PROCESO RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS DERIVADOS ENTRE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CÓDIGO RCFT06 FORMATO ACTA DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN DERECHO VERSIÓN 3 SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL Y DE CONCILIACIÓN SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL Y DE CONCILIACIÓN CONVOCANTE NIT. CORREO ELECTRONICO CONVOCADO NIT. CORREO ELECTRONICO EXPEDIENTE NURC. CUANTÍA PRETENDIDA. RÉGIMEN FECHA DE RADICACIÓN SUBSIDIADO Y/O CONTRIBUTIVO En (…), a los (…) días del mes de (…) del año de dos mil catorce (2014), siendo las (….) a.m., comparecieron ante la doctoro (a) _________________, Cargo ___________________ de la Superintendencia Nacional de Salud, quién en la presente audiencia de conciliación extrajudicial en derecho actúa como conciliador en virtud de los artículos 38 de la Ley 1122 de 2007 y 135 de la Ley 1438 de 2011, los doctores (…), identificado con la Cédula de Ciudadanía No. (…) de (…), portador de la Tarjeta Profesional No. (…) del C. S. J., en calidad de (…) , y (…), identificado con la Cédula de Ciudadanía No. (…) de (…), portador de la Tarjeta Profesional No. (…) del C. S. J., en calidad de (…), a quienes se les reconoce personería para actuar en los términos y para los efectos de los poderes allegados a este Despacho. Acto seguido, al establecer el conciliador que las partes son vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud, y que su conflicto está en el ámbito de competencia de ésta Delegada de acuerdo con lo establecido en el artículo 38 de la Ley 1122 de 2007, declara abierta la audiencia de conciliación extrajudicial en derecho e ilustra a los comparecientes sobre el objeto, alcance y límites de éste mecanismo alternativo de solución de conflictos, previa ratificación de las partes, bajo la gravedad de juramento, de no haber Página 1 de 4 Carrera 68 A # 24 B-10, Torre 3 - Pisos 4, 9 y 10 PBX (571) 744 2000 • Bogotá www.supersalud.gov.co PROCESO RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS DERIVADOS ENTRE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CÓDIGO RCFT06 FORMATO ACTA DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN DERECHO VERSIÓN 3 presentado solicitud de conciliación frente a conciliador diferente, que no hay pleito pendiente frente a otra autoridad por los mismos hechos y con las mismas partes, y que las circunstancias, manifestaciones y documentos aportados desde su radicación a la fecha, son totalmente ciertos e incuestionables. Seguidamente el conciliador le concede el uso de la palabra a la parte_______________, quién manifiesta que presentó solicitud de conciliación extrajudicial en derecho para el reconocimiento y pago de la suma de (…) ($...) M/CTE, causada por la prestación de servicios de salud a usuarios del Régimen (…) de la ___________ durante las vigencias (…). En este estado de la diligencia, se le concede el uso de la palabra a la parte CONVOCADA, quién manifiesta: 1. Que de la cartera pretendida en conciliación se canceló la suma de (…) ($...) M/CTE, correspondiente al valor de las facturas que a continuación se relacionan: 2. Que con base en la auditoría médica, jurídica y administrativa efectuada a la facturación objeto de la diligencia, se establecieron glosas por valor de (…) ($...) M/CTE, las cuales recaen sobre las siguientes facturas: 3. Que a la fecha se encuentran pendientes por depurar facturas por valor de (…) ($...) M/CTE. 4. Que de acuerdo con el estado de cartera anteriormente presentado, existe facturación para pago por la suma de (…) ($...) M/CTE, la cual surtió el proceso de auditoría médica, jurídica y administrativa en donde se determinaron los valores definitivos a cancelar sobre el importe de cada una de ellas; aportándose en (…) folios copia de esta para el archivo del expediente. En consecuencia, propongo como fórmula de arreglo el pago de la suma de (…) ($...) M/CTE, correspondiente al valor de la facturación causada por la prestación de servicios de salud a usuarios del Régimen (…) durante las vigencias (…), la cual será cancelada el (..) de (..) de 2014, mediante (giro directo de recursos provenientes del Ministerio Salud) Página 2 de 4 Carrera 68 A # 24 B-10, Torre 3 - Pisos 4, 9 y 10 PBX (571) 744 2000 • Bogotá www.supersalud.gov.co PROCESO RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS DERIVADOS ENTRE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CÓDIGO RCFT06 FORMATO ACTA DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN DERECHO VERSIÓN 3 (transferencia electrónica) a la Cuenta de (…) No. (…) del BANCO (…), cuyo titular es la parte ____________ (la cual se encuentra registrada ante el Ministerio de Salud y la Protección Social, en el evento de cancelarse mediante giro directo) El Pago total propuesto dentro de la presente conciliación, afecta las siguientes facturas: De la fórmula de arreglo presentada en audiencia, se le concede el uso de la palabra a la parte ______________ quien manifiesta: 1) Que acepta los pagos efectuados; 2) Que acepta las glosas evidenciadas, y 3) Que acepta la fórmula conciliatoria propuesta sobre la facturación pretendida en conciliación extrajudicial, en los términos y condiciones planteados por la parte_________________. Escuchadas las partes, el conciliador observa que las mismas han llegado de manera libre, voluntaria y espontánea a un ACUERDO CONCILIATORIO (…), el cual se regirá por la(s) cláusula(s) que a continuación se enuncia(n): CLÁUSULA PRIMERA. ………………………….. CLÁUSULA SEGUNDA………………………. CLÁUSULA TERCERA. ………………………. CLÁUSULA CUARTA…………………………. Las Partes NOMBRE NOMBRE Página 3 de 4 Carrera 68 A # 24 B-10, Torre 3 - Pisos 4, 9 y 10 PBX (571) 744 2000 • Bogotá www.supersalud.gov.co PROCESO RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS DERIVADOS ENTRE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CÓDIGO RCFT06 FORMATO ACTA DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN DERECHO VERSIÓN 3 C. C. No. (…) T. P. No. (…) del C. S. J. C. C. (…). T. P. No. (…) del C. S. J. LA CONCILIADOR (A) NOMBRE CARGO Elaboró. Revisó Facturación. Página 4 de 4 Carrera 68 A # 24 B-10, Torre 3 - Pisos 4, 9 y 10 PBX (571) 744 2000 • Bogotá www.supersalud.gov.co
