• • • • • • ¿Cuando comenzó DBT? • Década del 80 • Muestra: pacientes con elevado riesgo suicida (múltiples intentos de suicidio/ autoinjurias deliberadas) • Financiamiento: subsidio NIMH para el tratamiento de pacientes suicidas • Intervención: terapia conductual Problemas 1 y 2 • 1) Extremadamente sensibles al rechazo e invalidación 🡪 tratamiento focalizado en el cambio (terapia conductual) era insostenible • 2) Extremo sufrimiento 🡪 tratamiento basado en la aceptación era insostenible La solución fue aplicar una aproximación dialéctica, balanceando: Estrategias de validación Estrategias de cambio Dialéctica Problema 3 • La baja tolerancia al malestar hacía que focalizarse en un área problema, un trastorno o un tópico en la terapia sea imposible, con frecuentes crisis que dificultaban un trabajo sostenido de cambio La solución fue desarrollar una aproximación dialéctica, enseñando: Habilidades de aceptación Habilidades de cambio Dialéctica Problema 4 • La presentación clínica heterogénea, con crisis frecuentes, resultaban en terapeutas confundidos y una terapia caótica • Pacientes cumplían criterios para múltiples diagnósticos. La solución fue proporcionar un balance dialéctico Agenda basada en Agenda basada en objetivos jerárquicos protocolos Dialéctica • Los terapeutas se desregulaban emocionalmente y rechazaban, intentaban controlar o atacaban a los Problema 5 pacientes. • La empatía excesiva llevaba a la deseperanza y los pacientes abandonaban el tratamiento La solución fue proporcionar un balance dialéctico Paciente Terapeuta Equipo • 6) Para obtener un subsidio del NIMH se requería al menos un trastorno del DSM Problema 6 • TDM y TLP eran los más relacionados con el suicidio • TLP La solución fue proporcionar un balance dialéctico Diagnóstico DSM TLP Problemas conductuales TLP es un desorden generalizado del sistema de regulación emocional Los conductas descriptas como criterios para el diagnostico de BPD tiene la función de regular las emociones o son consecuencia natural de la desregulación emocional Proporciona un modelo dialéctico de patogénesis Desregulación biológica Transacción Ambiente invalidante DBT Skills Stand Alone DBT A – Adolescentes Adaptaciones DBT PE – Exposición Prolongada DBT SUDs – Uso de sustancias DBT ED – Trastornos Alimentarios DBT CM – En cárceles DBT RO – para consultantes con sobrecontrol DBT STEP A – En escuelas ❑ Después de un año de tratamiento en un estudio controlado al azar solo el 23,1% de los participantes reportaron intentos de suicidio, comparado con el 46,7% de los que fueron tratados por los expertos del tratamiento alternativo. (p = .005). Los costos generales demuestran que la DBT es un 50% menos que la TU Menos días de internación Menor número de conductas PS Menos emergencias Menos abandonos (mejor adherencia) Objetivo: Evaluar la importancia del entrenamiento de habilidades. Diseño: RTC (N:99); 1 año de tratamiento + 1 año de seguimiento. Condiciones: DBT Estándar (DBT; N: 33) Grupo de habilidades DBT (DBT-S; N: 33) Terapia Individual DBT (DBT-I; N. 33) ¿Qué tenían en común todos los grupos? Todos los terapeutas eran expertos en DBT y habían recibido formación y supervisión de Marsha Linehan. Todos los terapeutas participaban de un equipo de consultoría DBT. Las crisis suicidas se manejaban utilizando el L-Ramp Resultados 1. Todos los grupos presentaron una reducción significativa en Los intentos de suicidio La ideación suicida La severidad de las conductas de autodaño El uso de los servicios de urgencia Y las razones para vivir se incrementaron Sin embargo… Resultados 2. DBT estándar no fue superior a DBT-S o DBT-I para ninguno de los resultados asociados al suicidio, y no se encontraron diferencias entre DBT-S y DBT-I. “Las tres versiones de DBT tuvieron una eficacia comparable en reducir la suicidibilidad en individuos con alto riesgo suicida” Resultados 3. Las condiciones que incluían entrenamiento de habilidades (DBT, DBT-S) fueron más efectivas en reducir las conductas de autodaño y mejorar otros problemas de salud mental. 