Odontología: determinación del diámetro apical

Determinación del diámetro Apical
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La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe
ser calculado para cada caso en particular, no hay una regla común a todos
ni es conveniente el criterio de hasta encontrar limalla dentinaria limpia. El
criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del
conducto hasta la longitud de trabajo. Aquella que llegando a
conductometría, produzca un roce con las paredes al retirarla. y a partir
de ella se ampliarán a la misma longitud de trabajo, tres o cuatro limas
de acuerdo con el conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o
tres y en los anchos tres o cuatro. A esa tercera o cuarta lima que
amplió a la longitud de trabajo, se le denomina lima maestra apical
(master apical file)
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Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con
gutapercha. Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo
mismo: ampliación proporcionalmente mayor a medida que se retira el
operador del ápice del diente. La preparación se hace introduciendo la
siguiente lima del número de la lima maestra apical, un milimetro menos
que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el
instrumento ya no trabaje. Este procedimiento será repetido tres o cuatro
veces retirándose un milímetro con cada número subsecuente.
Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre cada
lima, para asegurar la permeabilidad del conducto.
Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el
espaciador de gutapercha.
Nunca olvidar:
1. Siempre irrigar antes, durante y después de cada una de las limas
2. Dejar siempre el conducto repleto de solución irrigante
3. El retroceso establecido es de 1 mm, pero también puede ser de 0.5 mm
dependiendo del operador.
Además, la región cervical o media, si son rectas pueden ser moldeadas con
Gates-glidden
La técnica telescópica ha sufrido innumerables modificaciones en el correr de los
años.
La técnica escalonada libre o anatómica es una de esas modificaciones. No sigue
especificaciones fijas sino que dependiendo de la resistencia que siente el
operador, el conducto será ampliado
Técnicas de Condensación de Conductos
TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL O COMPACTACIÓN LATERAL EN FRIO
Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un
instrumental simple han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica
más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de
estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido
utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas.
(Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
Fig. 1
Radiografia
inicial
Fig. 2
Conductometria
Fig. 3
Conometría
Fig. 4
Preparación
cemento
sellador
Fig. 5
Colocación
del cono
Principal
Fig. 5
Condensació
n lateral
Fig. 6 y 7
Colocación
de los conos
accesorios,
a la longitud
del
espaciador.
Fig. 7
Fig.8
Obturación
completa
Fig. 9
Radiografia
final
(Figuras tomadas de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
Existen variantes de la técnica de obturación con condensación lateral:
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Condensación lateral con gutapercha fría plastificada químicamente o técnica de
impresión directa. La variante consiste en el empleo de un solvente (cloroformo, eucaliptol,
etc.) para reblandecer el cono principal y asi asegurar que ese adapte mejor a las
aberraciones en la porción apical del conducto, por lo tanto proveer un mejor selle a dicho
nivel. Es entonces cuando se conoce la gutapercha en forma de cloropercha y eucapercha.
Obturación con condensación lateral solo en tercio apical y la porción coronal con
segmentos de gutapercha caliente o con la inyección de gutapercha termo plastificada o
compactación termomecánica, todas las formas compactadas verticalmente.
TÉCNICA DE CONO ÚNICO
Esta técnica es rápida y relativamente fácil, consiste en la elaboración de un cono a la medida
del conducto radicular; puede ser indispensable en aquellos casos de apexificación o cuando no
se disponga del tamaño adecuado para la obturación. Normalmente se eligen dos o más conos,
no estandarizados o la combinación de ambos. Los conos se reblandecen con calor hasta que se
tornan pegajosos y se adhieren entre sí, estos se enrollan y fusionan con la ayuda de dos losetas
de vidrio o con una espátula de cemento, hasta que se adquiere la forma y tamaño deseado.
Otros proponen calentar las losetas, pero esto queda a conveniencia y habilidad de cada
operador. El rollo debe rociarse con agua fría para endurecer la gutapercha antes de adaptarla al
conducto. Finalmente se reblandece la porción apical con calor o por medios químicos para que
se adapte a las irregularidades del conducto, se compacta tanto lateral como verticalmente y se
comprueba radiográficamente. Es necesaria la condensación lateral para asegurar la obliteración
total.
