Gaceta A R T ÍCUL O CI E N T Í F I CO Ayudas ópticas y no ópticas para pacientes de baja visión Sonia Carratala Ferre, Coleg. 14.214 Palabras clave Resto visual, rehabilitación, magnificación, aumento angular, campo visual, contraste, independencia personal. Introducción En la actualidad, España cuenta con dos millones de personas que padecen baja visión, y esta cifra irá en aumento en los próximos diez años. Es de suma importancia para el óptico-optometrista conocer lo mejor posible todas las ayudas que este campo nos puede ofrecer. El objetivo de este trabajo es hacer una recopilación de todas las ayudas básicas, tanto ópticas como no ópticas que se utilizan en los pacientes de baja visión. Por otra parte, también realizamos una búsqueda por los avances tanto tecnológicos como científicos que se están dando en este campo. La OMS definió en Upsala en 1978 al paciente con baja visión, como aquellas personas que pueden ver la luz, guiarse por ella y utilizarla con propósitos funcionales. Se debe incluir que la pérdida sea bilateral y que permanezca algún resto de visión. Este resto visual puede ser mejorado o potenciado mediante la adaptación de ayudas ópticas y no ópticas y una posterior rehabilitación visual, con el fin de que estos pacientes puedan volver a desarrollar al menos algunas de las tareas abandonadas. Las ayudas pueden ser de dos tipos: l Ópticas: basadas en la magnificación o minificación de la imagen mediante sistemas de lentes. l No ópticas: favorecen la utilización del resto visual sin necesidad de sistemas ópticos. Los principales problemas de los telescopios son la pérdida de localización espacial, los movimientos de paralaje, la restricción de campo visual y la pérdida de luminosidad. Se utilizan en patologías como glaucoma, retinopatía diabética, retinosis pigmentaria o neuropatía. Tipos Telescopio Galileo Está compuesto por una lente convergente como objetivo y una lente divergente como ocular. Tiene mayor restricción de campo ya que la pupila de salida se encuentra dentro del instrumento, por lo que produce efecto cerradura y aumenta el ribeteado. El telescopio Galileo ofrece imágenes derechas, por lo que cuando el paciente mira a través de él ve un objeto lejano mayor y mas cerca sin necesidad de acomodar. Este telescopio tiene la gran propiedad de su ligereza y poco peso. No se consiguen grandes aumentos, lo habitual son 1,8x o 2,2x, como máximo 4x. Dado su poco aumento no se usa para grandes distancias. Ayudas ópticas para la visión lejana Telescopio Kepler Está compuesto por dos lentes convergentes, una como objetivo y la otra como ocular. Este telescopio proporciona una imagen invertida, lo cual obliga a incorporar un sistema de prismas para enderezar la imagen. Al dar imagen invertida, el prisma hace que sea mas largo y con mayor peso que el de tipo Galileo. También es mas difícil de localizar la posición de la pupila de salida, ya que se encuentra fuera del instrumento, pero carece de viñateos, por lo que se obtiene la totalidad del campo visual. Se consiguen mayores aumentos que con un telescopio Galileo. Telescopios En general, cuanto mayor sea el poder del telescopio, más grande y clara será la imagen que se vea, mientras que el área de magnificación será mas pequeña, teniendo presente la aparición de aberraciones. Es una ayuda óptica utilizada para tareas de lejos y debe utilizarse con la graduación de lejos convencional del paciente. Se puede incorporar la graduación al telescopio. Enfocables Los enfocables se pueden utilizar a una distancia menor que los afocales, ya que tienen la propiedad de enfocar desde el infinito hasta distancias cortas de 20 cm. Aunque los mas utilizados son los de tipo Kepler, también existen Galileo enfocables de 1,9x y 2x. Son utilizados para observar objetos puntuales y permiten 515 / JUNIO 2016 Telescopios invertidos Son telescopios que sirven para ampliar el campo visual, normalmente son de baja potencia, se suele utilizar un telescopio de tipo Galileo de 2x a 3x mirando a través del objetivo. Igual sirven adaptados en gafas o también se pueden utilizar de forma manual. Son muy prácticos cuando la agudeza visual no es muy