Subido por acostajose682

reporte consulta 91648654

Anuncio
Fecha:
CONSULTA
Hora:
28/12/2020
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)
MENOR DE 2 MESES:
No quiere mamar, ni succiona
Convulsiones
Fontanela abombada
Enrojecimiento del ombligo se extiende de la piel
Fiebre o temperatura baja
Rigidez de la nuca
Pústulas muchas y extensas
Letárgico o comatoso
DE 2 MESES A 4 AÑOS:
No puede beber o tomar el pecho
Convulsiones
Letárgico o comatoso
Vomito todo
Estridor en reposo/tiraje subcostal
9:46 AM
Edad:
1 año(s) 0 mes(es)
IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
¿Quién cuida al niño?
MADRE, MADRE, MADRE, MADRE, MADRE,
¿Participa el padre en el cuidado del miño?
Si
No
¿El niño recibe muestras de afecto?
Si
No
Especifique:
PARA TODAS LAS EDADES:
Emaciación visible grave
Piel vuelve muy lentamente
Traumatismo/Quemaduras
Palidez palmar intensa
No presenta signos
ANAMNESIS
1. Motivo de la consulta:
1 CRED, ANTIPARASITARIO, DOSAJE DE HB, SOFE 3 TTO
Tiempo de enfermedad:
Signos vitales
T°:
General
C
Cabeza
C
Cabello
C
Examen físico
Cara
C
Cuello
C
Torax
C
Abdomen
C
A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico
Diagnóstico
1.
Z001
Forma de inicio:
PA:
FC (x'):
Curso:
Peso (gr):
C
C
C
C
C
C
FR (x'):
Columna vertebral
Extremidades
Genitourinario
Ano
Piel y anexos
Examen neurólogico
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
D
2.
C8002 PLAN DE ATENCION INTEGRAL
D
1
3.
E45X
RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA
D
TE
4.
Z006
EXAMEN PARA COMPARACION Y CONTROL NORMALES EN PROGRAMA DE INVESTIGACION
D
ED
5.
85018
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
D
1
6.
Z298
OTRAS MEDIDAS PROFILATICAS ESPECIFICADAS (ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES)
D
VA1
7.
99403
CONSEJERIA NUTRICIONAL
D
4
8.
Z292
OTRA QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA
D
1
9.
D509
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN ESPECIFICACION
R
MOD
10.
U310
ADMINISTRACION SUPERVISADA DE TRATAMIENTO
D
SF4
9350.0
Talla (cm):
2. Condición de crecimiento y estado
nutricional
Crecimiento adecuado
Crecimiento inadecuado
Riesgo nutricional
ganancia inadecuada
Desnutrición
Sobrepeso
Obesidad
P/E
T/E
X
P/T
71.0
PC (cm):
3. Diagnóstico del desarrollo
psicomotor
Riesgo para el desarrollo
Normal
Trastorno del desarrollo
Observaciones:
X
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo
Tratamiento
Exámenes
auxiliares
Próxima cita:
Sulfato ferroso
3 mg/Kg/dia
10.00 mL al día
Albendazol
20 mL
Jarabe
por 1 mes(es)
Acuerdos y
compromisos
negociados con la
madre y/o cuidador
del niño
Referencia (lugar y motivo):
Hemoglobina observada: 11.90 ajustada: 9.30
23/02/2021
Observación:
APELLIDOS Y NOMBRES:
Atendido por:
YOEL HILMER VALDIVIA RIVERA
Colegio
profesional
Firma y sello
RUYER ISMET GAMBOA MARTINEZ
N° DE HISTORIA CLINICA:
91648654
X
Descargar