Fecha: CONSULTA Hora: 28/12/2020 Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) MENOR DE 2 MESES: No quiere mamar, ni succiona Convulsiones Fontanela abombada Enrojecimiento del ombligo se extiende de la piel Fiebre o temperatura baja Rigidez de la nuca Pústulas muchas y extensas Letárgico o comatoso DE 2 MESES A 4 AÑOS: No puede beber o tomar el pecho Convulsiones Letárgico o comatoso Vomito todo Estridor en reposo/tiraje subcostal 9:46 AM Edad: 1 año(s) 0 mes(es) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO ¿Quién cuida al niño? MADRE, MADRE, MADRE, MADRE, MADRE, ¿Participa el padre en el cuidado del miño? Si No ¿El niño recibe muestras de afecto? Si No Especifique: PARA TODAS LAS EDADES: Emaciación visible grave Piel vuelve muy lentamente Traumatismo/Quemaduras Palidez palmar intensa No presenta signos ANAMNESIS 1. Motivo de la consulta: 1 CRED, ANTIPARASITARIO, DOSAJE DE HB, SOFE 3 TTO Tiempo de enfermedad: Signos vitales T°: General C Cabeza C Cabello C Examen físico Cara C Cuello C Torax C Abdomen C A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico Diagnóstico 1. Z001 Forma de inicio: PA: FC (x'): Curso: Peso (gr): C C C C C C FR (x'): Columna vertebral Extremidades Genitourinario Ano Piel y anexos Examen neurólogico CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO D 2. C8002 PLAN DE ATENCION INTEGRAL D 1 3. E45X RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA D TE 4. Z006 EXAMEN PARA COMPARACION Y CONTROL NORMALES EN PROGRAMA DE INVESTIGACION D ED 5. 85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA D 1 6. Z298 OTRAS MEDIDAS PROFILATICAS ESPECIFICADAS (ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES) D VA1 7. 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL D 4 8. Z292 OTRA QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA D 1 9. D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN ESPECIFICACION R MOD 10. U310 ADMINISTRACION SUPERVISADA DE TRATAMIENTO D SF4 9350.0 Talla (cm): 2. Condición de crecimiento y estado nutricional Crecimiento adecuado Crecimiento inadecuado Riesgo nutricional ganancia inadecuada Desnutrición Sobrepeso Obesidad P/E T/E X P/T 71.0 PC (cm): 3. Diagnóstico del desarrollo psicomotor Riesgo para el desarrollo Normal Trastorno del desarrollo Observaciones: X B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo Tratamiento Exámenes auxiliares Próxima cita: Sulfato ferroso 3 mg/Kg/dia 10.00 mL al día Albendazol 20 mL Jarabe por 1 mes(es) Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño Referencia (lugar y motivo): Hemoglobina observada: 11.90 ajustada: 9.30 23/02/2021 Observación: APELLIDOS Y NOMBRES: Atendido por: YOEL HILMER VALDIVIA RIVERA Colegio profesional Firma y sello RUYER ISMET GAMBOA MARTINEZ N° DE HISTORIA CLINICA: 91648654 X
