Colecistitis

Anatomía de la vesícula biliar
Recipiente membranoso, en la fosa cística, en la
cara inferior del hígado y a la derecha del lóbulo
cuadrado.
Se ubica en el epigastrio.
Forma: alargada y piriforme.
Dimensiones: longitud 10cm, ancho 3-4cm, con una
capacidad de 35 – 50 ml de bilis.
Para su estudio puede dividirse en tres: cuerpo,
cuello y fondo.
-Su constitución anatómica es de una capa serosa,
una capa fibrosa y una capa mucosa.
-Irrigada por la arteria cística, rama de la hepática.
-El drenaje venoso va hacia las venas portas.
-Los linfáticos desembocan en el ganglio cístico.
-Su inervación está dada por el plexo celíaco (fibras
simpáticas), el nervio vago (parasimpático) y el
nervio frénico derecho (fibras somáticas).
Vías excretoras de la bilis:
Conducto hepático derecho e izquierdo
Conducto hepático común
Conducto cístico
Conducto colédoco
Fisiología de la vesícula biliar
La vesícula biliar almacena y concentra la bilis.
La bilis está formada por:
1. Colesterol.- libre no esterificado.
2. Fosfolípidos con 90% de lecitina.
3. Ácidos o sales biliares.
4. Agua, bilirrubina, Na, Ca, Cl y HCO3.
Funciones de la bilis:
1. Neutralización de la acidez del quimo.
2. Digestión y absorción de lípidos,
emulsionante, grandes gotas de grasa
procedentes de los alimentos se unen a
la bilis forman micelas de tamaño muy
inferior (diámetro 1μ) accesibles las
enzimas pancreáticas.
3. Excreción para algunos productos de
desecho: pigmentos biliares, esteroides y
colesterol, metales pesados y drogas.
Vaciamiento de la vesícula:
La vesícula se contrae por efectos colinérgicos y
hormonales.
El nervio vago estimula la contracción vesícula.
Se vacía por la llegada de alimentos y grasas al
duodeno.
Se libera colecistoquinina por la mucosa intestinal.
Produce contracción del músculo liso de la pared
de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de
Oddi.
● Motilina—estimula la contracción de la
vesícula.
● Somatostatina—inhibe la contracción de la
vesícula.
Colecistitis
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar
ocasionada principalmente por cálculos (litos) que
obstruyen el conducto cístico, bilis saturada de
colesterol, y con menor frecuencia por barro (lodo)
biliar.
La colecistitis calculosa es el proceso inflamatorio
que se produce como consecuencia de la
obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar,
generalmente asociado a la presencia de cálculos,
que conlleva a distensión y proliferación bacteriana.
La respuesta inflamatoria se induce por:
1. Inflamación mecánica por aumento de la presión
intraluminar.
2. Inflamación química por la liberación de
lisolecitina.
3. Inflamación bacteriana que participa en 50-83%
de los pacientes con colecistitis aguda.
Se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el
HD y fiebre
- Puede presentarse un cuadro agudo o uno
crónico.
Etiología
Se puede dividir en dos grupos principales:
• Obstructiva (90% por litos en la vesícula biliar
“colelitiasis”)
•
Alitiásica (5-10% de los pacientes)
• Infecciosa
• Química
• Mecánica
• Tumoral
• Vascular
También hay algunos factores de riesgo asociados:
Alicia
Esmeralda
• Mujeres (2:1)
• Embarazo
• Terapia hormonal
• Obesidad
• Diabetes
• >40 años
Algunos factores de riesgo se relacionan con niveles
altos de progesterona y la subsecuente alteración
en la motilidad de la vesícula y la vía biliar.
El uso de los siguientes medicamentos: fibratos,
tiacidas, ceftriaxona en niños, ocreótido por largos
periodos y la terapia de remplazo hormonal.
Con menor frecuencia, las neoplasias, los parásitos
y los pólipos son etiología de la obstrucción
prolongada del drenaje de la vesícula biliar, bien
sea en su cuello o el conducto cístico, al favorecer
la formación de cálculos biliares.
Formación de litos
1. Cambio físico en la bilis por un aumento de
colesterol.
2. Pasa de solución insaturada a saturada.
3. Precipitación en forma de cristales
(microcálculos).
4. Se unen formando los cálculos.
Cuando la bilis está sobresaturada con colesterol,
las micelas mixtas son insuficientes para solubilizarlo,
por lo que abundan vesículas unilaterales
(liposomas) para solubilizar el colesterol.
Estas vesículas pueden fusionarse para convertirse
en multilamelares, en donde el colesterol cristaliza.