reducida y el campo es muy pequeño. Ayudas visuales polivalentes Figura 1 Telescopio Kepler. Imagen cedida por Recoletos Baja Visión. gran autonomía, desde ver precios, número del autobús, en el colegio para ver la pizarra... Su versatilidad de uso le dan gran utilidad y es aceptado fácilmente por las personas con baja visión. Manuales El telescopio manual es para el paciente de baja visión, lo que el bastón para el invidente. Para un uso manual más cómodo, puede engarzarse a un soporte en forma de anillo. Montados en gafa Es la solución cuando a la deficiencia visual se le suman problemas ocupacionales y motores en las extremidades superiores. Telescopios acoplados en gafa ● En posición central. ● En posición superior. Acoplados en posición central Se emplea para actividades estáticas y concretas. No se puede desplazar con ellos y no permite mirar fuera del telescopio. Acoplados en gafa en posición superior Son de diámetro pequeño y están situados en la parte superior de la gafa. Como ventaja se puede destacar que con un simple movimiento de cabeza encontramos el telescopio manteniendo las manos libres y como inconveniente se podría citar el reducido campo visual. Este tipo de telescopio acoplado en la parte superior de las gafas se llama bióptico. Es muy estético, enfocable y se diseña en potencias de 3x a 6x. El telescopio bióptico funciona como dos sistemas ópticos. La sección de arriba es un telescopio y la sección de abajo son lentes. El bióptico permite visión general y telescópica. Telemicroscopios Esta ayuda óptica se utiliza tanto para distancias cercanas como para distancias un poco más alejadas (más o menos un metro) y produce un aumento de tipo angular. Se puede describir como un telescopio enfocado a una distancia determinada a través de una lente de aproximación. Nos proporciona una distancia de trabajo mayor que el microscopio con igual capacidad de aumento, pero se ha de tener en cuenta que cuanto mayor es la distancia de trabajo, menor es el campo visual y la profundidad de campo. La distancia de trabajo se reduce al aumentar la potencia de la lente de aproximación. Es una ayuda que nos permite tener las manos libres si está montado en gafa. Se suele utilizar para lectura prolongada, costura o cocinar a media distancia. Los más utilizados son de pocos aumentos y más campo de visión, tipo Galileo de 2x aunque también existen telemicroscopios tipo Kepler, los cuales permiten mayores aumentos (2,8-3x). Según la tarea que queramos realizar se pondrá una determinada lente de aproximación que nos obligará a modificar la distancia de trabajo. En cuanto a la distancia de trabajo, esta es superior a cualquier otra ayuda. En cuanto a la profundidad de campo es menor que en los microscopios de igual potencia. Cuanto mayor es la potencia de aumento, más disminuye la profundidad. Este Figura 2 Telemicroscopio. Imagen cedida por Recoletos Baja Visión. 515 / JUNIO 2016 Gaceta A R T ÍCUL O CI E N T Í F I CO inconveniente es salvado mejor si se trata de personas jóvenes con reserva acomodativa. Al utilizar un telemicroscopio es muy recomendable el uso de atriles para la lectura. Ayudas visuales para visión de cerca Microscopios Un microscopio se puede definir como una lente convergente o sistemas de lentes que pueden utilizarse a distancias muy cortas. Son lentes preparadas para minimizar las aberraciones y suelen utilizarse a distancias menores de 25 cm. Características: Utilizan el principio de ampliación por aproximación, son lentes que por si mismas no aumentan nada. Permiten ver nítido aun acercándose mucho. Suplen la insuficiencia acomodativa. Cuanto mayor es el aumento, menor es el campo visual y más corta la distancia de trabajo. Ventajas: Son más estéticos y menos voluminosos que los telemicroscopios. El campo visual es mayor que en las lupas. Dejan las manos libres para trabajar. Permiten escribir si la distancia es suficiente y son utilizados para periodos largos de lectura por su comodidad. Inconvenientes: Si la distancia a la se utiliza es muy corta, el paciente se fatiga. Es necesario utilizar accesorios como atriles, sillas especiales o iluminación adecuadas. El paciente