemática. Laringoscopio 2017; 127: 1044-1051. Esta revisión destaca el impacto de los tratamientos para la parálisis del nervio facial, incluida la fisioterapia y la toxina botulínica, sobre la calidad de vida. 2.Schaitkin BM. Sinquinesia e hipercinesia. En: Nervio facial. Capítulo 26. 1ª ed. 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Este estudio evalúa una nueva escala electrónica de función facial calificada por médicos, que permite a los médicos e investigadores utilizar escalas analógicas visuales para calificar la función del nervio facial. Los investigadores muestran una buena reproducibilidad entre los usuarios que han visto un tutorial instructivo. 8.Kahn JB, Gliklich RE, Boyev KP, et al. Validación de un instrumento calificado por el paciente ment para la parálisis del nervio facial: la escala FaCE. Laryngoscope 2001; 111: 387– 398. 9.Mehta RP, WernickRobinson M, Hadlock TA. Validación del Cuestionario de Evaluación de Sinquinesis. Laringoscopio 2007; 117: 923–926. 10. VanSwearingen JM, Brach JS. Índice de discapacidad facial: fiabilidad y validez de un instrumento de evaluación de la discapacidad para los trastornos del sistema neuromuscular facial. Phys Ther 1996; 76: 1288-1298; discusión 1298-1300. 11.Diels HJ, Beurskens C. 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