INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Método del Árbol de Causas ¿Por qué Investigar los Accidentes? “Que se produzca un accidente es una desgracia. ¡¡ Que se repita ese accidente es un FRACASO!!” • El motivo de investigar los accidentes es determinar las causas básicas que lo originaron para adoptar medidas correctoras tendentes a evitar que este accidente se repita. Además es una obligación legal de la empresa (Art. 16.3 de la LPRL) Causas Inmediatas Causas Básicas • Causas Inmediatas: Son aquellas que dan lugar directamente al accidente. • Causas Básicas: Son aquellas que dan lugar a las causas inmediatas. Toma de datos • Buscar causas, no responsables • Aceptar sólo hechos probados • Realizar la investigación lo más inmediatamente posible • Preguntar a las diferentes personas que puedan aportar datos • Reconstruir el accidente in-situ • Recabar información sobre las condiciones, la organización, el comportamiento humano, ... MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS Árbol de causas • El árbol de causas es un plano completo del accidente. • Se compone de una serie de relaciones lógicas entre los distintos hechos que dieron lugar al accidente. Árbol de causas: Construcción • El árbol de causas se construye a través de relaciones lógicas entre los hechos. • El árbol de causas se suele construir de arriba hacia abajo, comenzando siempre en el daño o lesión. También se puede construir en otras direcciones, teniendo en cuenta que siempre se inicia en el hecho último: el daño o lesión Árbol de causas: Relaciones lógicas. CADENA • El hecho (x), tiene un único antecedente (y), o sea, (x) se producirá sólo si se produce previamente (y), y que se produzca (y) es suficiente para que se produzca (x). • Gráficamente se representa: y→x Árbol de causas: Relaciones lógicas: CONJUNCIÓN • El hecho (x) requiere de la producción de más de un hecho predecesor para que se produzca • Gráficamente: y z →x Árbol de causas: Relaciones lógicas: DISYUNCIÓN • Varios hechos son independientes entre sí pero tienen un predecesor común, es decir, éstos no se producirán sin la previa producción del hecho (y) • Gráficamente: x1 y→ x2 Árbol de causas: Preguntas Para avanzar en la construcción del árbol de causas, se realizan las siguientes preguntas para uno y cada uno de los hechos que aparezcan en el árbol: • ¿Qué ha tenido que ocurrir para que este hecho se produjera? • ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Árbol de Causas: Soluciones • Dejamos de hacernos las preguntas cuando la respuesta no nos da información adicional. Una vez que llegamos a este punto en todas las ramas, tenemos que proponer soluciones. • Por la propia construcción del árbol, si cortamos una de las ramas, el accidente no podrá volver a producirse. Análisis de accidentes: Resumen • Cuando investigamos un accidente buscamos las causas que lo produjeron, no responsables. • Ceñirnos a los hechos, no a juicios de valor, suposiciones, etc… • Hacer las investigaciones lo antes posible. • Proponer soluciones técnicas (si son posibles) antes que las de formación/información,