ha de ser entrenado en los movimientos de lectura. La velocidad de lectura es muy lenta y debe ser entrenada para mejorarla. La profundidad de campo con potencias altas es pequeña, aunque mayor que con telemicroscopios. Microscopios binoculares Se utilizan para cerca y se deben quitar para desplazarse. La visión binocular sólo es posible hasta 3x y si la necesidad de aumentos es mayor, debemos combinar el valor del aumento con prismas base nasal para facilitar la convergencia. Normalmente se prescriben a partir de adiciones de +4,00 D y se suelen combinar con prismas base nasal de 2 DP más que la adición prescrita. Lupas Son lentes convexas que aumentan el tamaño de un objeto al mirar a través de ellas. Se utilizan en tareas de cerca sin que sea necesario el uso de la acomodación y se suelen sujetar con algún tipo de soporte para que sean más cómodas. 515 / JUNIO 2016 Figura 3 Lupa electrónica portatil. Imagen cedida por Recoletos Baja Visión. Se trata de la ayuda más utilizada y más fácil de prescribir. Se suele prescribir como complemento a otras ayudas. El principal inconveniente es su campo visual, que a igual potencia es menor que el de los microscopios. Algunos de los tipos de lupas que existen son: lupas soporte, lupas de pecho, lupas manuales y lupas de precisión. Todas ellas pueden ir con luz o sin luz. Se suele utilizar luz led, blanca y fría. Las lupas de campo claro, son lupas de apoyo para la lectura. Tienen la ventaja que se enfoca cuando está apoyada sobre el texto, por lo que se evita que el paciente esté buscando el foco. Otros sistemas útiles para aumentar el tamaño relativo de un objeto cercano que queremos observar, son los sistemas electrónicos. Podemos encontrar dos tipos: lupas electrónicas portátiles y los CCTV. Las lupas electrónicas portátiles son ideales para leer el periódico, revista o alguna factura en cualquier lugar, al ser portátil. Suelen fabricarse con diferentes tamaños de zoom, por lo que se consiguen diferentes aumentos, suelen incorporar cambio de color entre letras y fondo para mejorar el contraste. El CCTV consiste en un circuito cerrado de TV integrado por un magnificador digital electrónico tipo scanner que aumenta hasta 28 veces la imagen, de fácil manejo para el usuario. Presenta diferentes juegos de contrastes, como letras blancas sobre fondo negro, o letras negras sobre fondo blanco o azul, por lo que es muy útil para diversas patologías. Es adaptable a cualquier televisión. El magnificador nos permite, no solo leer, sino también poder escribir. Ayudas especiales Ayudas para modificar el campo Lentes anamórficas Son diseñadas como ayuda en los casos de campo visual reducido. Aumentan el campo visual en una determinada dirección pero disminuyen en la misma proporción el tamaño en esa dirección, deformando la imagen. Consiste en un telescopio Galileo afocal invertido, el cual incorpora un cilindro. El giro de la cabeza horizontalmente o verticalmente es bueno, pero en giros oblicuos suele dar mareo. Prismas de Fresnel Se utilizan para mejorar la movilidad en casos de campo muy reducido. Al mirar por el prisma los objetos que no se ven se desplazan hacia zonas que si que son vistos. Se necesita entrenamiento ya que la visión a través de prismas no es buena y además modifica la visión espacial. Según un estudio publicado en la revista Acta Ophthalmologica, nos demuestra la eficacia del uso de prismas en pacientes de baja visión. Otro importante beneficio del uso de prismas es la reducción de la torticolis y las posturas incómodas del cuerpo al utilizar la visión excéntrica1. Espejos para hemianopsias Consiste en espejos pegados en el puente de la gafa e inclinado hacia el lado temporal. Permiten sin girar la cabeza, localizar los obstáculos que inciden en el hemisferio ciego de la retina. Presentan el inconveniente que proporcionan imagen invertida y en el caso de visión binocular, aparece superposición de imagen. Se podría comparar al uso de un retrovisor, por lo tanto también necesita entrenamiento. Ayudas no ópticas Las ayudas no ópticas favorecen el uso de la visión sin la utilización de lentes o sistemas ópticos. Son todo tipo de ayudas