Fecha: CONSULTA Hora: 29/03/2021 Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) MENOR DE 2 MESES: No quiere mamar, ni succiona Convulsiones Fontanela abombada Enrojecimiento del ombligo se extiende de la piel Fiebre o temperatura baja Rigidez de la nuca Pústulas muchas y extensas Letárgico o comatoso DE 2 MESES A 4 AÑOS: No puede beber o tomar el pecho Convulsiones Letárgico o comatoso Vomito todo Estridor en reposo/tiraje subcostal 11:20 AM Edad: 1 año(s) 3 mes(es) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO ¿Quién cuida al niño? PARA TODAS LAS EDADES: Emaciación visible grave Piel vuelve muy lentamente Traumatismo/Quemaduras Palidez palmar intensa ¿Participa el padre en el cuidado del miño? Si No ¿El niño recibe muestras de afecto? Si No Especifique: No presenta signos ANAMNESIS 1. Motivo de la consulta: 2º SET, DOSAJE DE HB, VACUNA AMA, SF1 TRATAMIENTO DE ANEMIA LEVE Tiempo de enfermedad: Signos vitales T°: General C Cabeza C Cabello C Examen físico Cara C Cuello C Torax C Abdomen C A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico Diagnóstico Forma de inicio: PA: FC (x'): 1. Z001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO D 2. 85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA D 2 3. E45X RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA D TE 4. Z724 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS D TE 5. 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL D 1 6. 99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA D 2 7. D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN ESPECIFICACION R LEV 8. U310 ADMINISTRACION SUPERVISADA DE TRATAMIENTO D SF1 B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo Sulfato ferroso 3 mg/Kg/dia 10.00 mL al día por 1 mes(es) Tratamiento Exámenes auxiliares Curso: Peso (gr): C C C C C C FR (x'): Columna vertebral Extremidades Genitourinario Ano Piel y anexos Examen neurólogico 9700.0 Talla (cm): 2. Condición de crecimiento y estado nutricional Crecimiento adecuado Crecimiento inadecuado Riesgo nutricional ganancia inadecuada Desnutrición Sobrepeso Obesidad P/E T/E X X P/T 73.0 PC (cm): 3. Diagnóstico del desarrollo psicomotor Riesgo para el desarrollo Normal Trastorno del desarrollo Observaciones: Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño Referencia (lugar y motivo): Hemoglobina observada: 12.30 ajustada: 10.10 Próxima cita: Observación: APELLIDOS Y NOMBRES: Atendido por: FREDY LUCIO ECHACCAYA GAMBOA Colegio profesional Firma y sello RUYER ISMET GAMBOA MARTINEZ N° DE HISTORIA CLINICA: 91648654 X