TÉCNICA DE OBTURACIÓN VERTICAL o TÉCNICA DE SCHILDER
Fue propuesta en 1967 por Schilder, con el objetivo de que la obturación subsiguiente a la
conformación del conducto se realice de manera tridimensional. Propuso la obturación con
gutapercha caliente en el conducto y condensada en sentido vertical y asi asegurar que las vías
de salida del conducto se obturen con mayor cantidad de gutapercha y menor de sellador.
La condensación vertical con gutapercha caliente es considerada como el mejor método para
obturar el sistema de conductos, ya que provee un mejor selle apical. Se ha reportado que esta
técnica produce menor cantidad de estrés que la técnica de condensación lateral evitando la
posibilidad de fracturas. Sin embargo, Wollard et al. demostraron que la técnica de condensación
vertical, producía una mayor cantidad de cracks en la dentina que la condensación lateral.
Esta técnica se compone de un conjunto de 9 condensadores (Condensadores de Schilder), el
tamaño de los instrumentos van desde el calibre 8 de 0.4 mm y aumenta 0.1mm por
instrumento hasta el calibre 12. Estos espaciadores presentan marcas a intervalos de 5 mm, con
lo cual es posible controlar la longitud también dentro del conducto.
Se emplean 3 espaciadores que son de un calibre ligeramente menor al diámetro del conducto
ensanchado. El más pequeño debe llegar hasta 4-5 mm del orificio apical, sin quedar encajado
en el conducto y en el tercio coronal, el espaciador más grueso debe poder trabajar sin tocar las
paredes del conducto radicular. Se escogerá un espaciador mas fino para el tercio medio el
conducto. El espaciador se elige antes de probar el cono principal, para calentar la gutapercha se
puede usar un espaciador calentado con un mechero de alcohol y una vez obturada la porción
apical, se procede a obturar la parte coronal con segmentos de gutapercha de 2-4 mm. Sin
embargo, son mucho mejor aquellos aparatos de calor, como el Touch n’ Heat 5004 (Analytic
Technology), que calienta la gutapercha como máximo 45 °C y de este modo se plastifica por
segmentos.El Touch n’ Heat fue introducido por Johan Masreillez en 1982, con el propósito de
eliminar el mechero y obtener control de la temperatura. Este aparato produce calor eléctrico
instantáneo, concentrándolo al final de una punta especial. Dentro de sus indicaciones se
menciona su utilidad en la remoción de excesos de gutapercha en cámara pulpar,
retratamientos, desobturación para núcleos y reblandecer la gutapercha en la técnica de
condensación vertical.
Condensadores de Schilder. (Foto tomada de Endodoncia, Técnicas clínicas y bases científicas.
Editorial Masson, 2001.)
PASOS A SEGUIR DURANTE LA TÉCNICA DE CONDENSACIÓN VERTICAL
(Figuras tomadas de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
Fig. 1a
Fig. 5a
Fig. 2a
Fig. 6a
Fig. 3a
Fig. 7a
Fig.4a
Fig.8ª
TÉCNICA DE CONO SECCIONADO
Es una variante de la técnica vertical, deriva su nombre por el uso de una sección del cono de
gutapercha para obturar una sección del conducto radicular. Se llego a conocer como la “Técnica
de Chicago”.
El método comienza del mismo modo que otros: adaptación del condensador al conducto
preparado, debe extenderse a 3 mm de la longitud de trabajo, fijando un tope en el condensador
a esa longitud. Se escoge el cono principal a 1mm de la longitud de trabajo y se confirma
radiográficamente, se retira y corta el extremo apical (3mm), se coloca cemento en las paredes
del conducto y el segmento de gutapercha se calienta sobre una flama de alcohol, se lleva al
extremo apical del conducto haciendo girar el condensador para desprenderla y se compacta.
Siempre se toma una radiografía para confirmar la buena obturación apical y el resto se puede
obturar con condensación vertical, lateral o inyección termo plastificada.
La ventaja de esta técnica es que obtura apical y lateralmente, pero puede llegar a ser una
técnica demasiado tediosa y en casos de sobre obturación es muy difícil remover la gutapercha.