que de alguna manera ayudan al paciente de baja visión sin necesidad de ampliar el tamaño del objeto, a través de un telescopio, microscopio etcétera. Esto también se consigue mejorando la iluminación, el contraste, la postura o la distancia de trabajo mediante el empleo de fuentes de luz, filtros, atriles… Todas estas medidas favorecen la utilización del resto visual. Atriles: nos permiten mantener distancias de trabajo muy cortas, evitando posturas incomodas del paciente, ya que se debe de alinear el eje de visión a 90º del plano de trabajo. Tiposcopio: utilizado para lectura y escritura que impiden el cambio de renglón y el deslumbramiento del texto. Macrotipos: textos con letra impresa de gran tamaño que facilita la lectura. Rotuladores: que nos permiten resaltar o enfatizar letras. Guías o pautadores: son marcos que ayudan a alinear las palabras cuando uno escribe. Flexos: mejoran el contraste. Espejos de aumento: utilizados para aseo personal, por ejemplo, afeitarse, peinarse o maquillarse. Figura 4 Tiposcopio. Imagen cedida por Recoletos Baja Visión.. Relojes parlantes: que nos dicen la hora. Monederos especiales Avisadores de nivel. Basculas parlantes. Etiquetas en relieve. Juegos de mesa de mayor tamaño. Filtros La luz solar ejerce efectos positivos en el proceso químico y metabólico del cuerpo humano, pero sin la protección adecuada también produce efectos negativos que dan lugar al deterioro de algunas estructuras del cuerpo humano. La exposición prolongada a la luz azul produce lesiones fototóxicas en las estructuras oculares, así como una mayor predisposición a padecer DMAE. Debido a la corta longitud de onda que presenta la luz azul, esta se dispersa en diferentes direcciones al atravesar la atmósfera y los medios oculares, lo que la hace responsable de la sensación de deslumbramiento, que en los pacientes de Baja Visión, puede llegar a ser incluso dolorosa y generar pérdida de sensibilidad al contraste y formación de imágenes parasitas. Los pacientes con baja visión sufren deslumbramiento aún en condiciones normales de iluminación. El deslumbramiento es la principal molestia por exceso de iluminación, el cual consiste en un brillo excesivo que produce una confusión en la percepción de las formas. El otro concepto al que hacemos referencia es la dispersión, que se produce cuando la luz se encuentra con pequeñas partículas como la niebla o el polvo. En la visión estas partículas pueden estar en el ojo, en forma de miodesopsias. Hemos de actuar aconsejando métodos y elementos que controlen el deslumbramiento. Algunos de estos elementos serían: viseras, suplementos, agujero estenopeico, control del entorno… Los filtros son los elementos mejores para controlar la entrada la entrada de luz en el ojo. 515 / JUNIO 2016 Gaceta A R T ÍCUL O CI E N T Í F I CO De los filtros existentes podemos hacer la siguiente clasificación: Filtros de densidad neutra Son los filtros que absorben todas las longitudes de onda por igual. Se fabrican en los siguientes colores: marrón, verde y gris. Los hay con diferente porcentaje de luz filtrada, con lo cual podemos encontrar varias tonalidades, de mas claro a mas oscuro. Son filtros que disminuyen la luminosidad. Filtros selectivos Tienen diferentes niveles de absorción, por lo que permiten bloquear el paso de las longitudes de onda que pueden resultar nocivas para el ojo dependiendo de la patología que padezca el sujeto y pueden potenciar el paso de una determinada longitud que onda que nos permita una mejor observación. Se modifica el estímulo de los receptores expuestos y se potencia los menos afectados. La luz azul cuando entra en el ojo se enfoca delante de la retina, provocando un velo de luz difusa sobre el resto de los colores desenfocándolos. Esto, tiene poca repercusión en un ojo sano, sin embargo en ojos enfermos, los contrastes se difuminan y disminuye la AV. El resto de radiaciones luminosas emitidas por el sol, son los ultravioletas y los infrarrojos. Los ultravioletas son filtrados por la capa de ozono y los infrarrojos por las gotas de agua dispersas en la atmósfera. Los filtros selectivos disminuyen el efecto de la radiación azul