FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINISTERIO DE SALUD LOTE PAGINA RED DE SALUD EL COLLAO ILAVE FECHA PROCES. UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA 1 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud DNI DIGITADOR 2 AÑO 3 MES 7 8 D.N.I. HISTORIA CLINICA FICHA FAMILIAR 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) TURNO M 6 T NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI DIA 1 9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 ETNIA CENTRO POBLADO 13 14 17 18 ESTA- SERPERIMETRO EVALUACION SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO ABDOMINAL HEMOGLOBINA EDAD 15 NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R C R N C R P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R C R N C R N C R N C R N C R PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: N C R P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R C R PESO M PC M D TALLA F Pab Hb N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. N (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R 22 CÓDIGO CIE / CPT (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 8 R D FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 7 D P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 6 R P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 5 C 21 LAB. (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 2. N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 4 N 20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R 1. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 3 19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 2 16 2 AÑO 3 MES NOMBRE 4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 5 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI 7 DIA 9 8 D.N.I. HISTORIA CLINICA FICHA FAMILIAR 9 11 13 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 EDAD ETNIA CENTRO POBLADO 14 SEXO 15 16 17 18 ESTA- SERPERIMETRO EVALUACION CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO ABDOMINAL HEMOGLOBINA NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A PESO M PC M D 10 TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R C R N C R N C R N C R N C R N C R N C R PESO M PC M D TALLA F Pab Hb NOMB. Y APE. PACIENTE: N C R P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R C R PESO M PC M D TALLA F Pab Hb N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 17 R 3. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 16 R D FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 15 D P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 14 R P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 13 C (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R N C R 21 LAB. (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ 2. N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 12 N 20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R 1. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 11 19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 22 CÓDIGO CIE / CPT
