CASO CLÍNICO La paciente de 56 años que fue remitida por un médico general al servicio de psiquiatría. Ha consultado sistemáticamente por diversos síntomas somáticos, episodios de depresión, ansiedad e incapacidades médicas frecuentes. En el año 2006 fue remitida a una clínica psiquiátrica pero no aceptó la hospitalización, sin embargo, en los inicios del año 2017 es remitida nuevamente y permanece hospitalizada durante tres semanas con diagnóstico de depresión mayor y ansiedad focalizada en situación de acoso laboral. Desde entonces ha tenido controles irregulares en la consulta externa. En esta ocasión consulta por “me volvieron los malestares”, describiendo 2 semanas de sufrir dolor de cabeza intenso, sentir el cuello y la espalda duros y dolorosos al movimiento; por 3 meses había estado sintiendo sin fuerzas, sumamente triste, llora ante el mínimo estimulo, y tiene dificultades para conciliar el sueño. Hace un mes estaba teniendo pensamientos negativos como por ejemplo “soy una inútil, no soy capaz de defenderme sola, soy un estorbo para los demás” , también refiere desear “que Dios se la lleve” aunque niega ideas de quitarse la vida, debido a un problema de acoso laboral que había sufrido en su trabajo. El último año, había permanecido estable, trabajando en casa, mantenía sus cuidados personales de forma correcta, siempre reservada, solo en su hogar y relacionándose con su familia casi de forma exclusiva, hace 6 meses tiene conflictos con el hijo, debido a que el tiene planes de casarse e irse a vivir con su futura esposa. Le gusta hacer jardinería en casa y escuchar música religiosa. Estaba medicada con antidepresivos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo, los cuales le producían efectos secundarios, principalmente gastrointestinales que finalizaban en una baja adherencia al tratamiento farmacológico. Se inició el proceso de análisis de archivo de la historia clínica previa, encontrando que desde el año 1986 aparecen consultas médicas esperables, pero a partir del año 1993 aparecen síntomas depresivos que coinciden con la muerte de la madre y estado de gestación de cuatro meses. En 1995 acude a salud ocupacional con quejas de cansancio muscular generalizado, también se desencadenan consultas médicas cuyos síntomas se centran en cefalea, mareo, visión borrosa, síntomas dermatológicos, gastrointestinales y respiratorios. Es relevante anotar que la consulta médica se incrementa y se genera un proceso de visitas a diferentes especialistas: gastroenterología, optometría, oftalmología, neurología, medicina interna, dermatología, médico general y ocupacional, que a su vez se acompaña de evaluación psicológica y psiquiátrica. Entre 1995 y 2017 la paciente tiene múltiples citas, exámenes de laboratorio, pruebas complementarias y procedimientos paramédicos como: enfermería, fisioterapia, optometría y ortopedia. La historia relatada por ella, muestra que la paciente creció en un ambiente rural en una familia tradicional no solo en su estructura, sino en sus creencias, valores, roles e ideologías. Refiere que el embarazo de su madre fue normal, de igual forma que sus primeros años de vida, pero a los 4 años contrajo poliomielitis retrasando el inicio de su educacion y relegando su vida casi exclusivamente a visitas constantes al medico o a realizarse examenes de laboratorio. El padre es descrito por ella como agresivo, punitivo, sobrecontrolador que frecuentemente incurría en un trato cruel con los miembros de la familia. La relación con él se caracterizó por una imposición normativa, más que afectiva o segura. En contraste, su madre es representada como una mujer sumisa, que entregaba su autonomía para otorgar el control de su vida a su esposo. Esto llevaba a un trato negligente e indiferente con la paciente. Ella expresa que el trato diferencial de su madre se caracterizaba por ser inexpresivo (por ejemplo, dar órdenes en los quehaceres domésticos). También plantea que el hecho de haber padecido poliomielitis en su infancia contribuyó al trato diferencial por parte de su madre y sus hermanos. Esta percepción se apoya en las concepciones que tenía su madre sobre la enfermedad, pues para ella aún persistía la creencia de que la enfermedad era una castigo de Dios y una vergüenza que motivaba el aislamiento social. De igual forma, la paciente narra que vivió experiencias dolorosas de burla y juegos que hacían evidente las secuelas de la poliomielitis (pierna derecha mas corta y cierta dificultad al caminar). Esta experiencia de enfermedad también produjo una habituación al consumo de medicamentos y vitaminas como el calcio. Ella misma se describe como una mujer católica, que es desconfiada, que siempre espera lo peor de las demás personas, asimismo piensa que los demás podrían burlarse de sus defectos físicos, especialmente una leve lesión en cadera que fue resultado de poliomielitis, y que no le