sea cual sea su origen, solar, tubos fluorescentes, pantallas de ordenador o TV. Los filtros selectivos son también llamados filtros de corte y nos indican el punto de la longitud de onda donde efectúan el corte. Estos filtros mejoran sobre todo la sensibilidad al contraste y el tiempo de adaptación a los cambios de luminosidad. Utilizado en patologías como cataratas, afaquia, neuropatía, retinopatía diabética o glaucoma. Los filtros selectivos los podemos encontrar como suplemento en clip sobre la corrección habitual o montados en gafa con la graduación del paciente. También se pueden adaptar en un capuchón para ser utilizado sobre el telescopio. Filtros polarizados Evitan la dispersión de la luz, ya que la luz pasa en un sola dirección. Actúan sobre la luz reflejada, al dejar pasar solo las ondas que vienen en una dirección, reducen el deslumbramiento producido por los reflejos. Uno de los últimos avances en filtros ha sido el desarrollo del MLDMAEConfort2. Es una lente oftálmica de generación especialmente diseñada para afectados por DMAE. Este filtro reduce gran parte del componente azul del espectro visible, permitiendo el paso del resto de 515 / JUNIO 2016 longitudes de onda, lo cual asegura la visión natural del color. Además se produce una magnificación de la imagen, por lo que una parte más extensa de la retina participa en el proceso visual. Esta magnificación se produce sin reducción del campo visual. Lo cual se consigue por medio de un tallado especial que hace que la lente sea mas curvada y un poco más gruesa. Existen dos magnificaciones disponibles: DMAE-I, con un aumento aproximado del 3%, y DMAE-II, con un aumento aproximado del 6%. Avances tecnológicos Una vez detalladas tanto las ayudas ópticas como no ópticas que se utilizan en baja visión, vamos a hacer un recorrido por los últimos avances tanto tecnológicos como científicos en este campo. El gran avance tecnológico ha propiciado el desarrollo de programas informáticos y aplicaciones para móviles que nos permiten mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. En el estudio Mobile assistive technologies for the visually impaired publicado en la revista Survey of Ophthalmology en el año 2013, nos resumen las ultimas novedades, entre las que se encuentran: Mapas de voz. Sistema de navegación para urbanas que funciona con voz. Son sistemas que combinan GPS con audio. Hay sistemas desarrollados para los usuarios de transporte público, como los trenes, autobuses o el metro. Lectores de pantalla. Los lectores verbalizan todo lo que hay en la pantalla y te va guiando por ejemplo para seleccionar una opción del menú o activar un botón a través del teclado. También hay lectores de libros electrónicos y audiolibros. SmartVision. Es un complemento electrónico para mejorar junto con el bastón la detección de obstáculos durante el movimiento. Calder diseñó un prototipo mediante ultrasonidos para evitar los obstáculos. El sistema tiene un display táctil y deja las manos libres, se puede utilizar como sustituto del bastón. Investigadores de la Utah State University han desarrollado una aplicación para ir a hacer la compra, esta aplicación guía al usuario por dentro del supermercado y ayuda a localizar los productos escaneando los códigos de barra de los mismos3. Inhome Project es un proyecto para mejorar la independencia dentro de casa. Desde la televisión se puede recibir información de cualquier otra habitación o la función de algún electrodoméstico de la casa, como por ejemplo ver el estado de la lavadora, etcétera. Continuando con los avances tecnológicos, un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford han desarrollado unas nuevas gafas inteligentes. Se llaman Smart Glass y están equipadas con una cámara, una brújula, un GPS y varios sensores infrarrojos4. Stephen Hicks, responsable del proyecto, asegura que mejoran la percepción de la luz y el movimiento. Estas gafas mejoraran el reconocimiento facial y de obstáculos. Utilizan cámaras 3D que pueden detectar la estructura y la posición de objetos cercanos. Después un software bloquea el fondo y hace resaltar todo aquello que se encuentra cerca de la