4. Aquellas condiciones que no tenían entrenamiento en habilidades fueron peores para mejorar la depresión y la ansiedad durante el año de tratamiento. Dosis de tratamiento y tasa de abandono Ventajas de DBT estándar vs. Otras condiciones DBT > DBT-I: • Retención (24% vs. 48%). • Reducción de frecuencia de conductas de autodaño. • Mejoría de otras medidas de Salud Mental durante el tratamiento DBT parece más robusto en el seguimiento a un año en: Intentos de suicidio, visitas a urgencias y hospitalizaciones que fueron de 2 a 2,4 menores en DBT que en DBT-S Conclusiones El grupo de habilidades importa Pero no se trata solo de las habilidades: Tratamiento estructurado Realizado por expertos Uso del protocolo de suicidio El estudio de componentes no fue replicado hasta el momento CIENCIA CONDUCTUAL PRÁTICA CONTEMP LATIVA / ZEN FILOSOFIA DIALÉCTICA • • • Aceptación Dialéctica Cambio Pretratamiento Orientación y compromiso hacia el tratamiento. Acuerdo con objetivos. Etapa 1 1. Disminuir conductas que atentan contra la vida. 2. Disminuir conductas que atentan contra el tratamiento. 3. Disminuir conductas que interfieren con la calidad de vida 4. Incrementar Habilidades Etapa 2 5. Disminuir Estrés postraumático Etapa 3 6. Incrementar Autorespeto. 7. Alcanzar objetivos personales Etapa 4 8. Resolver sentido de incompletud. 9. Encontrar libertad y alegría. • • • • Manual de Entrenamiento en Habilidades DBT® Skills Training Manual (Lineham, 2014) 1. Información General (Presentación, encuadre y análisis del comportamiento) 2. Habilidades de Conciencia Plena 3. Habilidades de Eficacia Interpersonal 4. Regulación Emocional 5. Aceptación y Tolerancia al Presentacion del GEH 1. Los participantes que no asisten al entrenamiento no estan fuera del programa. ⚫ 2. Los participantes se deben apoyar. ⚫ 3.Los participantes que llegan tarde o faltan deben avisar. ⚫ 4. Los participantes no deben estimular a otros a conductas desadaptativas. ⚫ 5. Los participantes no deben generar relaciones confidenciales fuera del grupo. Supuestos en el Entrenamiento de Habilidades ⚫ 1. Los participantes hacen lo mejor que pueden. ⚫ 2. Los participantes quieren mejorar. ⚫ 3. Los participantes necesitan hacerlo mejor, esforzarse mas y estar mas motivados al cambio. ⚫ 4. Los participantes pueden no haber causado sus problemas pero ellos deben resolverlos. ⚫ 5. Nuevas conductas deben ser aprendidas y todos los contextos son relevantes. ⚫ 6. Todas las conductas son causadas. ⚫ 7. Encontrar y modificar las causas del comportamientos funciona major que juzgar y culpar. GRUPO DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES Ritual Inicio Revisió n da tarea Breake Materia l nuevo Ritual cierre Cronograma de módulos Nuevo ingreso Concien cia plena Toleran cia al malestar Efectivida d interpers onal Concien cia Plena Concien cia plena Regulaci ón emocion al Disfunción Biológica en el Sistema de Regulación Emocional Ambiente Invalidante Vulnerabilidad Emocional Inestabilidad Afectiva Regulación Emocional Desregulación Conductual Desregulación Interpersonal Desregulación en la Identidad Desregulación Cognitiva Tolerancia al malestar Habilidades Interpersonales Mindfulness Camino del medio • • ESTILISTICAS Cambio Irreverente Cálido Resolución de Problemas Validación Consulta al cliente Intervenciones en el ambiente MANEJO DE CASO Supervisión y consulta del terapeuta Aceptación