dificulta en mayor medida su marcha. Nunca tuvo muchos amigos, y solo tuvo una pareja sexual ocasional, habiendo terminado ella misma la relación por sospechas sin fundamentos de una supuesta infidelidad, producto de esa pareja tuvo su único hijo, ahora de 27 años. Generalmente cuando algo la molesta o le da temor, llora mucho y se enferma por días, caso no recuerda eventos que le den felicidad y si suceden, solo lo conversa con su hijo, pero sin mayor celebración. Nunca ha consumido drogas y piensa que los que lo hacen son repudiables. De otra parte, la paciente manifiesta que las experiencias familiares tempranas fueron desencadenando un marcado aislamiento y retraso en el inicio de la escolaridad, timidez, incapacidad para comunicar sentimientos, supresión de emociones, etc. Señala que fue una de sus hermanas (la mayor) la que brindó las bases de una vinculación afectiva segura y cálida, facilitó su ingreso a programas de rehabilitación y estudios de primaria y secundaria a los 16 años. Actualmente refiere no tiene ningún abuelo con vida, madre muere a los 64 años, aparentemente por complicaciones debido a diabetes mellitus y artritis, describe cuadros depresivos a repetición; padre es hipertenso, tiene más de 85 años (no recuerda). Tiene dos hermanas: una de 69 años, a quien ve como una madre y tiene una relación muy cercana, otra de 50 años con quien tiene una relación lejana y poco afectiva y, hermano de 46 años con igual relación distante, ambos hermanos menores la describen como “manipuladora y que se hace la victima”. Se describe como católica, nunca se caso, solo tiene al hijo ya mencionado. Posteriormente comienza a estudiar un técnico y se vincula laboralmente en 1986 teniendo 32 años de edad, durante esta época la paciente no refiere mayores contenidos significativos o problemáticos. Relata que desde el ingreso al trabajo y hasta el año 1993 (7 años) no tuvo dificultades laborales, pero atravesó por períodos complejos derivados de las enfermedades crónicas de sus padres, resalta lo que para ella fue “negligencia médica y equívocos en el diagnóstico y tratamiento”. Ante estas expresiones la paciente plantea la similitud con su caso, percibe que los médicos no le prestan la suficiente atención a los síntomas que padece. Antes de la recaída actual, se describe con fácilmente desconfiada, temerosa de que la puedan ver de menos o que los médicos no le den importancia a su enfermedad, es sentimental y llora con facilidad, pocas veces esta muy alegre y no hace mayor demostración afectiva en esos momentos de alegría, cuando se enoja tampoco lo expresa y mejor se aísla. La historia laboral muestra que la paciente se vinculó a la empresa en 1986 y se desempeñó en jornada de tiempo completo en niveles que paulatinamente ascendían por méritos y carrera administrativa entre agosto de 1986 y abril de 1998. En 1992 concursó para un cargo superior obteniendo el primer lugar. Fue promovida para ocupar dicho cargo, donde se desempeñó hasta 1998, luego iniciaron los traslados de área y disminución de su nivel en el cargo. Esta modificación representó para ella, indicadores de acoso laboral, por esta razón elaboró una queja a la Procuraduría General de la República solicitando restitución del cargo y nivel. Toda esta situación laboral le representa una afección en su salud, producto del estrés, que la condujo a consultas médicas y psiquiátricas, con las consiguientes incapacidades y a quejarse ante el área de Salud Ocupacional de la entidad y a la Procuraduría, habiendo sugerido al Comité de Salud Ocupacional su inmediata reubicación laboral; todo lo cual le ha creado dificultades en su actual proceso de jubilación. Los resultados de estos procesos legales han sido largos, penosos y aun no concluyentes. Actualmente se mantiene en casa elaborando manualidades que luego vende, en espera de la resolución legal. Los resultados del Inventario de Depresión de Beck (BDI) actuales mostraron puntuaciones elevadas por encima del límite superior, lo que indica la presencia de síntomas depresivos graves, entre los que se encuentran sentimientos de tristeza, problemas de sueño, bajo apetito, desmotivación, desesperanza, anhedonia, ideas de muerte y valoración personal negativa. A la entrevista se muestra triste, en ocasiones tiende al llanto sin control y necesita ser consolada para poder calmarse. Se mueve poco y relata de forma lenta sus ideas, expresa ser un estorbo y no tener esperanza, que “todo le ha salido mal y nadie la soporta”, niega querer morir, en cambio desea mejorar para no importunar a los demás. No tiene otros hallazgos a la evaluación. Se ubica en tiempo, lugar y persona, memoria es normal, realiza adecuadamente los cálculos matemáticos y se considera una persona mas enferma de lo que revela su evaluación y piensa que los demás no logran percibir lo muy enferma y necesitada de ayuda que ella se encuentra.