persona. Pero uno de los mayores avances tanto médicos como científicos que serán una gran ayuda para nuestros pacientes son los ojos biónicos (sistemas electrónicos) implantados directamente en retina. El sistema está formado por unas gafas de sol equipadas con una minicámara, un aparato electrónico que trata los datos visuales captados por la cámara y un sistema que los transmite hasta el implante ocular. Mediante impulsos eléctricos, el implante estimula artificialmente las retinas afectadas. Un fabricante alemán Retina Implant ha empezado a comercializar su propio sistema de implantes que funciona sin cámara externa. El implante está situado debajo de la retina y capta directamente la imagen y estimula el ojo. La ventaja es que el chip-cámara electrónico se mueve con el ojo y la sensación visual es estable y corresponde a la visión real. Un equipo de investigadores del instituto de Oftalmología del University College London (UCL), en el Reino Unido, ha demostrado que el trasplante de fotorreceptores sensibles a la luz y sanos, en ojos de ratones ciegos, puede hacer que estos animales recuperen la visión5. Esto sugiere que el trasplante de unas células nerviosas sanas, que revisten la parte posterior del ojo, podría ser la base de nuevos tratamientos contra la ceguera humana. Los investigadores inyectaron células de un ratón joven y sano, directamente en las retinas de ratones adultos. Después de cuatro y seis semanas, las células trasplantadas funcionaban casi tan bien como las células fotorreceptoras de bastón normales. Y se comprobó que habían formado las conexiones necesarias para transmitir la información visual al cerebro de los ratones. Se espera poder repetir pronto este éxito con fotorreceptores derivados de células madre embrionarias y con el tiempo desarrollar las pruebas en humanos. También en 2010, un equipo de investigadores de la universidad John Hopkins de Estados Unidos descubrió que, a pesar de que se creía que la visión era posible sólo gracias a la existencia de los bastones y conos, en realidad existe otro tipo de células fotosensibles (ipRGCs), también presentes en la retina, que pueden aportar cierto grado de visión a las personas ciegas6. Se demostró que ratones que carecían de bastones y conos, pero que contaban con este tipo de células, efectuaron ciertas tareas de capacidad visual mejor que ratones que carecían de ellas. Los investigadores afirmaron que un sistema simple de detección lumínica, como el de estas células, presentaría una increíble diversidad y podría ayudar a recuperar cierto grado de visión. Estas células son fotosensibles, incluso en ojos ciegos. Los avances tecnológicos y médicos nos van a proporcionar en un futuro cercano nuevas ayudas y nuevos tratamiento para los pacientes de baja visión. Debemos conocer en profundidad todas las ayudas ya existentes para poder aconsejar a nuestros pacientes cuales son las mas adecuadas para ellos, en cada caso concreto, ya que la adaptación de las ayudas, tanto como no concreto, pero se debe estar al día de todas las investigaciones y descubrimientos, con el fin de poder mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, ya que en todos estos avances científicos y médicos estará el futuro. Bibliografía 1. Markowitz Samuel N, Reyes Sophia V and Sheng L. The use of prisms for vision rehabilitation after macular function loss: an evidence-based review. Acta Ophthalmol. 2013:91: 207-11. 2. Empresa: Recoletos Baja visión (www.recoletosvision.es). 3. Hakobyan L, et al. Mobile assistive technologies for the visually impaired. Survey of Ophthalmology 2013; 58: 513-28. 4. Hicks S, et al. Improving Mobility Performance in low vision with a distance- based representation of the visual scene. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2015; Jul, 56(8):4802-09. Web universidad de Oxford (www.ox.ac.uk). 5. Ali R, et al. Migration, integration and maturation of photoreceptor precursors following transplantation in the mouse retina. Stem Cells Dev, 2014 May, 23(9): 941-54. 6. Revista electrónica de ciencia, tecnología, sociedad y cultura. Tendencias 21. Martínez Y. Publicado viernes 20/04/2012. 515 / JUNIO 2016