TÉCNICA DE INYECCIÓN TERMOPLASTIFICADA
Fue introducida en 1977 por un grupo de Harbara/Forsyth, este tipo de técnicas se les conoce
también como sistemas de alta temperatura y de baja temperatura, debido a la cantidad de
temperatura que se necesita para reblandecer la gutapercha y distribuirla en el conducto
radicular. El uso de esta técnica es útil para los canales en forma de C, reabsorciones internas,
canales laterales y accesorios y forámenes arborizados. La eficacia de esta técnica depende del
dominio de ella, lo que exige un entrenamiento en dientes extraídos o modelos antes de aplicarla
a pacientes.
Los inconvenientes o desventajas de esta técnica es la posible extrusión de la gutapercha y del
sellador más allá del foramen apical produciendo una respuesta inflamatoria del periápice, asi
como daño al periodonto por calor.
SISTEMA OBTURA II
Es requisito que los conductos que se vayan a obturar con este sistema tengan forma de
embudo y una matriz apical, la conformación adecuada es indispensable para que fluya el
material reblandecido. La gutapercha viene en forma de balas con estructura beta que se
insertan en un sistema de distribución de calentamiento, semejante a un dispositivo rellenador,
esta se calienta a una temperatura entre 185 °C a 200 °C, las puntas aplicadoras vienen en
diferentes calibres, y se introducen en el canal hasta la unión del tercio medio con el tercio
apical. Es necesario preajustar las puntas aplicadoras asi como los condensadores para
determinar la profundidad apropiada. Estos últimos son necesarios para adaptar la gutapercha a
las complejidades del canal radicular.
Una vez determinado el ajuste de la punta y el condensador se coloca el sellador,
aproximadamente a esa misma longitud con la punta situada en el canal se inyecta lentamente
la gutapercha evitando la presión apical sobre la punta aplicadora. Más o menos en 2-5
segundos se rellena la porción apical y se empieza a retirar la punta del conducto y una vez
afuera se procede a la compactación vertical. Después se rellena la porción coronal con
segmentos adicionales y compactación vertical.
Esta técnica ha demostrado ser muy efectiva en casos de reabsorciones internas comparada con
la técnica de condensación lateral y Thermafil. Stamos y Wilson demostraron que la inyección de
gutapercha termoplastificada muestra mejores resultados cuando se combina con compactación
vertical.
Sistema Obtura II (Figura tomada de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
SISTEMA ULTRAFIL
Fue presentado por primera vez en 1984 por Michanowicz y Czonstkowsky, y tiene los mismos
principios en cuanto a la preparación del canal radicular con respecto al sistema Obtura II. Este
utiliza gutapercha en fase alfa y se comercializa en cánulas desechables de 0.7mm de diámetro
con agujas calibre 22 adheridas. En estas cánulas la gutapercha se calienta a una temperatura
de 70 °C - 90 °C en un horno especial y luego ya calentadas se colocan en una jeringa con mago
de pistola especial esterilizable para inyectarla en el conducto.
La gutapercha viene en tres viscosidades y tiempos de endurecimiento diferentes: regular (color
blanco, consistencia fluida y endurecimiento lento), firm set (color azul, fluida y endurecimiento
rápido) y endoset (color verde, más densa y de endurecimiento rápido).
La técnica consiste en el calentamiento de las cánulas de gutapercha por 15 minutos en el
aparato hasta que se vuelva plástica. Luego se coloca la aguja a unos 8-10 mm de la longitud de
trabajo, el tiempo de trabajo es aproximadamente de 1 minuto y a diferencia del sistema obtura
el émbolo de la jeringa se presiona y libera, se esperan 3 segundos y se presiona y libera de
nuevo, enviando gutapercha a la porción apical. Por la consistencia blanda del material este no
puede ser compactado por lo que muchos introducen un cono maestro antes de inyectar el
material.
La mayor desventaja de este sistema es su baja viscosidad y la posible extrusión de material
mas allá del foramen apical, por lo que su aplicación esta restringida a dientes con una matriz
apical adecuada y un apertura mínima del foramen. También existe la posibilidad de contraerse
por no poder compactarse y esto no puede solucionarse aumentando la cantidad de sellador.
TÉCNICA THERMAFIL (Dentsply/Maillefer)
Pertenece a las técnicas de obturación de vástago con núcleo. El modelo fue propuesto por
Johnson en 1978 y se comercializó 10 años después. Esta descrito su uso para obturar
conductos preparados con sistema rotatorio Profile .04/.06.