La producción de lodo biliar (en su mayoría
mucinas) y la escasa motilidad y vesicular favorecen
la formación del cálculo, que puede crecer y
generar sintomatología.
Genera distensión vesicular y episodios de dolor.
Esta obstrucción genera: edema de la pared
vesicular, retención de las secreciones biliares y
alteraciones vasculares.
El edema de pared gatilla la liberación de la
fosfolipasa, al alterarse las células epiteliales que lo
contienen.
La fosfolipasa convierte la lecitina (componente
normal de la mucosa) en lisolecitina, que es
citotóxica, y produce ácido araquidónico a partir
de los fosfolípidos, lo cual favorece la producción de
prostaglandinas
(específicamente
las
prostaglandinas I2 y E2), desencadenándose el
proceso inflamatorio.
Como consecuencia del proceso inflamatorio, las
paredes de la vesícula biliar se engrosan y se tornan
edematosas, y ocluyen inicialmente el flujo venoso;
en los casos más graves hay obstrucción del flujo
arterial que lleva a isquemia y necrosis de la pared.
Lo anterior por la compresión del conducto cístico
por parte del cálculo, que genera trombosis de los
vasos císticos, y por el aumento de presión
intraluminal secundaria a la obstrucción, que
disminuye el flujo sanguíneo de los vasos císticos.
Fisiopatogenia
En condiciones normales, la bilis es aséptica por su
constante flujo y por la presencia de IgA. Sin
embargo, la éstasis biliar secundaria a la
obstrucción causada por los cálculos provee el
medio ambiente ideal para el crecimiento
bacteriano de probable origen intestinal.
Obstrucción por un cálculo del drenaje vesicular en
el conducto cístico.
Cuadro clínico
Puede ser:
Parcial de corta duración y se refleja solo
como clólico biliar
Completa y continua, se produce por un aumento
en la presión dentro de la luz, desencadenado por
el incremento del volumen de bilis y secreciones
vesiculares.
El músculo liso de la vesícula se contrae con el
objetivo de expulsar el cálculo.
• Cólico biliar (en el HD y el epigastrio)
• Náuseas
• Vómito
• Anorexia
• Heces color arcilla
• Ictericia
Sinos de respuesta inflamatoria sistémica:
• Taquicardia
• Fiebre
• Taquipnea
• Deshidratación
Alicia
Esmeralda
**En caso de que el cuadro clínico esté asociado a
ictericia, coluria o acolia, se deben descartar
enfermedades biliares obstructivas como la
coledocolitiasis. Si, además, se presenta la tríada de
Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio
derecho), debe descartarse colangitis.
“Dolor”
•
•
•
•
•
•
•
Inicia como el cólico biliar
Constante (>6 hrs)
De gran intensidad
En epigastrio,
hipocondrio derecho, o
ambos
Puede irradiarse a la espalda, la escápula
derecha o región interescapular
Puede exacerbarse posterior a la ingestión
de comida rica en grasas
El dolor solamente cede de forma temporal
y parcial con analgésicos
Al examen físico se encuentra:
Taquicardia con alza térmica
Abdomen
con
hipersensibilidad
resistencias focales en el HD
Tratamiento
1. Tratamiento inicial:
Reposo
intestinal,
hidratación
analgesia y antibióticos.
intravenosa,
Antiespasmódicos y analgésicos opioides,
basados en el hecho de que la hioscina
disminuye el tono, la amplitud y la frecuencia
de las contracciones del músculo liso, con un
efecto parcial en la vesícula y la vía biliar.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
principalmente, diclofenaco. Además de
obtener un mejor manejo del dolor, se inhibe
la producción de prostaglandinas, las cuales
hacen parte del proceso fisiopatológico de
la colecistitis.
2. Colecistectomía
Se realiza por vía laparoscópica
y
Se puede palpar un masa, corresponde a la
vesícula inflamada
Signo de Murphy positivo: aumento del dolor o
detención de la inspiración con la palpación
profunda de la zona subcostal derecha.
El signo de Murphy se induce al presionar con los
pulgares de ambas manos por debajo del reborde
costal derecho, mientras que se le pide al paciente
que inspire profundamente. En caso de que la
vesícula sea sensible, el paciente interrumpe la
respiración (“paro inspiratorio”).
Correctamente practicada la maniobra, este signo
tiene una sensibilidad de hasta 97%, especificidad
del 48%, valor diagnóstico positivo del 70% y valor
diagnóstico negativo del 93%.
Diagnostico
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Examen físico
Exámenes de laboratorio
Ecografía abdominal
TAC
Alicia
Esmeralda