Centro: 29 ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Autorización Origen 21898579 09/02/2021 01:26:52 21532453 Ordenamiento :1641637 Orden :4 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ANEXO TÉCNICO No. 4 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Fecha y Hora 03/02/2021 11:32:32 INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) Nombre: Medicamentos Pos S.a. - Dempos S.a. Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - MEDELLIN - ANTIOQUIA No. Identificación:NIT - 811016426 - 6 Teléfono: (0_4)1234567 Contratación:Capitacion Código:050011080401 DATOS DEL PACIENTE Afiliado: Rojas Orrego Luis Javier No. Identificación:CC-8317188 Teléfono Celular: 3003260743 Departamento: ANTIOQUIA Fecha de Nacimiento: 1949/12/31 Teléfono: 0000000 Municipio: BELLO Dirección de Residencia habitual: Avenida 42 unidad Casique Niquida 53-74 apto 126 Bloque 86 Correo Electrónico: [email protected] IPS Afiliado: Integrados Ips Ltda Sede Bello SERVICIOS AUTORIZADOS Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Tipo Código CUM Código 42938-6 Descripción Alopurinol Tableta 100 Mg Diagnóstico:I10X Cantidad 30 PAGOS COMPARTIDOS Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Recaudo Del Prestador Concepto Cuota Moderadora Copago Cuota de Recuperación Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) 3,500 0 0 Valor Máximo (Tope de esta a utorización) 3,500 0 0 Régimen Contributivo Plan Complementario: Oficina: Medellin Finalidad: Enfermedad General Posología TOMAR UNA DIARIA Dias 30 Tipo de Recobro : Ninguno Observaciones: Autorizacion generada automaticamente por la funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de autorizacion de servicios AT3 con codigo (21532453). Solicitud POS INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA Nombre de quien Autoriza: Ana Maria Gallego Gomez Cargo: Auxiliar Integrados Ips Ltda Sede Bello Teléfono: 4525300 Facturar a: COOMEVA EPS Los Pagos Moderadores NO se han cancelado Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición. EPS-FT-063 Mod. Sep/2013