Se pueden obturar conductos en un menor tiempo y trabajo. Este sistema consiste en puntas de
plástico estandarizadas según las normas ISO, en un principio el vástago plástico se presentaba
redondo, hasta que se le modificó y actualmente tiene forma de V para facilitar su remoción en
casos de retratamiento. Cada vástago esta recubierto por gutapercha alfa, que al calentarlo en
un horno especial (Thermaprep plus) se reblandece y se puede obturar el conducto en un paso.
También presenta verificadores metálicos, utilizados previo a la obturación para seleccionar el
diámetro apropiado del portador. El verificador escogido debe llegar a la longitud de trabajo y
debe presentar un mínima o ninguna resistencia durante la inserción.
Fig. 1d Horno calentador
Fig. 2d Portadores
(Figuras tomadas de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
TECNICA SYSTEM B (Analytic Technology)
Fue propuesto por Buchanan, S. con el nombre de condensación central mediante una onda
continua. Consiste en una pieza de mano acoplada a un generador de calor en la que se insertan
atacadores especiales de diferente calibre y la distribución en forma homogénea de la
gutapercha en el tercio apical del sistema endodóntico.
El procedimiento de obturación implica ubicar el cono principal con previa colocación de una
pequeña cantidad de sellador endodóntico. A continuación se introduce el atacador seleccionado
en el conducto radicular (6-7 mm del ápice) y al mismo tiempo se presiona el interruptor
colocado en la pieza de mano, lo cual elevará la temperatura alrededor de 200 ºC. Durante la
maniobra de introducción del instrumento caliente se producirá el ablandamiento y la
compactación de la gutapercha que tiende a fluir y ocupar los espacios del sistema de
conductos. Una vez alcanzada la profundidad deseada se desactiva el interruptor y el
instrumento se enfría de inmediato. Con el instrumento frío se mantiene la presión en ese punto
durante 10 segundos. Luego se acciona de nuevo el interruptor y el atacador calentado se
despegará de la gutapercha, se le retira del conducto y la gutapercha de la porción apical se
compacta con los instrumentos adecuados. La porción coronal (back fill) se obtura con puntas
accesorias a las que se les corta el extremo apical, se calientan con el espaciador graduado a
100 °C y se comprime mediante condensador manual. Lo más práctico es obturar esta porción
con gutapercha inyectada.
Es una técnica muy parecida a la condensación vertical de gutapercha, pero con mayor control
en la aplicación del calor.
Fig. 1e Fuente de calor y pieza de Fig. 2e Condensadores utilizados con el
mano.
System B
(Figuras tomadas de de Endodoncia, Técnicas y fundamentos. Editorial
Médica Panamericana, 2002)
Fig. 2f Compactadores calibrados como fine, fine-medium, medium, medium-large.
El correcto uso de este aparato simplifica la técnica de condensación vertical. Sin embargo,
también presenta limitaciones evidentes cuando existen preparaciones muy estrechas de los
conductos, dificultando la introducción de los aplicadores de calor, impidiendo transferir la
temperatura adecuada en el tercio apical.
Con este sistema se logra el control de la temperatura necesaria para no causar daño a los
tejidos periapicales. Goodman demostró que un incremento de 4 °C sobre la temperatura
corporal en la gutapercha apical, era ideal para obtener un correcto reblandecimiento, una
excelente compactación y control del material. Al contrario con el uso de los aplicadores de calor
tradicionales y el sistema Touch n’ Heat, donde se ha reportado que puede ocurrir necrosis del
hueso cuando se mantiene una temperatura constante al menos 1 minuto incrementando al
menos a 10 °C la temperatura de los tejidos periapicales.
Varios autores, en un estudio donde compararon la técnica de obturación con System B y
Thermafil, ambos sistemas demostraron obturaciones aceptables tanto en el tercio coronal,
medio y apical y una buena adaptación de la gutapercha y el cemento sellador a las
irregularidades del canal. Sin embargo, con la técnica Thermafil, se presentó la mayor cantidad
de extrusión de material más allá de foramen apical, y se presentó filtración significativa.